血清酶學(xué)指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)詳解演示文稿

血清酶學(xué)指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)詳解演示文稿當(dāng)前第1頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)（優(yōu)選）血清酶學(xué)指標(biāo)臨床評(píng)價(jià)當(dāng)前第2頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)氨基轉(zhuǎn)移酶是一組促使a-酮酸通過移換氨基轉(zhuǎn)變成氨基酸而發(fā)生可逆反應(yīng)的酶。與診斷最有關(guān)聯(lián)的氨基轉(zhuǎn)移酶是ALT和AST當(dāng)前第3頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)適應(yīng)癥診斷和鑒別，疾病期的監(jiān)測和治療反應(yīng)：-肝膽疾病。-心肌梗死（AST）。-骨骼肌損傷（AST）。-作為藥物的篩查。當(dāng)前第4頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)臨床意義轉(zhuǎn)氨酶測定是診斷和檢測肝細(xì)胞或者肌肉損傷的基本調(diào)查，沒有證據(jù)表明在肝臟或骨骼肌疾病中氨基轉(zhuǎn)移酶合成增加。AST和ALT的半衰期相對(duì)較短（分別為17h和47h）因此，在急性肝病中，酶活力過程的逐日變化可很好地反映肝細(xì)胞受損程度。ALT是肝臟特異性酶，血清活性比參考值上限>15倍，是無論起因于病毒、毒物還是循環(huán)系統(tǒng)導(dǎo)致急性的肝細(xì)胞壞死的一項(xiàng)指標(biāo)。AST存在于大量的組織中，例如肝臟、心肌、骨骼肌、腎、腦、胰腺、肺、白細(xì)胞和紅細(xì)胞中，AST活性最高的器官系統(tǒng)是肝臟和骨骼肌，AST和ALT平行的增加提示肝細(xì)胞壞死，在肝病的鑒別診斷中AST具有特別的意義，此外，AST仍然被用來監(jiān)測心肌梗死的進(jìn)程。當(dāng)前第5頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)肌肉損傷：對(duì)可疑的最近發(fā)病的心肌梗死病例的臨床診斷中，AST診斷靈敏度達(dá)到96%，在胸痛發(fā)作12h后診斷特異性達(dá)86%，若懷疑右心衰竭繼發(fā)肝損傷時(shí)，ALT僅具有監(jiān)測心肌梗死病程的意義。肝膽疾病：ALT和AST是肝膽疾病的敏感指標(biāo)，研究發(fā)現(xiàn)ALT在無肝病患者中診斷靈敏度達(dá)83%，診斷特異性為84%，和健康人相比診斷特異性為97.8%，在患者人群中8%的患者有肝膽疾病，其陽性預(yù)測值是31%，排除肝病的陰性預(yù)測值在98%，這就是說：在一批患者中，其中有8%的患者有肝病，如果ALT正常，可以肯定這個(gè)患者沒有肝病，而伴有病理性的ALT的三個(gè)患者，僅一人實(shí)際有肝病。事實(shí)上，對(duì)ALT的升高，只有三分之一的人可診斷肝病，這是由于其他疾病對(duì)肝臟的暫時(shí)累及。當(dāng)前第6頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)AST對(duì)肝膽病的診斷敏感度為71%，低于ALT。ALT、GGT、膽堿酯酶的監(jiān)測被推薦為肝膽疾病甄別的方法。據(jù)報(bào)道，這種酶（三種酶中至少有一種酶是病理性提示肝病或肝病累及，三種酶都正常提示沒有肝?。?duì)臨床提供的信息價(jià)值實(shí)際上為100%，因?yàn)槊傅牟±硇援惓Ｊ怯捎诓煌牟±砩頇C(jī)制引起的。當(dāng)前第7頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)肝膽疾病鑒別診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)ALT活性水平：ALT僅存在于肝細(xì)胞胞漿內(nèi)，血清值升高表明肝細(xì)胞質(zhì)膜存在滲漏并退化，升高的程度與受累細(xì)胞的數(shù)量有關(guān)，因此酶活性若大于參考范圍上限的50倍，主要見于急性病毒性肝炎、肝臟灌注急性紊亂和急性中毒性肝壞死（對(duì)乙酰氨基酚、四氯化碳），酶活性若大于參考范圍上限的25倍偶爾見于阻塞性黃疸。當(dāng)前第8頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)ALT活性及在不同肝膽疾病中的百分比肝膽疾病<50U/L50-200200-400400-10001000-2000>2000U/L脂肪肝25%723000肝轉(zhuǎn)移瘤35558200膽管阻塞1461141100肝硬化147010500中毒性肝損傷1942171930慢性肝炎142401340膽管炎06420880急性病毒肝炎00093457急性循環(huán)紊亂00001981當(dāng)前第9頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)AST活性水平和他的評(píng)價(jià)與ALT聯(lián)系可用DeRiitis比率（AST/ALT）形式，約肝細(xì)胞的70%的AST活性存在線粒體和約30%存在于細(xì)胞質(zhì)中，AST/ALT比值<1.0表明輕度肝臟損害和一些炎性疾病。比值>1，特別是>2，表明主要是壞死型的嚴(yán)重肝臟疾病，這種比值經(jīng)常出現(xiàn)在慢活肝和酒精性肝損害。急性病毒性肝炎AST/ALT降低，因?yàn)锳ST在疾病病程的半衰期要比ALT短AST/ALT也是肝損預(yù)后的指標(biāo)。事實(shí)上一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)兒童入院時(shí)AST/ALT均值在1.6，而在其后幾個(gè)月中不斷增高的兒童要比那些比值未增高的兒童預(yù)后為差。當(dāng)前第10頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)GGT/ALT或GGT/AST比率作為膽汁淤積和酒精性肝損傷的指標(biāo)。LD/AST是區(qū)別溶血性黃疸和肝炎或者肝后黃疸，25℃比值>12或者37℃比值>5是溶血性黃疸。肝損傷時(shí)轉(zhuǎn)氨酶正常:除了肝損傷時(shí)，轉(zhuǎn)氨酶正常也能見于血色素沉著癥，回腸-空腸的分流術(shù)后以及慢性丙肝病程中當(dāng)前第11頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)肝膽疾病中的氨基轉(zhuǎn)移酶一、原發(fā)性親肝病毒引起的急性病毒性肝炎：用免疫化學(xué)方法鑒別診斷甲肝至戊肝的五種肝炎，雖然丙肝和戊肝的診斷方法不完全滿意但是90%以上的急性病毒性肝炎都能檢出。在潛伏期氨基轉(zhuǎn)移酶正常但在前驅(qū)癥狀期轉(zhuǎn)氨酶急劇上升，它的升高比膽紅素升高早1周。在黃疸出現(xiàn)后和急性期的第1周，ALT和AST水平分別要比正常參考范圍上限高出5-100倍和3-100倍，在急性病毒性肝炎和肝內(nèi)或肝外的膽汁淤積的鑒別中，AST>參考范圍上限的15倍，AST>參考范圍上限的10倍對(duì)急病毒性肝炎預(yù)見值為78%，排除這種疾病的陰性預(yù)見值為100%。隨著疾病的進(jìn)展，氨基轉(zhuǎn)移酶下降，而膽紅素持續(xù)上升，在暴發(fā)性肝炎的病例中，如凝血酶原時(shí)間延長，CHE活力下降，提示大量的肝細(xì)胞壞死。以至下降的氨基轉(zhuǎn)移酶水平，并非總是病況改善的一種標(biāo)志。