糖尿病指南解讀

以循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)建立科學(xué)糖尿病篩查和診療標(biāo)準(zhǔn)讀ＩＤＦ全球2型糖尿病指南2糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)探索ＩＤＦ指南包括糖尿病診療各個(gè)方面,每一項(xiàng)內(nèi)容確實(shí)定都經(jīng)過(guò)了多年循證醫(yī)學(xué)探索。糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)確實(shí)定也是如此,從不單純依照癥狀表現(xiàn),到開始應(yīng)用空腹血糖(ＦＢＧ)和口服糖耐量試驗(yàn)(ＯＧＴＴ),而且不停探索正常血糖界值。1980年世界衛(wèi)生組織(ＷＨＯ)依照多項(xiàng)流行病學(xué)前瞻性研究結(jié)果,確定了ＦＢＧ≥7.8ｍｍｏｌ/Ｌ和(或)ＯＧＴＴ2ｈ血糖≥11.1ｍｍｏｌ/Ｌ為糖尿病診療依據(jù)。1999年ＷＨＯ參考1997年美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)(ＡＤＡ)制訂標(biāo)準(zhǔn),將診療標(biāo)準(zhǔn)修訂為ＦＢＧ≥7.0ｍｍｏｌ/Ｌ,ＯＧＴＴ2ｈ血糖≥11.1ｍｍｏｌ/Ｌ,隨機(jī)血糖≥11.1ｍｍｏｌ/Ｌ。ＡＤＡ對(duì)既往制訂診療標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了討論,基本贊同上述標(biāo)準(zhǔn),但參考多中心大樣本研究結(jié)果,將正?？崭寡巧舷薅?.6ｍｍｏｌ/Ｌ,擴(kuò)大了糖尿病高危人群范圍,更有利于及早預(yù)防糖尿病和心血管疾病發(fā)生。ＩＤＦ指南充分借鑒了以往研究結(jié)果,同時(shí)考慮到2型糖尿病常有很長(zhǎng)無(wú)癥狀臨床前期,經(jīng)常難以檢測(cè),一旦確診超出二分之一患者已經(jīng)出現(xiàn)了1種或多個(gè)并發(fā)癥,而有研究結(jié)果顯示篩查發(fā)覺糖尿病患者較自發(fā)性糖尿病患者有很好預(yù)后。所以即使還沒有隨機(jī)對(duì)照研究能夠評(píng)定早期診療對(duì)結(jié)果益處,但篩查有利于及早控制病程和預(yù)防并發(fā)癥,在人群中應(yīng)進(jìn)行篩查并應(yīng)用準(zhǔn)確檢測(cè)伎倆進(jìn)行診療。3ＩＤＦ指南對(duì)篩查和診療詳細(xì)提議篩查主要包含風(fēng)險(xiǎn)評(píng)定和血糖檢測(cè),不推薦進(jìn)行全方面篩查,而應(yīng)重點(diǎn)針對(duì)高危人群進(jìn)行篩查。篩查陰性者3～5年內(nèi)需要進(jìn)行重復(fù)檢測(cè),同時(shí)應(yīng)給予改進(jìn)生活方式提議以降低發(fā)生糖尿病風(fēng)險(xiǎn)。篩查時(shí)ＦＢＧ5.6～7.0ｍｍｏｌ/Ｌ應(yīng)進(jìn)行ＯＧＴＴ深入明確診療,若隨機(jī)血糖≥5.6ｍｍｏｌ/Ｌ而且<11.1ｍｍｏｌ/Ｌ患者需進(jìn)行ＦＢＧ或ＯＧＴＴ診療檢測(cè),診療標(biāo)準(zhǔn)參考國(guó)際認(rèn)可ＷＨＯ1999年標(biāo)準(zhǔn);包含:①有糖尿病經(jīng)典癥狀(多尿、多飲及體質(zhì)量減輕)同時(shí)隨機(jī)血糖≥11.1ｍｍｏｌ/Ｌ;②ＦＢＧ(禁食8小時(shí)以上)≥7.0ｍｍｏｌ/Ｌ;③ＯＧＴＴ2ｈ血糖≥11.1ｍｍｏｌ/Ｌ,符合上述任一個(gè)情況,并經(jīng)改日復(fù)查證實(shí)或存在明確癥狀者可診療為糖尿病,有條件者應(yīng)加以分型。在沒有條件檢測(cè)血糖地域,應(yīng)測(cè)尿糖,有經(jīng)典癥狀者能夠用于診療糖尿病。