腎病綜合征講義

腎病綜合征腎病綜合征不是一個獨立性疾病，而是腎小球疾病中的一組臨床癥候群。典型表現(xiàn)為大量蛋白尿（每日＞3.5g）、低白蛋白血癥（血漿白蛋白V30g/L）、水腫伴或不伴有高脂血癥，既臨床的“三高一低”（水腫、大量蛋白尿、高脂血癥、低白蛋白血癥）。一病因腎病綜合征可分為原發(fā)性、繼發(fā)性兩大類。任何年齡均可發(fā)生，男性患者多于女性。（一） 、原發(fā)性腎病綜合征病因不明（二） 、繼發(fā)性腎病綜合征兒童：紫瘢性腎炎、HBV相關(guān)性腎炎、先天性腎病綜合征青少年：狼瘡性腎炎、過敏性紫瘢腎炎、HBV相關(guān)性腎炎中老年：糖尿病腎病、腎淀粉樣變性、骨髓瘤性腎病、淋巴瘤、實體腫瘤性腎病二、病生表現(xiàn)腎小球基底膜病變I蛋白尿I血漿白蛋白減少I血脂高 血漿膠體滲透壓I液體進入組織間隙水腫三、病理類型與臨床特點微小病變型腎病(MCD)病理特點：LM:腎小球基本正常，小管細胞可脂肪變性。IF:陰性。EM:廣泛的腎小球臟層上皮細胞足突融合。男〉女，好發(fā)于兒童；主要表現(xiàn)為腎病綜合征；可伴有鏡下血尿(15%);一般無持續(xù)性高血壓及腎功損害；可自發(fā)緩解(30%?50%)；對糖皮質(zhì)激素敏感(90%)；復(fù)發(fā)率高(60%);成人的治療緩解率和復(fù)發(fā)率均較兒童低。二臨床表現(xiàn)（一） 蛋白尿正常成人每天尿蛋白質(zhì)排泄量不超過150mg。大量蛋白尿的產(chǎn)生是由于腎小球濾過率降低所致。正常腎小球濾過膜對血漿蛋白有選擇性濾過作用，能有效阻止絕大部分血漿蛋白從腎小球濾過，只有極小量的血漿蛋白進入腎小球濾液。（二） 低白蛋白血癥見于大部分腎病綜合征患者，即血清白蛋白水平在30g/L以下。其主要原因是尿中丟失白蛋白，但二者并不完全平行，因為血漿白蛋白質(zhì)是白蛋白合成與分解代謝平衡的結(jié)果。主要受以下幾種因素影響：①肝臟合成白蛋白增加。在低蛋白血癥和白蛋白池體積減少時，白蛋白分解率的絕對值是正常的，甚至下降。肝臟代償性合成白蛋白量增加，如果飲食中能給予足夠的蛋白質(zhì)及熱卡，患者肝臟每日可合成白蛋白達20g以上。體質(zhì)健壯和攝入高蛋白飲食的患者可不出現(xiàn)低蛋白血癥。有人認為，血漿膠體滲透壓在調(diào)節(jié)肝臟合成白蛋白方面可能有重要的作用。②腎小管分解白蛋白能力增加。正常人肝臟合成的白蛋白10%在腎小管內(nèi)代謝。在腎病綜合征時，由于近端小管攝取和分解濾過蛋白明顯增加，腎內(nèi)代謝可增加至16%?30%。③嚴重水腫造成胃腸道吸收能力下降，腎病綜合征患者常呈負氮平衡狀態(tài)。年齡、病程、慢性肝病、營養(yǎng)不良均可影響血漿白蛋白水平。腎病綜合征患者攝入高蛋白飲食會導致尿蛋白增加，而血漿白蛋白沒有增加或雖有增加但甚少，而在嚴重營養(yǎng)不良者，如果同時服用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（減輕腎小球高濾過），則高蛋白飲食可使血漿白蛋白濃度增加。如果限制蛋白攝入，則尿蛋白會減少，而且血漿白蛋白水平多無改變或雖有則甚微。因此對腎病綜合征病人的飲食蛋白攝入量的控制便有了新概念。由于低白蛋白血癥，藥物與白蛋白的結(jié)合會有所減少，因而血中游離的藥物水平升高，即使常規(guī)劑量也可產(chǎn)生毒性反應(yīng)。低蛋白血癥時，花生四烯酸和血漿蛋白結(jié)合減少，從而促使血小板聚集和血栓素（TXA2）增加，后者可加重蛋白尿和腎損害。（三）水腫水腫的出現(xiàn)及其嚴重程度與低蛋白血癥的程度呈正相關(guān)。然而例外的情況并不少見。機體自身具有抗水腫形成能力，其調(diào)節(jié)機理為：①當血漿白蛋白濃度下降，血漿膠體滲透壓下降的同時，組織液從淋巴回流大大增加，從而帶走組織液內(nèi)的蛋白質(zhì)，使組織液的膠體滲透壓同時下降，兩者的梯度差值仍保持正常范圍。