在兒童中無黃疸肝炎比成人更普遍，黃疸型治愈比非黃疸型更有效當(dāng)前第12頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)1甲型肝炎:20-30%的成人和90%的5歲以下兒童無黃疸期，癥狀持續(xù)3-6周，是良性的，自限的，非慢性的。因此無慢性的病毒攜帶者，氨基轉(zhuǎn)移酶通常在6周內(nèi)下跌，5-10%的病人病程延長或復(fù)發(fā)，尤其是成年人，伴隨著氨基轉(zhuǎn)移酶的升高和持續(xù)性的抗HAV-IgM陽性達(dá)1年，嚴(yán)重的病程可有轉(zhuǎn)移酶的明顯增高，膽汁淤積伴GGT/AST>6，隨年齡的增長膽紅素升高可持續(xù)幾個(gè)月，40歲以上患者死亡率占1.1%，14歲以下患者占0.1%，被感染的接觸者在轉(zhuǎn)氨酶升高前1-2周可通過糞便常規(guī)檢查甲肝病毒抗原當(dāng)前第13頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)2乙型肝炎:乙型肝炎有急性肝炎的臨床表現(xiàn)病例占大多數(shù)，乙肝癥狀比甲肝癥狀嚴(yán)重，轉(zhuǎn)移酶和AST/ALT比值更高，通常最初轉(zhuǎn)氨酶峰值可持續(xù)4周，隨后迅速下跌。AST/ALT最初為0.7-1，隨疾病好轉(zhuǎn)而下降，轉(zhuǎn)移酶在6-12周后又轉(zhuǎn)為正常，ALT通常最后回到正常膽汁阻塞時(shí)GGT更明顯增高（GGT/ALT>6），暴發(fā)性乙肝伴有高轉(zhuǎn)氨酶水平，AST/ALT>1，谷氨酸脫氫酶明顯升高或者轉(zhuǎn)移酶下跌，同時(shí)膽紅素上升氨基轉(zhuǎn)移酶對(duì)急性乙肝的預(yù)后沒有預(yù)測價(jià)值，5%的新生兒，20-50%的幼童和5%的成人保持持續(xù)感染的狀況當(dāng)前第14頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)3丙型肝炎:急性丙肝的主要特點(diǎn)是沒有明顯或輕微的病程，暴發(fā)性的病程很罕見。80%以上患者發(fā)展為慢性肝炎，20%-35%則為肝硬化25%的病例出現(xiàn)黃疸，轉(zhuǎn)移酶的增高沒有乙肝頂峰時(shí)明顯，因?yàn)橐腋蔚姆逯悼筛哂趨⒖忌舷薜?0倍。ALT是這樣描述的:單個(gè)頂峰緊隨迅速降低和一個(gè)波動(dòng)，像“海浪”的進(jìn)程輸血后肝炎比其他原因引起丙肝的慢性化傾向更大當(dāng)前第15頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)4丁型肝炎:丁肝就自身而言不是一種疾病，事實(shí)上，它總是和乙肝相關(guān)。由于HBsAg攜帶者伴丁肝病毒的雙重感染。轉(zhuǎn)氨酶的進(jìn)程與乙肝相類似。70-90%慢性感染的進(jìn)展中，嚴(yán)重甚至是暴發(fā)性的病程屬常見的由于同時(shí)感染乙肝和丁肝病毒，丁肝在乙肝2-4周后發(fā)生，兩峰的增多（轉(zhuǎn)氨酶）反映了兩種病毒成功復(fù)制，轉(zhuǎn)氨酶第二次升高的時(shí)間相當(dāng)延遲常常是由于有一個(gè)爆發(fā)性病程的原因在丁肝病毒感染之后，HDVRNA在血清中通常消失而轉(zhuǎn)氨酶增高，90%上的病例臨床上的和血清學(xué)上的表現(xiàn)都可好轉(zhuǎn)當(dāng)前第16頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)5戊型肝炎:在發(fā)展中國家如亞洲、非洲、南美和中美，戊肝是急性肝炎的最常見形式。這種病毒從糞中排出，通過糞6口途徑傳播，在工業(yè)國家中戊肝病人有外來傳播史，戊肝是一種自限性的疾病，潛伏期2-9周，臨床病程的特征是黃疸、肝腫大和轉(zhuǎn)氨酶升高到參考范圍上限的20倍。在6周以內(nèi)轉(zhuǎn)氨酶恢復(fù)到正常，在一些病例中，有一個(gè)膽汁淤積的病程，GGT升高的程度與轉(zhuǎn)氨酶相同。死亡率為0.5-4.0%，在懷孕期，可發(fā)展為暴發(fā)性的病程，因此孕婦的死亡率可高達(dá)20%當(dāng)前第17頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)二、原發(fā)的非親肝病毒引起的肝炎:全身性的病毒感染，如：腺病毒、柯薩奇病毒、巨細(xì)胞病毒、人腸道致細(xì)胞病變孤兒病毒（ECHO）、EB病毒、黃熱病病毒、單純皰疹病毒、HIV、麻疹病毒、副黏液病毒、輪狀病毒、風(fēng)疹或水痘帶狀皰疹病毒，也可發(fā)生繼發(fā)性肝炎。轉(zhuǎn)氨酶通常升高到參考范圍上限的5倍。如果病程中有膽汁淤積，如果轉(zhuǎn)氨酶水平還是相當(dāng)高，或臨床癥狀消退后轉(zhuǎn)氨酶在6-8周不下降，則需進(jìn)一步對(duì)病情調(diào)查研究當(dāng)前第18頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)1巨細(xì)胞病毒:成年人群中大約60%對(duì)巨細(xì)胞病毒的血清學(xué)是陽性。急性感染開始時(shí)，沒有典型的前驅(qū)癥狀，并且可存在這樣的臨床癥狀，如：肝炎、心肌炎、脊髓神經(jīng)根炎或支氣管肺炎的癥狀。大約50%的青少年和成人發(fā)展為肝炎。AST和ALT可達(dá)到參考范圍上限的15倍，膽紅素增高可達(dá)120mmol/L當(dāng)前第19頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)2EB病毒:EB病毒感染是一種地方性疾病，大約60%-70%的人群在20歲時(shí)被感染，由EB病毒引起的肝炎導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶升高可達(dá)到參考范圍上限的5倍，大約5%病例有黃疸，3000病例中有一人發(fā)展為暴發(fā)性肝炎，并伴有大幅度的膽紅素升高和轉(zhuǎn)氨酶升高以及彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）的發(fā)生當(dāng)前第20頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)3細(xì)菌和原蟲引起的肝炎:伴轉(zhuǎn)氨酶增高到參考范圍上限5倍的肝炎可能出現(xiàn)于以下的一些疾病中：肺炎球菌性大葉性肺炎和原蟲性肺炎，沙門菌引起的腸胃感染、葡萄球菌和鏈球菌感染，大腸埃希菌感染較少見。在鑒別診斷中，也應(yīng)該包括一些罕見的病例，如：李斯特菌病、鉤端螺旋體病、弓形蟲病、瘧疾當(dāng)前第21頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)三、原發(fā)的親肝病毒引起的慢性病毒性肝炎慢性肝炎定義為炎癥性的肝病病程超過6個(gè)月，由原發(fā)親肝病毒引起的大量在轉(zhuǎn)氨酶水平和肝炎嚴(yán)重程度或肝臟組織結(jié)構(gòu)之間沒有直接的相關(guān)性。再者，轉(zhuǎn)氨酶正常不能保證肝病非活動(dòng)性的。然而，轉(zhuǎn)氨酶水平在長期的監(jiān)測中又具有觀察預(yù)后的價(jià)值，輕度的慢性肝炎的特征是ALT水平很少超過參考范圍上限的2倍，中度嚴(yán)重的慢性肝炎ALT水平在參考范圍上限的3-9倍之間而嚴(yán)重的慢性肝炎ALT水平可超過參考范圍上限的10倍或更高。在慢性肝炎中，GGT和ALP通常正常或少量增高，凝血酶原時(shí)間、白蛋白、膽紅素正常。在疾病的活動(dòng)期或硬化存在時(shí)，這些參數(shù)是病理性當(dāng)前第22頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)1乙型肝炎血清HBsAg、HBVDNA、HBeAg陽性患者，表明病毒持續(xù)復(fù)制和疾病處于持續(xù)的中度嚴(yán)重的活動(dòng)狀態(tài)（95%以上病例轉(zhuǎn)氨酶升高）。