重癥患者心血管系統(tǒng)相關(guān)疾病詳解演示文稿

重癥患者心血管系統(tǒng)相關(guān)疾病詳解演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（優(yōu)選）重癥患者心血管系統(tǒng)相關(guān)疾病當(dāng)前第2頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

急性心律失常是指各種原因所致的突發(fā)性心律紊亂或在原穩(wěn)定性心律失常基礎(chǔ)上的突發(fā)性加重，多由于心臟沖動(dòng)的起源部位、頻率、節(jié)律、傳導(dǎo)速度及激動(dòng)次序異常所導(dǎo)致。急性心律失常是ICU急救中較常見(jiàn)的臨床急癥或危重癥之一，由于ICU病房大部分急性心律失常對(duì)血流動(dòng)力學(xué)可能會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重影響或潛在性影響，特別是與某些心臟病或危重癥同時(shí)伴發(fā)，可能會(huì)對(duì)患者生命構(gòu)成威脅，因此，需要及時(shí)辨認(rèn)及緊急處理。第一節(jié)ICU常見(jiàn)嚴(yán)重心律失常當(dāng)前第3頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)一、病因（一）器質(zhì)性心臟病缺血性心臟病、心力衰竭和心源性休克等（二）非心源性疾病急性壞死性胰腺炎、急性腦血管意外、妊娠高血壓綜合征、慢性阻塞性肺病等（三）電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)低鉀血癥、高鉀血癥、低鎂血癥、低鈣血癥等電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)（四）醫(yī)源性因素致心律失常作用或心肌損害作用的藥物或有創(chuàng)操作（五）某些生理性因素自主神經(jīng)功能紊亂（六）物理和化學(xué)因素的作用與中毒嚴(yán)重中暑、電擊傷、某些有機(jī)溶劑類(lèi)工業(yè)性毒物、有機(jī)磷類(lèi)農(nóng)藥、動(dòng)物毒素和有毒植物

當(dāng)前第4頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無(wú)明顯影響早搏型室性心動(dòng)過(guò)速雙向性室性心動(dòng)過(guò)速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)不易鑒別寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過(guò)速房性心動(dòng)過(guò)速紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)多源性室性期前收縮成對(duì)性室性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮RonT型室性期前收縮竇性心動(dòng)過(guò)緩Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮房室交界性期前收縮單源性室性期前收縮二、常見(jiàn)嚴(yán)重心律失常類(lèi)型與心電圖特點(diǎn)ICU常見(jiàn)心律失常的分類(lèi)當(dāng)前第5頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)1．早搏型室性心動(dòng)過(guò)速（圖1）（1）≥3個(gè)室性期前收縮連續(xù)出現(xiàn)（QRS波群寬大畸形，ST-T與主波方向相反）。（2）頻率＞100～250次/分。（3）可見(jiàn)心室?jiàn)Z獲與室性融合波。圖1早搏型室性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第6頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)2．雙向性室性心動(dòng)過(guò)速（圖2）圖2雙向性室性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第7頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)3．尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速（圖3）

（1）QRS波以基線為軸，波型尖端間斷性向相反方向扭轉(zhuǎn)。（2）多由室性早搏誘發(fā)，聯(lián)律間期較長(zhǎng)的。（3）室性頻率在150～250次/分，R-R間期不等。（4）可引發(fā)心室顫動(dòng)。（5）發(fā)作呈自限性，非發(fā)作期多伴QT間期延長(zhǎng)。圖3

尖端扭轉(zhuǎn)室性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第8頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)4．心室撲動(dòng)（圖4） （1）P波及QRS波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。 （3）頻率大約為250次/分。（4）短時(shí)間不能消除，易發(fā)生室顫。圖4心室撲動(dòng)當(dāng)前第9頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn) 5．心室顫動(dòng)（圖5）（1）P-QRS-T波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為250～500次/分。（4）如不能及時(shí)消除，短時(shí)間內(nèi)心電活動(dòng)消失。圖5心室顫動(dòng)當(dāng)前第10頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn) 6．不易鑒別寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速（圖6） （1）是指QRS波群時(shí)間＞0.12S，頻率超過(guò)正常范圍的心動(dòng)過(guò)速 （2）80%以上為室性心動(dòng)過(guò)速，特別QRS波群時(shí)間＞0.14S者 （3）20%為室上性心動(dòng)過(guò)速合并室內(nèi)傳導(dǎo)異常，少數(shù)情況下為預(yù)激伴房顫（預(yù)激伴室上速）（陣發(fā)房顫伴差傳）圖6不易鑒別寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第11頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn) 7．嚴(yán)重的緩慢型心律失常 （1）Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯（圖7）

①P波規(guī)律出現(xiàn)，但周期性不能下傳，發(fā)生QRS波脫落。 ②QRS波脫落時(shí)的長(zhǎng)R-R間期等于短R-R間期的倍數(shù)。 ③P波與QRS波的傳導(dǎo)比率常為5：4、4：3、3：2。圖7Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第12頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn) （2）高度房室傳導(dǎo)阻滯（圖8）

指P波與QRS波群的傳導(dǎo)比率＞3：1的傳導(dǎo)阻滯。 （3）三度房室傳導(dǎo)阻滯

①間隔大多規(guī)則的竇性P波，頻率多為70～80次/分。 ②P波傳導(dǎo)與QRS波群無(wú)關(guān)，P-P間期與R-R間期各有獨(dú)自規(guī)律。 ③P波發(fā)生頻率較QRS波群頻率快，P波可出現(xiàn)在QRS波群之前，之后或與其重疊。 ④QRS波群頻率緩慢而規(guī)則，形態(tài)以阻滯水平不同而異。 ⑤逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以上時(shí)，QRS波群常為室上性，逸搏起搏點(diǎn)位于房室束分叉以下時(shí)，QRS波群常增寬畸形。圖8

三度房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第13頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn) 1．竇性心動(dòng)過(guò)速（圖9）

（1）P波規(guī)律發(fā)生，頻率＞100次/分。 （2）Ⅰ、Ⅱ、avF導(dǎo)聯(lián)P波直立，avR導(dǎo)聯(lián)P波倒置。 （3）P-R間期0.12～0.20S。 （4）P-P間隔＜0.12S。 （5）頻率＞150次/分以上時(shí)，P波可與其前T波相重疊。圖9

竇性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第14頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

2．房性心動(dòng)過(guò)速（圖10）

（1）多由房性早搏誘發(fā)，P’波與竇性P波形態(tài)不同 （2）頻率多在130-180次/分之間，較為規(guī)則，P’-R間期≥0.12S

（3）伴有不程度的房室傳導(dǎo)阻滯，（1：1、2：1、3：2、3：1），以2：1傳導(dǎo)最為常見(jiàn)。 （4）QRS波群形態(tài)大多呈室上性；伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)時(shí)QRS波群可增寬、畸形。圖10

