腦血管疾病一備用演示文稿

腦血管疾病一備用演示文稿當前第1頁\共有82頁\編于星期四\9點（優(yōu)選）腦血管疾病一備用當前第2頁\共有82頁\編于星期四\9點

腦血管疾?。╒CD）是指由于各種原因導致的急慢性腦血管疾病的總稱。腦卒中（stroke）是指由于急性腦循環(huán)障礙所致的局限或全面性腦功能缺損綜合癥。一.定義當前第3頁\共有82頁\編于星期四\9點二.分類Ⅰ.短暫性腦缺血發(fā)作1.頸內動脈系統(tǒng)2.椎-基底動脈系統(tǒng)Ⅱ.腦卒中1.蛛網膜下腔岀血（1）動脈瘤破裂引起先天性動脈瘤動脈硬化性動脈瘤感染性動脈瘤（2）血管畸形（3）顱內異常血管網癥（4）其他（5）原因不明2.腦出血（1）高血壓性腦出血（2）繼發(fā)于梗死的岀血（3）腫瘤性岀血（4）血液病引起（5）淀粉樣腦血管病（6）動脈炎引起（7）藥物引起（8）腦血管畸形或動脈瘤引起（9）其他（10）原因不明3.腦梗死（1）動脈粥樣硬化血栓性腦梗死（2）腦栓塞心源性動脈源性其他（3）腔隙性腦梗死（4）出血性腦梗死（5）無癥狀性腦梗死（6）其他（7）原因不明Ⅲ.椎-基底動脈供血不足Ⅳ.腦血管性癡呆Ⅴ.高血壓腦?、?顱內動脈瘤1.先天性動脈瘤2.動脈硬化性動脈瘤3.感染性動脈瘤4.外傷性假動脈瘤5.其他Ⅶ.顱內血管畸形1.腦動靜脈畸形2.海綿狀血管瘤3.靜脈性血管畸形4.Galen靜脈瘤5.頸內動脈海綿竇瘺6.先天性動脈瘤7.動脈硬化性動脈瘤8.感染性動脈瘤9.外傷性假動脈瘤10.其他Ⅷ.腦動脈炎1.感染性動脈炎2.大動脈炎（主動脈弓綜合癥）3.系統(tǒng)性紅斑狼瘡4.結節(jié)性多動脈炎5.顳動脈炎6.閉塞性血栓性脈管炎7.其他Ⅸ.其他動脈疾病1.腦動脈盜血綜合癥2.顱內異常血管網3.動脈肌纖維發(fā)育不良4.淀粉樣血管病5.動脈壁夾層病6.其他Ⅹ.顱內靜脈病、靜脈竇及腦靜脈血栓形成1.海綿竇血栓形成2.上矢狀竇血栓形成3.直竇血栓形成4.橫竇血栓形成5.其他1995年腦血管疾病分類（簡表）當前第4頁\共有82頁\編于星期四\9點三.腦的血液供應及其調節(jié)腦的動脈系統(tǒng)包括頸內動脈系統(tǒng)和椎基底動脈系統(tǒng)。當前第5頁\共有82頁\編于星期四\9點㈠腦的血管⒈腦的動脈頸內動脈：椎動脈-基底動脈皮質支：營養(yǎng)皮質和皮質深面的髓質。中央支：供應基底核、內囊及間腦等。