而對(duì)于血糖正常值界定,現(xiàn)在普遍認(rèn)可ＡＤＡ提出5.6ｍｍｏｌ/Ｌ。所以ＦＢＧ5.6～6.9ｍｍｏｌ/Ｌ之間為ＦＢＧ受損(ＩＦＧ),ＯＧＴＴ2ｈ血糖7.8～11.0ｍｍｏｌ/Ｌ之間為糖耐量受損(ＩＧＴ)?，F(xiàn)在ＩＦＧ和ＩＧＴ被稱為“糖尿病前期”,具備進(jìn)展至糖尿病和患心血管疾病(ＣＶＤ)危險(xiǎn)。我國(guó)現(xiàn)在ＩＧＴ人口0.33億,預(yù)計(jì)2030年將達(dá)0.54億。有研究認(rèn)為每5～約1/3ＩＧＴ進(jìn)展至糖尿病,1/3好轉(zhuǎn)正常,另1/3維持ＩＧＴ狀態(tài)。在ＩＧＴ干預(yù)治療研究中,生活方式控制和小劑量藥品能夠使糖尿病發(fā)生得到顯著控制。所以,對(duì)于ＩＧＴ人群,應(yīng)主動(dòng)進(jìn)行干預(yù),指導(dǎo)患者調(diào)整生活方式,經(jīng)常監(jiān)測(cè)血糖改變,必要時(shí)應(yīng)用藥品。ＩＤＦ指南首次采取指導(dǎo)提議與理論依據(jù)并舉方式,為全球醫(yī)務(wù)工作者提供了臨床實(shí)踐基本規(guī)程,也提倡了以客觀科學(xué)依據(jù)指導(dǎo)臨床工作態(tài)度,以使今后工作愈加系統(tǒng)化、規(guī)范化。ＩＤＦ全球2型糖尿病指南(以下簡(jiǎn)稱“ＩＤＦ指南”)是第一個(gè)關(guān)于2型糖尿病全球廣泛適用指南,不但因?yàn)槠鋱?jiān)實(shí)循證醫(yī)學(xué)基礎(chǔ),同時(shí)也充分考慮到了不一樣經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度國(guó)家衛(wèi)生資源情況和治療方案成本效益比。各個(gè)國(guó)家和地域都能夠依據(jù)本身經(jīng)濟(jì)條件和衛(wèi)生資源情況選擇適宜診治方案,所以有最廣泛適用價(jià)值。1、獨(dú)特分層保健標(biāo)準(zhǔn)ＩＤＦ臨床指導(dǎo)尤其工作小組聯(lián)合主席之一ＳｔｅｐｈｅｎＣｏｌａｇｉｕｒｉ教授指出:“這個(gè)指南是全球適用,因?yàn)樗紤]到了資源和符合成本效益問(wèn)題。它采取了一個(gè)創(chuàng)新性做法,就3種醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)提出意見,這3種標(biāo)準(zhǔn)可視每個(gè)國(guó)家所具備保健資源情況而適用”。以往診療提議多來(lái)自相對(duì)發(fā)達(dá)國(guó)家,醫(yī)療資源豐富,但部分相對(duì)落后國(guó)家實(shí)施起來(lái)將受到一定限制。鑒于這種情況,ＩＤＦ指南針對(duì)不一樣地域經(jīng)濟(jì)發(fā)展情況差異,首次將治療方案分為3個(gè)層次。①標(biāo)準(zhǔn)保健(ｓｔａｎｄａｒｄｃａｒｅ):適適用于大多數(shù)地域情況,具備完善診療條件及資金支持,能夠提供糖尿病及并發(fā)癥診療保健全部醫(yī)療資源,應(yīng)用最合理有效方案,使任何保健體系均應(yīng)該達(dá)成這個(gè)層次;②基本保健(ｍｉｎｉｍａｌｃａｒｅ):條件有限地域應(yīng)確保最低醫(yī)療條件,基本理念是在確保診治效果前提下低成本和高效價(jià)比,這個(gè)層次保健目標(biāo)即是利用有限資源,取得相當(dāng)于標(biāo)準(zhǔn)保健水平醫(yī)療效果;③高級(jí)保健(ｃｏｍｐｒｅｈｅｎｓｉｖｅｃａｒｅ):經(jīng)濟(jì)條件很好地域能提供最好治療條件,擁有最先進(jìn)完備設(shè)備,但循證醫(yī)學(xué)支持相對(duì)較少。不一樣地域可依照本身診療水平制訂合理方案,以確保全部2型糖尿病患者最少享受最基本指導(dǎo)和治療,并盡可能經(jīng)濟(jì)有效。