自發(fā)或經(jīng)治療病情恢復(fù)后，HBVDNA、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)陰性，抗HBe可陽性。然而，這些患者為伴轉(zhuǎn)氨酶正常的非活動(dòng)性肝炎，將其稱為非活動(dòng)性的HBsAg攜帶者急性乙肝感染的一些病例，常有長期的抗HBc-IgM陽性，雖然HBsAg、HBeAg轉(zhuǎn)陰和抗HBs和抗HBe陽性，但轉(zhuǎn)氨酶不能返回正常水平。這些患者的血清或肝組織中通?？蓹z測HBVDNA，其致病機(jī)制可能是活動(dòng)性乙肝感染當(dāng)前第23頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)干擾素治療：患者選擇標(biāo)準(zhǔn)：慢性病程至少6個(gè)月，病毒復(fù)制［HBVDNA和、或HBeAg陽性］；炎癥性活動(dòng)（ALT至少是參考范圍上限的2倍，組織學(xué)陽性）治療成功的評(píng)價(jià)：HBsAg、HBVDNA、HBeAg轉(zhuǎn)陰和ALT正常化提示治療完全有效。治療部分有效的特點(diǎn)是：HBsAg、HBVDNA、HBeAg正?；獺BsAg仍存在ALT監(jiān)測：開始每2周1次，以后每月測1次復(fù)發(fā)：成功治療結(jié)束后，A

LT重新升高，復(fù)發(fā)可以這樣定義：1治療完全有效后，ALT升高超過參考范圍上限的1.5倍；2治療部分有效后，ALT的水平高于開始治療時(shí)的水平當(dāng)前第24頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)2丙型肝炎90%的慢性丙肝病例缺乏癥狀，因此很難診斷。典型的研究結(jié)果是轉(zhuǎn)氨酶水平在參考范圍內(nèi)波動(dòng)，血清HCVRNA的發(fā)現(xiàn)可作為HCV感染復(fù)制活躍的標(biāo)志干擾素治療：*患者選擇標(biāo)準(zhǔn)：無肝硬化，年齡<50歲，ALT升高超過6個(gè)月，GGT正常，抗HCV抗體和HCVRNA陽性。但是尚未提出一個(gè)普遍的必須遵守的標(biāo)準(zhǔn)*治療成功的評(píng)價(jià)：治療應(yīng)答的一個(gè)重要指標(biāo)是在治療期間ALT暫時(shí)性升高*治療有效的特征：ALT返回到參考范圍和HCVRNA濃度顯著降低。如HCVRNA在2個(gè)月內(nèi)未消失，則治療被認(rèn)為是不成功并中斷治療。治療部分有效的特點(diǎn)：在治療過程中，ALT下降超過50%，確定治療有效通常出現(xiàn)在3個(gè)月內(nèi)當(dāng)前第25頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)四、自身免疫性肝炎在西方國家中該疾病主要婦女罹患，特別是以下的HLA型受侵襲：A1、B8、DR3和較少的DR4，肝臟酶類中ALT率先增長，平均升高8倍，類似于慢性病毒性肝炎。膽紅素也常呈增加，GLD通常顯著升高，單獨(dú)的IgG的升高明顯屬典型。三種類型的區(qū)分：1型：高滴度ANA和ASMA；2型：抗-LEK—1陽性；3型：抗SLA陽性。當(dāng)前第26頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)五、酒精性肝臟疾病1酒精的濫用導(dǎo)致了肝臟疾病范圍的變動(dòng)，從單純的脂肪變性、脂肪肝、酒精性肝炎、肝硬化到肝癌，80%

-90%慢性酒精性肝炎不引起轉(zhuǎn)氨酶上升，但相當(dāng)大比例的患者GGT水平上升，可能是酶誘導(dǎo)的結(jié)果2脂肪肝通常無臨床癥狀或者無典型癥狀，通常GGT水平上升，平均約5倍，轉(zhuǎn)氨酶增加約2倍，上升的酶活性可能在戒酒3個(gè)月后返回到正常水平當(dāng)前第27頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)3肝炎.從無癥狀的慢性肝病發(fā)展為有臨床范圍的酒精性肝炎，轉(zhuǎn)氨酶升高小于參考范圍上限的6倍和AST/ALT>2，脂肪肝和慢性肝纖維化關(guān)于轉(zhuǎn)酶水平并無區(qū)別.急性酒精性肝炎是因?yàn)閲?yán)重的長期酗酒（3年，每天攝入量超過100g），它的特征是：中性粒細(xì)胞增多，AST上升達(dá)10倍，AST/ALT>2及MCV>95fl,IgA上升，GLD水平升高表明小葉中心的損害逐漸增加，GGT的增長明顯高于AST，白蛋白和膽固醇濃度下降，凝血酶原時(shí)間上升以及膽紅素與損害的程度是成比例的當(dāng)前第28頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)六、肝硬化在工業(yè)國家，酗酒是導(dǎo)致肝硬化的常見因素，慢性乙肝20-30%進(jìn)展為肝硬化，20-30%的慢性丙肝進(jìn)展為肝硬化基于血清酶的情況來明確區(qū)別肝硬化和慢性肝炎是不可能的。血清酶變化很大，取決于炎癥活動(dòng)和肝硬化的原因。高度活動(dòng)的肝硬化比低活動(dòng)的肝硬化轉(zhuǎn)氨酶水平高。肝硬化時(shí)的AST/ALT通常在1左右或大于1。病原學(xué)上的肝硬化可有乙、丙或丁型肝炎病毒感染，酒精性的，自身免疫性疾病，進(jìn)行性豆?fàn)詈俗冃裕琣-抗胰蛋白酶缺乏，血色素沉著癥，藥物，異物，膽汁淤積，4型糖原貯積病，半乳糖血癥，酪氨酸血癥和隱原性等原因當(dāng)前第29頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)1酒精性肝硬化:轉(zhuǎn)氨酶輕度增高大約到參考范圍上限的4倍，GGT增高比轉(zhuǎn)氨酶明顯，GGT/AST>2，晚期GGT下降并伴有顯著的IgA升高。按尸體解剖后分析長期酗酒者引起的肝硬化發(fā)病率是15-20%2肝炎后及隱原性肝硬化:典型的表現(xiàn)是轉(zhuǎn)氨酶升高至參考上限的5倍，GGT活性輕度上升，GGT/AST比例低于2轉(zhuǎn)氨酶的明顯升高，膽堿酯酶的下降和IgA的明顯上升可用以鑒別進(jìn)行型和輕度感染型肝硬化當(dāng)前第30頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)七、膽汁淤積肝外和肝內(nèi)膽汁淤積之間有一個(gè)區(qū)別，肝內(nèi)膽汁淤積中非阻塞性膽汁淤積和阻塞性膽汁淤積之間也有區(qū)別。非阻塞性肝內(nèi)膽汁淤積，例如：吉爾伯綜合征良性的反復(fù)發(fā)作的肝內(nèi)膽汁淤積、妊娠膽汁淤積和藥物誘導(dǎo)的膽汁淤積，這些疾病極少或沒有轉(zhuǎn)氨酶的升高。阻塞性肝內(nèi)膽汁淤積，如：原發(fā)性膽管硬化或原發(fā)性硬化性膽管炎，這些疾病的特點(diǎn)是ALP和GGT明顯升高，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高當(dāng)前第31頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)1原發(fā)性硬化性膽管炎原發(fā)性硬化性膽管炎是一種不明原因的慢性膽汁淤積癥，其特點(diǎn)是：肝內(nèi)和肝外的膽管的纖維性炎癥。一項(xiàng)研究中報(bào)道，99%的病例ALP升高，95%的病例轉(zhuǎn)氨酶升高和65%的病例膽紅素升高，GGT實(shí)際上也是升高的2原發(fā)性膽管硬化原發(fā)性膽管硬化中婦女的發(fā)病率比男性高6倍，主要是40-50歲之間的婦女。與ALP和GGT相比，轉(zhuǎn)氨酶僅僅是輕度的升高。典型的研究發(fā)現(xiàn)：IgM水平升高，可檢測到線粒體，尤其是抗M2抗體，但是也有抗M4、抗M8和抗M9抗體。當(dāng)前第32頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)3急性肝外膽汁淤積急性膽管阻塞中，ALT和AST在24h內(nèi)升高至參考上限的10倍。AST/ALT恰好小于1。第2至第3天轉(zhuǎn)氨酶下降，伴有ALP和GGT的升高。后來的升高與轉(zhuǎn)氨酶的關(guān)系比急性病毒性肝炎更大當(dāng)前第33頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)八、肝細(xì)胞癌、肝轉(zhuǎn)移發(fā)展為肝細(xì)胞癌與乙肝病毒、丙肝病毒或丁肝病毒有關(guān),更危險(xiǎn)的因子是乙醇和黃曲霉毒素。大部分病人合并肝硬化。肝細(xì)胞癌的生長和肝轉(zhuǎn)移的發(fā)展都伴有轉(zhuǎn)氨酶的緩慢增加；A