②組織液水分增加，則其靜水壓上升，可使毛細血管前的小血管收縮，從而使血流灌注下降，減少了毛細血管床的面積，使毛細血管內(nèi)靜水壓下降，從而抑制體液從血管內(nèi)向組織間逸出。③水分逸出血管外，使組織液蛋白濃度下降，而血漿內(nèi)蛋白濃度上升。鑒于淋巴管引流組織液蛋白質(zhì)的能力有限，上述體液分布自身平衡能力有一定的限度，當血漿膠體滲透壓進一步下降時，組織液的膠體滲透壓無法調(diào)節(jié)至相應(yīng)的水平，兩者間的梯度差值不能維持正常水平，才產(chǎn)生水腫。大多數(shù)腎病綜合征水腫患者血容量正常，甚至增多，并不一定都減少，血漿腎素正常或處于低水平，提示腎病綜合征的鈉潴留，是由于腎臟調(diào)節(jié)鈉平衡的障礙，而與低血容量激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)無關(guān)。腎病綜合征水腫的發(fā)生不能僅以一個機理來解釋。血容量的變化，僅在某些病人身上可能是造成水鈉潴留，加重水腫的因素，但不能解釋所有水腫的發(fā)生，其真正的形成機制，目前尚未清楚，很可能是與腎內(nèi)某些調(diào)節(jié)機制的障礙有關(guān)。（四）高脂血癥腎病綜合征時脂代謝異常的特點為血漿中幾乎各種脂蛋白成分均增加，血漿總膽固醇（Ch）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-Ch）明顯升高，甘油三酯（TG）和極低密度脂蛋白膽固醇（VLDL-Ch）升高。高密度脂蛋白膽固醇（HDL-Ch）濃度可以升高，正?；蚪档?；HDL亞型的分布異常，即HDL3增加而HDL2減少，表明HDL3的成熟障礙。在疾病過程中各脂質(zhì)成分的增加出現(xiàn)在不同的時間，一般以Ch升高出現(xiàn)最早，其次才為磷脂及TG。除數(shù)量改變外，脂質(zhì)的質(zhì)量也發(fā)生改變，各種脂蛋白中膽固醇/磷脂及膽固醇/甘油三酯的比例均升高。載脂蛋白也常有異常，如ApoB明顯升高，ApoC和ApoE輕度升高。脂質(zhì)異常的持續(xù)時間及嚴重程度與病程及復(fù)發(fā)頻率明顯相關(guān)，長期的高脂血癥可在腎病綜合征進入恢復(fù)期后持續(xù)存在。腎病綜合征時脂質(zhì)代謝異常的發(fā)生機理：①肝臟合成Ch、TG及脂蛋白增加。②脂質(zhì)調(diào)節(jié)酶活性改變及LDL受體活性或數(shù)目改變導致脂質(zhì)的清除障礙。③尿中丟失HDL增加。在腎病綜合征時，HDL的ApoA-I可以有50%?100%從尿中丟失，而且患者血漿HDL3增加而HDL2減少，說明HDL3在轉(zhuǎn)變?yōu)檩^大的HDL2顆粒之前即在尿中丟失。腎病綜合征患者的高脂血癥對心血管疾病發(fā)生率的影響，主要取決于高脂血癥出現(xiàn)時間的長短、LDL/HDL的比例、高血壓史及吸煙等因素的影響。長期的高脂血癥，尤其是LDL上升而HDL下降，可加速冠狀動脈粥樣硬化的發(fā)生，增加患者發(fā)生急性心肌梗塞的危險性。近年來，高脂血癥對腎臟的影響已引起了不少學者的重視。脂質(zhì)引起腎小球硬化的作用已在內(nèi)源性高脂血癥等的研究中得到證實。脂代謝紊亂所致腎小球損傷的發(fā)生機理及影響因素較為復(fù)雜，可能與下述因素有關(guān)：腎小球內(nèi)脂蛋白沉積、腎小管間質(zhì)脂蛋白沉積、LDL氧化、單核細胞浸潤、脂蛋白導致的細胞毒性致內(nèi)皮細胞損傷、脂類介質(zhì)的作用和脂質(zhì)增加基質(zhì)合成。（五） 血中其他蛋白濃度改變腎病綜合征時多種血漿蛋白濃度可發(fā)生變化。如血清蛋白電泳中a2和6球蛋白升高，而a1球蛋白可正?；蚪档停琁gG水平可顯著下降，而IgA、IgM和IgE水平多正常或升高，但免疫球蛋白的變化同原發(fā)病有關(guān)。