醫(yī)學(xué)專題-晨峰血壓的控制在高血壓診療中意義更新版

第一頁，共二十一頁。編輯課件

會(huì)議議程

18:00-18:10主席致辭

趙玉生教授18:10-18:40晨峰血壓的控制在高血壓診斷中意義(yìyì)

路亞楓教授18:40-19:10關(guān)注下肢動(dòng)脈閉塞規(guī)范臨床診療

袁

群教授19:10-19:15討論&總結(jié)

全

體

時(shí)間：2014-7-24第二頁，共二十一頁。編輯課件晨峰血壓(xuèyā)控制：

高血壓診療的優(yōu)化選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fùshǔ)北京同仁醫(yī)院-心臟中心路亞楓第三頁，共二十一頁。編輯課件指南對(duì)血壓達(dá)標(biāo)(dábiāo)的推薦中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓指南防治修訂委員會(huì).中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.即：平穩(wěn)(píngwěn)達(dá)標(biāo)即：晨起達(dá)標(biāo)即：長(zhǎng)期達(dá)標(biāo)應(yīng)及時(shí)將血壓降低到目標(biāo)血壓水平，但并非越快越好，應(yīng)在數(shù)周至數(shù)月將血壓降至目標(biāo)水平優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24h降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨峰血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥抗高血壓治療包括非藥物和藥物兩種方法，大多數(shù)患者需要長(zhǎng)期、甚至終生堅(jiān)持治療。定期測(cè)量血壓；規(guī)范治療，改善治療依從性、盡可能實(shí)現(xiàn)降壓達(dá)標(biāo)；堅(jiān)持長(zhǎng)期平穩(wěn)有效地控制血壓第四頁，共二十一頁。編輯課件中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南最佳控制血壓方案應(yīng)該是保證降壓療效覆蓋整個(gè)24小時(shí);尤其是對(duì)清晨時(shí)段血壓的控制;因清晨時(shí)段血壓迅速升高(shēnɡɡāo)會(huì)伴隨心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增高2中國(guó)(zhōnɡɡuó)高血壓防治指南2010：推薦選擇有效

控制晨起血壓及24小時(shí)血壓的降壓方案優(yōu)先應(yīng)用長(zhǎng)效制劑：盡可能使用1次/d給藥而有持續(xù)24小時(shí)降壓作用的長(zhǎng)效藥物，以有效控制夜間血壓與晨起血壓，更有效預(yù)防心腦血管并發(fā)癥發(fā)生120101.中國(guó)高血壓指南防治修訂委員會(huì).中華心血管病雜志,2011;39(7):579-616.2.RadauceanuA,etal..FundamClinPharmacol.2004Aug;18(4):483-91.第五頁，共二十一頁。編輯課件0–33–66–99–1212–1515–1818–2121–24血壓晨峰增加(zēngjiā)猝死和心肌缺血的危險(xiǎn)性010202001000SuddencardiacdeathMyocardialischaemia300TimeofdayDuration(minutes)NumberofdeathsWillichetal.AmJCardiol1992;70:65–68

Roccoetal.Circulation1987;75:395–40001:0005:0009:0013:0017:0021:00第六頁，共二十一頁。編輯課件數(shù)據(jù)(shùjù)來自兩項(xiàng)研究的結(jié)果，第一項(xiàng)研究分析了2999例心?；颊叱霈F(xiàn)胸痛的時(shí)間，觀察到胸痛發(fā)生在早6:00-12:00達(dá)到高峰第二項(xiàng)研究分析了1167例患者缺血性卒中的發(fā)生時(shí)間，觀察到缺血性卒中多發(fā)生在早8:00-12:00晨峰血壓(xuèyā)1.Mulleretal.NEnglJMed1985;313:1315–13222.Marleretal.Stroke1989;20:473–476.一天(yītiān)中的時(shí)間點(diǎn)6:000:0012:0018:0002040608010012014016018005101520253035404550卒中(n=1,167)心肌梗死(n=2,999)清晨血壓升高導(dǎo)致心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加心肌梗死發(fā)生數(shù)量(每小時(shí))卒中發(fā)生數(shù)量(每2小時(shí))第七頁，共二十一頁。編輯課件左圖：該研究基于德國(guó)一項(xiàng)前瞻性卒中注冊(cè)研究，記錄了44251例患者2000年至2005年間發(fā)生卒中的時(shí)間點(diǎn)