T/ALT在1左右或高于1。GGT和GLD轉(zhuǎn)氨酶的升高相對(duì)較高而且升高相對(duì)較晚，尤其是肝轉(zhuǎn)移的病人。一項(xiàng)研究中報(bào)道，伴肝轉(zhuǎn)移的64%的病人中，AST是病理性的，55%的病人中ALT是病理性的，88%的病人其GGT是病理性的當(dāng)前第34頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)九、缺氧性肝病缺氧性肝病或休克性肝病綜合征，伴有轉(zhuǎn)氨酶的快速增加，可到參考上限的100倍，引起心源性休克、嚴(yán)重的血液丟失、敗血癥、術(shù)后低血壓、肺栓塞。由于肝細(xì)胞的壞死，GLD也明顯地升高，其活性可達(dá)到那些轉(zhuǎn)氨酶的水平。一項(xiàng)研究報(bào)道，56位病人中有29人AST大于參考上限的100倍（缺氧性肝?。?。56位病人的死亡率是55%。慢性心衰竭和充血性肝腫大促使膽紅素水平到3424mol/L），ALP水平升高和轉(zhuǎn)氨酶升高達(dá)15倍當(dāng)前第35頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)十、妊娠期肝病在妊娠期，轉(zhuǎn)氨酶和GGT在參考范圍內(nèi)，ALP可能升高1.5-4倍。妊娠中肝病的發(fā)生率小于0.1%。對(duì)于黃疸和（或）升高的轉(zhuǎn)氨酶的情況要求快速的對(duì)它進(jìn)行簽別診斷1妊娠肝內(nèi)膽汁淤積（ICP）：

ICP發(fā)生在經(jīng)產(chǎn)婦，有家族的傾向；有頻繁地口服避孕藥史、HLA-B8型和;HLA-B16型的婦女較容易受此疾侵襲。轉(zhuǎn)氨酶有輕度的升高，ALP升高明顯，膽紅素很少超過85umol/L，直接膽紅素升高2子癇前期：肝臟受累顯示轉(zhuǎn)氨酶升高，通常小于10倍ALP也可升高。在臨床體征出現(xiàn)以前，子癇前期最早的癥狀是在數(shù)周內(nèi)發(fā)生血小板減少癥3妊娠脂肪肝:高膽紅素血，白細(xì)胞增多，低血糖是在妊娠第七月至第九月期間妊娠脂肪肝發(fā)生預(yù)兆的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。在臨床期，轉(zhuǎn)氨酶升高到1倍，膽紅素可達(dá)到171mol/L。凝血因子下降，尤其是抗凝血酶下降，具有診斷意義當(dāng)前第36頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)十一、HELLP綜合征HELLP綜合征的特點(diǎn)是：微血管病溶血（低結(jié)合球蛋白，在白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)中見“俯著細(xì)胞”和分裂細(xì)胞），肝酶升高（轉(zhuǎn)氨酶升高到80倍），血小板減少癥和子癇前期的臨床癥狀十二、肝素治療:按照一項(xiàng)研究報(bào)道，8h內(nèi)5000-15000u的皮下肝素治療，89%的病人ALT升高，82%的病人AST升高，37%的病人GGT升高。這些值在治療8d左右到達(dá)，對(duì)ALT值的平均水平大約是參考上限的3倍，AST大約是參考上限的2倍。繼續(xù)肝素治療酶活性返回到基線水平十三、肝的非特異繼發(fā)反應(yīng):下列疾病，如風(fēng)濕病、肺和腎病、上腹部疾病、胰炎、麻醉可能會(huì)伴有肝的非特異的繼發(fā)反應(yīng)。ALT升高僅三分之一是由于原發(fā)性肝病引起，更多的原因是肝的非特異繼發(fā)反應(yīng)當(dāng)前第37頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)十四、藥物誘導(dǎo)的肝損傷藥物肝毒害性實(shí)際可能引起所有臨床的、組織學(xué)的、生化的肝膽性疾病。重要的一點(diǎn)就是在過去3個(gè)月內(nèi)有藥物服用史1對(duì)氨基水楊酸鹽:這些藥物有劑量相關(guān)的毒性。組織學(xué)上，它們引起肝3區(qū)（外周的）小葉的壞死。實(shí)驗(yàn)室檢查示，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，凝血酶原時(shí)間延長。撲熱息痛的毒性劑量是10g/d。大約4g/d的延長的吸入量導(dǎo)致慢性肝炎。血清水楊酸鹽濃度大于2.5g/L可導(dǎo)致毒性肝損傷2可卡因、硫酸鐵（高劑量）組織學(xué)上這些藥物可導(dǎo)致肝1區(qū)（外周的）小葉的壞死。肝細(xì)胞損傷，大多數(shù)是轉(zhuǎn)氨酶升高3丙戊酸、四環(huán)素組織學(xué)上肝3區(qū)微泡狀的脂肪浸潤。主要是年輕人受累，臨床上無癥狀，有輕度至中度的轉(zhuǎn)氨酶升高4哌克昔林,胺碘酮合成的雌激素高劑量可引起組織學(xué)的肝纖維變性，就像酒精性肝炎中一樣。臨床和實(shí)驗(yàn)室檢測也同酒精性肝炎，絕大多數(shù)是GGT和轉(zhuǎn)氨酶升高5甲氨蝶吟.硫唑嘌吟.維生素A（高劑量）.三氧化二砷組織學(xué)上，肝纖維變性，尤其是肝3區(qū)。主要的實(shí)驗(yàn)室檢結(jié)果發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶輕度至中度的升高。環(huán)境的毒素氯化乙烯引起類似的癥狀當(dāng)前第38頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)6激素避孕藥，合成代謝的類醇，他莫昔芬組織學(xué)上，肝1區(qū)狀隙病性的擴(kuò)大，肝腫大，轉(zhuǎn)氨酶和GGT升高。紫紺性肝炎使用他莫昔芬治療發(fā)生上述情況7環(huán)磷酰胺，白消安，硫唑嘌吟用烷基化合物治療抑制細(xì)胞生長期間，可能發(fā)生肝靜脈的急性阻塞。主要是肝細(xì)胞損傷伴有轉(zhuǎn)氨酶的升高當(dāng)前第39頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)8異煙肼，利福平，a甲基多巴，氯丙嗪，氟烷，酮康唑，glafenine，氨苯砜，維拉帕米組織學(xué)上，為急性病毒肝炎。大劑量的藥物引起這種類型的肝細(xì)胞損傷。主要的實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)氨酶升高。用異煙肼結(jié)核菌抑制藥治療期間，轉(zhuǎn)氨酶在第8周升高，然后不管是否繼續(xù)用藥都下降。在治療期間酶活性增加應(yīng)該中止治療。用a甲基多巴治療期間，在最初3個(gè)月內(nèi)有5%-的病人轉(zhuǎn)氨酶升高。50歲以上的服用甲基多巴1-4周的病人，一般臨床上沒有癥狀氟烷相關(guān)的肝炎的首次發(fā)作發(fā)生在術(shù)后8-13d，伴有發(fā)熱、腹絞痛、腸胃癥狀和上腹部痛疼。