二、腦和脊髓的血管當前第6頁\共有82頁\編于星期四\9點①眼動脈→視器

⑴頸內動脈當前第7頁\共有82頁\編于星期四\9點②

脈絡叢前動脈：③后交通動脈：當前第8頁\共有82頁\編于星期四\9點④大腦前動脈：皮質支：中央支：當前第9頁\共有82頁\編于星期四\9點皮質支：中央支：⑤大腦中動脈當前第10頁\共有82頁\編于星期四\9點⑵椎-基底動脈當前第11頁\共有82頁\編于星期四\9點①脊髓前、后動脈②小腦下后動脈當前第12頁\共有82頁\編于星期四\9點③小腦下前動脈④迷路動脈⑤橋腦動脈⑥小腦上動脈當前第13頁\共有82頁\編于星期四\9點⑦大腦后動脈皮質支：中央支：當前第14頁\共有82頁\編于星期四\9點大腦半球冠狀切面血液供應當前第15頁\共有82頁\編于星期四\9點三.腦血液循環(huán)調節(jié)及病理生理腦組織的耗氧量占全身的20-30%。無能量儲備，對缺血缺氧十分敏感。10”內腦電活動停止，5’后不可逆性損害。灰質的血流量高于白質，大腦皮層血供最豐富，其次是基底核和小腦皮質。神經元最不耐受，其次神經膠質細胞，最后血管內皮細胞大腦皮層、海馬對缺血缺氧最敏感，其次是紋狀體和小腦Purkinje細胞。腦干運動神經核耐受性最好。當前第16頁\共有82頁\編于星期四\9點危險因素可干預：高血壓、吸煙、糖尿病、心臟病、脂代謝紊亂、無癥狀頸動脈狹窄、鐮狀細胞貧血、絕經后雌激素替代、膳食和營養(yǎng)、運動和鍛煉、肥胖、酗酒等不可干預：年齡、性別、家族史、種族當前第17頁\共有82頁\編于星期四\9點四.腦血管病的病因血管壁病變：高血壓動脈硬化和動脈粥樣硬化最常見，其次為動脈炎，先天性血管畸形，血管損傷等。心臟病和血流動力學改變血液成分和血液流變學改變其他：空氣，脂肪，癌細胞，寄生蟲等栓子。當前第18頁\共有82頁\編于星期四\9點五.診斷和治療原則病史\體格檢查\實驗室檢查&危險因素治療原則：挽救生命，降低殘疾，預防復發(fā)和提高生活質量。治療措施：卒中單元，溶栓治療，抗血小板治療，細胞保護治療，血管內治療，手術外科治療和康復治療。當前第19頁\共有82頁\編于星期四\9點第一節(jié)短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）定義病因及發(fā)病機制臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療預后當前第20頁\共有82頁\編于星期四\9點短暫性腦缺血發(fā)作（transicentischemicattack,TIA）是指因局部腦或視網膜缺血引起的短暫性神經功能缺損，特點：短暫性、局限性。一般持續(xù)時間10-20分鐘，一般<1小時，最長不超過24小時，不遺留神經功能缺損癥狀，CT、MRI無責任病灶。一.定義當前第21頁\共有82頁\編于星期四\9點二.病因及發(fā)病機制

動脈嚴重狹窄的基礎上，血壓急劇波動導致的缺血。癥狀比較刻板、發(fā)作頻率較高，每天或每周可有數(shù)次發(fā)作，每次發(fā)作持續(xù)時間不超過10分鐘。

微栓子阻塞小動脈后出現(xiàn)缺血癥狀，但栓子破碎或溶解移向遠端時，血流恢復，癥狀消失。臨床癥狀多變，發(fā)作頻率不高。持續(xù)時間稍長。血流動力學改變微栓子形成當前第22頁\共有82頁\編于星期四\9點局限性神經功能或視網膜功能障礙每次發(fā)作的癥狀相對較恒定三.臨床表現(xiàn)好發(fā)于老年人，男性多于女性有危險因素發(fā)病突然，歷時短暫恢復完全，不遺留后遺癥狀，反復發(fā)作當前第23頁\共有82頁\編于星期四\9點三.臨床表現(xiàn)頸內動脈系統(tǒng)TIA的表現(xiàn)大腦中動脈：對側肢體的單癱、輕偏癱、面癱和舌癱，偏身感覺減退和對側同向偏盲，優(yōu)勢半球有失語，非優(yōu)勢半球空間定向障礙。大腦前動脈：人格和情感障礙、對側下肢無力。頸內動脈主干：眼動脈交叉癱、Horner征交叉癱，主側半球受累可出現(xiàn)失語。當前第24頁\共有82頁\編于星期四\9點三.臨床表現(xiàn)椎-基底動脈系統(tǒng)TIA的臨床表現(xiàn)常見癥狀眩暈，平衡失調，眼球運動異常和復視。典型或不典型的腦干缺血綜合癥。特征性癥狀