房性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第15頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

3．紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速（多源性房性心動(dòng)過(guò)速，圖11）

（1）同一導(dǎo)聯(lián)可見(jiàn)三種以上不同形態(tài)的P波。 （2）P-P間期、P-R間期、R-R間期完全不等。 （3）QRS波形態(tài)大多在正常，頻率多在100～150次/分左右。 （4）P波偶有不能下傳至心室或出現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯波型。圖11

紊亂性房性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第16頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

4．陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（圖12） （1）QRS波群3個(gè)或3個(gè)以上連續(xù)發(fā)生，但形態(tài)、時(shí)限正常。 （2）頻率多在150～250次/分，節(jié)律規(guī)則。 （3）P波不易辨認(rèn)，可見(jiàn)P′波，大多重疊于QRS波群內(nèi)或其終末部位。圖12

陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速

當(dāng)前第17頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

5．心房撲動(dòng)（圖13）

（1）P波消失，代之以連續(xù)出現(xiàn)的F波，間隔規(guī)則，同一導(dǎo)聯(lián)形態(tài)一致，以Ⅱ、Ⅲ、avF或V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。 （2）F波頻率多在250～350次/分。 （3）F波與QRS波群比例可固定，也可不固定，以偶數(shù)多見(jiàn)；傳導(dǎo)比例＞4-6：1，提示伴有房室傳導(dǎo)阻滯。 （4）R-R間距可規(guī)則，也可不規(guī)則。圖13

心房撲動(dòng)當(dāng)前第18頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

6．心房顫動(dòng)（圖14）

（1）P波消失，代之以形態(tài)、波幅、間隔絕對(duì)不規(guī)則的f波。 （2）f波連續(xù)發(fā)生，頻率多在350～600次/分。 （3）f波以Ⅱ、Ⅲ、avF和V1導(dǎo)聯(lián)最清晰。 （4）V1導(dǎo)聯(lián)f波＞1mv為粗顫型；f波＜1mv為細(xì)顫型。 （5）QRS波群多與竇性相同，頻率＞100次/分稱(chēng)為快速型心房纖顫；頻率＜100次/分為緩慢型心房纖顫。 （6）R-R間距絕對(duì)不規(guī)則。圖14

心房顫動(dòng)當(dāng)前第19頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

7．多源性室性期前收縮（圖15） （1）提前出現(xiàn)的QRS波群形態(tài)不一，聯(lián)律間期不一。 （2）符合室性期前收縮的基本特征。 （3）易引起室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。圖15

多源性室性期前收縮當(dāng)前第20頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

8．成對(duì)性室性期前收縮（圖16） （1）提前出現(xiàn)的QRS波群成對(duì)連續(xù)發(fā)生。 （2）符合室性期前收縮特征。 （3）可誘發(fā)室性心動(dòng)過(guò)速或室顫。圖16

成對(duì)及多源室早當(dāng)前第21頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

9．聯(lián)律型室性期前收縮（圖17、18）

（1）心電圖基本符合竇性心律。 （2）提前發(fā)生的QRS波群符合室性期前收縮的特征。 （3）提前發(fā)生的QRS波群易發(fā)生在長(zhǎng)的心動(dòng)周期之后。 （4）提前發(fā)生的QRS波群有規(guī)律地發(fā)生，可呈現(xiàn)為二、三、四聯(lián)律。圖17

室早二聯(lián)律圖18

室早三聯(lián)律當(dāng)前第22頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn) 10．RonT型室性期前收縮（圖19） （1）提前發(fā)生的QRS波落在前一個(gè)T波尖峰的前30ms處。 （2）符合室性期前收縮的QRS波群特征。 （3）易引起心室顫動(dòng)。圖19RonT型室性期前收縮當(dāng)前第23頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn) 1．竇性心動(dòng)過(guò)緩（圖20） （1）P-QRS-T波型符合正常竇性心律的心電圖特征。 （2）心率在60次/分以下，但一般在40次/分以上。圖20

竇性心動(dòng)過(guò)緩當(dāng)前第24頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn) 2．Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯（圖21） （1）主要表現(xiàn)為P～R間期延長(zhǎng)≥0.21s。 （2）P波后伴隨有QRS波群。 （3）與原心電比較，心率相同情況下，P～R間期較原來(lái)延長(zhǎng)。 （4）心率過(guò)快或P～R間期過(guò)度延長(zhǎng)，P波與前面T波重疊時(shí)，易發(fā)生誤診。圖21Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯當(dāng)前第25頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn) 3．單源性房性期前收縮（圖22）

（1）在正常的主導(dǎo)節(jié)律中突然出現(xiàn)提早的P波，形態(tài)與竇性P波略有不同。 （2）P～R間期＞0.12s。 （3）QRS波呈室上型，P波落入前一個(gè)心動(dòng)周期的T波中，其后的QRS波可發(fā)生缺失，稱(chēng)為房性期前收縮未下傳。 （4）代償間歇常不完全。圖22

單源性房性期前收縮當(dāng)前第26頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn) 4．房室交界性期前收縮（圖23） （1）在正常的主導(dǎo)節(jié)律中突然出現(xiàn)提前的室上型QRS波。 （2）在提前的QRS波前后可見(jiàn)P’波，P’波也可埋于QRS不易辨別或引起QRS波變形。 （3）代償間歇多較完全（早搏前后的兩個(gè)竇性P～P間歇等于正常竇性.P～P間距的兩倍）。圖23

房室交界性期前收縮當(dāng)前第27頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn) 5．單源性室性期前收縮（圖24） （1）在正常的主導(dǎo)節(jié)律中突然出現(xiàn)提早的QRS波群。 （2）提早的QRS波形態(tài)寬大畸形，時(shí)間＞0.12s。 （3）提早的QRS波其前無(wú)P波。 （4）T波方向與提早的QRS波相反。 （5）代償間歇完全。圖24

單源性室性期前收縮當(dāng)前第28頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)三、心電圖的分析與鑒別診斷1．P波的有無(wú)及位置對(duì)心律失常診斷鑒別的意義（1）心電圖無(wú)P波，常提示為心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。（2）P波逆行并緊接在QRS波之前或終末部常提示為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速或房室結(jié)性心律。（3）逆行P波位于QRS波之后較遠(yuǎn)處常提示為房室折返性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)前第29頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)2．RR間隔的規(guī)律性對(duì)鑒別的意義（1）RR間隔完全不規(guī)則伴細(xì)小f波，一般提示為心房顫動(dòng)。（2）伴有傳導(dǎo)比例不規(guī)律的F波一般提示為心房撲動(dòng)。（3）預(yù)激綜合征伴心房顫動(dòng)不易于室性心動(dòng)過(guò)鑒別，須仔細(xì)辨認(rèn)。當(dāng)前第30頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn) 3．寬QRS波群對(duì)心律失常診斷的鑒別 寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速一般提示為室性心律失常，但需與室上性心動(dòng)過(guò)速鑒別。大多情況下室上性心動(dòng)過(guò)速多為窄QRS

