診斷學(xué)心電圖講課系列2

臨床心電學(xué)的基本知識(shí)心電圖的測量和正常數(shù)據(jù)臨床常見心電圖的異常改變心房、心室肥大心肌缺血與ST-T改變心肌梗死心律失常電解質(zhì)紊亂和藥物影響心電圖的分析方法和臨床應(yīng)用當(dāng)前第1頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)心房、心室肥大當(dāng)前第2頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第3頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)一、右房肥大心電圖表現(xiàn)為P波尖而高聳，其振幅≥0.25mV，P波的寬度并不增加在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最突出，稱為“肺型P波”常見于慢性肺原性心臟病及某些先天性心臟病正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；aVR向下寬度：＜0.12s；振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv；胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mv當(dāng)前第4頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)右心房肥大當(dāng)前第5頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第6頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)二、左房肥大心電圖表現(xiàn)為P波增寬>0.12s，常呈雙峰型，雙峰間期≥0.04s，以在V1導(dǎo)聯(lián)上最為顯著典型者多見于二尖瓣狹窄，故稱為“二尖瓣型P波”正常P波：方向：I、II、aVF、V4-V6向上；aVR向下寬度：＜0.12s；振幅：肢體導(dǎo)聯(lián)＜0.25mv；胸導(dǎo)聯(lián)＜0.2mv當(dāng)前第7頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)二、左房肥大P波幅度改變?cè)贗、II、aVL導(dǎo)聯(lián)明顯。V1的P波終末部的負(fù)向波變深寬，Ptf(P波終末電勢(shì))絕對(duì)值Ptf(P波終末電勢(shì)）：將V1負(fù)向P波的時(shí)間乘以負(fù)向P波的振幅當(dāng)前第8頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)左心房肥大當(dāng)前第9頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)三、左房及右房雙房肥大心電圖可見既異常高大，又增寬呈雙峰型的P波，常見于風(fēng)濕性心臟病及某些先天性心臟病當(dāng)前第10頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)雙側(cè)心房擴(kuò)大P波增寬≥0.12s,其振幅≥0.25mV2.V1導(dǎo)聯(lián)P波高大雙相，上下振幅均超過正常范圍當(dāng)前第11頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)四、左室肥大（一）左室高電壓的表現(xiàn)1、V5或V6的R波>2.5mV或V5的R波+V1的S波>4.0mV（男性）或>3.5mV（女性）２、Ｉ導(dǎo)聯(lián)的Ｒ波>1.5mV，aVL的Ｒ波>1.2mV或Ｉ導(dǎo)聯(lián)Ｒ波+III導(dǎo)聯(lián)S波>2.5mV當(dāng)前第12頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)四、左室肥大（二）額面心電軸左偏，但一般不超過-30°（三）QRS總時(shí)間>0.10s（一般不超過0.11s）（四）并存ST-T改變當(dāng)前第13頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第14頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)左心室肥大當(dāng)前第15頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第16頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)五、右室肥大V1（或V3R）導(dǎo)聯(lián)R/S≥1RV1+SV5>1.05mV（重癥可>1.2mV）電軸右偏，額面平均電軸≥90°（重癥可>110°）aVR導(dǎo)聯(lián)R/S或R/q≥1（或R>0.5mV）當(dāng)前第17頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)五、右室肥大ST-T改變，右胸前導(dǎo)聯(lián)（如V1）T波雙向、倒置，ST段壓低符合上述陽性指標(biāo)越多，以及超出正常范圍越大者，診斷的可靠性亦越大當(dāng)前第18頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)右心室肥大及心肌勞損當(dāng)前第20頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)六、左室、右室雙側(cè)心室肥大當(dāng)左、右心室均發(fā)生肥大時(shí)，有可能因兩側(cè)心室的綜合心電向量互相抵消而呈現(xiàn)大致正常的心電圖，以致難以顯示心室肥大，或僅表現(xiàn)為左室肥大的圖形而掩蓋右心室肥大的存在當(dāng)前第21頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第22頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)但結(jié)合電軸偏移情況及波形改變仔細(xì)分析仍有可能判斷出左室肥大與右室肥大右室及左室雙側(cè)心室肥大當(dāng)前第23頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)左房肥大:P波時(shí)限>0.12s，或P波切跡>0.04s,“二尖瓣型P波”右房肥大:P波高度>0.25mV“肺型P波”左室肥大:1.左室高電壓2.電軸左偏3.QRS時(shí)間增寬4.繼發(fā)性ST-T改變右室肥大:1.右室高電壓2.電軸右偏3.繼發(fā)性ST-T改變小結(jié)當(dāng)前第24頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)心肌缺血--冠狀動(dòng)脈供血不足(Myocardialischemia)當(dāng)前第25頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)心肌缺血--冠狀動(dòng)脈供血不足當(dāng)前第26頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)第四節(jié)心肌缺血在正常情況下，心室的復(fù)極過程是從心外膜開始向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。當(dāng)心室肌某一部分發(fā)生缺血時(shí)，將影響心室復(fù)極的正常進(jìn)行，從而產(chǎn)生心電圖ST-T的異常改變當(dāng)前第27頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)一、心內(nèi)膜下心肌缺血此時(shí)，缺血使這部分心肌的復(fù)極較正常更為推遲，導(dǎo)致出現(xiàn)與QRS主波方向一致的高大T波。如前壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的T波；下壁心內(nèi)膜下心肌缺血時(shí)，II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大的正向T波。當(dāng)前第28頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)心內(nèi)膜面缺血T對(duì)稱性高聳直立當(dāng)前第29頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)二、心外膜下心肌缺血（包括透壁心肌缺血或透壁心肌梗死）當(dāng)前第30頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)二、心外膜下心肌缺血此時(shí)，可引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，即轉(zhuǎn)為心內(nèi)膜復(fù)極在先而心外膜復(fù)極在后，于是即出現(xiàn)與正常方向相反的T波。當(dāng)前第31頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)如前壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在V2導(dǎo)聯(lián)可見倒置的T波，而下壁外膜下心肌發(fā)生缺血時(shí)，在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)深倒置的T波當(dāng)前第32頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)心外膜面缺血T對(duì)稱性倒置當(dāng)前第33頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第34頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)三、ST段的異常改變（損傷型）心肌缺血時(shí)除可出現(xiàn)T波的改變外，還可出現(xiàn)ST段的改變?cè)谛碾妶D上典型的缺血型ST改變，往往表現(xiàn)為ST呈水平和下斜形下移≥0.1mv，下移的ST段與R波的夾角≥90°當(dāng)前第35頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)三、ST段的異常改變（一）典型心絞痛，心電圖出現(xiàn)一時(shí)性的ST段下移，T波低平，雙向或倒置（二）變異性心絞痛，心電圖可出現(xiàn)ST段抬高而常伴有高聳的T波當(dāng)前第36頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)ST段變化的類型當(dāng)前第37頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)三、ST段的異常改變（三）慢性冠狀動(dòng)脈供血不足，心電圖表現(xiàn)與典型心絞痛相似，一般變化較輕（四）判斷運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的陽性結(jié)果時(shí)，心電圖出現(xiàn)缺血型ST段下移的意義，較T波改變的意義更為重要當(dāng)前第38頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)三、ST段的異常改變（五）心室肥厚及束支傳導(dǎo)阻滯等情況時(shí)出現(xiàn)的ST-T改變，是由于心肌除極時(shí)間延長，與心肌已開始進(jìn)行的復(fù)極時(shí)間相重疊所致，通常稱為繼發(fā)性ST-T改變。當(dāng)前第39頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)第五節(jié)心肌梗死一、基本圖形當(dāng)前第40頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)急性心肌梗死心電圖的改變當(dāng)前第41頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)（一）“缺血性”改變?nèi)羧毖l(fā)生于心內(nèi)膜面，T波呈對(duì)稱性，高而直立；若發(fā)生于心外膜面，使外膜面復(fù)極延遲晚于內(nèi)膜面，復(fù)極程序反常，就出現(xiàn)對(duì)稱性T波倒置；當(dāng)前第42頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)（一）“缺血性”改變?nèi)綦姌O置于前壁，而缺血發(fā)生于對(duì)側(cè)（即后壁），則其圖形變化類似前壁內(nèi)膜面缺血，即出現(xiàn)對(duì)稱性高而直立的T波。當(dāng)前第43頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)（二）“損傷性”改變1、缺血時(shí)間進(jìn)一步延長，缺血程度進(jìn)一步加重，就會(huì)出現(xiàn)“損傷性”圖形改變，主要表現(xiàn)為ST段偏移。當(dāng)前第44頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)（二）“損傷性”改變2.內(nèi)膜面或?qū)?cè)心肌損傷時(shí)ST段平直壓低，

