認(rèn)識(shí)繼發(fā)性甲旁亢3

優(yōu)選認(rèn)識(shí)繼發(fā)性甲旁亢Ppt當(dāng)前第1頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)什么是繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)（SHPT）？

繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)，簡(jiǎn)稱“繼發(fā)性甲旁亢”，在臨床上慢性腎功能不全、腸吸收不良綜合征、維生素D缺乏或抵抗以及妊娠、哺乳等這些情況將導(dǎo)致低血鈣、低血鎂或高血磷的發(fā)生，從而刺激甲狀旁腺為提高血鈣、血鎂和降低血磷而分泌過(guò)多的甲狀旁腺素。簡(jiǎn)而言之就是一系列情況引發(fā)的甲狀旁腺素分泌過(guò)量，繼發(fā)性甲旁亢就發(fā)生了！繼發(fā)性甲旁亢產(chǎn)生當(dāng)前第2頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病原因—1引發(fā)SHPT的情況有很多，任何一種長(zhǎng)期引發(fā)低鈣血癥的情況都會(huì)出現(xiàn)SHPT，其中包括：鈣缺乏，維生素D缺乏以及慢性腎病維生素D是人體內(nèi)非常重要的控制血鈣水平的物質(zhì)，具有類似甲狀旁腺素的功能：升高血鈣水平。主要通過(guò)促進(jìn)腸鈣吸收及骨鈣釋放。當(dāng)維生素D缺乏時(shí)，食物中的鈣吸收不足導(dǎo)致過(guò)多的甲狀旁腺素生成。繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病原因骨病慢性腎臟病當(dāng)前第4頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病原因—2腎病患者中，以下幾種狀況可能導(dǎo)致甲狀旁腺素升高：腎臟不能有效、足量的實(shí)現(xiàn)血液過(guò)濾磷酸鹽不能排出體外而在體內(nèi)堆積，而這也改變了血鈣水平腎臟活化維生素D、幫助鈣吸收的的能力下降當(dāng)前第5頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)發(fā)病率高繼發(fā)性甲旁亢是慢性腎臟病的常見(jiàn)并發(fā)癥，它是影響慢性腎臟病患者生活質(zhì)量及其存活期的重要因素慢性腎臟病患者中繼發(fā)性甲旁亢的發(fā)病率是非常高的：慢性腎臟病3期慢性腎臟病4期慢性腎臟病5期90%血透患者患有繼發(fā)性甲旁亢！當(dāng)前第6頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)危害大繼發(fā)性甲旁亢（SHPT）是慢性腎臟病常見(jiàn)及嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其危害也是巨大的骨吸收增加，導(dǎo)致骨陷窩形成骨纖維組織增生新骨形成也增加，骨骼畸形骨痛，骨骼畸形全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化

繼發(fā)性甲旁亢(PTH升高)活性維生素D缺乏加重鈣磷代謝異常皮膚瘙癢貧血神經(jīng)系統(tǒng)異常心、血管病變當(dāng)前第7頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)繼發(fā)性甲旁亢危害：骨病繼發(fā)性甲旁亢最突出的臨床表現(xiàn)及危害就是：骨病骨痛：常見(jiàn)癥狀,常發(fā)生在承重骨、足跟、髖骨骨折：脊柱壓縮性骨折，可有胸廓改變，身高縮短，骨盆、下肢骨折骨畸形當(dāng)前第8頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)異位鈣化退縮人綜合癥骨折血管鈣化、缺血性壞死當(dāng)前第9頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化-1腎功能障礙繼發(fā)性甲旁亢SHPT高鈣血癥、高磷血癥高鈣磷乘積骨代謝異常骨喪失了對(duì)鈣磷緩沖的能力異位鈣化繼發(fā)性甲旁亢使得骨溶解增加，血液中的鈣增多，這些過(guò)多的鈣會(huì)隨血液到達(dá)各個(gè)臟器，會(huì)發(fā)生異位鈣化，一旦這些鈣化發(fā)生在心血管系統(tǒng)，如不及時(shí)治療，就會(huì)引發(fā)心臟病甚至死亡當(dāng)前第10頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)全身多臟器損害轉(zhuǎn)移性鈣化-2血管鈣化：透析血管瘺容易栓塞，血管腔狹窄，嚴(yán)重者引起肢端缺血壞疽骨骼形成減少及生長(zhǎng)遲緩骨髓鈣化：可呈頑固性貧血,對(duì)促紅細(xì)胞生成素治療抵抗,血小板功能下降腦鈣化：可出現(xiàn)性格改變、脾氣古怪，腦功能障礙，腦電圖有相應(yīng)改變。胃鈣化：致頑固性食欲減退，嚴(yán)重者可致胃出血肺鈣化：可致肺間質(zhì)病，肺部易感染，肺功能減退心臟瓣膜鈣化：嚴(yán)重時(shí)致瓣膜關(guān)閉不全或狹窄，出現(xiàn)心臟雜音;心肌鈣化加重心肌病變、心力衰竭當(dāng)前第11頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)