，如果寬QRS波伴有房室解離可確定為室性心動(dòng)過(guò)速或?yàn)槭疑闲孕膭?dòng)過(guò)速伴有束支傳導(dǎo)阻滯、差異性傳導(dǎo)以及預(yù)激綜合征。 （1）能看見(jiàn)提前出現(xiàn)P波是房性心動(dòng)過(guò)速。 （2）出現(xiàn)逆行P波多為房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速。 （3）房室折返性心動(dòng)過(guò)速時(shí)P＇波與QRS波是分離的，通常RP＇/P＇R在1以下。 （4）如若存在房室解離大多為室性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)前第31頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)4．預(yù)激綜合征伴房顫（假性室性心動(dòng)過(guò)速）（1）此種心電圖多呈寬QRS波群時(shí)有被誤認(rèn)為室性心動(dòng)過(guò)速的可能性。（2）能看見(jiàn)△波的RR間隔絕對(duì)不等。當(dāng)前第32頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)四、搶救原則與措施（一）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常的處理1.處理原則：（1）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無(wú)論何種類(lèi)型都可能在短時(shí)間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時(shí)對(duì)急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，（2）總體治療原則：盡快使用有效的抗心律失常藥物；藥物治療無(wú)效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)；盡快查找病因并采取針對(duì)性治療。當(dāng)前第33頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)2.常用藥物與方法室性心動(dòng)過(guò)速常用藥物及方法（i.v）藥物劑量推注時(shí)間重復(fù)給藥時(shí)間總量維持量利多卡因（賽羅卡因）50-100mg1-2min5min＜200mg/30min＜300mg/h1-4mg/min普魯卡因酰胺100mg3min5min1000mg2mg/min溴芐胺5-10mg/kg≥8min1-2h＜30mg/kg普羅帕酮（心律平）70mg3-5min10-15min280-350mg0.5-1mg/min索他洛爾0.5-1mg/kg10min6h480mg10mg/h胺碘酮（乙胺碘呋酮）5-10mg/kg≥10min（50mg/min）2－3次/24h800－1200mg10mg/kg·d莫雷西嗪（乙嗎噻嗪）1.8mg/kg10min當(dāng)前第34頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（1）室顫與無(wú)脈性室速①首選電除顫，在準(zhǔn)備電除顫過(guò)程中應(yīng)持續(xù)CPR；準(zhǔn)備好除顫儀后給予360J（單向波除顫儀）或200J（雙向波除顫儀）電除顫。電除顫后立即給予5個(gè)循環(huán)的CPR，并開(kāi)始?xì)夤懿骞?，建立靜脈通路。②可經(jīng)靜脈推注腎上腺素1mg，30～60秒后再給予360J電除顫。③胺碘酮：CPR、2-3次除顫或給予腎上腺素、血管加壓素，VF/無(wú)脈性VT仍持續(xù)，可考慮給予胺碘酮。用藥方法：初始劑量為300mg溶于20～30ml生理鹽水或葡萄糖內(nèi)靜脈推注或骨髓腔內(nèi)推注；對(duì)反復(fù)或頑固性VF或VT患者應(yīng)在初始用藥劑量后，再增加150mg劑量靜脈推注，隨后按1mg/min的速度靜脈滴注6小時(shí)，再減量至0.5mg/min，每日最大劑量不超過(guò)2g。當(dāng)前第35頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)④利多卡因：對(duì)電除顫或腎上腺素?zé)o效的VF或無(wú)脈性VT也可給予大劑量的利多卡因（1.5mg/kg）沖擊治療，并依病情需要可重復(fù)使用；一般用藥總劑量不超過(guò)3mg/kg（或＞200～300mg/h）⑤如果除顫成功，為防止復(fù)發(fā)可給予利多卡因1～2mg/min或胺碘酮（劑量同上）持續(xù)靜點(diǎn)。⑥若除顫不成功應(yīng)注意查找原因，注意是否存在低氧血癥、高碳酸血癥以及電解質(zhì)紊亂等，并應(yīng)給予緊急糾正。⑦在難以復(fù)律時(shí)可考慮使用鎂鹽1～2g靜推，或普魯卡因酰胺30mg/分靜脈推注。當(dāng)前第36頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（2）心臟停博和無(wú)脈性電活動(dòng)（PEA）①心肺復(fù)蘇、氣管插管、靜脈通路建立。②心臟停博需要至少兩個(gè)導(dǎo)聯(lián)以上確認(rèn)，進(jìn)行緊急經(jīng)皮心臟臨時(shí)起搏。③無(wú)效時(shí)給予腎上腺素1mg靜推，每3～5分鐘或按需重復(fù)使用。④阿托品1mg靜脈推注，每3～5分鐘可重復(fù)使用（總量0.04mg/Kg）。當(dāng)前第37頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（3）尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過(guò)速①Q(mào)-T間期延長(zhǎng)的扭轉(zhuǎn)型室速處理。先天性病因所致者首選β受體阻斷劑，詳見(jiàn)本章常用的β受體阻斷劑。獲得性病因所致者首選硫酸鎂，1-8mg/min靜脈滴注；或異丙腎上腺素1-4mg/min靜脈滴注。必要時(shí)試用Ⅰb類(lèi)抗心律失常藥物，如利多卡因、苯妥英鈉、乙嗎噻嗪。禁用Ⅰa、Ⅰc及Ⅲ類(lèi)抗心律失常藥物。②Q-T間期正常的扭轉(zhuǎn)型室速處理a.聯(lián)律間期不短者首選Ⅰ或Ⅱ類(lèi)抗心律失常藥物。