跌倒發(fā)作(dropattack)，為下部腦干網狀結構缺血所致。短暫性全面性遺忘癥(transientglobalamnesia,TGA)，為大腦后動脈顳支缺血累及邊緣系統(tǒng)的顳葉海馬，海馬旁回，和穹隆所致。雙眼視力障礙發(fā)作，雙側大腦后動脈距狀支缺血很少孤立的眩暈、耳鳴、惡心、暈厥、頭痛、尿便失禁、嗜睡或癲癇等癥狀。當前第25頁\共有82頁\編于星期四\9點輔助檢查CT或MRI大多正常，部分病例（發(fā)作時間>60分鐘者）彌散加權MRI可見缺血病灶。CTA、MRA&DSA血管狹窄、動脈粥樣硬化。TCD發(fā)現(xiàn)顱內動脈狹窄，并評測血流狀況和微栓子檢測。當前第26頁\共有82頁\編于星期四\9點四.診斷及鑒別診斷診斷主要依據(jù)病史，發(fā)作時癥狀，體征及輔助檢查（CT，MRI、PWI/DWI、CTP和SPECT有助于診斷）。鑒別診斷部分性癲癇梅尼爾病心臟疾病其他當前第27頁\共有82頁\編于星期四\9點TIA短期卒中的風險評估ABCD2評分當前第28頁\共有82頁\編于星期四\9點五.治療目的：消除病因、減少和預防復發(fā)、保護腦功能。病因治療控制血壓，血糖，血脂等，必要時行頸動脈內膜剝脫術，頸內外動脈吻合術&血管介入治療。當前第29頁\共有82頁\編于星期四\9點五.治療藥物治療抗血小板聚集劑阿司匹林，氯吡格雷，小劑量阿司匹林和緩釋的雙嘧達莫?？鼓幬锔嗡兀头肿痈嗡?，華法林。擴容治療羥乙基淀粉。溶栓治療降纖治療手術治療CEACAS控制危險因素當前第30頁\共有82頁\編于星期四\9點第二節(jié)腦梗死

（cerebralinfarct）腦血栓形成腔隙性梗死腦栓塞腦梗死（cerebralinfarction）又稱缺血性卒中是由于腦血液供應障礙引起缺血、缺氧所致局限性腦組織壞死或軟化，出現(xiàn)相應的神經功能缺損。當前第31頁\共有82頁\編于星期四\9點OCSP分類根據(jù)臨床表現(xiàn)分類TOAST分類病因分類發(fā)病機制分類當前第32頁\共有82頁\編于星期四\9點病因及發(fā)病機制病理及病理生理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷及鑒別診斷治療腦血栓形成當前第33頁\共有82頁\編于星期四\9點病因及發(fā)病機制動脈硬化是基本病因，常伴有高血壓，糖尿病，高脂血癥。主要發(fā)生于管腔500um以上的大動脈，動脈分叉處多見。動脈炎其他原因：藥源性，血液因素。隱源性或病因不明。當前第34頁\共有82頁\編于星期四\9點病理生理缺血腦血管損害腦細胞損害水腫變性壞死周邊：半暗帶中心：壞死區(qū)梗塞灶可逆性損害正常不可逆性損害當前第35頁\共有82頁\編于星期四\9點病理及病理生理.病理生理缺血半暗帶治療時間窗再灌注損傷（自由基過渡形成，自由基瀑布式連鎖反應，神經細胞內鈣超載，興奮性氨基酸細胞毒性作用，酸中毒等一系列變化，導致神經細胞損傷）

