氣道專科護(hù)士講課課件

人工氣道的建立和維護(hù)是危重病搶救主要方法之一，也是急診急救醫(yī)護(hù)人員必須掌握的重要技術(shù)之一。在緊急情況下，能否對病人的呼吸道情況作出快速、準(zhǔn)確的判斷，并給予正確的處理，常常直接關(guān)系著病人的安危。當(dāng)前第1頁\共有88頁\編于星期四\2點一、與氣道管理的相關(guān)解剖學(xué)當(dāng)前第2頁\共有88頁\編于星期四\2點當(dāng)前第3頁\共有88頁\編于星期四\2點上呼吸道氣道不規(guī)則結(jié)構(gòu)變異大與消化道共同入口軟組織多，血管豐富最常見的氣道梗阻部位當(dāng)前第4頁\共有88頁\編于星期四\2點當(dāng)前第5頁\共有88頁\編于星期四\2點咽腔由鼻咽、口咽、喉咽組成咽腔3個生理性彎曲段

鼻腔彎曲鼻咽彎曲口咽彎曲咽腔是以肌肉為主的不規(guī)則肌性管道是氣道梗阻的主要原因當(dāng)前第6頁\共有88頁\編于星期四\2點當(dāng)前第7頁\共有88頁\編于星期四\2點當(dāng)前第8頁\共有88頁\編于星期四\2點二、人工氣道的概念與范疇當(dāng)前第9頁\共有88頁\編于星期四\2點人工氣道的概念人工氣道是指為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。通過建立人工氣道可糾正患者的缺氧狀態(tài)，改善通氣功能，有效清除氣道內(nèi)分泌物，進(jìn)行機(jī)械通氣治療。當(dāng)前第10頁\共有88頁\編于星期四\2點保證肺的通氣和氧合，氣道開放，氣管保護(hù)清除分泌物，防止肺部感染氣道管理的基本目的當(dāng)前第11頁\共有88頁\編于星期四\2點緊急人工氣道的范疇識別氣道緊急事件的原因。在建立確定性人工氣道前處理氣道急癥。運(yùn)用各種輔助設(shè)備及特殊技術(shù)來建立、維持、監(jiān)測有效通氣。氣管插管氣管切開當(dāng)前第12頁\共有88頁\編于星期四\2點三、人工氣道建立的方法當(dāng)前第13頁\共有88頁\編于星期四\2點(一)初級人工氣道技術(shù)徒手開放氣道技術(shù)咽通氣道技術(shù)面罩加壓通氣技術(shù)喉罩通氣技術(shù)食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管通氣技術(shù)當(dāng)前第14頁\共有88頁\編于星期四\2點徒手開放氣道技術(shù)是氣道管理的最基本技術(shù)，具有簡便、快捷、持續(xù)時間短、占有人力、效果不確定的特點。急救人員必須經(jīng)常的訓(xùn)練才能取得良好的療效。1.徒手開放氣道技術(shù)當(dāng)前第15頁\共有88頁\編于星期四\2點仰頭抬頦法仰頭抬頸法