b.聯(lián)律間期極短者首選異搏定5-10mg靜注；次選心臟起搏術(shù)。當(dāng)前第38頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（4）一時(shí)識(shí)別不清的寬QRS波群心動(dòng)過(guò)速處理①首選直流電復(fù)律。②心律平70mg靜注或乙胺碘呋酮250mg靜脈滴注。③慎用異搏定或洋地黃類(lèi)藥物。當(dāng)前第39頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（5）嚴(yán)重緩慢型心律失常的處理①阿托品：一般情況下治療心臟停搏和緩慢性無(wú)脈的電活動(dòng)，給予1mg靜注；若疑為持續(xù)性心臟停搏，應(yīng)在3～5分鐘內(nèi)重復(fù)給藥；靜注0.5～1mg/次，總量0.04mg/kg體重。靜注阿托品極少引發(fā)VF和VT。②異丙腎上腺素：主要用于原發(fā)性或除顫后心動(dòng)過(guò)緩的治療，推薦劑量：以0.5～1.0mg加入靜點(diǎn)液體中，藥物靜滴速度為2～10ug/min，依心率維持的具體情況調(diào)整。緊急處理時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：有起搏設(shè)備時(shí)對(duì)心跳停頓、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩、無(wú)脈性電活動(dòng)應(yīng)即刻行體外經(jīng)皮心臟臨時(shí)起搏，無(wú)體外心臟起搏器時(shí)，可越過(guò)此程序而直接使用藥物治療。當(dāng)前第40頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（二）對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響的急性心律失常的處理1．處理原則此類(lèi)急性心律失常由于對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在性影響，有時(shí)甚至可引起致命性心律失常的發(fā)生，因此在急救中應(yīng)采取針對(duì)病因治療。對(duì)某些可控性好的突發(fā)性快速型心律失常可采用藥物治療措施，及時(shí)消除或控制心律失常向惡性類(lèi)型發(fā)展。當(dāng)前第41頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)2.常用藥物（1）室上性心動(dòng)過(guò)速的常用藥物藥物劑量使用方法注射時(shí)間中止發(fā)作時(shí)間半衰期療效腺苷6mg-12mg靜推1-2s＜40s20s90%ATP10mg-12mg靜推1-2s≤20s20s90%維拉帕米（異搏定）5mg-10mg靜推3-5min80s6h＞80%普羅帕酮（心律平）1mg-1.5mg/kg靜推3-5min5min5h85-90%硫氮唑酮10mg-20mg靜推2-3min≤5min4-6h低于維拉帕米氟卡胺1.5mg-2mg/kg靜推5-10min3-5min14h80%緩脈靈50mg靜推3-5min90s5-10min美西律200mg靜推3-5min8-12h70%當(dāng)前第42頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（2）心房顫動(dòng)的常用藥物藥物劑量（首次）給藥方法維持量轉(zhuǎn)復(fù)率奎尼丁200mg1次/6小時(shí)，口服200mg40%氟卡因100mg-150mg1次/12小時(shí)，口服＜400mg/日50-90%索他洛爾80mg-240mg2次/日60-120mg/日50-60%艾司洛爾0.5mg/（kg·min）首劑量1min推注，維持量滴入4min后判定效果0.05mg/（kg·min）胺碘酮（乙胺碘呋酮）200mg600mg/d200-400mg/d50-90%普羅帕酮（心律平）70mg150mg-300mg靜推3次/日，口服280-350mg/d55-60%40-75%毛花甙丙（西地蘭）0.4mg靜推0.2mg/次當(dāng)前第43頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（3）常用的β受體阻斷劑藥名用量及用法藥物達(dá)峰時(shí)間藥物半衰期β-受體阻滯程度普萘洛爾①10mg-20mg，3次/日，口服②1mg-5mg，必要時(shí)，靜推2小時(shí)3-4小時(shí)1烯丙洛爾①25mg-50mg，3次/日，口服②2.5mg-5mg，必要時(shí)，靜推1-3分鐘10分鐘4小時(shí)2小時(shí)吲哚洛爾①2.5mg-5mg，3次/日，口服②0.2mg，必要時(shí)，靜推2小時(shí)2-5分鐘2小時(shí)2-5分鐘10索他洛爾20mg-80mg，3次/日，口服5-13小時(shí)0.3醋丁洛爾200mg-400mg，1-2次/日，口服2-4小時(shí)3-6小時(shí)0.3阿替洛爾50mg-200mg，1-2次/日，口服2-4小時(shí)4-5小時(shí)1美托洛爾①

25mg-50mg，3次/日，口服②

5mg，必要時(shí)，靜脈推注（無(wú)效時(shí)間隔5-10min可重復(fù)使用）3-4小時(shí)1艾司洛爾負(fù)荷量0.5mg/kg-1.min-1

靜注（1min）維持量25－50μg·kg-1.min-1（4min）最大劑量300μg·kg-1·min-15分鐘20分鐘0.8比索洛爾初始量2.5－5mg，逐漸增至10mg-30mg，3次/日，口服40當(dāng)前第44頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)心臟病變非心臟病變冠心病、急性心肌梗死、心肌炎、急進(jìn)型高血壓病心肌病、高血壓心臟病、心臟瓣膜病、高血壓危象心包炎、急性心包填塞、室間隔穿孔慢性嚴(yán)重性貧血急性乳頭肌功能不全、肺心病、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥各種先天性心臟病及術(shù)后、心臟介入性檢查和治療、心臟外傷及修補(bǔ)術(shù)后急性壞死性胰腺炎引發(fā)急性心力衰竭的常見(jiàn)原因一、病因與誘因（一）常見(jiàn)病因第二節(jié)急性心力衰竭當(dāng)前第45頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（二）誘發(fā)因素急性心衰大部分患者在發(fā)病前有明顯的誘發(fā)因素。積極查找發(fā)病誘因，并給予針對(duì)性處理，常常對(duì)患者的救治可以起到事半功倍的效果。臨床常見(jiàn)的誘因：各種原因所致的感染；激烈的體力活動(dòng)或勞動(dòng)；過(guò)度的情緒激動(dòng)或緊張；輸血、輸液速度過(guò)快或過(guò)量；急性大失血或嚴(yán)重貧血；妊娠或分娩；急性冠血管供血不足；嚴(yán)重心律失常，尤其為突發(fā)性快速型者；某些藥物使用不當(dāng)，特別是洋地黃類(lèi)及抑制心肌收縮力和增加血管阻力的藥物；嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂與酸堿平衡失調(diào)。當(dāng)前第46頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)二、診斷與鑒別診斷思維要點(diǎn)（一）急性心衰發(fā)病一般均有原發(fā)性心臟病的病史，詢(xún)問(wèn)相關(guān)病史對(duì)確定病因有重要意義。 高血壓急癥、冠血管急癥等是急性心衰較常見(jiàn)的原因或誘因。（二）如能除外其他原因引起的病床上稍微活動(dòng)（包括床鋪整理、翻身叩背）后呼吸困難或平臥時(shí)出現(xiàn)明顯氣急是ICU病房患者急性左心衰最早期的表現(xiàn)；急性肺水腫是急性左心衰最典型表現(xiàn)?？确奂t色泡沫痰伴極度呼吸困難是急性肺水腫特有體征。（三）感染是原有心臟病患者發(fā)生急性心衰的最常見(jiàn)誘因，也是診斷思維中不可忽視的要素。而感染是ICU常見(jiàn)的基本疾病或并發(fā)癥，特別對(duì)于肺部感染出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、咳痰時(shí)應(yīng)注意與急性心衰的鑒別。（四）對(duì)手術(shù)科室轉(zhuǎn)入ICU病房的患者一定要注意仔細(xì)詢(xún)問(wèn)本次進(jìn)入ICU病房前有否創(chuàng)傷搶救、麻醉、大手術(shù)，以及過(guò)量或快速輸液史。（五）ICU住院患者出現(xiàn)陣發(fā)性夜間呼吸困難或平臥性呼吸困難，應(yīng)注意到急性左心衰的可能。當(dāng)前第47頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)三、搶救與治療措施（一）搶救程序急性左心衰的搶救程序當(dāng)前第48頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（二）搶救措施1.體位迅速將患者頭側(cè)位置升高，采取端坐位或45°以上角度半臥位，如患者病情允許時(shí)可將發(fā)生急性肺水腫的患者兩腿擺成自然下垂?fàn)?，以減少回心血量。2.吸氧迅速調(diào)整吸氧濃度和吸氧量，給予中或高流量（4-6L/min）吸氧，也可以在吸氧濕化瓶中加入20-50%酒精（不再加水），也可以使用三甲硅油消泡氣霧劑、1%硅酮以緩解呼吸困難。乏氧嚴(yán)重患者可給予人工機(jī)械輔助通氣，已經(jīng)采用人工機(jī)械通氣的患者可加大氧氣濃度或調(diào)整呼吸模式。當(dāng)前第49頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)3.鎮(zhèn)靜劑（1）安定：10mg，肌肉注射；或5-10mg，靜脈注射。安定靜脈注射不宜過(guò)快或劑量過(guò)大，有呼吸中樞受抑制（未給予機(jī)械通氣）的患者或昏迷者不宜使用。（2）嗎啡：3-5mg，靜脈注射；或5-10mg皮下注射或肌肉注射。嗎啡適用于急性肺水腫伴煩躁不安者，對(duì)同時(shí)伴有休克、昏迷、呼吸抑制、嚴(yán)重肺部疾患和老齡患者應(yīng)慎用或禁用。（3）哌替啶（杜冷丁）：50-100mg，肌肉注射；或50mg加入25%葡萄糖20ml，靜脈注射。哌替啶適用于嗎啡禁忌者或不能耐受者，特別適于伴有心動(dòng)過(guò)緩者。當(dāng)前第50頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)4.快速利尿劑呋喃苯氨酸（速尿）20～60mg加入5%葡萄糖20ml靜脈注射。禁用或慎用：低鉀血癥、低血壓或休克、急性心肌梗死、主動(dòng)脈狹窄、嚴(yán)重糖尿病、氮質(zhì)血癥、高尿酸血癥。使用過(guò)程中應(yīng)注意監(jiān)測(cè)電解質(zhì)。