2、強(qiáng)化血糖控制血糖控制是糖尿病治療基礎(chǔ),不論哪一層次保健,都應(yīng)進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制,提議患者保持糖化血紅蛋白(ＨｂＡ1ｃ)[糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(ＤＣＣＴ)校正]低于6.5%,或血糖水平空腹<6.0ｍｍｏｌ/Ｌ,餐后<8.0ｍｍｏｌ/Ｌ,以降低發(fā)生并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)典英國(guó)前瞻性糖尿病研究(ＵＫＰＤＳ)中,強(qiáng)化治療組較常規(guī)治療組“任何糖尿病相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)”下降12%,不論采取何種藥品強(qiáng)化治療,微血管并發(fā)癥均降低,大血管終點(diǎn)事件有下降趨勢(shì)。而ＨｂＡ1ｃ降低1.0%就能使微血管并發(fā)癥危險(xiǎn)降低21%,相關(guān)病死率降低25%,患者總病死率降低21%,可見嚴(yán)格血糖控制,使ＨｂＡ1ｃ達(dá)標(biāo)具備主要意義。不過(guò)現(xiàn)在大部分患者血糖控制不容樂(lè)觀,對(duì)2400名患者調(diào)查結(jié)果僅25.9%患者血糖控制理想,即ＨｂＡ1ｃ<6.5%,而只有41.7%患者進(jìn)行定時(shí)血糖或尿糖檢測(cè)。中國(guó)30個(gè)醫(yī)療中心搜集已治療12個(gè)月以上糖尿病患者2729例,分析結(jié)果顯示二分之一以上患者血糖控制差(ＨｂＡ1ｃ>7.5%且空腹血糖>7.0ｍｍｏｌ/Ｌ)。所以,應(yīng)通知患者血糖控制主要性,嚴(yán)格控制并監(jiān)測(cè)血糖和ＨｂＡ1ｃ改變。ＨｂＡ1ｃ要力爭(zhēng)達(dá)成目標(biāo)值,但對(duì)靶值要求提升將增加低血糖風(fēng)險(xiǎn),尤其是在應(yīng)用胰島素和磺脲類藥品治療患者,應(yīng)確保每餐碳水化合物攝入并詳細(xì)通知患者低血糖癥狀表現(xiàn)和能夠選擇食物等應(yīng)對(duì)方法,最大程度降低發(fā)生低血糖危險(xiǎn)。另外,肥胖患者減肥時(shí)以及患者運(yùn)動(dòng)量增加時(shí)也應(yīng)注意,必要時(shí)調(diào)整藥品用量。對(duì)于ＨｂＡ1ｃ未達(dá)標(biāo)者,任何改進(jìn)都是有益,所以應(yīng)從診療開始進(jìn)行強(qiáng)化血糖控制,以使全部患者能夠盡可能取得益處。3血糖控制水平監(jiān)測(cè)血糖控制情況明確需要有規(guī)律監(jiān)測(cè),能夠經(jīng)過(guò)高精準(zhǔn)度方法每6個(gè)月檢測(cè)ＨｂＡ1ｃ,依照其水平和穩(wěn)定程度判斷血糖控制并調(diào)整改療。不推薦使用果糖胺作為常規(guī)代替ＨｂＡ1ｃ方法,只在不能進(jìn)行ＨｂＡ1ｃ檢測(cè)時(shí)能夠應(yīng)用。如條件所限也可監(jiān)測(cè)空腹血糖,或使用定性血糖試紙。糖尿病是慢性疾病,長(zhǎng)久監(jiān)測(cè)需要患者配合,對(duì)于全部新診療2型糖尿病患者都應(yīng)指導(dǎo)并進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)(ｓｅｌｆｍｏｎｉｔｏｒｉｎｇｏｆｂｌｏｏｄｇｌｕｃｏｓｅ,ＳＭＢＧ),ＳＭＢＧ是指導(dǎo)調(diào)整用藥劑量主要依據(jù),也是衡量病情好壞和治療達(dá)標(biāo)最理想指標(biāo)。對(duì)于使用胰島素或口服降糖藥品治療患者需了解低血糖發(fā)生情況,評(píng)定因用藥或生活方式以及其余疾病造成血糖改變,患者可進(jìn)行ＳＭＢＧ。