雙手托下頜法

單純托起下頜法當(dāng)前第16頁\共有88頁\編于星期四\2點舌-頜上舉法當(dāng)前第17頁\共有88頁\編于星期四\2點①仰頭抬頦法91%氣道開放②仰頭托下頜法78%有效③仰頭抬頸法39%有效④單純托起下頜效果最差⑤舌-頜上舉法效果最好當(dāng)前第18頁\共有88頁\編于星期四\2點2.咽通氣道技術(shù)咽通氣道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，達(dá)到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工長時間托下頜的疲勞，多用于暫不需要?dú)夤懿骞艿牟∪?。按管道插入途徑的不同分為：鼻咽通氣道口咽通氣道?dāng)前第19頁\共有88頁\編于星期四\2點口咽通氣道當(dāng)前第20頁\共有88頁\編于星期四\2點①維持上呼吸道通暢(將舌根部及會厭提起)②用作牙墊③其他:協(xié)助口咽部吸引、引導(dǎo)FOB、密閉面罩當(dāng)前第21頁\共有88頁\編于星期四\2點口咽通氣道適應(yīng)癥上呼吸道完全或不完全梗阻癲癇發(fā)作或痙攣性抽搐者呼吸道分泌物過多的肥胖者無牙頜患者需面罩通氣者全麻患者，仍有麻醉性藥物殘留者頸椎骨折或失穩(wěn)者當(dāng)前第22頁\共有88頁\編于星期四\2點缺點：對咽喉刺激大，清醒難使用長時間張口，口腔護(hù)理難度大少數(shù)患者安裝后與咽彎曲不吻合，出現(xiàn)通氣不良當(dāng)前第23頁\共有88頁\編于星期四\2點門齒至下頜角選擇合適的長度當(dāng)前第24頁\共有88頁\編于星期四\2點當(dāng)前第25頁\共有88頁\編于星期四\2點口咽管開放氣道不正常放置太短當(dāng)前第26頁\共有88頁\編于星期四\2點阻塞氣道進(jìn)入食道當(dāng)前第27頁\共有88頁\編于星期四\2點鼻咽通氣道當(dāng)前第28頁\共有88頁\編于星期四\2點當(dāng)前第29頁\共有88頁\編于星期四\2點當(dāng)前第30頁\共有88頁\編于星期四\2點當(dāng)前第31頁\共有88頁\編于星期四\2點適應(yīng)癥張口困難、口腔創(chuàng)傷、下頜骨骨折口腔感染、全口義齒、無牙頜昏迷及癲癇者禁忌癥顱底骨折、腦脊液漏鼻息肉、嚴(yán)重阻塞性鼻炎出凝血障礙當(dāng)前第32頁\共有88頁\編于星期四\2點帶氣囊口咽通氣管COPA當(dāng)前第33頁\共有88頁\編于星期四\2點1990年由Greenberg首次報道用于麻醉和復(fù)蘇病人可連接球囊或呼吸機(jī)進(jìn)行通氣操作簡單，不用太多的訓(xùn)練即可使用可出現(xiàn)胃脹氣，返流，通氣壓<20cmH2O經(jīng)常檢查通氣效果不宜頭頸部活動當(dāng)前第34頁\共有88頁\編于星期四\2點3.面罩加壓通氣技術(shù)避免直接接觸患者的口鼻可補(bǔ)充給氧若有單向活瓣，可避免暴露于呼出氣中易于教學(xué)提供有效的給氧與通氣比口對口呼吸更易于接受當(dāng)前第35頁\共有88頁\編于星期四\2點口對面罩通氣

單人從旁側(cè)操作胸外按壓和人工呼吸時易于兼顧仰頭舉頦手法當(dāng)前第36頁\共有88頁\編于星期四\2點簡易呼吸囊通氣又稱人工呼吸器或加壓給氧氣囊(AMBU)，它是進(jìn)行人工通氣的簡易工具。與口對口呼吸比較供氧濃度高，且操作簡便尤其是病情危急，來不及氣管插管時，可利用加壓面罩直接給氧，使病人得到充分氧氣供應(yīng)，改善組織缺氧狀態(tài)，當(dāng)前第37頁\共有88頁\編于星期四\2點簡易呼吸囊構(gòu)造2.單向閥(雙聯(lián)活瓣):吸氣活瓣(鴨嘴閥)、呼氣活瓣3.安全壓力閥4.球體1.面罩6.氧氣連接管及接口7.儲氧閥8.儲氧袋5.進(jìn)氣閥當(dāng)前第38頁\共有88頁\編于星期四\2點簡易呼吸囊型號儲氧袋容積:成人/兒童:2500ml

嬰兒:600ml送氣量

成人:500～600ml/次兒童:150～200ml/次（8ml/每公斤）嬰兒:30～50ml/次送氣頻率成人：10-12次/分鐘（約5-6秒一次）8~10次/分鐘（已有高級氣道者）兒童、嬰兒：12-20次/分鐘（約3-5秒一次）當(dāng)前第39頁\共有88頁\編于星期四\2點簡易呼吸囊工作原理儲氧閥及儲氧袋如未接氧氣時應(yīng)將兩項組件取下當(dāng)擠壓球體時