5.血管擴(kuò)張劑（1）硝酸甘油：0.3～0.6mg舌下含服，5～10min后可重復(fù)使用。5～25mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，開(kāi)始劑量0.3～0.6μg/kg·min，逐漸加量至0.5-0.8μg/kg·min。（2）硝酸異山梨醇酯（消心痛）：30mg加入5%葡萄糖溶液500ml中，適用于冠心病心絞痛伴急性心衰。（3）硝普鈉：25～50mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，0.5～0.8μg/kg·min。（4）酚妥拉明：5～30mg加入5%葡萄糖250～500ml中靜脈滴注，0.1～0.2mg/min。當(dāng)前第51頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)6.強(qiáng)心劑（1）洋地黃類(lèi)毒毛旋花子甙K0.125～0.25mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中緩慢靜脈注射。毛花甙丙（西地蘭）0.2～0.4mg加入25%葡萄糖溶液中20ml中緩慢靜脈注射。注意事項(xiàng)：用藥前應(yīng)注意詢(xún)問(wèn)本次給藥前有否用過(guò)此類(lèi)藥物及劑量，是否目前正在口服地高辛制劑；原則上重復(fù)給藥應(yīng)間隔4～6小時(shí)，但首次給藥使用半量者，可根據(jù)病情需要縮短給藥時(shí)間；急性心肌梗死引起的急性心衰24小時(shí)內(nèi)禁用洋地黃類(lèi)藥物；老年人、嚴(yán)重缺氧、低鉀、高鈣、休克者應(yīng)慎用或減量用藥；急性心包填塞者不宜應(yīng)用洋地黃類(lèi)藥物；高度二尖瓣狹窄、梗阻性心肌病、預(yù)激綜合征者要慎用或禁用洋地黃類(lèi)藥物。當(dāng)前第52頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（2）非洋地黃類(lèi)強(qiáng)心劑

①胺吡酮（氨力農(nóng)）：首次負(fù)荷0.75～1.0mg/kg，10～15分鐘內(nèi)靜脈注射，然后以5～10μg/min靜脈滴注維持。

②米力酮（米力農(nóng)）：首次負(fù)荷25～50ug/kg，10～15分鐘緩慢靜脈推注，維持量0.25～0.75μg/kg·min。

③多巴酚丁胺：20～200mg加入250ml液體中稀釋后以2～20μg/kg·min靜脈滴注。

注意事項(xiàng)：依病情采用間斷、短程、小劑量原則；加強(qiáng)使用過(guò)程中的心電監(jiān)測(cè)。當(dāng)前第53頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

7.氨茶堿

氨茶堿0.25～0.5加入20～40ml液體稀釋后緩慢靜脈注射。

注意事項(xiàng)：不做為急性心衰的首選用藥，多用于心源性或支氣管哮喘不易區(qū)分時(shí)；可做為輔助藥物用于急性心衰伴有明顯哮喘時(shí)；靜脈注射給藥時(shí)不宜過(guò)快（＞15分鐘）或濃度過(guò)高（＜25μg/ml）；急性心肌梗死伴血壓降低者忌用。

8.腎上腺皮質(zhì)激素類(lèi)

①地塞米松10～20mg，靜脈注射。

②甲基強(qiáng)的松龍80～160mg，靜脈注射。

注意事項(xiàng)：不做為必選藥物，可依引發(fā)急性心衰的原發(fā)病情使用；使用中應(yīng)注意激素副作用；要注意或預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血。當(dāng)前第54頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

急性冠狀動(dòng)脈綜合征（acutecoronarysyndrome，ACS）是指冠狀動(dòng)脈血流突然減少或完全中斷引起的急性心肌缺血、損傷乃至壞死而產(chǎn)生的臨床綜合征。ACS的臨床類(lèi)型主要包括不穩(wěn)定性心絞痛（UAP）、非ST段抬高的（非Q波）心肌梗死、ST段抬高的（Q波）心肌梗死及急性心源性猝死。ACS可以說(shuō)是介于不穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的一種狀態(tài)，是急救中常遇到的冠血管急癥，發(fā)生率約占冠心病患者50%以上。第三節(jié)急性冠狀動(dòng)脈綜合征當(dāng)前第55頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

（一）常見(jiàn)癥狀

1．胸痛

急性冠狀動(dòng)脈綜合征最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為胸痛，此種胸痛具有一定的特征性，常表現(xiàn)為胸骨后中上段、手掌大小范圍、短時(shí)間的壓榨性或窒息性疼痛。此種疼痛?？捎捎谑褂脭U(kuò)冠藥物而緩解。