反復(fù)的暴露于氟烷后，發(fā)熱在1-11d后開始。這時(shí)，AST和ALT嚴(yán)重升高，AST/ALT大于1白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，可見酸性細(xì)胞增多。40%的病例膽紅素小于171mol/L，偶爾有正常的病人，高膽紅素病人預(yù)后較差。一項(xiàng)研究報(bào)道，310位病人中46%死于氟烷相關(guān)的肝炎。用酮康唑治療的病人1/1500會(huì)發(fā)展為肝炎，但是治療后有5%-的病人轉(zhuǎn)氨酶升高，這種升高是可逆的當(dāng)前第40頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)9呋喃英，a甲基多巴，呋喃妥因，異煙肼，罌粟堿從組織學(xué)上看，高于慢性自身免疫性肝炎，主要是轉(zhuǎn)氨酶中度升高，僅會(huì)在a甲基多巴治療數(shù)年后出現(xiàn)這種情況當(dāng)前第41頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)10磺胺類藥，乙胺嘧啶-磺胺多辛，水楊酸鹽，保泰松，雙氯芬酸，別嘌醇，丙硫氧嘧啶，卡比馬唑，奎寧，奎尼丁，地爾硫卓，苯妥英，卡馬西平，丹曲林這些藥物引起過敏反應(yīng)的一個(gè)肝炎型。其嚴(yán)重性多樣化，肝內(nèi)的膽汁淤積也可能生，臨床癥狀—般在開始治療4周后出臨床現(xiàn)。轉(zhuǎn)氨酶和（或）GGT升高。臨床上有皮疹，關(guān)節(jié)炎、溶血性貧血、酸性細(xì)胞增多。胺類藥物過敏與HLA-B8或PR3有關(guān)?？鼘幒涂岫》?-12d后出現(xiàn)發(fā)熱和皮疹。服用地爾硫卓18d后出現(xiàn)發(fā)熱和頭痛。二苯海因服用4周后，可能刺激傳染性單核細(xì)胞增多。除了轉(zhuǎn)氨酶中度升高外，可見酸性細(xì)胞增多。服用丹曲林60d后，引起肝炎性過敏反應(yīng)當(dāng)前第42頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)11激素類避孕藥，達(dá)那唑性激素，尤其是c17—烷基，抑制Na—k—ATP酶，導(dǎo)致膽汁流量減少引起小管的膽汁預(yù)計(jì)。在第1和第2個(gè)周期內(nèi)，GGT和ALP升高，轉(zhuǎn)氨酶變化，它不會(huì)超過參考上限的5倍。膽紅素可能高于171mol/L。病呈小結(jié)狀增性瘤樣肝腫瘤和肝細(xì)胞癌病人，都服用過含高激素劑量的激素類避孕藥，并且達(dá)數(shù)年之久?，F(xiàn)在已知道，服用達(dá)那唑后也會(huì)發(fā)生肝細(xì)胞癌。肝酶是正常的。只有當(dāng)壞死出現(xiàn)后酶水平會(huì)升高當(dāng)前第43頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)12氯丙嗪，氟哌啶醇，紅霉素，呋喃妥因，西米替丁，雷尼替丁，氯磺丙脲，甲苯磺丁脲，格列苯脲，金治療，他莫昔芬，硫唑嘌吟，肼屈嗪，卡托普利，右美沙芬這些藥物可能引起肝小管的膽汁淤積，較大的肝內(nèi)導(dǎo)管也可受累。絕大多數(shù)的實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，ALP和GGT升高，轉(zhuǎn)氨酶輕度升高或不升高，1-2%的病人服用氯磺丙脲在最初4周期間發(fā)生膽汁淤積。如果發(fā)展為病毒性肝炎的病灶轉(zhuǎn)氨酶可能明顯的升高服用肼屈嗪同氯丙嗪可引起相同癥狀。服用紅霉素1-4周后，主訴不適，嗜酸細(xì)胞增多，在白細(xì)胞分類計(jì)數(shù)見不規(guī)則的淋巴細(xì)胞當(dāng)前第44頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)十五、異物引起的毒性肝損傷如：四氯化碳，真菌毒素環(huán)境毒素造成的毒性肝損傷可能是由于酶誘導(dǎo)的結(jié)果，繼發(fā)出現(xiàn)脂肪肝，肝炎，肝纖維變性和硬化到腫瘤的形成。黃疸是罕見的，如果有提示病情嚴(yán)重。四氧化碳和真菌毒素是直接的與劑量相關(guān)的肝細(xì)胞毒性物質(zhì)。如：四氯化碳中毒，吃蘑菇后第3天酶才升高（中毒的雙相過程：潛伏期大約12h，然后惡心，嘔吐，腹瀉，第3天為進(jìn)入期）。轉(zhuǎn)氨酶、膽紅素以及中毒的嚴(yán)重性之間是一個(gè)不確定的關(guān)系。凝血酶時(shí)間是一個(gè)重要的預(yù)后指標(biāo)。一項(xiàng)研究報(bào)道，凝血酶原時(shí)間小于10%，有84%的病人死亡，而大于40%的病人存活當(dāng)前第45頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)相似癥狀的心臟病和其他疾病的氨基轉(zhuǎn)移酶水平1心肌梗死AST有時(shí)仍用于心肌梗死的診斷，除了肝臟病，ALT也是可疑的。急性發(fā)作后6-12hAST升高，在18-48h內(nèi)達(dá)最大值，平均為參考上限的5倍，第3天至第6天返回到正常水平。明確為梗死的患者，95%以上的病例在開始24h內(nèi)可呈AST升高。如果梗死不是集中局部，并且不透過腔壁，那么AST升高的發(fā)生率是相當(dāng)?shù)?。AST活性取決于梗塞的大小。AST水平大于參考上限10倍的患者，其死亡率是相當(dāng)高。心源性休克時(shí)AST水平非常高。再次梗死導(dǎo)致酶重新升高，酶水平與最近一次梗死的數(shù)值相同當(dāng)前第46頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)2肺動(dòng)脈栓塞臨床上肺動(dòng)脈栓塞和心肌梗死不易區(qū)分。實(shí)驗(yàn)室檢查，肺動(dòng)脈栓塞轉(zhuǎn)氨酶水平輕度升高，約50%的病例LD升高，CK大部分呈正常3心肌炎個(gè)別病例CK和AST輕度升高。其他的實(shí)驗(yàn)室檢查發(fā)現(xiàn)，紅細(xì)胞沉降率有時(shí)候升高明顯,并在約50%的病例輕度至中度的白細(xì)胞增多4心包炎如同時(shí)存在心肌炎，僅AS

T升高5心律不齊室上性快速心律不齊，室性心率大于180，AST可輕度升高。6心導(dǎo)管插入術(shù)AST、CK和LD輕度升高7起搏器植入AST、CK不升高8心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后開始的幾個(gè)小時(shí)內(nèi)，AST、CK和LD活性升高當(dāng)前第47頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)骨骼肌疾病氨基轉(zhuǎn)移酶水平1進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良所有類型（1型=面肩臂型，2型=肢帶型，3型=杜氏型）轉(zhuǎn)氨酶水平是病理性的，AST/ALT>1.1型和2型AST升高50倍，3型升高100倍。AST在疾病發(fā)作前已經(jīng)升高，并在主訴臨床癥狀開始時(shí)達(dá)最高水平。病程中低AST水平提示病情進(jìn)展緩慢，并對(duì)預(yù)期壽命更為有利。病程中數(shù)年內(nèi)AST和CK下降，疾病的最后期AST和CK在參考范圍內(nèi)當(dāng)前第48頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)2肌炎急性和亞急性形式的多肌炎，AST升高明顯，慢性多肌炎AST正常或輕度升高皮肌炎AST可能輕度升高，ALT正常。眼肌炎轉(zhuǎn)氨酶水平正常3甲狀腺功能減退性肌病在長期的甲狀腺功能減退的疾病中，AST、CK和LD輕度升高。40%的成年患者，除繼發(fā)性高脂蛋白血癥和LDL水平升高外，還有貧血4癲癇持續(xù)狀態(tài)，癲癇大發(fā)作CK、LD、AST升高。癲癇持續(xù)狀態(tài)，病程與心肌梗死一致，但是增長的程度更高，而且ALT也升高，癲癇大發(fā)作時(shí)酶水平較癲癇持續(xù)狀態(tài)時(shí)低，但是酒精誘導(dǎo)的癲癇發(fā)作較自發(fā)的癲癇大發(fā)作的酶水平高，癲癇大發(fā)作后CK的水平相似于心肌梗死發(fā)作后的水平，病程中其他的酶顯示無相互關(guān)系，但是ALT常升高當(dāng)前第49頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)5惡性高熱這種情況的發(fā)生率大約是1/2000,60%的病例是昏迷的和致命的。攝入氟烷（吸入麻醉藥）、肌肉松弛藥等后，無癥狀的患者發(fā)展為高熱、肌肉強(qiáng)直。轉(zhuǎn)氨酶升高及CK最早在24h后升高。這種疾病是常染色體顯性遺傳，主要是男性6激烈的體力運(yùn)動(dòng)AST升高的程度取決于體力活動(dòng)的強(qiáng)度和持續(xù)的時(shí)間以及合適的程度，而ALT很少增加。馬拉松長跑者，AST