外膜面心肌損傷時(shí)ST段抬高，明顯抬高可形成單相曲線。

一般地說，損傷不會(huì)持久，要么恢復(fù)，要么進(jìn)一步發(fā)生壞死。當(dāng)前第45頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)

（三）“壞死性”改變一般認(rèn)為壞死的心肌細(xì)胞不能恢復(fù)為極化狀態(tài)和產(chǎn)生動(dòng)作電流，所以心電圖主要表現(xiàn)“異常Q波（壞死型Q波，病理性Q波）”，即Q波增寬（>0.03s）、加深（>同一導(dǎo)聯(lián)1/4R波）。當(dāng)前第46頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)二、心肌梗死的圖形演變及分期心肌梗死除了具有特征性圖形改變外，它的圖形演變也具有一定的特異性，因此隨訪觀察心電圖演變對(duì)診斷更有意義。當(dāng)前第47頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)二、心肌梗死的圖形演變及分期發(fā)生急性透壁性心肌梗死時(shí)，如果觀察及時(shí)，可以見到:(一)早期（也稱超急性期或梗死前期）（二）急性期（三）近期（也稱亞急性期）（四）陳舊期（愈合期）

典型演變過程（見下圖）當(dāng)前第48頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)二、心肌梗死的圖形演變及分期（一）早期：見于急性心肌梗死的很早期（數(shù)分鐘或數(shù)小時(shí)）（二）急性期：是一個(gè)發(fā)展過程，見于梗死后數(shù)小時(shí)或數(shù)日，持續(xù)數(shù)周。當(dāng)前第49頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)二、心肌梗死的圖形演變及分期（三）近期：見于梗死后數(shù)周至數(shù)月。（四）陳舊期：常出現(xiàn)在急性心肌梗死3-6個(gè)月之后或更久。當(dāng)前第50頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)急性心肌梗死的圖形演變當(dāng)前第51頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)當(dāng)前第52頁\共有59頁\編于星期四\12點(diǎn)三、心肌梗死的定位診斷：以“異常Q波”出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)為定位標(biāo)準(zhǔn)IIIIIIaVRaVLaVFV1V2V3V4V5V