未用降糖藥品患者當(dāng)評(píng)定生活方式及其余疾病引發(fā)血糖改變時(shí),可間斷進(jìn)行。ＳＭＢＧ方法主要為測(cè)定血糖,現(xiàn)在多個(gè)血糖儀推廣使患者監(jiān)測(cè)血糖更為方便靈活。測(cè)定頻率可依照本身情況進(jìn)行調(diào)整,血糖控制差或不穩(wěn)定者和初始治療,尤其應(yīng)用胰島素治療者,應(yīng)每七天2～3次監(jiān)測(cè)全天血糖;血糖控制好且比較穩(wěn)定者,能夠每1～2周監(jiān)測(cè)1天;藥品調(diào)整、激烈活動(dòng)或感染、手術(shù)等應(yīng)激情況時(shí),應(yīng)視情況增加測(cè)定次數(shù)。對(duì)于無(wú)條件監(jiān)測(cè)血糖患者,除定時(shí)到醫(yī)院復(fù)查外,也能夠測(cè)定尿糖間接明確血糖情況,但尿糖結(jié)果不穩(wěn)定,易受腎臟等多個(gè)原因影響,且結(jié)果不能反應(yīng)低血糖情況,應(yīng)結(jié)合患者情況綜合考慮。4多個(gè)代謝指標(biāo)控制目標(biāo)2型糖尿病包括多個(gè)代謝紊亂,需要綜合調(diào)整。ＩＤＦ指南也要求了各種代謝指標(biāo)應(yīng)達(dá)成標(biāo)準(zhǔn):血壓目標(biāo)值應(yīng)<130/80ｍｍＨｇ;如疑有“白大衣”高血壓,應(yīng)進(jìn)行二十四小時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)(ＡＢＰＭ)以利診療,同時(shí)將控制目標(biāo)值降低10/5ｍｍＨｇ;如患者有顯著體位性低血壓和暈倒危險(xiǎn)應(yīng)將目標(biāo)值上調(diào)。血脂目標(biāo)值低密度脂蛋白(ＬＤＬ)膽固醇<2.5ｍｍｏｌ/Ｌ(95ｍｇ/ｄｌ),甘油三酯<2.3ｍｍｏｌ/Ｌ(200ｍｇ/ｄｌ),高密度脂蛋白(ＨＤＬ)膽固醇>1.0ｍｍｏｌ/Ｌ(39ｍｇ/ｄｌ)。多個(gè)代謝紊亂相互促進(jìn),所以要全方面控制,力爭(zhēng)使2型糖尿病患者各種代謝指標(biāo)均達(dá)標(biāo)。ＩＤＦ指南強(qiáng)調(diào)成本效益比,即要求確保治療方案經(jīng)濟(jì)有效,盡可能使醫(yī)療投入發(fā)揮最好效益,防止資源浪費(fèi)。糖尿病診治各個(gè)方面,從篩查、診療、治療到隨訪均應(yīng)貫通這一思想,并以最好控制血糖為目標(biāo),進(jìn)而實(shí)現(xiàn)2型糖尿病患者全方面代謝指標(biāo)達(dá)標(biāo)。對(duì)于治療方案選取,也要盡可能應(yīng)用能達(dá)成相同治療效果、價(jià)格易于接收藥品。如在控制血糖藥品選擇上,噻唑烷二酮類(ＴＺＤｓ)藥品價(jià)格較基礎(chǔ)胰島素治療低地域,在用基礎(chǔ)胰島素之前可用ＴＺＤｓ聯(lián)合其余藥品。這種經(jīng)濟(jì)診療理念,尤其值得我國(guó)提倡。正如歐洲糖尿病初級(jí)保健主席ＥｕｇｅｎｅＨｕｇｈｅｓ所說(shuō):“如能正確執(zhí)行這個(gè)指南,我們就有機(jī)會(huì)降低并發(fā)癥,大大降低未來(lái)保健費(fèi)用,這些費(fèi)用若不加控制,勢(shì)必將吞噬掉我們保健預(yù)算從而影響糖尿病患者生活質(zhì)量”。2應(yīng)用口服降糖藥品控制血糖當(dāng)單獨(dú)用生活方式干預(yù)不能使HbA1c<6.5%時(shí)應(yīng)開始用口服降糖藥品。首選二甲雙胍,但應(yīng)排除腎損害或有腎損害危險(xiǎn),最初1周逐步增加藥量以降低因胃腸反應(yīng)造成停藥情況。監(jiān)測(cè)患者腎功效,腎小球?yàn)V過(guò)率估量值(eGFR)<60ml·min-1·1.73m-2時(shí)應(yīng)停藥?