2-3倍的升高，ALT輕微升高，使用促蛋白合成甾類并同時(shí)體力運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致AST和ALT升高到參考范圍上限的2倍當(dāng)前第50頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)評(píng)價(jià)和問題1巨AST酶AST和免疫球蛋白之間形成的復(fù)合物，尤其是胞質(zhì)性AST和IgG共同影響，可導(dǎo)致血清AST活性達(dá)到參考范圍上限的30倍。巨AST能用電泳的方法檢測。當(dāng)前第51頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)2溶血

在參考范圍內(nèi)的ALT水平，如果HGB濃度大于2.5g/L的溶血，將會(huì)導(dǎo)致A

LT水平升高大約10%。HGB濃度大于1.5G/L,時(shí)，AST將隨溶血程度的增強(qiáng)而增長，因?yàn)锳ST在RBC中濃度較血漿中高40倍。3藥物在體內(nèi)的干擾關(guān)于藥物對(duì)最適AST和ALT方法的干擾，尚無報(bào)道。4穩(wěn)定性—ALT：血清在室溫（20℃）和4-8℃可穩(wěn)定1周?！狝ST：室溫下，AST活性持續(xù)輕度降低，4-8℃可穩(wěn)定1周。當(dāng)前第52頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)生化和生理氨基轉(zhuǎn)移酶這個(gè)名稱描述的是AST和ALT的功能，即NH2基團(tuán)從氨基酸轉(zhuǎn)移到酮酸，優(yōu)先的是a-酮戊二酸。從某種意義上說，在氨基酸分解過程中，各種不同的氨基酸的氨基被收集在單個(gè)氨基酸上，首選的是谷氨酸。繼之發(fā)生一系列的反應(yīng)，如氧化脫氨基作用，氮被從谷氨酸上移去，轉(zhuǎn)換成可消除的含氮復(fù)合物。肝臟、心臟和骨骼肌與其他器官比較有相對(duì)地高特異性的AST。因此，這些器官實(shí)際上總是血清AST活性升高的根源。肝臟中特異性的ALT大約是心臟和骨骼肌的10倍，因此ALT被認(rèn)為是肝特異性酶。它可用來作為檢測肝疾病的篩選實(shí)驗(yàn)。當(dāng)前第53頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)ALT僅存在于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞的胞質(zhì)內(nèi)；30%的AST存在于胞質(zhì)內(nèi)，70%結(jié)合在線粒體結(jié)構(gòu)上。AST是一個(gè)二聚體的分子，溶解在胞質(zhì)中的AST分子量為93000，與線粒體結(jié)合的AST分子量是91000ALT的分子量大約是110000。肝疾病血漿中出現(xiàn)的酶和酶活性的高低取決于肝損傷的類型。在急性病毒性肝炎中，基本上是肝小葉的所有細(xì)胞受影響。肝細(xì)胞輕度腫脹，細(xì)胞膜開始滲漏，胞質(zhì)的ALT和AST進(jìn)入血漿。由于AST釋放到血漿較ALT少，因此AST/ALT比值通常小于1.0。當(dāng)前第54頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)進(jìn)入血漿的酶活性水平與受影響的肝實(shí)質(zhì)組織的數(shù)量相關(guān)。如果這種對(duì)肝細(xì)胞的損傷是可逆的，那么病情會(huì)完全恢復(fù)正常。較嚴(yán)重的肝細(xì)胞損傷將導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶數(shù)量的增加，尤其是線粒體AST將進(jìn)入血漿。AST/ALT>1是這樣一個(gè)進(jìn)展的指標(biāo)，即提示肝細(xì)胞死亡。肝的慢性炎癥是一個(gè)病灶性的過程，在慢性活動(dòng)性肝炎中，開始在門靜脈周圍區(qū)域的肝細(xì)胞壞死，僅導(dǎo)致轉(zhuǎn)氨酶適度至中等的升高，GLD同時(shí)增高。AST/ALT>1。轉(zhuǎn)氨酶水平和炎癥過程活動(dòng)之間無相關(guān)性。當(dāng)前第55頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)阻塞性黃疸、急性缺氧性肝損傷由于再灌注紊亂和多種毒性物質(zhì)導(dǎo)致小葉中心的肝細(xì)胞壞死。除轉(zhuǎn)氨酶升高外，GLD也有不成比例的升高。血漿中AST的半衰期是17h，ALT是47h。在急性實(shí)質(zhì)性細(xì)胞損傷時(shí)，ALT到達(dá)峰值的時(shí)間較晚，累積的時(shí)間較長，這時(shí)酶從肝的周邊釋放。在急性病毒性肝炎的進(jìn)程中，導(dǎo)致AST/ALT減小，例如黃疸出現(xiàn)后1周內(nèi)的到第6周<0.5。在無黃疸型肝炎中，疾病發(fā)作的時(shí)間不詳。這時(shí)，可以AST/ALT比值的下降來推斷疾病持續(xù)的時(shí)間。大量細(xì)胞壞死的急性，毒性肝損傷時(shí)，血清酶型與肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞壞死成一致：LD>AST>ALT>GLD。當(dāng)前第56頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)心肌梗死中組織損傷的程度與急性肝炎和骨骼肌中組織損傷的程度相比是小的。因此，AST的升高較小以及持續(xù)的時(shí)間較短。如果無其他AST升高的根源，如肝或骨骼肌的繼發(fā)性損傷，最大的AST升高水平與心肌損害的程度相關(guān)。骨骼肌疾病的診斷中，轉(zhuǎn)氨酶不如CK重要。AST的意義主要在于CK活性增高的器官來源的鑒定。與AST相比，高CK水平時(shí)提示骨骼肌損傷。當(dāng)前第57頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)r-谷氨酰氨基轉(zhuǎn)移酶（GGT）當(dāng)前第58頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)GGT屬于一群肽酶，它可以催化氨基酸從一個(gè)肽轉(zhuǎn)移到另一個(gè)肽，起了氨基轉(zhuǎn)移酶的作用。GGT只作用于含有末端谷氨酸鹽殘基的肽和有肽特征的復(fù)合物，它通過末端羧基與剩余復(fù)合物相連。當(dāng)前第59頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)適應(yīng)證肝膽管疾病。