該圖顯示的是研究基線時(shí)，不同時(shí)間點(diǎn)卒中發(fā)生的變化右圖：研究對(duì)519例老年高血壓患者進(jìn)行了動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)并應(yīng)用磁共振技術(shù)檢測(cè)其卒中發(fā)生情況根據(jù)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)結(jié)果將患者分為(fēnwéi)晨峰高血壓組(血壓晨峰≥55mmHg)和非晨峰高血壓組(血壓晨峰<55mmHg)，并對(duì)其進(jìn)行平均41

個(gè)月隨訪清晨血壓升高是卒中的重要(zhòngyào)危險(xiǎn)因素前瞻性研究證實(shí)，清晨(qīngchén)是卒中高發(fā)時(shí)段1一天中的時(shí)間點(diǎn)5,0004,0003,0002,0001,000001245678910111213141516171819202122N=44251卒中事件例數(shù)323晨峰高血壓組卒中風(fēng)險(xiǎn)顯著高于非晨峰高血壓組2*晨峰高血壓組非晨峰高血壓組19卒中風(fēng)險(xiǎn)比(%)7.3卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍(P=0.04)n=53n=4661.ChristianFoerch,etal.Circulation.2008;118:284-290.2.KarioK,etal.Circulation.2003;107(10):1401-6.卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2.7倍(P=0.04)清晨時(shí)段第八頁，共二十一頁。編輯課件2002年，LewingtonS.等運(yùn)用薈萃分析對(duì)6個(gè)前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，減低晨峰程度合理地成為(chéngwéi)降壓治療的新目標(biāo)降低(jiàngdī)晨峰血壓可帶來的心腦血管獲益SBP-10mmHg或DBP-5mmHg方偉，等.中西醫(yī)結(jié)合療法(liáofǎ)對(duì)高血壓患者血壓晨峰現(xiàn)象的影響.中華中醫(yī)藥學(xué)刊,2009,27(5):1110-1112Lancet,2002,360(9349):1903-1913.心腦血管事件下降第九頁，共二十一頁。編輯課件兩項(xiàng)劑量滴定研究的薈萃分析顯示(xiǎnshì)，

滴定至足劑量時(shí)，替米沙坦強(qiáng)效降壓優(yōu)于氯沙坦**P<0.01vs.氯沙坦最后6小時(shí)平均動(dòng)態(tài)(dòngtài)血壓降幅納入兩項(xiàng)獨(dú)立的、隨機(jī)、雙盲、雙模擬(mónǐ)、劑量滴定研究，共720例輕中度高血壓患者，經(jīng)4周安慰劑導(dǎo)入期后，隨機(jī)接受替米沙坦40mg/d(n=360)或氯沙坦50mg/d(n=360)治療，4周后如患者坐位舒張壓≥90mmHg，劑量增加至替米沙坦80mg、氯沙坦100mg，治療4周?；颊咴诨€時(shí)和治療8周均進(jìn)行動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)記錄血壓。血壓降幅(mmHg)SmithDH,

etal.BloodPressureMonitoring2003,8:111–117第十頁，共二十一頁。編輯課件替米沙坦對(duì)高EMBPS患者(huànzhě)的療效優(yōu)于雷米普利

替米沙坦降低血壓(xuèyā)晨峰(EMBPS)危險(xiǎn)高EMBPS患者(huànzhě)(≥35mmHg)的變化血壓晨峰(EMBPS)的定義01261823Dataonfile,BoehringerIngelheimGmbH醒時(shí)夜間低血壓

(NTL)清晨均值(EMM)清晨高峰=(EMM–NTL)*** ***P=0.0001，與雷米普利相比時(shí)間雷米普利10mg替米沙坦80mg第十一頁，共二十一頁。編輯課件2項(xiàng)獨(dú)立研究的匯總(huìzǒng)分析（MICADO