球內(nèi)氣體通過鴨嘴閥送至患者

同時堵住出氣活瓣、關(guān)閉進(jìn)氣閥當(dāng)松開球體時

鴨嘴閥立即關(guān)閉

此時堵住的出氣活瓣打開，吐出的氣體即由此釋出，同時進(jìn)氣閥因球體負(fù)壓而打開,空氣即由此閥進(jìn)入球體如連接氧氣時

氧氣經(jīng)接口、儲氧閥充滿儲氧袋

并隨球體復(fù)原的吸氣作用進(jìn)入球體,直到球體完全恢復(fù)壓縮前原狀再壓縮球體氧氣即可直接進(jìn)入患者體內(nèi)當(dāng)前第40頁\共有88頁\編于星期四\2點安全壓力閥：成人：60cmH2O；兒童及嬰兒:40cmH2O超過此壓力,安全閥自動跳開將壓力排出,以保障病患安全如有必要使用高于限壓閥壓力氣體，則可壓下限壓閥旋鈕，并將限壓閥旋鈕旋轉(zhuǎn)20，使其插銷被鎖緊，限壓閥關(guān)閉。儲氧閥當(dāng)氧流量過高及擠壓次數(shù)過低而造成儲氣袋內(nèi)壓力過高時，此閥即釋放過量氣體,以便保持低壓氧氣供應(yīng),保障患者安全當(dāng)前第41頁\共有88頁\編于星期四\2點簡易呼吸囊禁忌癥中等以上活動性咯血大量胸腔積液心肌梗塞等適應(yīng)癥心肺復(fù)蘇各種原因引起的呼吸抑制（中毒、神經(jīng)、肌肉疾病、電解質(zhì)紊亂、呼吸系統(tǒng)疾病…)各種大型手術(shù)等當(dāng)前第42頁\共有88頁\編于星期四\2點面罩通氣有效性的判斷雙手的感覺：左手感覺氣流在口腔和咽部的振動，右手感覺球囊的張力。聽診：胸骨切跡上聽到管性呼吸音CO2監(jiān)測儀看到波動曲線SPO2>95%當(dāng)前第43頁\共有88頁\編于星期四\2點面罩通氣困難（DMV）預(yù)測和判斷全身比例失調(diào)情況，包括體重、身高和體重指數(shù)(BMI>26kg/m2)；影響面罩通氣密閉性的情況，如下頜退縮、無牙、有胡須者；與咽腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)比例失調(diào)有關(guān)的因素，如巨舌、甲頦距離、張口度等；有習(xí)慣性鼾史者。肺順應(yīng)性、氣道阻力高者

頭面部創(chuàng)傷者

當(dāng)前第44頁\共有88頁\編于星期四\2點4.喉罩通氣技術(shù)

（laryngealmaskairway，LMA）

當(dāng)前第45頁\共有88頁\編于星期四\2點1983年，DrBrain成功地對一名114Kg施行腹腔鏡手術(shù)插管困難的男性病人應(yīng)用了喉罩。據(jù)稱僅過去的20年中已有1.5億多病人接受喉罩通氣技術(shù)（LMA）。喉罩的特點：方便快速、置入便捷、盲插成功率高、對血流動力學(xué)影響小、并發(fā)癥少，特別使用于插管不熟練者。當(dāng)前第46頁\共有88頁\編于星期四\2點喉罩通氣技術(shù)（LMA）即可以用于自主通氣，又可以用于控制通氣，廣泛地用于心肺復(fù)蘇和院外現(xiàn)場急救、臨床麻醉、困難呼吸道建立等美國麻醉醫(yī)生協(xié)會（ASA）建議“當(dāng)不能插管，不能通氣時將LMA用于氣道急救”。喉罩被ASA困難氣道課題組收入困難氣道處理操作指南。

當(dāng)前第47頁\共有88頁\編于星期四\2點當(dāng)前第48頁\共有88頁\編于星期四\2點喉罩通氣技術(shù)（LMA）應(yīng)用四個方面①在清醒病人輔助氣管插管；②在擇期手術(shù)中作為一個確切的氣道；③在麻醉病人輔助氣管插管；④在急診建立臨時氣道情況下輔助氣管插管當(dāng)前第49頁\共有88頁\編于星期四\2點可解決的臨床常見氣道困難病例1)肢端肥大癥；2)強(qiáng)直性脊柱炎；3)類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；4)產(chǎn)科插管困難；5)硬纖支鏡檢查失敗；6)下頜骨折；7)顳下頜關(guān)節(jié)疾病；8)張口受限（但不小于10mm）