肝膽管疾病鑒別、診斷和監(jiān)測。結(jié)合其他實(shí)驗(yàn)進(jìn)行慢性酒精中毒（長期酗酒）的監(jiān)測。當(dāng)前第60頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)臨床意義從生化的角度看，血清GGT升高有以下原因：1藥物或乙醇引起酶合成增加。2細(xì)胞膜損傷；毒性物質(zhì)（包括乙醇）引起局部缺血，由于感染造成肝細(xì)胞損傷使GGT釋放。3整個(gè)膽汁淤積過程中表面活性膽汁酸的去污作用，導(dǎo)致膜結(jié)合酶的分離，因?yàn)槟懼妊褐蠫GT活性高好幾倍，膽汁進(jìn)入血液中，也能使血中GGT升高。當(dāng)前第61頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)GGT是肝臟和膽管中一種特異性酶，雖然其他器官也會(huì)有GGT，但血液中GGT濃度增高非源自肝和膽管的罕見。血清中GGT升高是肝膽管疾病最敏感的指標(biāo)。一項(xiàng)調(diào)查報(bào)告顯示，在健康人群和74%無肝患者中臨床靈敏度達(dá)95%，特異性達(dá)95.6%。在肝膽疾病的人群中，8%患者可預(yù)見陽性實(shí)驗(yàn)（病理性GGT）為24%，可預(yù)見陰性實(shí)驗(yàn)（正常GGT）為99%。這意味GGT正常的GGT在很大程度上可排除肝膽疾病可能性，而在所給的患病率中，所有GGT升高的患者中僅有四分之—患者確屬肝臟疾病。6-20%（平均14%）的肝膽患者僅有GGT濃度升高，在這些患者中也是最常見的單獨(dú)酶的升高。另一個(gè)方面無臨床證據(jù)的肝或膽道疾病患者中單獨(dú)的GGT酶升高患者的百分率也是相當(dāng)高的（20-30%）。當(dāng)前第62頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)如果肝特異性酶如ALT、GLD,CHE升高同樣為病理的，那么GGT升高也是肝損傷的一種標(biāo)志。肝膽管疾病患者轉(zhuǎn)氨酶升高，但-GGT活性正常是極少見的，這通常出現(xiàn)在慢性遷延性肝炎病例中當(dāng)前第63頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)單獨(dú)的GGT升高原因如下：由于藥物相關(guān)的誘導(dǎo)GGT合成。如：抗驚厥藥物治療的患者，單獨(dú)的GGT升高與不接受有關(guān)治療的患者相比，高于正常參考值上限3倍以上。脂肪肝，亞臨床膽管阻塞，肝占位性病變，心臟病伴肝臟慢性充血。酒精性病因。當(dāng)前第64頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)GGT鑒別診斷價(jià)值,GGT在以下情況起作用：膽汁淤積和單獨(dú)的細(xì)胞膜損傷之間的鑒別，例如黃疸的存在。檢測酒精中毒和酒精性肝損傷，戒酒的監(jiān)測。評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)是：GGT的變化與氨基酸轉(zhuǎn)移酶相比，如GGT/ALT或GGT/AST之比。在黃疸患者中，該比值是與細(xì)胞膜損傷有關(guān)的膽汁淤積程度的一種估量。GGT活性水平。GGT與其他膽汁淤積相關(guān)的酶，如ALP。當(dāng)前第65頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)區(qū)分膽汁淤積和細(xì)胞膜損傷通過測定ALT活力和GGT/ALT比值可大致區(qū)分肝性黃疸和膽汁淤積性黃疸。研究表明：阻塞性黃疸患者中全無ALT活性超過正常值上限的25倍，GGT/ALT始終>1或經(jīng)常>6；其次ALP升高。一個(gè)相當(dāng)重要的標(biāo)準(zhǔn)提示，阻塞性黃疸中，與AST或ALT相比，ALP有一個(gè)不相稱的升高。在肝內(nèi)膽汁淤積的病例中，除了GGT和ALP，其他的轉(zhuǎn)氨酶也有近似的相平行的升高，因此GGT/ALT的比值僅恰好大于1。當(dāng)前第66頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)在肝內(nèi)膽汁淤積中GGT活性也有某些相關(guān)性，因而根據(jù)某研究：大于98%肝轉(zhuǎn)移、膽管炎、原發(fā)性膽管硬化患者，GGT活性大于正常值上限3倍。中毒性肝損害，GGT活性大于正常上限3倍左右。85%慢性肝炎和99%脂肪肝患者，GGT水平不超過正常值上限3倍。如果GGT和其他酶類及LD正常的黃疸患者，應(yīng)考慮膽紅素代謝一定失調(diào)。當(dāng)前第67頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)GGT作為酒精中毒指標(biāo)氨基酸轉(zhuǎn)移酶和平均紅細(xì)胞比容（MCV）作為乙醇過量消耗的指標(biāo)。這個(gè)可靠度是有局限的，對(duì)于每一參數(shù)，據(jù)報(bào)道診斷的靈敏度和特異性約為50%。在有明顯肝損傷癥狀出現(xiàn)之前，GGT和MCV可能已升高，轉(zhuǎn)氨酶也升高。對(duì)于酒精性肝損傷的AST/ALT>2的陽性率預(yù)見值是80%；但比值<2的陰性預(yù)見值不夠高。當(dāng)前第68頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)GGT/ALT比值在肝膽管疾病中的頻率（%）

GGT/ALT疾病<11-6>6急性病毒性肝炎>98<1<1慢性肝炎7525<1肝內(nèi)膽汁淤積354520肝硬化106525脂肪肝09010原發(fā)性膽管硬化06040肝外閉塞性黃疸04060肝轉(zhuǎn)移02080當(dāng)前第69頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)肝膽管疾病血清中GGT變化1原發(fā)性親肝病毒引起的急性病毒性肝炎在無并發(fā)癥的情況下GGT中度升高約100-300U/L。在最初的2周內(nèi)，黃疸或臨床癥狀出現(xiàn)后，GGT/AST比值是,3-4周后GGT下降，比其他轉(zhuǎn)氨酶下降得慢。為了監(jiān)測臨床的恢復(fù)情況，GGT和ALT持續(xù)測10-12周直至正?；尾r(shí)，GGT是最后恢復(fù)正常的酶，2/3的乙肝病和丁肝病例是ALT最后恢復(fù)正常。持續(xù)酶活動(dòng)升高表示轉(zhuǎn)為慢性肝病伴有膽汁淤積的急性病毒性肝炎，GGT的升高與其他轉(zhuǎn)氨酶的升高有近似相同的重要規(guī)律，在酶升高到最大的時(shí)候GGT/ALT的比值實(shí)際是1當(dāng)前第70頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)2原發(fā)性親肝病毒引起的慢性病毒性肝炎慢性病毒性肝炎和自身免疫性慢性肝炎的特征性變化是GGT同其他轉(zhuǎn)氨酶升高。GGT/AST為1-3。在幾乎沒有臨床活動(dòng)的慢性病毒性肝炎和自身免疫性慢性肝炎患者中，GGT水平一般稍微高于參考范圍，三分之一有臨床活動(dòng)的這類患者GGT水平在參考范圍內(nèi)當(dāng)前第71頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)3急性酒精性肝炎GGT是急性酒精性肝炎最主要的酶，病情輕的患者轉(zhuǎn)氨酶輕度升高。無急性臨床癥狀者，GGT明顯比其他轉(zhuǎn)氨酶升高，GGT/AST>64肝硬化肝炎后性硬化GGT平均升高2倍，酒精性肝硬化升高10倍。原發(fā)性膽管硬化在四期的最初二期內(nèi)GGT和ALP一般正常，最后一期，甚至在黃疸出現(xiàn)前GGT就升高，ALP同GGT一樣有平行的變化。