I&II）24101412681618202224給藥后時(shí)間(shíjiān)(小時(shí))美卡素與纈沙坦：漏服藥物(yàowù)Lacourcièreetal.BloodPressMonit2004:9;203–210P<0.05P<0.005P<0.0001P<0.001P值為美卡素與纈沙坦相比-14-12-10-8-6-4-20SBP自基線的變化(mmHg)纈沙坦160mg美卡素80mg第十二頁，共二十一頁。編輯課件主要終點(diǎn)：給藥末6小時(shí)的血壓(xuèyā)降低Williamsetal.Hypertension2004;44;576.***p<0.0001，美卡素80mg相比(xiānɡbǐ)雷米普利10mg******-14-12-10-8-6-4-20SBPDBP自基線(jīxiàn)的變化（mmHg）雷米普利10mg美卡素80mg第十三頁，共二十一頁。ARB固定劑量(jìliàng)聯(lián)合(FDC)的療效ER（n=318）安慰劑導(dǎo)入替米沙坦40mg+HCTZ12.5mg替米沙坦80mg+HCTZ12.5mg氯沙坦50mg+HCTZ12.5mgABPMABPM2–4周6周（n=167）（n=320）Neuteletal.AmJHypertens2004;17(5pt2):118A.前瞻性、隨機(jī)、開放(kāifàng)標(biāo)記、盲法終點(diǎn)、多中心、平行組、6周治療

評(píng)價(jià)高劑量(jìliàng)和低劑量(jìliàng)替米沙坦+HCTZ及氯沙坦+HCTZ對(duì)清晨血壓的影響第十四頁，共二十一頁。編輯課件***********相比(xiānɡbǐ)氯沙坦／HCTZ，p<0.01***相比氯沙坦／HCTZ，p<0.001給藥末6小時(shí)(xiǎoshí)血壓的平均變化美卡素/氫氯噻嗪更有效控制(kòngzhì)晨峰血壓Neuteletal.AmJHypertens2004;17(5pt2):118A.第十五頁，共二十一頁。編輯課件舒張壓自基線的每小時(shí)平均(píngjūn)變化美卡素/氫氯噻嗪24小時(shí)全程血壓(xuèyā)控制Neuteletal.AmJHypertens2004;17(5pt2):118A.-18-17-16-15-14-13-12-11-10-9-8024681012141618202224給藥后時(shí)間(shíjiān)（小時(shí)）DBP自基線的變化（mmHg）氯沙坦50mg／HCTZ12.5mg替米沙坦40mg／HCTZ12.5mg替米沙坦80mg／HCTZ12.5mg第十六頁，共二十一頁。編輯課件SasakiT,etal.HypertensRes.2008,31(5):921-9清晨(qīngchén)SBP(mmHg)替米沙坦40mg/d奧美(àoměi)沙坦20mg/d*P＜0.005vs.基線(jīxiàn)

#P＜0.01vs.奧美沙坦替米沙坦40mg/d清晨DBP(mmHg)替米沙坦40mg/d奧美沙坦20mg/d**P＜0.05vs.基線

##P＜0.05vs.奧美沙坦00基線第3個(gè)月第6個(gè)月基線第3個(gè)月第6個(gè)月替米沙坦40mg/d一項(xiàng)開放標(biāo)簽研究，納入20例伴慢性心衰和代謝綜合征的高血壓患者，研究前接受替米沙坦40mg/d治療3個(gè)月以上，研究開始時(shí)換用奧美沙坦20mg/d治療3個(gè)月，隨后再換用替米沙坦40mg/d治療3個(gè)月。比較二者的降壓療效家測(cè)血壓結(jié)果顯示，

美卡素?較奧美沙坦更顯著降低清晨血壓第十七頁，共二十一頁。編輯課件受體解離(jiělí)半衰期最長(zhǎng)——強(qiáng)效、持久、平穩(wěn)降壓血漿半衰期最長(zhǎng)——有效控制24小時(shí)血壓高脂溶性，表觀分布容積最大——更多保護(hù)靶器官Kakutaetal.IntJClinPharmacolRes2005;25:41–46Burnier,Brunner.Lancet2000;355:637–645Kurtz.TW.JHypertens.2004;22(12):2253-61獨(dú)特三角(sānjiǎo)鎖構(gòu)型大芳香結(jié)構(gòu)替米沙坦卓越心血管保護(hù)(bǎohù)作用源于獨(dú)特結(jié)構(gòu)及藥代動(dòng)力學(xué)特性213min24h500L第十八頁，共二十一頁。編輯課件

ZannadF,etal.AmJ.Hypertens1996;9:633~643,VaurLetalCardiovascPharmacol1995,26:127FogariRetalCurrTherRes.199960:165,AmJCardiol1999;84:7K-12K，K.U.Kirchg?sslerClinDrugInvest15(3):217-227,1998.H.G.PouleurAJH1997;10:318S-324SACEI苯那普利10-20mg40％ACEI福辛普利

10-20mg64％CCB氨氯地平5-10mg63％CCB非洛地平5-10mg38％AIIA氯沙坦50mg