9)小顎；10)頸攣縮/頸椎強(qiáng)直；11)后縱韌帶骨化；12)脊髓腫瘤；13)特雷徹·科林綜合征(下頜與面骨發(fā)育不全)；14)羅賓序列征（原發(fā)缺陷-早期下頜發(fā)育不良）15)頸部不穩(wěn)。當(dāng)前第50頁\共有88頁\編于星期四\2點喉罩的分類普通型LMA（standardLaryngealairway，LMAS）第一代由通氣管、杓狀罩囊、柵欄和充氣囊組成。插管型喉罩（intubatingLMA-Fastrach，ILMA）第二代引流型喉罩（LMA－Proseal,LMAP）第三代，當(dāng)前第51頁\共有88頁\編于星期四\2點當(dāng)前第52頁\共有88頁\編于星期四\2點喉罩的操作方法當(dāng)前第53頁\共有88頁\編于星期四\2點喉罩通氣道的缺點漏氣反流和誤吸位置不當(dāng)或移位堵塞氣管口咽喉疼痛和損傷當(dāng)前第54頁\共有88頁\編于星期四\2點5.食道-氣管聯(lián)合導(dǎo)管通氣（ETC）

1986年Frass設(shè)計了食管氣管聯(lián)合導(dǎo)管并將其應(yīng)用于急救中，目前ETC在急救緊急建立氣道中發(fā)揮了重要的作用。是在食道封閉型通氣道基礎(chǔ)上發(fā)展而來，其特點是無論插入食道還是氣管均能建立人工氣道，是一種專門為搶救危重患者而設(shè)計的插管器具當(dāng)前第55頁\共有88頁\編于星期四\2點AdvancedAirwayDevices

高級氣道設(shè)備Esophageal-trachealCombitube食道-氣管兩腔管當(dāng)前第56頁\共有88頁\編于星期四\2點無論進(jìn)入食道還是氣管均可以進(jìn)行通氣，廣泛的應(yīng)用于院前急救及困難插管。當(dāng)前第57頁\共有88頁\編于星期四\2點聯(lián)合導(dǎo)管應(yīng)用特點不受現(xiàn)場空間條件的限制各類氣管插管困難者操作簡捷迅速多在10秒鐘內(nèi)完成頸部嚴(yán)重創(chuàng)傷飽食或消化道大出血者建立氣道復(fù)蘇中快速建立氣道，對心臟按壓無影響當(dāng)前第58頁\共有88頁\編于星期四\2點（二）高級人工氣道技術(shù)環(huán)甲膜穿刺各種類型的氣管插管（略）氣管切開（略）當(dāng)前第59頁\共有88頁\編于星期四\2點環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺是經(jīng)聲門下開放氣道的一種方法,用于上呼吸道阻塞如聲門水腫、異物、喉部腫瘤。無法實施插管或喉罩建立氣道的緊急情況；是避免造成窒息死亡的急救裝置；是建立氣道最快捷的方式；為進(jìn)一步搶救贏得了時間。當(dāng)前第60頁\共有88頁\編于星期四\2點環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜的位置如何確定?環(huán)甲膜位于甲狀軟骨和環(huán)狀軟骨之間，前無堅硬遮擋組織（僅有柔軟的甲狀腺通過），后通氣管，它僅為一層薄膜，周圍無要害部位，因此利于穿刺。如果自己尋找，可以低頭，然后沿喉結(jié)最突出處向下輕輕地摸，在約2~3厘米處有一如黃豆大小的凹陷，此處即為環(huán)甲膜位置所在。操作步驟：1、患者去枕平臥，肩背部墊起，頭后仰。2、常規(guī)皮膚消毒。3、左手固定環(huán)甲膜，右手持注射器刺入，回抽有空氣后固定針頭?；颊呖捎锌人?，隨后呼吸道癥狀緩解。當(dāng)前第61頁\共有88頁\編于星期四\2點急救的氣道問題處理策略當(dāng)前第62頁\共有88頁\編于星期四\2點