缺血半暗帶

壞死區(qū)當前第36頁\共有82頁\編于星期四\9點當前第37頁\共有82頁\編于星期四\9點臨床表現(xiàn)一般特點：動脈粥樣硬化性腦梗死老年；動脈炎性腦梗死中青年安靜或睡眠中起病，部分有前驅癥狀，10h或1-2天達到高峰。臨床表現(xiàn)取決于梗死灶的大小和部位。意識清楚，基底動脈血栓或大面積腦梗死時，可有意識障礙。當前第38頁\共有82頁\編于星期四\9點臨床表現(xiàn)-頸內動脈閉塞綜合征嚴重程度取決于側枝循環(huán)狀況。可出現(xiàn)眼動脈交叉癱，Horner征交叉癱等。遠端大腦中動脈供應不良出現(xiàn)“三偏”，優(yōu)勢半球受累可伴失語，非優(yōu)勢半球可有體像障礙。當前第39頁\共有82頁\編于星期四\9點臨床表現(xiàn)病灶對側出現(xiàn)偏癱偏身包括面部痛覺減退同向偏盲雙眼向病灶側凝視頸內動脈系統(tǒng)當前第40頁\共有82頁\編于星期四\9點臨床表現(xiàn)-大腦中動脈閉塞綜合癥主干閉塞：三偏癥狀，伴頭、眼向病灶側凝視。優(yōu)勢半球受累出現(xiàn)完全性失語癥，非優(yōu)勢半球出現(xiàn)體象障礙。皮質支閉塞：上部分支卒中：包括眶額，額部，中央前回及頂前部分支。下部分支卒中：包括顳極，顳枕部和顳葉前中后部分支，出現(xiàn)對側同向性相限盲，皮質感覺障礙，Wernicke失語，或急性意識模糊狀態(tài)。深穿支閉塞：導致對側中樞性均等性偏癱，伴舌面癱，對側偏身感覺障礙，對側同向性偏盲等。當前第41頁\共有82頁\編于星期四\9點臨床表現(xiàn)-大腦前動脈閉塞綜合癥分出前交通動脈前閉塞分出前交通動脈后閉塞導致對側的足和下肢的感覺運動障礙，上肢和肩部癱瘓輕，面和手不受累。尿失禁，淡漠，反應遲鈍，欣快緘默等，強握及吸允反射，痙攣性強直。皮質支閉塞對側中樞性下肢癱，可伴感覺減退。深穿支閉塞對側中樞性面舌癱、上肢近端輕癱。當前第42頁\共有82頁\編于星期四\9點臨床表現(xiàn)-大腦后動脈閉塞綜合癥

主干閉塞單側皮層支：引起對側同向偏盲，黃斑回避。優(yōu)勢半球枕葉受累可出現(xiàn)命名性失語，失讀，不伴失寫（運動區(qū)及胼胝體）。雙側皮層支：導致皮質盲，面容失認癥，幻視。當前第43頁\共有82頁\編于星期四\9點起始段的腳間支-中腦中央和下丘腦綜合癥當前第44頁\共有82頁\編于星期四\9點當前第45頁\共有82頁\編于星期四\9點weber綜合癥：動眼神經交叉癱綜合癥或大腦腳綜合癥病變位于中腦的基底部大腦腳的髓內。表現(xiàn)：同側---動眼神經麻痹。對側---偏癱包括中樞性面癱和舌癱。常見病因：顳葉腫瘤或硬膜下血腫伴發(fā)的天幕疝壓迫大腦腳。當前第46頁\共有82頁\編于星期四\9點臨床表現(xiàn)-大腦后動脈閉塞綜合癥深穿支閉塞