2．胸悶、氣短

陣發(fā)性的、范圍敘述不詳?shù)男貝?，伴有明顯氣短癥狀可能是急性冠狀動(dòng)脈綜合征僅次于胸痛的一種主訴。

3．呼吸困難

陣發(fā)性或持續(xù)性呼吸困難也是急性冠狀動(dòng)脈綜合征常有的主訴之一，問(wèn)診時(shí)應(yīng)注意呼吸困難的特征及伴隨癥狀，以利于同氣管或肺部疾病相鑒別。一、診斷思維程序當(dāng)前第56頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

（二）發(fā)病誘因

急性冠狀動(dòng)脈綜合征在發(fā)生前大多有引發(fā)的誘因，但部分患者也可能誘因不清，ICU患者較常見(jiàn)的誘因見(jiàn)于：

1.情緒激動(dòng)或緊張；

2.用力排便；

3.氣溫驟變或過(guò)度寒冷；

4.血壓突發(fā)性過(guò)高或降低；

5.突發(fā)性快速型或嚴(yán)重過(guò)緩型心律失常；

6.創(chuàng)傷或劇烈疼痛；

7.嚴(yán)重的低血糖；

8.休息與睡眠不足；

9.某些藥物影響；

10.急性冠脈缺血或進(jìn)行性貧血；

11.嚴(yán)重感染；

12.甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)

13．手術(shù)或麻醉影響。當(dāng)前第57頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

（三）臨床特點(diǎn)與鑒別

1.不穩(wěn)定性心絞痛

不穩(wěn)定性心絞痛的概念是針對(duì)著穩(wěn)定性心絞痛而言，可能是急性心肌梗死的先兆，如若沒(méi)有診斷心肌梗死的明確心電圖和心肌酶變化外，可按不穩(wěn)定性心絞痛來(lái)處理。

2.急性心肌梗死（AMI）

是心肌急性缺血性壞死，也是急性冠狀動(dòng)脈綜合征中的危重類(lèi)型，由于并發(fā)癥較多，死亡率較高，50%的死亡發(fā)生在發(fā)病后的1小時(shí)之內(nèi)，最常見(jiàn)的原因是心室顫動(dòng)。

AMI的典型胸痛與心絞痛的區(qū)別在于：①疼痛時(shí)間更長(zhǎng)，往往超過(guò)30分鐘，或可長(zhǎng)達(dá)數(shù)小時(shí)；②疼痛程度較心絞痛更嚴(yán)重；③服用硝酸甘油或休息，疼痛往往不能緩解；④往往易伴惡心、嘔吐等消化系統(tǒng)癥狀。

典型AMI的診斷要點(diǎn)為：①演進(jìn)性或特征性心電圖改變：心電圖上可見(jiàn)有病理性Q波，弓背向上型S-T段上移；②序列性心肌酶學(xué)變化：典型者心肌酶學(xué)變化順序一般為，肌紅蛋白、CK-MB、TnT、TnI、CK、LDH1、LDH。

3.原發(fā)性心臟驟停

是急性冠狀動(dòng)脈綜合征中最危險(xiǎn)的類(lèi)型。當(dāng)前第58頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

（四）輔助檢查與鑒別的意義

1.心電圖檢查

（1）不穩(wěn)定型心絞痛

心電圖是否有變化常依患者冠狀動(dòng)脈病變的程度及患者對(duì)疼痛耐受性密切相關(guān)。典型患者心電圖變化的特點(diǎn)為，以R波為主的導(dǎo)聯(lián)S-T段呈水平或下垂形下移≥0.1mv，T波低平、雙向或倒置，呈一過(guò)性，心絞痛緩解后心電圖可恢復(fù)正常。原有慢性冠血管供血不足的患者，S-T、T改變?cè)谠懈淖兊幕A(chǔ)上變化上更明顯，發(fā)作后恢復(fù)至原來(lái)水平。如有急性發(fā)作前后心電圖進(jìn)行對(duì)比，則更有利于做出診斷。需要指出的是部分患者即使有心絞痛急性發(fā)作，但心電圖也可能表現(xiàn)正常，臨床切不可單純以心電圖有否改變來(lái)確定診斷。部分患者也可表現(xiàn)為S-T段上抬；如果發(fā)作持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，緩解后S-T段雖然可以恢復(fù)正常，但可以出現(xiàn)T波倒置；如T波倒置過(guò)深持續(xù)24小時(shí)未恢復(fù)正常時(shí)，需做心肌酶學(xué)檢查，以除外急性心肌梗死。當(dāng)前第59頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

（2）急性心肌梗死：

①對(duì)疑診急性心肌梗死的患者應(yīng)迅速描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖（常規(guī)12導(dǎo)聯(lián)加V7-V9，V3R-V5R），以便為進(jìn)一步治療爭(zhēng)取時(shí)間。

②典型心電圖改變，表現(xiàn)為定位的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)壞死型Q波，損傷型S-T段抬高和缺血型T波倒置。定位性診斷方法見(jiàn)下表。

③超急期心電改變：部分患者出現(xiàn)癥狀時(shí)可能處于AMI極早期，心電尚無(wú)典型改變，因此容易漏診，此期由于電生理不穩(wěn)定，原發(fā)性室顫發(fā)生率高，患者易發(fā)生猝死，必須予以重視并加強(qiáng)床旁心電圖監(jiān)測(cè)。此期心電圖主要特點(diǎn)表現(xiàn)為：（1）T波高聳：定位導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)巨大直立的T波，此種T波變化較S-T段改變出現(xiàn)更早；（2）S-T段損傷型抬高：定位導(dǎo)聯(lián)S-T段變直，斜行向上偏移與T波的前肢融合，背向梗死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)S-T段呈現(xiàn)為“對(duì)稱(chēng)性”下移。（3）急性損傷阻滯：定位導(dǎo)聯(lián)R波上升速度略有減慢，室壁激動(dòng)時(shí)間≥0.045s，QRS波幅增高，時(shí)限延長(zhǎng)至0.12s以上。當(dāng)前第60頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

④心內(nèi)膜下心肌梗死心電改變：無(wú)Q波性AMI的類(lèi)型之一，心電圖無(wú)異常Q波，但可顯示S-T段普遍或在梗死導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯壓低≥0.2mv，繼而T波倒置呈梗死性演變過(guò)程，由于此種情況有時(shí)不易與嚴(yán)重心肌缺血鑒別，故在處置時(shí)需結(jié)合臨床癥狀、心肌酶學(xué)及治療后心電圖變化區(qū)分，尤其心電變化過(guò)程需有一定時(shí)間的觀察，ICU醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強(qiáng)床旁心電監(jiān)測(cè)。