應(yīng)用最安全的技術(shù)或方法保障患者的呼吸道通暢，提供持續(xù)有效的肺通氣。原則：采取氣道管理前，必須反復(fù)評估患者存在的潛在性損傷和可能發(fā)生的并發(fā)癥，并需反復(fù)權(quán)衡氣道管理措施的危險和有益作用。當(dāng)前第63頁\共有88頁\編于星期四\2點氣道問題導(dǎo)致早期死亡的原因未意識到急需建立氣道不會建立氣道或技術(shù)不熟練未能識別氣道放置錯誤已建立好的氣道發(fā)生脫位未意識道急需改善通氣胃內(nèi)容物的誤吸當(dāng)前第64頁\共有88頁\編于星期四\2點當(dāng)前第65頁\共有88頁\編于星期四\2點氣道異物梗塞與急救…當(dāng)前第66頁\共有88頁\編于星期四\2點你相信嗎？一元錢等于一千元；一顆紐扣可奪命；一頓美食將是最后的晚餐；一個果凍使一個小孩再也不會喊媽媽。當(dāng)前第67頁\共有88頁\編于星期四\2點典型案例2004年7月27日陳天宇《西部商報》報道：昨天，甘肅省03年高考理科狀元在家中不幸猝死。死亡原因：猝死—食物卡住氣管？（年僅19歲的北大才子、放暑假剛回家兩天）當(dāng)前第68頁\共有88頁\編于星期四\2點2003年12月9日柯受良

有知情人士透露，柯受良當(dāng)晚是因飲酒過量，發(fā)生嘔吐，因嘔吐物阻塞氣管導(dǎo)致窒息，凌晨猝死于上海一賓館里，時年50歲。

（臺灣知名影視藝人，首創(chuàng)駕車飛越黃河）

典型案例當(dāng)前第69頁\共有88頁\編于星期四\2點典型案例小若寧

2005.3.15消費(fèi)者權(quán)益保護(hù)日這天，一場悲劇降臨到可愛的小若寧身上，年僅1歲零7個月、因吸食果凍窒息死亡。男,4歲,2005.2江蘇南京一名4歲男孩不慎被果凍窒息死亡

當(dāng)前第70頁\共有88頁\編于星期四\2點典型案例

秘魯前總統(tǒng)藤森在住處吃晚飯時，曾因一塊肉堵住氣管而昏倒，險些窒息而亡，后被一位警察發(fā)現(xiàn)而獲救當(dāng)前第71頁\共有88頁\編于星期四\2點氣道異物是極其兇險的急癥，因為異物一旦造成呼吸道窒息，則幾分鐘就奪走病人的生命。設(shè)法將異物驅(qū)出呼吸道，病人馬上得救。當(dāng)前第72頁\共有88頁\編于星期四\2點※氣道異物的基礎(chǔ)知識※氣道異物梗阻時,緊急處理方法※氣道異物護(hù)理要點及預(yù)防學(xué)習(xí)內(nèi)容當(dāng)前第73頁\共有88頁\編于星期四\2點氣道喉部、氣管或支氣管內(nèi)誤吸入異物，統(tǒng)稱為氣道異物。多發(fā)生于飲食時大笑或講話及3～5歲以下的兒童物異當(dāng)前第74頁\共有88頁\編于星期四\2點

病因年齡因素飲食不慎酗酒口含異物的不良習(xí)慣全麻或昏迷者老年人因咳嗽，吞咽功能差醫(yī)源性異物當(dāng)前第75頁\共有88頁\編于星期四\2點異物種類內(nèi)源性異物：自身器官及內(nèi)生的分泌物外源性異物植物性（80%以上）

動物性化學(xué)制品類金屬、礦物類當(dāng)前第76頁\共有88頁\編于星期四\2點異物停留部位異物性質(zhì)、大小、形狀、氣道解剖特點有關(guān)(1)尖銳不規(guī)則異物—聲門（喉）(2)較大而潤滑異物—?dú)夤?3)細(xì)小異物—支氣管喉部25°45°左右當(dāng)前第77頁\共有88頁\編于星期四\2點臨床表現(xiàn)喉部異物：最危險嗆咳，聲嘶、呼吸困難在吸氣時發(fā)出“吼吼……”聲嵌頓于喉部，立即窒息死亡。氣管異物：多為活動性

陣發(fā)性嗆咳，呼吸困難，呼吸時發(fā)出“嗌拉、嗌拉”聲撞擊感（咳嗽或呼氣末期）支氣管異物：

陣發(fā)性咳嗽、呼吸困難常減輕多伴有發(fā)熱、痰多等

特殊體征：“v”形手勢顏面青紫不能發(fā)聲肢體抽搐當(dāng)前第78頁\共有88頁\編于星期四\2點不借助醫(yī)療設(shè)備a.海姆立克法(HeimlichManeuver）b.拍背法原則：盡早取出異物

急救當(dāng)前第79頁\共