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文檔簡介

常見眼底病知識一、眼底病概述

眼底病是一類病種繁多、病因復雜且不明,病情多變,常有出血、滲出、水腫、毛細血管新生等共有眼底改變的疾病。主要影響視覺能力,重者可致盲。其理論性強,治療難度較大,療效多不滿意。目前主要以激光治療為主,輔以藥物治療。二、眼底(廣義)概念玻璃體視網(wǎng)膜(視乳頭、黃斑)視神經(jīng)纖維眼底血管脈絡膜

三、各組織結構特點及作用

(一)玻璃體結構特點:

1.

98%水+2%膠原纖維+透明質酸→

粘液性膠樣組織

2.無血管和神經(jīng),代謝緩慢

3.不能再生

作用:屈光間質—導光、屈光支撐視網(wǎng)膜,減震作用物質代謝—維持玻璃體內環(huán)境穩(wěn)定屏障作用——構成視網(wǎng)膜玻璃體屏障,阻止視網(wǎng)膜內的大分子進入玻璃體(二)視網(wǎng)膜

結構特點:

1.兩層{

2.兩個屏障

血-視網(wǎng)膜屏障(內屏障)視網(wǎng)膜毛細血管內皮細胞間的閉合小帶和壁內周細胞形成

脈絡膜-視網(wǎng)膜屏障(外屏障)

RPE和其間的閉合小帶形成

神經(jīng)上皮層色素上皮層}潛在腔隙3.兩個血管系統(tǒng)供給視網(wǎng)膜中央動脈——視網(wǎng)膜內5層睫狀動脈——視網(wǎng)膜外5層4.鄰近組織和血管的病變常累及視

網(wǎng)膜四、眼底常用檢查方法(一)眼底鏡檢查:此法主要針對視網(wǎng)膜病變,其通過間接征象反映玻璃體病變。(二)裂隙燈+前置鏡:用于玻璃體的檢查

3.超聲波檢查:是玻璃體常用的特殊檢查方法4.眼底照相及熒光素眼底血管造影術(FFA):

眼底照相是眼底形態(tài)學檢查的重要方法,能記錄眼底形態(tài)改變的變化情況。對病情觀察和治療有指導意義。眼底血管造影術:主要針對眼底血管性疾病,動態(tài)觀察眼底微循環(huán)的正?;虍惓顟B(tài),并能連續(xù)快速攝影加以記錄,是眼底血管性疾病的客觀檢查方法。5.光學相干斷層掃描(OCT)

清晰顯示眼后段,主要是黃斑和視乳頭的形態(tài)特征、視網(wǎng)膜的層間結構、視網(wǎng)膜及其神經(jīng)纖維層正常厚度變化,另外還可以觀察角膜、虹膜、晶狀體等眼前段組織,并準確測量相關數(shù)據(jù)

五、眼底主要病變與表現(xiàn)(一)玻璃體

1.玻璃體變性(液化、后脫離)→玻璃體混濁

2.玻璃體積血

(二)視網(wǎng)膜

1.視網(wǎng)膜血管改變

(1)管徑變化:動靜脈管徑比、迂曲擴張、粗細不均等

(2)動脈硬化改變:反光增強,

“銅絲”、“銀絲”狀及動靜脈交叉壓跡等

(3)血管被鞘和白線:血管壁炎癥,管壁纖維化或閉塞

(4)異常血管:側支循環(huán)、動靜脈短路、

新生血管

2.血—視網(wǎng)膜屏障破壞(血循環(huán)障礙或視網(wǎng)膜缺血)的表現(xiàn)(1)視網(wǎng)膜水腫

細胞性水腫—缺血缺氧所致

細胞外水腫—屏障破壞所致

(2)視網(wǎng)膜滲出

硬性滲出—血視網(wǎng)膜屏障破壞→血中脂質滲出沉積

棉絨斑(軟性滲出)—嚴重微循環(huán)障礙→神經(jīng)纖維軸索腫

脹斷裂,并非滲出。硬性滲出棉絨斑(3)視網(wǎng)膜出血

深層出血淺層出血視網(wǎng)膜前出血玻璃體出血3.視網(wǎng)膜色素改變(脫色、色素紊亂、色素沉積)

RPE萎縮、變性、增生4.視網(wǎng)膜增生性改變

視網(wǎng)膜新生血管—視網(wǎng)膜慢性嚴重缺血的代償反應視網(wǎng)膜增生膜—新生血管→結締組織增生六、常見疾?。ㄒ唬┎Aw混濁(飛蚊癥)病因玻璃體發(fā)育遺留有細胞等有形成分—生理性;

