護(hù)理文書書寫基本要求和格式解讀

根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于印發(fā)<病歷書寫基本規(guī)范>的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]11號）和《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號）的要求，同時為加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，落實(shí)護(hù)理交接班制度，保證患者安全，護(hù)士需要填寫或書寫的護(hù)理文書包括體溫單、醫(yī)囑單、病程記錄中的手術(shù)清點(diǎn)記錄和病重（病危）患者護(hù)理記錄及護(hù)理日夜交接班報告?，F(xiàn)將護(hù)理文書書寫基本要求和醫(yī)囑處理規(guī)定如下：當(dāng)前第1頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第2頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)體溫單

體溫單用于記錄患者體溫、脈搏、呼吸及其他情況，內(nèi)容包括患者姓名、科室、入院日期、住院病歷號（或病案號）、日期、手術(shù)后天數(shù)、體溫、脈博、呼吸、血壓、大便次數(shù)、出入液量、體重、住院周數(shù)等。主要由護(hù)士填寫，住院期間體溫單排列在病歷最前面。注：門診號不空項(xiàng)。當(dāng)前第3頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)1.體溫單的眉欄項(xiàng)目、日期及頁數(shù)均用碳素墨水筆填寫。各楣欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全，字跡清晰。2.在體溫單40～42℃之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆（碳素筆）（就近填寫）縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出、出院、死亡及請假等項(xiàng)目。（不再寫時間）

備注：所有記錄均用碳素筆體溫單

體溫單的書寫要求當(dāng)前第4頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)3.體溫單的每頁第1日應(yīng)填寫年、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁當(dāng)中跨越月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4.體溫單34℃以下各欄目，用藍(lán)黑、碳素墨水筆填寫。體溫單

體溫單的書寫要求當(dāng)前第5頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)5.手術(shù)后日數(shù)連續(xù)填寫10天，如在10天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/4……10/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第10天。

體溫單

體溫單的書寫要求當(dāng)前第6頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)6.患者因做特殊檢查或其他原因而未測量體溫、脈搏、呼吸時，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)。患者如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)書寫醫(yī)囑并記錄在交接班報告上。其外出時間，護(hù)士不測試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。7.體溫在35℃（含35℃）以下者，可在35℃橫線下用藍(lán)黑或碳素墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測試的體溫、脈搏相連。體溫單

體溫單的書寫要求當(dāng)前第7頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)1.體溫的記錄

⑴體溫曲線用碳素墨水筆繪制，以“×”表示腋溫，以“⊙”表示肛溫，以“●”表示口溫。

⑵降溫后的體溫是以紅圈“○”表示，再用紅色筆畫虛線連接降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄當(dāng)前第8頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)1.體溫的記錄

⑶如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫單變化情況記錄在體溫記錄本中，并記錄于交接班本內(nèi)。

備注：體溫記錄單保存3個月

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄當(dāng)前第9頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)1.體溫的記錄

復(fù)試：體溫驟然上升（1.5℃以上）或突然下降（2℃以上）或與病情不符時，均應(yīng)重復(fù)測試，無誤者在原體溫符號右上方用紅筆寫上“√”

。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄當(dāng)前第10頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)1.體溫的記錄

⑷常規(guī)體溫每日15:00測試1次。當(dāng)日手術(shù)患者7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測試2次（7:00、15:00）。新入院病人，即時測量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時間欄內(nèi)。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄當(dāng)前第11頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)1.體溫的記錄

⑸發(fā)熱患者(體溫≥37.5℃)每4小時測試1次。如患者體溫在38℃以下者，23:00和3:00酌情免試。體溫正常后連測3次，再改常規(guī)測試。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄當(dāng)前第12頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)2.脈搏的記錄

⑴脈搏以紅色碳素筆繪制，用紅點(diǎn)“●”表示，連接曲線用紅色筆繪制。⑵脈搏如與體溫相遇時，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“”、“◎”、“⊙”。⑶短絀脈的測試為二人同時進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點(diǎn)“●”表示，并以紅線分別將“”與“●”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄當(dāng)前第13頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)3.呼吸的記錄

呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用碳素墨水筆，上下錯開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時間縱列內(nèi)。

體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄當(dāng)前第14頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)4.大便的記錄

⑴應(yīng)在15:00測試體溫時詢問患者24小時內(nèi)大便次數(shù)，并用碳素墨水筆填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。（如在15:00以后入院者當(dāng)日可不記錄大便次數(shù)）。⑵大便失禁者，用“*”表示。⑶3天以內(nèi)無大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。⑷灌腸后大便次數(shù)寫n/E，無大便寫0/E；灌腸2次排便2次寫2/2E；11/E表示自行排便一次，灌腸后又排便一次

。體溫單

體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄當(dāng)前第15頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄按醫(yī)囑及病情需要，用碳素墨水筆如實(shí)填寫24小時總量。

2.血壓、體重的記錄血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測量并用碳素墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前常規(guī)測試血壓1次，并記錄于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車”、“輪椅”或“臥床”表示。體溫單

其他內(nèi)容記錄當(dāng)前第16頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。

病重（病危）患者護(hù)理記錄當(dāng)前第17頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)危重癥患者病情監(jiān)測記錄單

姓名：張三科別：××科床號：1

住院號：12345

當(dāng)前第18頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)危重癥患者護(hù)理記錄單當(dāng)前第19頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)1.用碳素墨水筆記錄，規(guī)范使用醫(yī)學(xué)術(shù)語，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，采用24小時制記錄，具體到分鐘。3.病歷書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。病重（病危）患者護(hù)理記錄當(dāng)前第20頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)4.病重（病危）患者護(hù)理記錄應(yīng)當(dāng)根據(jù)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)書寫。5.楣欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號（或病案號）、床位號、頁碼、記錄日期和時間。病重（病危）患者護(hù)理記錄當(dāng)前第21頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)6.詳細(xì)記錄出入量

⑴食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。

⑵輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時間液體（成組治療藥物記錄）、血液輸入量。

⑶出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，除記錄液量外，還需將顏色、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。

病重（病危）患者護(hù)理記錄當(dāng)前第22頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)6.詳細(xì)記錄出入量（危重病人均需，可酌情）

⑷根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)（大夜班24小時總結(jié)時，總結(jié)欄內(nèi)不寫日期，不寫簽名，僅需寫24小時總結(jié)即可）。

⑸各班小結(jié)和24小時總結(jié)的出入量需用紅雙線標(biāo)識。病重（病危）患者護(hù)理記錄當(dāng)前第23頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)7.詳細(xì)記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征，記錄時間應(yīng)具體到分鐘，一般情況下至少每4小時記錄1次，（心電監(jiān)護(hù)者至少每小時記錄心電監(jiān)測結(jié)果，病危者至少每2h記錄一次；病重者至少每4h記錄一次。發(fā)現(xiàn)異常隨時觀察并記錄，及時匯報醫(yī)生）。其中體溫若無特殊變化時至少每日測量4次。（23：00和3：00可酌情免試）。

病重（病危）患者護(hù)理記錄當(dāng)前第24頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)

8.病情欄內(nèi)客觀記錄患者病情觀察、護(hù)理措施和效果等。記錄時間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時間、傷口情況、引流情況等。病重（病危）患者護(hù)理記錄當(dāng)前第25頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)9.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名。

10.根據(jù)患者情況決定記錄頻次，病情變化隨時記錄，病情穩(wěn)定后每班至少記錄1次。備注：病情觀察記錄：病危每班至少記錄一次，書寫時與各班護(hù)理記錄開始時間平齊。

病重者酌情記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄當(dāng)前第26頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)補(bǔ)充說明1.病危/病重?zé)o發(fā)熱者，體溫單可只劃15：00一次體溫。2.口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理，更換血氧指套等護(hù)理措施不記錄在監(jiān)測記錄單“飲食治療項(xiàng)目”一欄內(nèi),可將其記錄在護(hù)理記錄單（如常規(guī)口腔護(hù)理、尿道口護(hù)理已按時完成）。吸痰仍記錄在此欄內(nèi)。3.如患者同時有危重患者監(jiān)測記錄單和Ⅰ級護(hù)理翻身巡視單，但無特護(hù)，如危重患者監(jiān)測記錄單放置在患者床邊，可將翻身記錄在危重患者監(jiān)測記錄單上，Ⅰ級護(hù)理翻身巡視單上不再記錄。4.危重患者病情變化隨時記，不可寫回顧性記錄。病重（病危）患者護(hù)理記錄當(dāng)前第27頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)護(hù)理日夜交接班報告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。