補體激活旁路B因子的缺乏可損害機體對細菌的調(diào)理作用，為腎病綜合征病人易感染的原因之一。纖維蛋白原、凝血因子V、^、X可升高；血小板也可輕度升高；抗凝血酶III可從尿中丟失而導致嚴重減少；C蛋白和S蛋白濃度多正常或升高，但其活性降低；血小板凝集力增加和6-血栓球蛋白的升高，可能是潛隱的自發(fā)性血栓形成的一個征象。（六） 實驗室檢查1、尿常規(guī)檢查通過尿蛋白定性，尿沉渣鏡檢，可以初步判斷是否有腎小球病變存在。24小時尿蛋白定量超過3.5克是診斷的必備條件。2、血漿蛋白測定血漿白蛋白低于3克/分升，是診斷的必備條件。1、 血脂測定腎病綜合征患者常有脂質(zhì)代謝紊亂，血脂升高。2、 腎功能檢查常做的項目為尿素氮、肌酐，用來了解腎功能是否受損及其程度。3、 電解質(zhì)及二氧化碳結(jié)合力測定用來了解是否有電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，以便及時糾正。4、 血液流變學檢查這種病患者的血液經(jīng)常處于高凝狀態(tài)，血液黏稠度增加，此項檢查有助于對該情況的了解。7、可根據(jù)需要選用項目血清補體、血清免疫球蛋白、選擇性蛋白尿指數(shù)、尿蛋白聚丙烯胺凝膠電泳、尿C3、尿纖維蛋白降解產(chǎn)物、尿酶、血清抗腎抗體及腎穿刺活組織檢查等。三診斷標準尿蛋白大于3.5g/d血漿白蛋白小于30g/l水腫血脂異常其中，1和2是診斷必須有的；只有123或124或1234齊備時診斷才能1）過敏性紫瘢腎炎：好發(fā)于青少年。有典型的皮膚紫瘢，關(guān)節(jié)痛，腹痛，黑便（消化道出血）。多于上述癥狀出現(xiàn)后四周內(nèi)發(fā)現(xiàn)血尿（鏡下或肉眼），血尿可以是持續(xù)性或為一過性，伴不同程度的蛋白尿甚至表現(xiàn)為腎病綜合征。診斷中應(yīng)注意詢問有無過敏及皮疹病史，注意皮膚改變。腎活檢免疫病理檢查以IgA沉積為主。（2）系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎：好發(fā)于青壯年女性。是一種自身免疫性病。有多系統(tǒng)受累的表現(xiàn)。常表現(xiàn)為發(fā)熱，皮膚損害，關(guān)節(jié)痛，心血管、呼吸系統(tǒng)、血液系統(tǒng)及腎臟等異常。亦有以腎臟受累為首發(fā)或突出表現(xiàn)者。腎臟受累病理變化可輕可重，故臨床上亦有多樣化表現(xiàn)。輕者只表現(xiàn)為蛋白尿，也可表現(xiàn)為腎病綜合征，嚴重者可有少尿、無尿、腎功能劇惡化表現(xiàn)為急進性腎炎。免疫學檢查的特殊所見如抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體等陽性及滴度增高，補體C3降低，有診斷意義，腎活檢有助于病理分型及制訂治療方案。同時有腎炎表現(xiàn)，腎活檢有乙肝病毒抗原沉積者可確診。中、老年繼發(fā)性腎病綜合征的原因及糖尿病腎?。号R床上糖尿病腎病多見于病程10年以上的糖尿病患者，故腎病多發(fā)生在中老年。最早臨床表現(xiàn)是水腫和蛋白尿。從微量的自蛋白尿逐漸發(fā)展成大量蛋白尿、腎病綜合征。糖尿病病史及特征性眼底改變可助診斷。腎淀粉樣變：是一種全身性疾病。腎臟受累進展多緩慢，腎活檢有腎內(nèi)淀粉樣物質(zhì)沉積。多年后出現(xiàn)臨床表現(xiàn)，主要為持續(xù)性蛋白尿，病變嚴重者尿蛋白可達20g/d,大部分表現(xiàn)為腎病綜合征。腎外表現(xiàn)在原發(fā)性淀粉樣變患者可有巨舌、消化道及心臟受累等表現(xiàn)繼發(fā)性淀粉樣變常發(fā)生在慢性化膿性感染性疾病、結(jié)核、惡性腫瘤等，此時腎臟受累的表現(xiàn)常被原有的疾病所掩蓋，直到出現(xiàn)腎病綜合征才能發(fā)現(xiàn)。骨髓瘤性腎?。合岛冒l(fā)于中老年男性的一種漿細胞惡性增生并合成異常的單株細胞免疫球蛋白的惡性疾病。