心血管系統(tǒng)鈣化的后果

1.LlachF.KidneyInt.1999;56(suppl73):S-31–S-37.2.HsuCH.AmJKidneyDis.1997;28:641-649.當(dāng)前第12頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)繼發(fā)性甲旁亢與死亡的關(guān)系繼發(fā)性甲旁亢的危害這么多，那它是否會(huì)加速慢性腎臟病患者的死亡呢？？答案是肯定的，繼發(fā)性甲旁亢的這些臨床危害會(huì)直接影響慢性腎臟病患者的生存質(zhì)量、疾病進(jìn)展以及生存期限！一項(xiàng)納入66644名慢性腎臟病患者的大型臨床研究顯示：伴繼發(fā)性甲旁亢的慢性腎臟病患者透析或死亡風(fēng)險(xiǎn)較未出現(xiàn)繼發(fā)性甲旁亢的慢性腎臟病患者高四倍以上GTSchumocketal.,CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION2008;24(11):3037–3048當(dāng)前第13頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)繼發(fā)性甲旁亢發(fā)病率高、危害大應(yīng)早診斷、早治療當(dāng)前第14頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)繼發(fā)性甲旁亢診斷繼發(fā)性甲旁亢診斷可以通過(guò)血液測(cè)試（反應(yīng)血鈣是低還是正常）升高的甲狀旁腺素磷酸鹽水平X射線（顯示骨質(zhì)狀況，通常在門(mén)診要求做該項(xiàng)檢查）脛骨遠(yuǎn)端畸形當(dāng)前第15頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)慢性腎臟病PTH鈣磷3期35-70pg/ml

8.4-9.6mg/dl

2.7-4.6mg/dl4期70-110pg/ml5期（透析）150-300pg/ml8.4-10.2mg/dl

3.5-5.5mg/dl不同程度的慢性腎臟病患者繼發(fā)性甲旁亢的治療目標(biāo)當(dāng)前第16頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)繼發(fā)性甲旁亢的治療內(nèi)科治療：控制高血磷：限制磷的攝入、使用磷的結(jié)合劑、充分透析活性維生素D及其衍生物：重要治療靶點(diǎn)，作用于甲狀旁腺維持血鈣水平及鈣受體激動(dòng)劑：防止低鈣、防治高鈣和異位鈣化外科治療：甲狀旁腺全切除+部分自體異位移植術(shù)+：經(jīng)過(guò)規(guī)范的藥物治療不能控制的伴有高鈣、高磷的嚴(yán)重繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥者,PTH持續(xù)>800pg/ml,以及經(jīng)放射性核素或超聲證實(shí)存在甲狀旁腺腺瘤或結(jié)節(jié)者當(dāng)前第17頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)圍手術(shù)期處理

術(shù)前（1）完善血常規(guī)、凝血、生化（含血鈣、血磷等）、甲狀旁腺激素、心電圖、胸片、心臟彩超（嚴(yán)重心功能不全者慎重，易發(fā)心律失常）、甲狀旁腺彩超等（2）簽署各項(xiàng)知情同意書(shū)（3）最好多學(xué)科會(huì)診（4）術(shù)前一天較正常干體重透析多脫水500-1000ml（5）停用活血藥及肝素等當(dāng)前第18頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)圍手術(shù)期處理

術(shù)中（1）手術(shù)方式為甲狀旁腺全切術(shù)+部分自體異位移植術(shù)（移植在自體前臂內(nèi)）（2）術(shù)中常規(guī)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，注意血壓情況（3）每切除一枚甲狀旁腺做所在位置標(biāo)測(cè)，檢測(cè)靜脈血?dú)庥^察離子鈣濃度，檢測(cè)甲狀旁腺水平是否有下降當(dāng)前第19頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)左葉甲狀腺左下極增生甲狀旁腺左葉甲狀腺左上極增生甲狀旁腺

術(shù)中當(dāng)前第20頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第21頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)圍手術(shù)期處理

術(shù)中

（4）4枚全部切除后檢測(cè)后檢測(cè)PTH是否<200pg/ml，否則要懷疑是否沒(méi)全部切除或有異位甲狀旁腺

（5）

選擇質(zhì)地較好的甲狀旁腺留取50mg-100mg準(zhǔn)備種植，其余送病理活檢，有條件最好冰凍保存

（6）

種植前臂下當(dāng)前第22頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)圍手術(shù)期處理

術(shù)后

（1）術(shù)后先送麻醉復(fù)蘇室，待神志恢復(fù)后送病房或ICU

（2）

加強(qiáng)一般監(jiān)測(cè)（血壓、心電、呼吸、神志、末梢氧飽和度等）

（3）

嚴(yán)密注意低鈣表現(xiàn)，同時(shí)48-72小時(shí)內(nèi)，應(yīng)每天監(jiān)測(cè)血清（速凝管）離子鈣4-6次，以后每天2次，直至達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)

（4）

補(bǔ)充鈣劑，葡萄糖酸鈣（10ml含元素鈣90mg)和生理鹽水（或葡萄糖）1:1稀釋，每小時(shí)5-20ml/h泵入，維持離子鈣濃度，注意一定不能外滲，否則有組織壞死可能，同時(shí)口服碳酸鈣片（2.5g相當(dāng)1g元素鈣）當(dāng)前第24頁(yè)\共有25頁(yè)\編于星期四\12點(diǎn)圍手術(shù)期處理