抗菌藥物的不良反應(yīng)及其防治

抗菌藥物的不良反應(yīng)及其防治第一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六背景醫(yī)療環(huán)境變化

法律、輿論患者要求選擇增多抗菌藥物品種迅猛增加對(duì)安全性關(guān)注上升

第二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥品不良反應(yīng)（adversedrgreaction,ADR）

主要是指合格藥品在正常用量用量下出現(xiàn)的與用藥目的無(wú)關(guān)的或意外的有害反應(yīng)。

（判定有罪）不良事件（adverseevents,ADEs）指患者在用藥后出現(xiàn)的任何不良醫(yī)學(xué)情況，包括癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室異常以及死亡等；可由藥物引起，亦可由固有疾病或新并發(fā)癥引起；這一概念多用于藥物臨床評(píng)價(jià)；（犯罪嫌疑）第三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六藥物不良反應(yīng)類型A型與藥物的劑量有關(guān)，發(fā)生率較高，但因可預(yù)防和有防治措施，所以死亡率低。B型與正常藥理作用完全無(wú)關(guān)的一種異常反應(yīng)，通常很難預(yù)測(cè)，常規(guī)毒理學(xué)方法不能篩選發(fā)現(xiàn)。雖然其發(fā)生率低，但死亡率卻高。例如各型變態(tài)反應(yīng)。C型難以歸入A或B型，例如某些藥物的致癌、致畸變作用；由于藥物的作用誘發(fā)的并發(fā)癥，包括抗菌藥物引起的二重感染。第四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六

抗菌藥物不良反應(yīng)包括：

毒性反應(yīng)變態(tài)反應(yīng)

二重感染

后遺反應(yīng)等

耐藥性亦有將細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性列為抗菌藥物不良反應(yīng)者，但耐藥性發(fā)生是藥物與細(xì)菌間而非藥物與機(jī)體間相互作用；盡管不列入不良反應(yīng)，但牢記抗菌藥物濫用對(duì)機(jī)體和群體的危害第五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六定義：藥物引起的生理、生化等功能異常組織、器官等病理改變與劑量相關(guān)毒性反應(yīng)是最常見(jiàn)的不良反應(yīng)表現(xiàn)在腎、神經(jīng)系統(tǒng)、肝、血液、胃腸道給藥局部等毒性反應(yīng)第六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六腎臟是多數(shù)抗菌藥物的主要排泄途徑，腎毒性常見(jiàn)表現(xiàn)：輕重不一，蛋白尿、管型尿→腎功能不全藥物：氨基糖苷類、兩性霉素B、萬(wàn)古霉素、頭孢菌素類、青霉素類、多粘菌素類、四環(huán)素類、磺胺藥預(yù)防與處理：定期隨訪腎功能、尿常規(guī)，給藥個(gè)體化，TDM，調(diào)整劑量→停藥腎臟：第七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六中樞神經(jīng)系統(tǒng)：

表現(xiàn)：頭痛、頭暈、失眠、煩燥、焦慮、幻聽(tīng)幻視、憂郁、定向力喪失、肌陣攣、癲癇、驚厥、昏迷等藥物：青霉素類、氟喹諾酮類、亞胺培南、異煙肼、氯霉素機(jī)制：直接刺激、GABA受體競(jìng)爭(zhēng)性抑制常出現(xiàn)于用藥劑量大、腎功能不全、合并CNS基礎(chǔ)疾病者、鞘內(nèi)注射或腦室內(nèi)注射預(yù)防：給藥個(gè)體化、滴速適當(dāng)、盡量避免鞘內(nèi)給藥

第八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六表現(xiàn)：

耳蝸損害：耳飽滿感、耳鳴→耳聾（高頻）前庭損害：眩暈、頭痛→平衡失調(diào)藥物：

氨基糖苷類、糖肽類、多粘菌素、米諾霉素預(yù)防：給藥個(gè)體化，TDM，老年人與兒童少用

及早發(fā)現(xiàn)（電測(cè)聽(tīng)）

第八對(duì)腦神經(jīng)損害第九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六

視神經(jīng)損害表現(xiàn)：視神經(jīng)炎，視神經(jīng)萎縮，視網(wǎng)膜出血藥物：氯霉素、乙胺丁醇、鏈霉素、磺胺藥、四環(huán)素多見(jiàn)于較長(zhǎng)期和較大量應(yīng)用第十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六表現(xiàn)：眼瞼下垂、四肢無(wú)力→呼吸肌麻痹藥物：氨基糖苷類、多粘菌素類、四環(huán)素類、林可霉素類機(jī)制：與鈣離子競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合部位，乙酰膽堿釋放受阻常見(jiàn)于大劑量快速滴注，胸腹腔內(nèi)局部應(yīng)用時(shí)防治：給予鈣劑及新斯的明能幫助恢復(fù)；多粘菌素類引起的呼吸抑制，防治以人工呼吸為主。神經(jīng)肌肉接頭阻滯第十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六