玻璃體本身變性(液化、后脫離),與年齡相關;周圍組織病變影響:炎癥、出血等。表現(xiàn)多起病突然,主要為眼前黑影飄動,可有不同程度視力下降。臨床依黑影特點和有無陽性體征分為生理性和病理性混濁。生理性黑影多半透明,形態(tài)數(shù)目穩(wěn)定不變,檢查無陽性發(fā)

病理性黑影形態(tài)和數(shù)目變化不定,玻璃體陽性發(fā)現(xiàn)。一般所說玻璃體混濁為病理性混濁。

治療

生理性混濁可不治療病理性混濁

1.積極治療原發(fā)病;

2.促進分解吸收的藥物→碘制劑,足量足療程使用。

3.手術治療玻璃體切除術

(二)玻璃體積血病因視網(wǎng)膜、脈絡膜血管病變;眼外傷或手術;其他眼底病。表現(xiàn)少量出血:飛蚊癥,可有不同程度視力下降;大量出血:黑影→視力急劇下降,重者至光感;

眼底檢查見微弱紅光反射甚至窺不見眼底;裂隙燈檢查見玻璃體前部有大量紅細胞,或鮮紅色血塊;或棕黃色點狀混濁;有原發(fā)病表現(xiàn)。

治療保守治療初發(fā)時:止血劑的應用;無新鮮出血,穩(wěn)定后——促進積血分解、吸收的藥物。手術治療——玻璃體切除術適應癥及手術時機:一般3—6月不能吸收的單純玻璃體積血者;若合并有視網(wǎng)膜脫離者及早手術。(三)視網(wǎng)膜靜脈阻塞常見視網(wǎng)膜血管病,僅次于糖網(wǎng)。按阻塞部位分為

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞(CRVO)

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞(BRVO)病因大多為血栓形成。

血管壁受損:高血壓、動脈硬化、血管炎癥

血液流變學改變:糖尿病、高血脂癥

其他:高眼壓、眼局部受壓等

表現(xiàn)

癥狀多50歲以上發(fā)生,多為單眼,不同程度的視力下降。

體征靜脈迂曲、擴張;視網(wǎng)膜出血呈火焰狀,可伴硬性或軟性滲出;可有視網(wǎng)膜水腫及黃斑水腫。

視網(wǎng)膜中央靜脈阻塞根據(jù)表現(xiàn)及預后可分為缺血型和非缺血型。前者較重,多伴黃斑水腫,預后較差。

治療

病因治療,重點在于預防和治療并發(fā)癥對癥支持黃斑水腫---激素,激光光凝;新生血管---視網(wǎng)膜激光光凝;出血、滲出,玻璃體積血---碘制劑等促吸收藥物;必要時玻璃體切割術。

非缺血型CRVO可變?yōu)槿毖停瑧鏖L期隨訪。(四)中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變

概況常見眼底病,多見于青壯年男性,常單眼發(fā)病,有自限性,預后較好,可復發(fā)。病因原因不明,多認為與RPE的“泵功能”不足和RPE屏障功能破壞相關。

臨床表現(xiàn)癥狀視力下降,常>0.5;視物變形:變遠、變小、變暗等。體征

眼底見黃斑部局限性隆起,周圍弧形光暈,中心凹反光消失。久之網(wǎng)膜下黃白色細小點狀改變?;謴推诳梢娚夭痪鶆蚋淖儭?/p>

中漿無視網(wǎng)膜下新生血管和出血??!輔助檢查FFA:靜脈期一個或數(shù)個熒光素滲漏點,晚期積存,顯示脫離區(qū)輪廓。OCT:視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮脫離隆起,其下液性暗區(qū),常伴一個或數(shù)個RPE脫離隆起,其下液性暗區(qū)。

治療無特殊治療方法促進吸收的藥物使用—碘制劑,促進吸收,且保護RPE屏障功能禁用激素:激素加重RPE損害,增加滲漏

滲漏點位于中心凹200-500μm外可行光凝光動力學療法(五)、年齡相關性黃斑變性

概況發(fā)病年齡>50歲,雙眼同時或先后發(fā)病,視力進行性下降,其發(fā)生

可能與長期慢性光損傷、遺傳、代謝和營養(yǎng)等有關。據(jù)臨床表現(xiàn)和病理改變分干性和濕性兩型。

病因:不明

臨床表現(xiàn)癥狀視力下降,視物變形等。體征

干性

后極部見黃白色玻璃膜疣,色素紊亂,呈地圖樣萎縮。

濕性

后極部網(wǎng)膜下新生血管,出血、滲出、

玻璃體積血、黃斑區(qū)瘢痕形成。

FFA早期可見新生血管呈花邊狀或絨球狀,后期熒光素滲漏,出血區(qū)則顯示遮蔽熒光。

治療干性AMD:無特效治療,主要使用神經(jīng)營養(yǎng)劑,抗氧化。濕性AMD:中心凹外200-500um激光光凝,復發(fā)可能;中心凹下CNV光動力療法(PDT)經(jīng)瞳孔溫熱療法(TTT)