；请孱愒诙纂p胍不能控制血糖達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)用,也能夠在非肥胖患者作為一線用藥。需提醒患者注意低血糖發(fā)生。為增加依從性可使用1天1次磺脲類藥品?？焖僖葝u素促泌劑在部分胰島素敏感患者為使生活方式更靈活,可代替磺脲類藥品。當(dāng)血糖不能達(dá)標(biāo)時(shí)使用過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(PPARγ)激動(dòng)劑,可單獨(dú)或與二甲雙胍和磺脲類聯(lián)合應(yīng)用。但應(yīng)通知患者可能有顯性水腫出現(xiàn),心功效衰竭為應(yīng)用禁忌證。α糖苷酶抑制劑不作為一線用藥,當(dāng)其余藥品不能耐受時(shí)能夠選取?？诜幤窇?yīng)用時(shí)應(yīng)逐步加量或添加其余藥品直至血糖達(dá)標(biāo),有需要應(yīng)盡早使用胰島素。3應(yīng)用胰島素控制血糖現(xiàn)在很多患者存在“臨床惰性”,即當(dāng)血糖控制不佳時(shí),不能盡快改進(jìn)治療。所以,經(jīng)過(guò)教育患者進(jìn)行連續(xù)生活方式管理和自我血糖監(jiān)測(cè)(selfmonitoringofbloodglucose,SMBG)明確病情改變,當(dāng)最好口服藥品治療方案和生活方式干預(yù)后HbA1c>7.5%時(shí)開始胰島素治療。向患者解釋應(yīng)用胰島素必要性,用藥方式應(yīng)從低劑量開始,最終預(yù)期劑量可能達(dá)成天天50～100U,同時(shí)可繼續(xù)應(yīng)用二甲雙胍。當(dāng)開始基礎(chǔ)胰島素治療時(shí),也能夠繼續(xù)應(yīng)用磺脲類或α糖苷酶抑制劑,條件允許可聯(lián)合PPARγ激動(dòng)劑。能夠選取每日1次或數(shù)次注射胰島素,逐步加量每3天增加2個(gè)單位或每七天精準(zhǔn)評(píng)定后調(diào)整,目標(biāo)是使早餐前和晚餐前血糖<6.0mmol/L。依照患者情況選取胰島素注射筆或注射器。4并發(fā)癥防治4.1心血管危險(xiǎn)原因干預(yù)對(duì)于有傳統(tǒng)心血管危險(xiǎn)原因、腹型肥胖、既往患心血管疾病(CAD)史、有代謝綜合征和腎損害征象、心房纖顫等患者,應(yīng)每年進(jìn)行心血管危險(xiǎn)原因評(píng)定。有CAD或高危患者予阿司匹林75～100mg/d。嚴(yán)格控制血壓,使目標(biāo)值達(dá)成130/80mmHg(1mmHg=0.133kPa),當(dāng)現(xiàn)在藥品已達(dá)最大劑量仍不能達(dá)標(biāo)則加用另一個(gè)藥品,在一些患者中如已應(yīng)用3～5種降壓藥品血壓降至140/80mmHg也可接收?？刂蒲獕呵?個(gè)月應(yīng)配合教育進(jìn)行生活方式改變,降低熱量、鹽和酒精攝入,并進(jìn)行活動(dòng)。糖尿病不伴尿白蛋白排泄率升高患者,考慮到花費(fèi),初始應(yīng)用降壓藥品可使用除α腎上腺素能受體阻滯劑以外其余藥品,依照反應(yīng)逐步增加藥量。有心絞痛患者首先應(yīng)用β受體阻滯劑,原有心肌梗死患者可首選β受體阻滯劑或血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶(ACE)抑制劑,心衰患者用ACE抑制劑或利尿劑。噻嗪類和β受體阻滯劑聯(lián)合應(yīng)用時(shí)注意有使代謝惡化危險(xiǎn)。主動(dòng)調(diào)脂治療,在全部年紀(jì)>40歲或診療CAD患者或年紀(jì)>20歲有微量白蛋白尿或經(jīng)評(píng)定有尤其高危原因患者應(yīng)服用降脂藥品。首選他汀類藥品,一旦低密度脂蛋白(LDL)控制好后,假如血清甘油三酯>2.3mmol/L(200mg/dl),即開始用貝特類藥品。