周圍神經(jīng)炎

表現(xiàn)：口唇及手足麻木，頭昏、面及頭部麻木→四肢肌力減退藥物：氨基糖苷類、多粘菌素類、異煙肼、乙胺丁醇、硝基呋喃類機(jī)制：鈣離子缺乏、VitB6缺乏、直接刺激第十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六

肝臟：

肝臟為主要代謝器官，許多藥物可引起肝損害表現(xiàn)：輕重不一，惡心、納差、黃疸、肝腫大、肝功能異常（有或無(wú)癥狀）藥物：四環(huán)素、紅霉素酯化物、酮康唑、磺胺藥、抗結(jié)核藥(利福平、異煙肼)、氯霉素、兩性霉素B、氟喹諾酮類

防治：原有肝病患者不宜使用，如確有指證應(yīng)適當(dāng)減量，并密切觀察病情及定期檢查肝功能。

第十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六

血液系統(tǒng)：

白細(xì)胞、血小板減少：氯霉素、磺胺藥、氟胞嘧啶、β-內(nèi)酰胺類、氨基糖苷類、四環(huán)素類、兩性霉素B貧血：氯霉素、兩性霉素B、青霉素類、頭孢菌素類、磺胺藥、呋喃類凝血機(jī)制異常：拉氧頭孢、頭孢孟多、頭孢哌酮、羧芐西林、替卡西林（NTT側(cè)鏈、抑制腸道產(chǎn)VitK菌群等）第十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六

胃腸道：

表現(xiàn)：惡心、嘔吐、上腹不適、腹瀉多數(shù)口服藥物及膽汁濃度高藥物，如：四環(huán)素類、大環(huán)內(nèi)酯類、氯霉素、磺胺藥、氟喹諾酮類機(jī)制：化學(xué)刺激、腸道菌群失調(diào)

第十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六

局部：

肌注局部疼痛、硬結(jié)：青霉素鉀鹽、林可霉素類靜脈炎：紅霉素、環(huán)丙沙星乳糖酸鹽吸入藥物上呼吸道刺激：氨基糖苷類、兩性霉素B

第十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六其他毒性反應(yīng)：

骨骼、牙齒損害：四環(huán)素，氟喹諾酮類

灰嬰綜合征：氯霉素心臟損害：兩性霉素B、萬(wàn)古霉素、氟喹諾酮類

戒酒硫樣反應(yīng)：頭孢哌酮治療矛盾和郝氏反應(yīng)

糖代謝紊亂：加替沙星第十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六過(guò)敏性休克：表現(xiàn)：呼吸道阻塞癥狀，微循環(huán)癥狀，中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，皮膚過(guò)敏反應(yīng)多數(shù)在30min內(nèi)發(fā)生藥物：青霉素最常見(jiàn)，氨基糖苷類機(jī)制：Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)防治：用藥前詳細(xì)詢問(wèn)病史，青霉素皮試，首劑青霉素后觀察30min，就地?fù)尵龋I上腺素首選第十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六變態(tài)反應(yīng)（allergyreaction)機(jī)體因事先致敏而對(duì)某藥或結(jié)構(gòu)與之相似的藥物發(fā)生的一種異常反應(yīng)，由免疫系統(tǒng)介導(dǎo)，停藥后反應(yīng)消失。一般分為四型Ⅰ型：速發(fā)型，如過(guò)敏性休克Ⅱ型：細(xì)胞毒型或溶細(xì)胞型，如溶血性貧血Ⅲ型：免疫復(fù)合物型或血管炎型，如血清病反應(yīng)、藥物熱Ⅳ型：遲發(fā)型，如皮疹第十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六變態(tài)反應(yīng)最常見(jiàn)者為皮疹

尚有過(guò)敏性休克、血清病型反應(yīng)、藥物熱、血管神經(jīng)性水腫、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥、溶血性貧血、再障、接觸性皮炎第二十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六皮疹：

表現(xiàn)：各種皮疹均可出現(xiàn)，以蕁麻疹、斑丘疹、麻疹樣皮疹多見(jiàn)，也可出現(xiàn)剝脫性皮炎等嚴(yán)重表現(xiàn)一般持續(xù)5-10天，停藥后1-3天內(nèi)迅速退清藥物：各類抗菌藥均可引起，以青霉素、鏈霉素、氨芐西林、阿莫西林、磺胺藥多見(jiàn)第二十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六

藥物熱：各類抗菌藥物均可引起表現(xiàn)：感染癥狀緩解后發(fā)熱，可伴皮疹、嗜酸性粒細(xì)胞增多、白細(xì)胞減少，臨床醫(yī)生常?！氨骄然稹睗摲诙酁?～12天第二十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六