紅核丘腦綜合征（丘腦穿通動脈）：病側小腦共濟失調，意向性震顫，舞蹈樣不自主運動，對側感覺障礙。

丘腦綜合征（丘腦膝狀體動脈）：對側深感覺障礙，自發(fā)性疼痛，感覺過度，輕偏癱，共濟失調和舞蹈-手足徐動癥等。當前第47頁\共有82頁\編于星期四\9點臨床表現(xiàn)-椎-基底動脈閉塞綜合癥閉鎖綜合癥（lock-insyndrome）：基底動脈腦橋支閉塞。Millard-Gubler綜合征：基底動脈短旋支閉塞，外展及面神經交叉癱 Foville綜合征：基底動脈旁中央支閉塞，同側凝視麻痹和周圍性面癱，對側偏癱?；讋用}尖綜合征（topofthebasilarsyndrome）延髓背外側綜合癥（Wallenbergsyndrome）當前第48頁\共有82頁\編于星期四\9點當前第49頁\共有82頁\編于星期四\9點Locked-insyndrome:閉鎖綜合征病變部位：雙側腦橋基底部病變累及雙側皮質脊髓束和三叉神經主核以下的皮質延髓束。表現(xiàn)：雙側中樞性面舌癱和四肢中樞性癱瘓，意識存在，只能以眼球運動示意。當前第50頁\共有82頁\編于星期四\9點基底動脈尖綜合征臨床表現(xiàn)眼球運動及瞳孔異常：動眼神經麻痹，上視不能（上丘），一個半綜合征（核間性眼肌麻痹）。意識障礙。對側偏盲或皮質盲。嚴重記憶障礙（顳葉內側）。當前第51頁\共有82頁\編于星期四\9點Wallenberg綜合癥：延髓背外側綜合癥病灶位于延髓上部側方、小腦后下動脈供血區(qū)。表現(xiàn)：同側---（1）吞咽困難，軟腭無力（疑核），（2）面部感覺障礙（三叉神經脊髓束），（3）眩暈、眼球震顫（前庭神經核），（4）共濟失調（繩狀體及脊髓小腦束），（5）Horner征（腦干網狀結構交感神經）。對側---痛溫覺障礙（脊髓丘腦側束）。與同側面部感覺障礙構成交叉性感覺障礙。當前第52頁\共有82頁\編于星期四\9點特殊類型的腦梗死依據(jù)臨床表現(xiàn)，特別是神經影像學檢查證據(jù)分：大面積腦梗死通常是頸內動脈主干，大腦中動脈主干、皮質支完全性卒中，病灶對側完全偏癱、偏身感覺障礙及向病灶側凝視。呈進行性加重，出現(xiàn)明顯的腦水腫和顱內壓增高征象，甚至發(fā)生腦疝。分水嶺腦梗死（CWSI）是相鄰血管供血區(qū)分界處或分水嶺區(qū)局部缺血，也稱邊緣帶腦梗死。常呈卒中性發(fā)病，癥狀較輕，恢復較快。CT可分為以下類型:皮質前型皮質后型皮質下型出血性腦梗死多發(fā)性腦梗死當前第53頁\共有82頁\編于星期四\9點當前第54頁\共有82頁\編于星期四\9點輔助檢查血液化驗和心電圖檢查神經影像學檢查

CT

MRI

DWI，DSA、CTA、MRA、灌注成像檢查

腰穿TCD，超聲心動圖。當前第55頁\共有82頁\編于星期四\9點頸內動脈狹窄當前第56頁\共有82頁\編于星期四\9點診斷及鑒別診斷診斷步驟：年齡危險因素起病形式癥狀和體征影像學病因診斷鑒別診斷腦出血腦栓塞顱內占位病變當前第57頁\共有82頁\編于星期四\9點治療急性期治療原則超早期治療：3~6個小時個體化治療整體化治療當前第58頁\共有82頁\編于星期四\9點治療方法在卒中單元中進行一般治療：1）控制血壓200/120mmHg或平均動脈壓>130mmHg可服用降壓藥，除外：高血壓腦病、SAH、主動脈夾層、心力衰竭、腎衰竭等.2）吸氧和通氣支持

3）血糖4）腦水腫5）感染6）上消化道出血7）發(fā)熱8）深靜脈血栓形成（DVT）9）水電解質平衡紊亂10）心臟損害11）癲癇當前第59頁\共有82頁\編于星期四\9點特殊治療靜脈溶栓治療當前第60頁\共有82頁\編于星期四\9點溶栓適應癥年齡18-80歲。臨床明確診斷缺血性腦卒中，并NIHSS評分>4分。發(fā)病4.5小時內，在MRI指導下可延長到6小時。卒中癥狀持續(xù)至少30分鐘，且治療前無明顯改善。患者本人或家屬同意。當前第61頁\共有82頁\編于星期四\9點絕對禁忌癥CT發(fā)現(xiàn)出血。