當(dāng)血脂不能達(dá)標(biāo)或不能耐受常規(guī)降脂藥品時(shí),可考慮應(yīng)用其余藥品。腎素血管擔(dān)心素系統(tǒng)阻滯劑可提供額外心血管保護(hù)。4.2眼部保健確保2型糖尿病患者在診療時(shí)進(jìn)行眼部檢驗(yàn),而且作為每年隨訪一部分。檢驗(yàn)視力,評(píng)定視網(wǎng)膜病變。提議檢驗(yàn)頻度:如視網(wǎng)膜沒有或輕微改變每12個(gè)月復(fù)查1次;如較上次檢驗(yàn)惡化,每3～6個(gè)月復(fù)查1次;妊娠期間應(yīng)愈加頻繁。如有以下情況需要眼科教授指導(dǎo):1天中出現(xiàn)視力突然喪失或有證據(jù)表明視網(wǎng)膜剝離;1周之內(nèi)出現(xiàn)視網(wǎng)膜前和(或)玻璃體出血,新生血管形成或虹膜發(fā)紅;1～2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)進(jìn)行性視網(wǎng)膜損害,無(wú)法解釋視力惡化、黃斑水腫,無(wú)法解釋視網(wǎng)膜檢驗(yàn)結(jié)果;白內(nèi)障、眼底不可見等。提議嚴(yán)格控制血糖、血壓和血脂,如需控制心血管疾病,仍可應(yīng)用阿司匹林,糖尿病性視網(wǎng)膜病變不作為其禁忌證。定時(shí)進(jìn)行眼內(nèi)壓測(cè)定。4.3腎損害診治每年檢測(cè)尿蛋白,如定性檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性,應(yīng)除外尿路感染可能,并測(cè)定尿蛋白與肌酐比值(PCR);如結(jié)果陰性,檢測(cè)尿白蛋白與肌酐比值(ACR)或用半定量反應(yīng)試紙。每年檢測(cè)血清肌酐,并計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率(GFR)。如PCR或ACR升高(尿微量白蛋白>2.5mg/mmol男性,女性>3.5mg/mmol,或30mg/g),今后4個(gè)月重復(fù)4.4足部保健評(píng)價(jià)病情病史包含:足部潰瘍或截肢、癥狀性外周動(dòng)脈疾病、本身足部保健困難,足畸形和鞋襪不適,有神經(jīng)病變表現(xiàn)(皮膚干燥、硬繭、靜脈曲張)或早期缺血,指甲畸形或損傷。檢驗(yàn)方法包含:10g尼龍絲(或128Hz音叉)檢測(cè)神經(jīng)病變,生物震感閾值測(cè)量?jī)x(biothesiometer)定量評(píng)定,觸診足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈血管搏動(dòng)和毛細(xì)血管復(fù)原時(shí)間,多普勒檢測(cè)踝肱比(<0.9為閉塞性血管疾病)。依照檢驗(yàn)結(jié)果分為4級(jí),并依照分級(jí)進(jìn)行對(duì)應(yīng)治療:①無(wú)附加危險(xiǎn),教育患者進(jìn)行足部保健;②危險(xiǎn),每6個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,依照情況提供合理提議;③高危,每3～6個(gè)月進(jìn)行數(shù)次檢驗(yàn),有指征者提供適宜治療;④足部潰瘍或感染,處理傷口,進(jìn)行包扎和清創(chuàng);對(duì)蜂窩織炎或骨感染依照情況進(jìn)行系統(tǒng)性抗炎治療;通常將青霉素,大環(huán)內(nèi)酯類,氯林肯霉素和(或)甲硝唑作為一線用藥,將喹諾酮類或聯(lián)合阿莫西林作為二線用藥代表;如懷疑或有骨髓炎行探針骨檢測(cè)、影像學(xué)檢驗(yàn)、MRI成像或活檢;嚴(yán)格控制血糖;特制鞋襪和矯形用具(如軟墊),潰瘍愈合后通知患者預(yù)防再次發(fā)生。