⑤無(wú)Q波心肌梗死：與心內(nèi)膜下AMI心電相似，也是在QRS波群中不出現(xiàn)異常Q波，而相應(yīng)的定位導(dǎo)聯(lián)中R波電壓呈進(jìn)行性下降，S-T段輕度抬高，并有典型的T波衍變過(guò)程，此種心肌梗死需要結(jié)合臨床表現(xiàn)和血清心肌酶學(xué)改變來(lái)綜合鑒別。當(dāng)前第61頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)急性心肌梗死定位診斷方法部位導(dǎo)聯(lián)病變血管前壁前間壁V3-V5V1-V3前降支前降支前側(cè)壁V5-V7、I、AVL廣泛前壁V1-V5、I、AVL左冠脈主干下壁II、III、AVF下間壁II、III、AVF、V1-V3下側(cè)壁II、III、AVF、V5-V7高側(cè)壁I、AVL后壁V7-V9右室V3R-V5R當(dāng)前第62頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

2.心肌酶學(xué)檢查：

（1）CK及CK-MB：?jiǎn)渭僀K水平升高，不具AMI診斷意義，需結(jié)合具體情況分析，如同時(shí)伴CK-MB升高則有肯定的意義。一般在AMI后4～6小時(shí)開(kāi)始升高，峰值大多出現(xiàn)在18～24小時(shí)，溶栓治療者峰值提前（峰值大多為正常的2～10倍），72小時(shí)左右恢復(fù)正常。

（2）AST及mAST：AST廣泛存在于各種細(xì)胞中，單純升高缺乏對(duì)AMI的診斷價(jià)值，m-AST有一定的特異性，同時(shí)升高時(shí)對(duì)診斷有一定參考價(jià)值，AMI時(shí)多在8～12小時(shí)開(kāi)始升高，24～48小時(shí)達(dá)峰值，3～6天恢復(fù)正常。

（3）TnI及TnT：特異性與敏感性較CK-MB更強(qiáng)，出現(xiàn)時(shí)間早，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，對(duì)溶栓早期再通有較好的提示，多在3～6小時(shí)開(kāi)始升高，18～24小時(shí)達(dá)峰值，7～14天恢復(fù)正常。

（4）Mb（肌紅蛋白）：4小時(shí)即可升高，24小時(shí)左右恢復(fù)正常。

（5）LDH及LDH1：與AST及m-AST的意義相似，大多在AMI后12～24小時(shí)開(kāi)始升高，峰值多出現(xiàn)在3～4天，約7～14天恢復(fù)正常。當(dāng)前第63頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

（一）搶救原則

減少氧耗，改善氧供，擴(kuò)張冠脈，降低心臟負(fù)荷，及時(shí)再灌注，促進(jìn)冠脈再通。

（二）搶救程序

二、搶救原則與措施緊急建立靜脈通路急性冠脈綜合征心電圖檢查即刻吸氧心肌酶學(xué)檢查硝酸酯類(lèi)藥物含服急性心肌梗塞不穩(wěn)定性心絞痛鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑常規(guī)用藥血壓正常者靜點(diǎn)硝酸酯類(lèi)藥物血壓低或休克靜點(diǎn)多巴胺類(lèi)藥物病情穩(wěn)定病情穩(wěn)定常規(guī)心電及生命體征監(jiān)測(cè)心肌酶學(xué)監(jiān)測(cè)無(wú)禁忌者30天內(nèi)溶栓治療有條件者可行緊急P(pán)TCA繼續(xù)擴(kuò)冠藥物治療肝素類(lèi)抗凝治療當(dāng)前第64頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

（三）搶救措施

1.一般性處置：適用于所有冠血管急癥

（1）對(duì)疑診患者即刻給予中、高流吸氧，流量為3～6L/min。

（2）建立靜脈通路，保證有效治療的具體實(shí)施。

（3）鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛

①首選：安定10mg肌注；或罌粟堿30～60mg肌注。

②如效果不佳或已肯定的AMI者可使用：?jiǎn)岱?～5mg靜脈注射或5～10mg皮下注射；或哌替啶（杜冷?。?0～100mg肌注；或曲嗎多50-100mg肌注。

嗎啡使用的禁忌為低血壓癥或休克、老年慢性阻塞性肺病或呼吸抑制。另外，心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯應(yīng)慎用。應(yīng)用嗎啡出現(xiàn)明顯副作用者可應(yīng)用納絡(luò)酮糾正。當(dāng)前第65頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

2.不穩(wěn)定性心絞痛處理的選擇用藥

（1）硝酸酯類(lèi)藥物

①硝酸甘油：舌下含服：0.3～0.6mg，咀嚼后含化，急救時(shí)最方便的方式。靜脈注射一般多以5～10mg加入250ml的溶液中，5～10ug/min，并以每隔5～10分鐘逐漸加量至10ug/min，直至臨床癥狀緩解或出現(xiàn)頭痛及收縮壓較治療前下降30mmHg等限制性副作用的發(fā)生，待心絞痛消失24小時(shí)后，可改為口服制劑、皮膚貼敷劑或氣霧劑。

②硝酸異山梨醇酯（消心痛）：舌下含服：5mg，咀嚼后含化。靜脈滴注：（異舒吉、魯南欣康）10～20mg加入250ml的溶液中，2～7mg/min?？谇粐婌F：1.25mg噴于口腔頰部粘膜。

硝酸酯類(lèi)藥物使用注意事項(xiàng)：下壁心肌梗死、可疑右室心肌梗死，明顯血壓偏低（收縮壓＜90mmHg）尤其合并心動(dòng)過(guò)緩時(shí)，不宜舌下含服硝酸甘油；小劑量硝酸酯類(lèi)藥物也可能產(chǎn)生突發(fā)性低血壓或心動(dòng)過(guò)緩而危及生命，應(yīng)注意早期血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)前第66頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

（2）鈣離子拮抗劑

鈣離子拮抗劑能有效地減輕不穩(wěn)定性心絞痛的癥狀，但不能預(yù)防急性心肌梗死的發(fā)生或降低病死率，除外有明確的適應(yīng)證，否則不作為首選藥物，一般應(yīng)做為次選藥物使用。

①硝苯地平（心痛定）：舌下含服：5～10mg，主要適用于伴有高血壓的心絞痛發(fā)作。

②地爾硫卓（硫氮卓酮、合心爽、恬爾心）：適用于心絞痛急性發(fā)作伴陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或陣發(fā)性快速型房顫。首次用0.25mg/kg，稀釋后緩慢靜脈推注，未能達(dá)到治療效果后者，15分鐘后可重復(fù)給藥0.35mg/kg，靜脈推注。

③維拉帕米（異搏定）：適用于心絞痛急性發(fā)作伴多發(fā)房性早搏或陣發(fā)性快速型房顫、室上性心動(dòng)過(guò)速，5～10mg加入25%葡萄糖20ml，靜脈注射。