護(hù)理日夜交接班報告當(dāng)前第28頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)1.白班用碳素墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡明扼要、重點(diǎn)突出。

2.楣欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、備術(shù)、分娩、病危、病重、搶救、死亡、一級護(hù)理等患者數(shù)。3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請假及其他有特殊情況的患者。護(hù)理日夜交接班報告當(dāng)前第29頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)4.書寫要求

⑴出科患者：記錄床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。出院：床號、姓名、診斷、轉(zhuǎn)歸。轉(zhuǎn)出：床號、姓名、診斷、于×?xí)r×分轉(zhuǎn)至×

×科。死亡：床號、姓名、診斷、死亡，內(nèi)容詳見危重患者護(hù)理記錄。護(hù)理日夜交接班報告當(dāng)前第30頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第31頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)⑵入院患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主訴、現(xiàn)病史、主要檢查、陽性體征、主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療及觀察。護(hù)理日夜交接班報告當(dāng)前第32頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第33頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。護(hù)理日夜交接班報告當(dāng)前第34頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第35頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)⑶病重（病危）患者：記錄床號、姓名、診斷。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。護(hù)理日夜交接班報告當(dāng)前第36頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)除以下情況外，兩病人之間均為空兩行。出院病人之間逐行書寫，無需空行。病危/重病人無特殊記錄內(nèi)容者，之間無需空行。護(hù)理日夜交接班報告交接班本書寫格式當(dāng)前第37頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)2.新入病人：①主訴：“患者男/女，××歲，因…….，陽性檢查結(jié)果，于××?xí)r入院”；②查體情況：神志、精神、營養(yǎng)狀況、陽性體征；③3歲以下65歲以上患者記錄跌倒評分，有壓瘡危險者記錄評分（無壓瘡危險者無需評分）并記錄；④護(hù)理措施：護(hù)理級別（記錄一級護(hù)理者，二級、三級可不記錄），藥物（如抗生素、營養(yǎng)心肌等），加床檔、留陪人等護(hù)理措施；⑤下一班觀察護(hù)理要點(diǎn)：如注意胸悶、體溫、腹痛等。護(hù)理日夜交接班報告交接班本書寫格式當(dāng)前第38頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)3.病情變化患者記錄：①原因（患者于××?xí)r出現(xiàn)××）；②處理措施（給氧、吸痰、物理降溫等）；③結(jié)果（有無改善）；④下一班觀察護(hù)理要點(diǎn)：如注意胸悶、體溫、腹痛等。交接班本書寫格式護(hù)理日夜交接班報告當(dāng)前第39頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)⑷手術(shù)患者：記錄手術(shù)名稱、回病房的時間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。護(hù)理日夜交接班報告當(dāng)前第40頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第41頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)⑸病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。護(hù)理日夜交接班報告當(dāng)前第42頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第43頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)⑹次日手術(shù)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。

護(hù)理日夜交接班報告當(dāng)前第44頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)當(dāng)前第45頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)⑺特殊治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。⑻特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。

護(hù)理日夜交接班報告當(dāng)前第46頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)⑼外出請假的患者：記錄去向、請假時間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。⑽其他：患者有其他特殊及異常情況時要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。護(hù)理日夜交接班報告當(dāng)前第47頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)5.護(hù)理日夜交接班報告至少在科室保存1年，不納入病案保存。

護(hù)理日夜交接班報告當(dāng)前第48頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長期醫(yī)囑單和臨時醫(yī)囑單。

醫(yī)囑的處理要求當(dāng)前第49頁\共有56頁\編于星期三\5點(diǎn)1.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單上或輸入微機(jī)，護(hù)士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。

醫(yī)囑的處理要求當(dāng)前第50頁\共有56頁\編