二類醫(yī)療器械申報說明

法定代表人.企業(yè)負責人個人簡歷2010年1 月至2016法定代表年7月人、負責人年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月姓名姓名李松琴性別女身份證號聯(lián)系電話工作經(jīng)歷起止時間工作單位職務/崗位企業(yè)負責人個人簡歷起止時間工作單位 職務/崗位年月至 年月年月至 年月年月至 年月年月至 年月年月至 年月姓名姓名性別身份證號聯(lián)系電話工作經(jīng)歷售后服務部售后服務部彭曉維修二類護理學大專否企業(yè)公章：法定代表人（簽名）：機構名稱姓名崗位負責類別專業(yè)學歷/職稱是否在其他單位兼職質量管理人戚衛(wèi)質量負責人二類醫(yī)學影像設備主管藥師否與維護質量管醫(yī)學影理部孟冬輝二類像設備大專否質檢與維護醫(yī)學影趙琦二類像設備本科否驗收與維護醫(yī)學影趙亞男 技術二類像設備與維護大專否注：1（如二類/三類有源/入/三類植入/三類無菌/三類無源/體外診斷）；2、是否在其他單位兼職一欄，按實際情況填寫“是”或“否”。3（維修一欄。質量管理人個人簡歷起止時間工作單位職務/崗位年月至 年月質量負責人年月至 年月年月至 年月年年月至 年月至 年月月姓名姓名性別職務/崗位學歷專業(yè)職稱身份證號聯(lián)系電話工作經(jīng)歷質量管理人員個人簡歷起止時間工作單位職務/崗位年月至 年月質量驗收員年月至 年月年月至 年月年年月至 年月至 年月月姓名姓名性別職務/崗位學歷專業(yè)職稱身份證號聯(lián)系電話工作經(jīng)歷質量管理人員個人簡歷年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月姓名姓名性別職務/崗位學歷專業(yè)職稱身份證號聯(lián)系電話工作經(jīng)歷起止時間工作單位職務/崗位年月至年月質檢部質檢員售后服務人員個人簡歷姓姓名性別職務/崗位學歷專業(yè)職稱身份證號聯(lián)系電話工作經(jīng)歷起止時間工作單位職務/崗位年月至年月售后年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月注：按實際的技術人數(shù)及人員(包括維修和售后人員)情況填報，簡歷后附其人的身份證、學歷或職稱證明復印件。售后服務人員個人簡歷姓姓名性別職務/崗位學歷專業(yè)職稱身份證號聯(lián)系電話工作經(jīng)歷起止時間工作單位職務/崗位年月至年月售后年月至年月年月至年月年月至年月年月至年月注：按實際的技術人數(shù)及人員(包括維修和售后人員)情況填報，簡歷后附其人的身份證、學歷或職稱證明復印件。滄州久安商貿(mào)有限公司注冊地址與倉庫地址地理位置圖北北九安醫(yī)療通大街解放東路注冊地址：河北省滄州市新華區(qū)欣怡小區(qū)14#樓12#門市倉庫地址：河北省滄州市新華區(qū)欣怡小區(qū)14#樓12#門市二樓注：1、用微機制圖；2、注明方向；3、標明注冊地址與倉庫地址所在市（縣）、街（路）、門牌號碼，沒有門牌號碼的，盡量準確標明所在位置；4、本圖顯示的地理位置應與申請材料中的文字表述一致。滄州久安商貿(mào)有限公司經(jīng)營場所平面布局圖北展示柜電腦沙發(fā)5展示柜電腦沙發(fā)5展示柜沙發(fā)經(jīng)營場所面積：50平米1412注：1、用微機制圖；23、將面積標示在圖中間；4、應標明經(jīng)營場所具體位置，按經(jīng)營場所的實際幾何形示的面積應與申請材料中的文字表述一致。滄州久安商貿(mào)有限公司倉庫平面布局圖北待驗區(qū)發(fā)貨區(qū)退貨區(qū)不合格區(qū)待驗區(qū)發(fā)貨區(qū)退貨區(qū)不合格區(qū)5合格區(qū)合格區(qū)合格區(qū)合格區(qū)倉庫面積：50平方米倉庫地址：河北省滄州市新華區(qū)欣怡小區(qū)14#樓12#門市二樓注：1、用微機制圖；2、注明方向；3、按倉庫的實際幾何形狀、布置分區(qū)情況制圖；4、布置分區(qū)情況，并標示各分區(qū)面積，至少應繪出合格（綠）、不合格（紅）、待驗（黃）、退貨區(qū)（黃）、發(fā)貨區(qū)（綠），并標明分區(qū)顏色；5、本圖顯示的面積應與申請材料中的文字表述一致。產(chǎn)品質量管理制度文件目錄序號名稱1序號名稱1質量否決管理制度2首營企業(yè)和首營品種資質審核的管理制度3采購、驗收的管理制度4質量跟蹤管理制度5質量事故管理制度6投訴管理制度7不良事件報告的管理制度8企業(yè)相關培訓的管理制度9經(jīng)營過程中有關記錄和憑證管理制度10不合格產(chǎn)品管理制度11失效期產(chǎn)品管理制度12退貨管理制度13銷售管理制度14質量管理方針和目標15產(chǎn)品標準管理制度擬經(jīng)營產(chǎn)品相應存儲條件說明企業(yè)公章：法定代表人（簽名）：經(jīng)營場所面積50倉庫 50面積名稱數(shù)量 用途排風扇2 通風空調2控溫空調2控溫滅火器3消防溫濕度器2觀察溫濕度貨架6防潮燈4照明存儲條件 待驗區(qū)發(fā)貨區(qū)按類別品種規(guī)格批號分區(qū)分類擺放并作出狀態(tài)標識合格發(fā)貨區(qū)使用綠色待驗區(qū)退貨區(qū)使用50的要求如實說明。法定代表人授權委托書姓姓名職務委托工作單位人聯(lián)系電話姓名職務被身份證號碼委工作單位托聯(lián)系電話傳真人手機茲委托 張學義 在滄州市食品藥品監(jiān)督管理局辦理 《醫(yī)療器械經(jīng)營許可證》延續(xù) 事宜。：授權范圍□1、接受行政機關依法告知的權利。：□2、代為提交申請資料、更正、補正、補充資料的權利?！?、代理申請人行政許可審查中的陳述和申辯的權利?！?、簽收 批件的權利?！?、其他權利 。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。委托人：李松琴被委托人：張學義(委托人單位公章)年 月 日年 月日注：委托人應為企業(yè)法定代表人。已授權的請在□中打“√”，未授權的請在□中打“×”。所提交材料真實性的自我保證聲明所提交的申請材料清單1 營業(yè)執(zhí)照和組織機構代碼證復印件法定代表人、企業(yè)負責人、質量負責人的身份證明、學歷或者職稱證2明復印件組織機構與部門設置說明經(jīng)營范圍、經(jīng)營方式說明經(jīng)營場所、庫房地址的地理位置圖、平面圖、房