其他轉(zhuǎn)氨酶輕度升高至中度升高。當(dāng)前第72頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)5脂肪肝引起脂肪肝最常見的原因是肥胖、糖尿病、藥物、酒精中毒和原因不明的肝脂肪浸潤，患者一般無癥狀。無炎癥的酒精性脂肪肝實(shí)驗(yàn)室檢測顯示GGT升高約兩倍，其他轉(zhuǎn)氨酶幾乎不升高，CHE常升高。由于長期的多年的酒精攝入引起肝脂肪浸潤的脂肪肝，這種脂肪肝癥狀的消退，甚至在完全戒酒的情況下，是一個(gè)很慢的過程。因此，單獨(dú)的GGT升高在沒有攝入酒精的情況下，也要持續(xù)很長一段時(shí)間，在非酒精引起的脂肪肝中，轉(zhuǎn)氨酶有輕度增高，而不是GGT升高占優(yōu)勢當(dāng)前第73頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)6膽汁淤積膽汁淤積時(shí)，GGT診斷靈敏度高于ALP，且升高出現(xiàn)較早并且持續(xù)時(shí)間較長。通常肝外一般比肝內(nèi)膽汁淤積的GGT活性高，黃疸型比無黃疸型膽汁淤積的活性高。GGT較之轉(zhuǎn)氨酶和ALP，是膽汁淤積唯一特異性指標(biāo)肝外膽汁淤積:膽總管結(jié)石,胰頭癌,膽管炎膽道阻塞，壞死時(shí)，GGT和轉(zhuǎn)氨酶在36H內(nèi)升高，高于參考限10倍以上；梗阻初期，GGT/AST為3-6。長期梗阻GGT/AST>6。肝外膽汁淤積和肝細(xì)胞肝病的鑒別，對(duì)于90%的膽汁淤積患者，可預(yù)見GGT升高參考線3倍以上這樣一個(gè)陽性預(yù)測值，而符合陰性預(yù)見值是100%。在非黃疸型膽石癥和急性黃疸型膽囊炎的GGT升高情況較少見，與完全膽管梗阻的病例相比，前者更少見當(dāng)前第74頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)7肝內(nèi)膽汁淤積:急性病毒性肝炎，急性酒精性肝炎，妊娠，激素，避孕藥，藥物，霍奇金病，腸胃外營養(yǎng)，良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積，肝內(nèi)膽管梗阻發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)膽汁淤積的GGT升高水平?jīng)]有達(dá)到肝外膽汁淤積的GGT升高水平。肝內(nèi)膽汁淤積的許多病例病因不明。妊娠膽汁淤積主要發(fā)生在最后3個(gè)月，GGT并不升高如ALP的同等程度。使用含非常低濃度雌激素“微藥丸”的口服避孕藥與過去使用過排卵抑制劑相比，引起肝內(nèi)膽汁淤積的情況更少見。GGT升高通常是酶誘導(dǎo)的結(jié)果。在一回顧性研究中，伴有黃疸、膽道梗阻、硬化性膽管炎、葉間膽汁管缺乏或a1抗胰蛋白酶缺乏的所有兒童都出現(xiàn)GGT升高，有良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積的兒童除黃疸存在GGT水平正常當(dāng)前第75頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)8原發(fā)性肝癌，肝轉(zhuǎn)移癌GGT升高的程度更依賴于肝癌生長速度，其次是腫瘤的大小和位置。伴肝轉(zhuǎn)移的90%患者GGT升高，但這種情況或者是唯一的酶（GGT）升高，或者是GGT升高程度比其他肝酶更大。由于它的診斷特異性低不適合作為肝轉(zhuǎn)移的篩選試驗(yàn)。GGT正常實(shí)際上可排除肝轉(zhuǎn)移的存在，一系列的GGT檢測可以明確化療對(duì)治療肝轉(zhuǎn)移的療效。GGT顯著下降表明病情好轉(zhuǎn)，GGT進(jìn)一步升高表明化療無效當(dāng)前第76頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)9急、慢性肝灌注紊亂慢性肝充血（慢性右心衰）時(shí)GGT很少超過參考上限5倍，在80%的這些患者中GGT是唯一稍微增高的肝酶。急性肝灌注障礙（急性右心衰、門靜脈血栓），GGT只是稍增高，其他轉(zhuǎn)氨酶和GLD有明顯增加10酒精中毒慢性酒精消耗使GGT上升，原因是肝實(shí)質(zhì)損傷或酶誘導(dǎo)。一健康者，如有一次過量的酒精攝入不會(huì)引起GGT的升高。如果幾天的過量酒精攝入后，GGT就可升高。酒精攝入和GGT活性之間的相關(guān)性男性比女性差。臨床上對(duì)酒精過量消耗的檢測GGT的靈敏度約50%，但特異性低。成年人群GGT升高大約1/3歸因于酒精。工業(yè)化國家中年男性，超過3/4GGT升高是酒精原因。通過實(shí)驗(yàn)室的檢測手段，檢測長期酗酒是成問題的。因此檢測一組不同的“酒精標(biāo)志物”是很重要的。推薦GGT、ALT、AST、MCV、CDT（碳水化合物缺乏的轉(zhuǎn)鐵蛋白）、甲醇等水平的檢測，尤其是對(duì)治療戒酒前后的評(píng)定。戒酒患者在2-3周后CDT恢復(fù)正常，GGT6-8周后正常，MCV3個(gè)月后正常。大約30%長期酗酒的患者即使戒酒，GGT水平并沒下降當(dāng)前第77頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)11藥物藥物導(dǎo)致酶GGT升高，是通過酶的誘導(dǎo)，或是生化或免疫因素導(dǎo)致肝不同程度的毒性損傷引起GGT升高。不同的藥物可引起不同組織肝損傷。酶誘導(dǎo)作用引起酶升高2倍左右，很少到3倍，在特殊的病例中GGT可升高到5倍，如果GGT升高明顯，一定有細(xì)胞損傷。抗驚厥藥物治療（苯妥英、苯巴比妥）可導(dǎo)致約80%的病人GGT升高，30-50%的病人只有GGT升高，50%的病例GGT水平不超過參考上限的2倍抗甲狀腺的藥物，合成代謝的甾類化合物，噻嗪類利尿劑、地西泮、酚嚷嗪、硫唑嘌吟、異環(huán)磷酰胺、鏈激酶和其他藥物可導(dǎo)致GGT輕度至中度升高，和ALP的輕度升高一樣。轉(zhuǎn)氨酶在正常范圍內(nèi)藥物如:MAO抑制劑、異煙酰異丙肼、結(jié)核菌抑制藥、抗風(fēng)濕藥和其他的藥物，如果這些藥物引起有或無膽汁淤積的肝的炎癥性變化，那么不僅是GGT的升高，而且轉(zhuǎn)氨酶也明顯的增高藥物引起的嚴(yán)重的肝組織壞死見于極少的病例，例如：細(xì)胞毒素類藥物，鹵化碳?xì)浠衔?，轉(zhuǎn)氨酶遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于GGT的升高反復(fù)暴露于鹵烷之后，肝損傷的特點(diǎn)是：GGT正?；蜃钚〉纳?，并伴有較高的轉(zhuǎn)氨酶活性當(dāng)前第78頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)12異生物（藥物、殺蟲劑、致癌物質(zhì)等）接觸在工作場所或家庭環(huán)境里釋放的異生物，可導(dǎo)致肝的毒性損傷，GGT水平升高。在較輕的病例中，這種損傷可受到限制，而在嚴(yán)重的病例中，這種損傷可進(jìn)展為脂肪肝、肝炎、肝纖維化、肝硬化，甚至肝癌。以下是為一些異生物：四氯化碳、氯乙烯、三氯乙烯、氯化萘、苯胺衍生物、二甲亞硝胺當(dāng)前第79頁\共有91頁\編于星期四\12點(diǎn)其他疾病中GGT的升高1急性胰腺炎，胰頭癌急性胰腺炎GGT升高達(dá)參考范圍上限5倍，胰頭癌時(shí)達(dá)最高水平。在酒精誘發(fā)肝炎的病例中的肝損傷引起GGT升高，或是由膽管梗阻引起GGT升高2心肌梗死約50%心?；颊咴诎l(fā)病后第2周GGT達(dá)峰值，增高原因不明3急性腎衰，腎病綜合征，移植排斥反應(yīng)GGT中度升高可見于該類情況。血清中濃度超過上限4倍，尿中也能測得。尿中GGT活性是其在血清中的2-4倍4糖尿病高達(dá)57%糖尿病者，尤其是有血管并發(fā)癥的患者，沒有臨床肝臟疾病跡象，GGT輕度升高5腦瘤，大腦出