血管教授對(duì)血管情況進(jìn)行詳細(xì)評(píng)定后,有以下情況需要截肢:使用鎮(zhèn)痛劑和血管重建術(shù)仍不能控制靜息痛;用各種方法不能控制而且威脅生命足部感染;未愈潰瘍伴發(fā)嚴(yán)重全身性疾病,若不采取截肢將危及患者生命。2次,如尿蛋白陽(yáng)性或升高需重復(fù)2～3次檢測(cè)。對(duì)于尿蛋白升高或eGFR下降(<90ml·min·-1·1.73m-2)者進(jìn)行以下治療:使用藥品和飲食調(diào)整(低鹽飲食,提議限制蛋白質(zhì)攝入,天天0.8g/kg),嚴(yán)格控制血壓(靶值<130/80mmHg),使用ACE抑制劑或血管擔(dān)心素Ⅱ受體阻滯劑(ARB),逐步增量達(dá)最大耐受劑量,嚴(yán)格控制血糖[糖尿病控制和并發(fā)癥試驗(yàn)(DCCT)校正HbA1c<6.5%],監(jiān)測(cè)ACR、PCR、血清肌酐和血鉀改變,并計(jì)算eGFR。如eGFR<90ml·min-1·1.73m-2,每6個(gè)月檢測(cè)血紅蛋白/鐵蛋白,如有指征予鐵劑或其余補(bǔ)血藥品治療,如用藥后依然貧血(絕經(jīng)前女性血紅蛋白<110g/L,其余<120g/L),以及有體液潴留等情況出現(xiàn)應(yīng)咨詢腎病醫(yī)師。4.5神經(jīng)損傷診治依照病史和體檢并排除其余原因所致肢體疼痛,診療為糖尿病性神經(jīng)病變。經(jīng)過(guò)控制血糖,應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥品治療,可采取一個(gè)或多個(gè)藥品聯(lián)用方式。癥狀連續(xù)存在時(shí)應(yīng)注意心理影響,尤其是當(dāng)睡眠受到影響時(shí)。勃起功效障礙(ED)診療是經(jīng)過(guò)問(wèn)詢病史(包含用藥史)并排除內(nèi)分泌疾病(檢測(cè)催乳素和睪酮)來(lái)診療,應(yīng)用口服藥品治療,當(dāng)無(wú)效或不能耐受時(shí),考慮尿道和海綿竇內(nèi)用藥等方法。依照病史診療胃輕癱,治療應(yīng)用胃動(dòng)力藥品(胃復(fù)安、多潘立酮),如效果不佳檢驗(yàn)胃排空試驗(yàn)。診療心血管自主神經(jīng)病變經(jīng)過(guò)靜息和激發(fā)試驗(yàn)(臥立位、Valsalva動(dòng)作、深呼吸)心率改變及臥立位血壓。5特殊情況處理5.1妊娠①孕前指導(dǎo),包含:嚴(yán)格控制血糖(DCCT校正HbA1c<6.1%);停頓應(yīng)用口服降糖藥品(二甲雙胍仍可選取),必要時(shí)應(yīng)用胰島素;控制血壓至理想水平(<130/80mmHg);停頓應(yīng)用ACE抑制劑和ARB;停用他汀類和貝特類藥品;評(píng)定眼和腎臟損害;評(píng)定甲狀腺功效;給予葉酸治療。②對(duì)妊娠糖尿病篩查:對(duì)糖尿病高危婦女[曾患妊娠糖尿病、肥胖(尤其是腹型肥胖)、糖尿病高發(fā)人群]從第一次產(chǎn)前檢驗(yàn)即開始提供生活方式提議,監(jiān)測(cè)血糖,如有指征進(jìn)行75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT);全部妊娠20周(低危者24～28周)婦女監(jiān)測(cè)血糖,對(duì)有異常者行75gOGTT;空腹血糖≥7.0mmol/L,2小時(shí)血糖≥7.8mmol/L時(shí),按糖尿病處理。③妊娠期間治療:提供藥品、營(yíng)養(yǎng)治療和教育,如超重,適當(dāng)飲食控制以達(dá)理想體質(zhì)量,激勵(lì)輕度活動(dòng),如散步;天天自我監(jiān)測(cè)血糖4次,空腹血糖達(dá)成3.3～6.7mmol/L,HbA1c<6.0%為目標(biāo)值;有指征者應(yīng)用胰島素治