抗V—EGF、激素等治療;

聯(lián)合治療。(六)糖尿病性視網(wǎng)膜病變(DR)概述

DR是糖尿病的嚴重并發(fā)癥。其是以微小血管受損和微循環(huán)障礙為主要特點的視網(wǎng)膜血管性疾病。它的發(fā)生、發(fā)展是視網(wǎng)膜組織缺血、缺氧及微循環(huán)結構損害的最終結果。

臨床上根據(jù)是否有視網(wǎng)膜新生血管為標志,將糖尿病性視網(wǎng)膜病分為非增殖性(NPDR)(或稱單純型或背景型)和增殖性糖尿病性視網(wǎng)膜病變(PDR)。

我國糖尿病人群中,DR患病率為37%;10—19年后達54%,是致盲的主要疾病。激光光凝是目前的主要治療方法。病理改變病理改變周細胞選擇性丟失;基底膜增厚;微血管瘤形成;內皮細胞增生;新生血管形成

臨床表現(xiàn)與分期癥狀早期:多無癥狀;

——糖尿病是導致失明的無形殺手中后期:視力進行性下降,重者致盲。體征(眼底檢查所見)

糖尿病性視網(wǎng)膜病變:視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出、水腫、新生血管和纖維增生等

我國采取的分期標準分期治療

DR可防、可控;

基礎治療—病因治療控制血糖控制血壓降脂增肌

藥物治療

早期DR(輕中度非增殖性病變)主要是改善視網(wǎng)膜血液循環(huán),促進吸收,保護血管,

阻斷、延緩發(fā)展。

早期的干預治療對控制病情的發(fā)展,降低致盲率尤為重要。

抗—VEGF治療主要用于DME和晚期PDR玻切術輔助治療。長期用抗—VEGF可能增加DME患者死亡率和腦血管事件發(fā)生的風險,其長期療效和安全性有待進一步證實。光凝治療

是目前公認的抑制DR進展和防止DR視力喪失的

有效治療方法。新生血管退化并阻止再生;減少黃斑水腫

玻璃體切割術:針對嚴重的增殖性病變:玻璃體積血、視網(wǎng)膜脫離六、眼底病的治療

以激光為主要治療方法,輔以藥物治療。(一)眼底激光光凝

1.概況眼底激光光凝是20世紀60年代發(fā)展起來的新技術,是目

前唯一能夠阻止眼底病變進展的方法,已在全世界廣泛應用。

其能減少新生血管因子形成,促使已有新生血管退縮,

預防和減少再生的新生血管,保存視功能,明顯降低致殘和致盲率。光凝后的患者大多能保持視力穩(wěn)定和新生血管的退行。2.作用原理(激光的生物學效應)激光→眼部(熱效應、電離效應、光化學效應)→靶組織損傷

(1)

熱效應激光→靶組織—溫度↑→變性—凝固—汽化—碳化

(2)電離效應或機械作用

微小爆炸或機械沖擊波使組織破壞、裂解。

(3)光化學效應組織吸收激光能量,將光能轉化為化學活能所產(chǎn)生的化學反應。分光分解、光氧化、光聚合、光敏化四種。

激光也具有光散射、光吸收和光毒性等物理作用。3.激光治療的參數(shù)

光斑大?。阂话?00—500um,小光斑邊緣銳利,用于后極部,

封孔;大光斑破壞RPE,減少缺血缺氧區(qū)面積。避免用過小光斑

時間:一般在0.1—0.3s,多在0.2s。避免用過短時間,<0.1s,

RPE微小爆破

能量(功率):不同激光機,不同狀態(tài)差異大,小能量開始,逐漸加大。

三個參數(shù)靈活、協(xié)調應用。避免小光斑、短時間、高能量同一眼底不同部位不同病變性質不同屈光間質狀態(tài)選用不同波長激光同一性質病變,對象、目的不同選用不同波長激光波長越長,散射

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