迅速好轉的卒中以及癥狀輕微者。發(fā)病時間超過4.5小時或無法界定的。伴癲癇發(fā)作的。既往有顱內出血、動靜脈畸形、顱內動脈瘤史。患者3月內顱內手術史、腦外傷及卒中史，21天內有內臟活動性出血史，14日內做過大手術或有創(chuàng)傷，7日內做過動脈穿刺，有活動性內出血。有血液疾病，出血素質，凝血障礙，使用抗凝藥物史。近期有接受抗凝治療史。血糖<2.7mmol/L，收縮壓>180mmHg或舒張壓>100mmHgCT顯示低密度>1/3大腦中動脈供血區(qū)當前第62頁\共有82頁\編于星期四\9點藥物尿激酶（UK）100~150萬IU加入0.9%生理鹽水100ml，30分鐘內靜脈滴注。重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA）一次用量0.9mg/Kg，最大量<90mg，10%的用量先靜脈推注，其余劑量在60分鐘持續(xù)靜脈滴注。使用rt-PA最初24小時內不能用抗凝劑和抗血小板藥。當前第63頁\共有82頁\編于星期四\9點并發(fā)癥梗死灶繼發(fā)出血或身體其他部位的出血再灌注損傷和腦水腫溶栓再閉塞當前第64頁\共有82頁\編于星期四\9點動脈溶栓當前第65頁\共有82頁\編于星期四\9點治療方法抗血小板治療阿司匹林100~300mg/d?？鼓委煾嗡兀头肿痈嗡?，華法令。用藥期間應檢測凝血時間和凝血酶原時間。腦保護治療血管內治療外科治療其他治療：1）降纖治療巴曲酶，降纖酶，蚓激酶。2）中藥康復治療當前第66頁\共有82頁\編于星期四\9點二、腦栓塞Cerebralembolism當前第67頁\共有82頁\編于星期四\9點腦栓塞腦栓塞（cerebralembolism）

系指血液循環(huán)中的固體、液體或氣體等各種栓子隨血流進入顱內動脈，使管腔急性閉塞，造成供血區(qū)腦組織缺血缺氧性壞死而出現(xiàn)的急性腦功能障礙我國腦栓塞發(fā)病率約占腦梗死的1/3當前第68頁\共有82頁\編于星期四\9點病因腦栓塞

心源性非心源性來源不明當前第69頁\共有82頁\編于星期四\9點病因及病理病理：常見于頸內動脈系統(tǒng)病理改變與腦血栓形成相似區(qū)別：進展快，來不及形成側枝循環(huán)，梗塞明顯，范圍大，出血性多見，還有其他部位的栓塞證據(jù)。當前第70頁\共有82頁\編于星期四\9點臨床表現(xiàn)一般特點：青壯年多見，活動期間急驟起病，數(shù)秒鐘至數(shù)分鐘達到高峰。有心臟病等病史，伴有其他部位的栓塞。血管栓塞的臨床表現(xiàn)：

血管閉塞綜合癥似腦血栓形成。易導致多發(fā)性梗死。易復發(fā)及出血。病初嚴重，病情變化快。如因感染性栓子，可形成顱內感染。當前第71頁\共有82頁\編于星期四\9點輔助檢查CT&MRI腦脊液檢查心電圖檢查當前第72頁\共有82頁\編于星期四\9點診斷表現(xiàn)為偏癱、偏身感覺障礙和偏盲起病急驟有栓子來源栓子多來源于心臟

其他部位栓塞的癥狀、體征鑒別診斷輔助檢查診斷CT、MRIDSA、腰穿腦出血、蛛網膜下腔出血、腦血栓形成當前第73頁\共有82頁\編于星期四\9點栓子來源高危：二尖瓣狹窄伴心房顫動、心房顫動、病竇綜合癥、4周內的心梗、左房或左心耳血栓、左心室血栓、擴張性心肌病、左心室區(qū)節(jié)段性運動功能不良、左房粘液瘤、感染性心內膜炎。中危：二尖瓣脫垂、二尖瓣環(huán)狀鈣化、二尖瓣狹窄不伴心房顫動、房間隔缺損、卵圓孔未閉、心房撲動、生物心臟瓣膜、非細菌性血栓性心內膜炎、充血型心力衰竭、4-6周內的心梗