血清病樣反應(yīng)：多見(jiàn)于應(yīng)用青霉素者

表現(xiàn)：發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、蕁麻疹、淋巴結(jié)腫大、嗜酸性粒細(xì)胞增多機(jī)制：Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)第二十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六其他變態(tài)反應(yīng)：血管神經(jīng)性水腫：波及呼吸系統(tǒng)或腦部時(shí)可危及生命，多數(shù)由青霉素引起嗜酸性粒細(xì)胞增多癥：多與其他變態(tài)反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)接觸性皮炎：與鏈霉素、青霉素等抗菌藥經(jīng)常接觸光敏感或光毒型：四環(huán)素、氟羅沙星、洛美沙星、司氟沙星、依諾沙星第二十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六關(guān)于變態(tài)反應(yīng)的幾個(gè)重要問(wèn)題：青霉素皮試液應(yīng)為：青霉素G或青霉噻唑-多賴氨酸青霉素皮試僅預(yù)測(cè)I型變態(tài)反應(yīng)

頭孢菌素皮試意義未獲肯定青霉素與頭孢菌素交叉過(guò)敏發(fā)生率＜10%青霉素皮試陽(yáng)性或非嚴(yán)重過(guò)敏反應(yīng)者，在確有指征并嚴(yán)密觀察下可以應(yīng)用頭孢菌素第二十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六二重感染是抗菌藥應(yīng)用過(guò)程中由交替菌引起的感染主要致病菌：革蘭陰性桿菌、真菌、葡萄球菌屬主要感染部位：口腔及消化道、肺部、尿路、敗血癥第二十六頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六

二重感染

病原菌常呈多重耐藥多見(jiàn)于長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗菌藥物和糖皮質(zhì)激素者，有嚴(yán)重原發(fā)病者，大手術(shù)后，嬰兒以及老年人病死率高第二十七頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六口腔感染、白念珠菌腸炎：

病原菌：白念珠菌表現(xiàn)：鵝口瘡、水樣便或粘液便治療：制霉菌素甘油懸液涂口腔

口服制霉菌素或氟康唑第二十八頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六

偽膜性腸炎：使用氨芐西林、林可霉素、克林霉素者發(fā)生率高

表現(xiàn)：大量水瀉，含粘液，發(fā)熱，腹痛致病菌為難辯梭菌

治療：甲硝唑、萬(wàn)古或去甲萬(wàn)古口服7-10d第二十九頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六肺炎主要致病菌：肺桿、大腸、綠膿、真菌；金葡菌、肺炎球菌、腸球菌屬尿路感染

主要致病菌：綠膿、奇變、大腸、真菌、腸球菌、金葡菌敗血癥

致病菌：葡萄菌屬多見(jiàn)，其次為革蘭陰性桿菌如大腸、綠膿、肺桿、不動(dòng)桿菌，真菌第三十頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六預(yù)防不良反應(yīng)的幾點(diǎn)原則1．嚴(yán)格抗菌藥物應(yīng)用指征，減少用藥種類；用藥種類越多，不良反應(yīng)發(fā)生率越高：合并用藥1～5種3.8%6～15種28%≥16種84%其藥物相互作用越不可預(yù)測(cè)；第三十一頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六2．熟悉藥物主要不良反應(yīng)，結(jié)合患者生理、病理給藥，對(duì)高危人群予特別考慮，如：在老年人、腎功能不全患者應(yīng)減量或避免應(yīng)用腎功能損害藥物；孕婦、乳婦和嬰幼兒不宜應(yīng)用喹諾酮類、四環(huán)素類藥物；有癲癇病史者禁用亞胺培南；單核細(xì)胞增多癥患者避免用氨芐西林；第三十二頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六3．充分考慮藥物相互作用的影響盡量避免加重不良反應(yīng)的聯(lián)合用藥，如：兩性霉素與萬(wàn)古霉素調(diào)整劑量氨基糖苷類與第一代頭孢菌素TDM通過(guò)聯(lián)合用藥減輕不良反應(yīng)，如：應(yīng)用頭孢哌酮、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢孟多時(shí)補(bǔ)充VitK1應(yīng)用磺胺藥物時(shí)應(yīng)用碳酸氫鈉堿化尿液第三十三頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六抗菌藥物的相互作用直接理化作用

如抗菌藥物之間及其他藥物間的配伍禁忌二、三價(jià)金屬離子及胃酸pH值對(duì)藥物吸收的影響競(jìng)爭(zhēng)血清蛋白結(jié)合點(diǎn)

磺胺藥與某些降糖藥、抗凝藥合用致低血糖、出血藥物代謝酶的誘導(dǎo)或抑制

利福平使苯妥因鈉、華法林、洋地黃等代謝加快環(huán)丙沙星、諾氟沙星使茶堿代謝減慢第三十四頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六腎小管和膽管分泌的競(jìng)爭(zhēng)

丙磺舒使β-內(nèi)酰胺類藥物半減期延長(zhǎng)丙磺舒使利福平半減期延長(zhǎng)在組織部位的相互作用氨基糖苷類、多粘菌素與筒箭毒堿氨基糖苷類與第一代頭孢菌素、萬(wàn)古霉素、利尿劑合用增加腎毒性、耳毒性第三十五頁(yè)，共四十三頁(yè)，編輯于2023年，星期六4．注意給藥的每一環(huán)節(jié)：

青霉素類藥物即配即用減少代謝產(chǎn)物致變態(tài)反