臨床上以骨、造血系統(tǒng)、腎損害為突出表現(xiàn)?；颊哂泄峭础⒈夤荴線片?？梢娙芄潜憩F(xiàn)，有貧血，血清單株球蛋白增高，蛋白電泳有M帶，尿本周蛋白可陽性，骨髓片中骨髓瘤細胞占有核細胞的15%以上。因多種因素引起腎臟損害，大部分表現(xiàn)為腎小管功能受損，亦可表現(xiàn)為腎病綜合征。腎病綜合征Nephroticsyndrome一定義是一組以大量蛋白尿、低蛋白血癥、高脂血癥和不同程度水腫為表現(xiàn)的疾病。二分型臨床分型：原發(fā)性繼發(fā)性病理分型微小病變型 占80%系膜增生性腎炎局灶性節(jié)段性腎小球硬化膜性腎病膜增生性腎炎三、發(fā)病機制腎小球基底膜病變I蛋白尿I血脂高一血漿白蛋白減少-有效血容量減低I血漿膠體滲透壓I AldADH分泌fI I液體進入組織間隙 腎小管再吸收水鈉f、水腫/四、臨床表現(xiàn)全身高度水腫是最引人注意的癥狀，最早出現(xiàn)，開始多見于眼瞼及面部，以后遍及全身，嚴重者累及漿膜腔，明顯部位是面部、下肢及陰囊，皮膚水腫與急性腎炎硬性水腫不同，皮膚水腫壓之可凹，不少患兒在大腿上臂內(nèi)側(cè)，腹部及胸部出現(xiàn)和孕婦相似的白紋和紫紋，體重可增加30—50%，尿量減少。五、 并發(fā)癥（一） 感染原因①蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良。②水腫，血循環(huán)不良。③免疫功能低下。④使用免疫抑制劑及激素。上感，皮膚感染，肺炎，原發(fā)性腹膜炎。感染常引起腎病加重或復(fù)發(fā)，并影響療效，尤其是上感后。（二） 電解質(zhì)紊亂1、 低鈉血癥限鹽，利尿劑及感染嘔吐，腹瀉等，使血鈉V130L，食欲減退，水腫加重，渴不欲飲，神萎，嗜睡，血壓降低，甚至驚厥休克。2、 低鉀血癥，水腫消退時和腎上腺皮質(zhì)激素治療期間，常有大量鉀隨尿排出，V3.5mmol/L時，腹脹，肌無力，腱反射減弱或消失，典型ECG改變。3、 低鈣血癥蛋白結(jié)合鈣排出，用激素，腸吸收鈣不良，發(fā)生低鈣驚厥，或骨質(zhì)疏松。（三） 高凝狀態(tài)原因①凝血因子增加。②抗凝血酶丟失。③高脂血癥，是血液粘稠，流速慢，BPCf。④血管壁損傷。⑤應(yīng)用激素。⑥血容量減少。如腎靜脈栓塞，可發(fā)生腰痛，或腹痛，肉眼血尿或腎衰竭。（四） 低血容量休克。六、 治療原則是采用以腎上腺皮質(zhì)激素為主的中西醫(yī)結(jié)合綜合治療，反復(fù)發(fā)作、激素耐藥和激素依賴，須加用免疫抑制劑。注意飲食管理，維持水電解質(zhì)平衡，預(yù)防和控制感染及其它合并癥。（一） 一般療法1、 休息浮腫明顯者應(yīng)臥床休息2、 飲食蛋白適當增加，不宜長期忌鹽，浮腫高血壓明顯者，可暫時忌鹽。3、 防治感染主要是個人清潔衛(wèi)生，皮膚，口腔，上感易使復(fù)發(fā)，故避免到公共場合?；純簩Σ《靖腥据^敏感，故接觸麻疹、水痘者，激素減量并注射丙球。（二） 對癥治療1、 利尿消腫利尿劑的應(yīng)用①口服②呋塞米靜脈注射每次1—2mg/kg③低右1—2次/日，10—15ml/kg/次多巴胺3—5mg/kg/min，加入低右中。滴完后再用速尿（呋塞米）靜注，效果更佳。④人體血清白蛋白靜點。2、 抗凝治療吉派林潘生?。ㄈ?激素療法原則首量要足減量要慢維持要長長程療法強的松2mg/kg/d，晨頓服，用8周，若尿蛋白在8周內(nèi)轉(zhuǎn)陰，則8周后開始減量，每次減原來劑量的10%，每兩周減一次，減至1mg/kg時，則改為二日量，隔日頓服，即2mg/kg，隔日頓服，每兩周減原來劑量的10%。減至0.4mg/kg，隔日頓服，維持2—3個月，再漸減停。（四） 免疫抑制劑用于反復(fù)發(fā)作激素依賴和激素耐藥的患兒（又稱難治性腎病），常用環(huán)磷酰胺口服法2—3mg/kg/d，總劑量達200—250mg/kg，療程8—12