當(dāng)前第67頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

（3）β-受體阻滯劑

β-受體阻滯劑可用于所有無(wú)禁忌癥的不穩(wěn)定性心絞痛，特別適用于心絞痛伴發(fā)精神因素所致的竇性心動(dòng)過(guò)速、血壓偏高、房性早搏、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速或陣發(fā)性快速房顫。如與硝酸酯類(lèi)合用可減少心肌缺血反復(fù)發(fā)作，減少心肌梗死的發(fā)生，有較好的臨床療效。

①美托洛爾25～50mg，1～2次/日，口服。

②阿替洛爾25～50mg，每日一次口服。

③普萘洛爾10～20mg，3次/日，口服。當(dāng)前第68頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

3.急性心肌梗死的急救用藥：

（1）阿斯匹林：無(wú)禁忌癥提倡早期用藥，300mg嚼后服用，以后每天服藥一次。

（2）β-受體阻滯劑：早期用藥效果受到肯定，可減少或控制梗死面積，降低嚴(yán)重心律失常發(fā)生率，預(yù)防猝死。常用藥物同心絞痛β-受體阻滯劑，用藥劑量應(yīng)采用遞增方法，逐漸達(dá)到有效的治療量。

禁忌癥：①心率＜60次/min；②收縮壓＜100mmHg；③中、重度急性左心衰；④房室傳導(dǎo)阻滯；⑤支氣管哮喘；⑥胰島素依賴(lài)性糖尿病。當(dāng)前第69頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

（3）血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）：早期用藥可預(yù)防梗死面積擴(kuò)展，減少再灌注心律失常，改善AMI后的生存率，常用藥物：①卡托普利：首次6.25mg口服，2小時(shí)后加服12.5mg，10～12小時(shí)后再給50mg，隨后以50mg二次/日口服；②伊那普利：2.5mg1次/日口服；③賴(lài)諾普利：2.5-5.0mg1次/日口服；④雷米普利：1.25mg1次/日口服。對(duì)無(wú)并發(fā)癥的心肌梗死患者可連續(xù)用藥4～6周。

（4）抗凝治療用藥：①肝素，可以降低AMI患者的病死率和再梗死發(fā)生率，5000～7500u皮下注射，2次/天，連續(xù)24～48小時(shí)。②低分子肝素：5000u皮下注射，每12小時(shí)一次，連續(xù)5～7天。

（5）硝酸酯類(lèi)：AMI發(fā)生后的前24～48小時(shí)可靜脈輸注硝酸甘油，特別對(duì)大面積前壁梗死，伴發(fā)高血壓、肺水腫或心肌缺血者有較好效果，用藥注意事項(xiàng)同不穩(wěn)定性心絞痛。當(dāng)前第70頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

（6）靜脈溶栓再灌注：

①尿激酶：100-150萬(wàn)u，一小時(shí)內(nèi)快速滴注。

②鏈激酶：100-150萬(wàn)u，一小時(shí)內(nèi)快速滴注。

③rt-PA（組織型纖溶酶原激活劑）：負(fù)荷量：10mg2分鐘內(nèi)靜脈推注；然后以50mg靜脈滴注一小時(shí)，再減至20mg/h靜脈滴注二小時(shí)，三小時(shí)用藥總量100mg。此藥常需與肝素合用，用藥前先以肝素5000IU靜脈推注，繼以800-1000IU/h續(xù)點(diǎn)。當(dāng)前第71頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)AMI溶栓治療指標(biāo)適應(yīng)證1胸痛符合AMI特點(diǎn)，持續(xù)時(shí)間＞30分鐘2心電圖至少有2個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)或多個(gè)導(dǎo)聯(lián)S—T段抬高＞0.2mv3距癥狀發(fā)作時(shí)間≤6小時(shí)4年齡＜65歲絕對(duì)禁忌證1心肺復(fù)蘇術(shù)后2血壓≥200/120mmHg3可疑主動(dòng)脈夾層4近期有活動(dòng)性出血，特別是有腦出血史者52周內(nèi)曾有大手術(shù)或外傷史6妊娠者7房顫同時(shí)疑為心腔血栓者8有嚴(yán)重肝腎功能損害者相對(duì)禁忌證1有活動(dòng)性消化性潰瘍2糖尿病伴嚴(yán)重視網(wǎng)膜病變3血小板計(jì)數(shù)＜10*109/L當(dāng)前第72頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)（四）急性心肌梗死早期救治的ICU護(hù)理管理

1.床邊監(jiān)測(cè)

急性期患者由于心肌嚴(yán)重性缺血或壞死，常常導(dǎo)致心臟電生理異常，易發(fā)生猝死，或由于心肌收縮力下降引起的急性泵功能不全，臨床常常出現(xiàn)心源性休克或急性左心衰。因此，在ICU病房需對(duì)患者給予重要生命指標(biāo)的常規(guī)檢測(cè)，部分患者甚至需要進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)。特別對(duì)行急診PTCA及安放冠脈支架的患者更應(yīng)注意術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)。床邊監(jiān)測(cè)儀或中心站監(jiān)測(cè)系統(tǒng)由護(hù)士進(jìn)行管理。對(duì)重要生命指征應(yīng)有系統(tǒng)的或臨時(shí)的記錄以供醫(yī)生分析病情時(shí)參考。一般無(wú)明顯并發(fā)癥者大多常規(guī)監(jiān)測(cè)3～5天，病情危重者常需延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間，這些重要生命指標(biāo)的監(jiān)測(cè)對(duì)于患者治療起著指導(dǎo)性的價(jià)值。當(dāng)前第73頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

2.吸氧與人工通氣

AMI患者即使無(wú)合并癥，發(fā)病之初也常伴有不同程度的缺氧，因此，需常規(guī)給予吸氧。吸氧可以增加血氧濃度，有利于缺血心肌氧供，縮小梗死范圍，同時(shí)緩解心肌缺血壞死引起的疼痛，減少心律失常發(fā)生率，并有利于急性左心衰及心源性休克等并發(fā)癥的恢復(fù)。①最好使用患者易于耐受的吸氧面罩，②持續(xù)高流量給氧6L/min，持續(xù)24～48小時(shí)，當(dāng)患者胸痛緩解或消失后也可將氧流量減至3～4L/min或采用間歇性吸氧。③對(duì)需人工通氣者應(yīng)與醫(yī)生及時(shí)聯(lián)系，使用人工呼吸機(jī)。當(dāng)前第74頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

3.早期溶栓的觀察

早期溶栓治療是目前無(wú)創(chuàng)條件下使梗塞冠狀動(dòng)脈再通，恢復(fù)梗塞區(qū)血流的最有效方法。臨床多采用大劑量短程靜脈給藥，全部劑量在60min內(nèi)輸入。因此，護(hù)理人員不但要注意調(diào)整注射泵給藥速度，而且要注意用藥后的反應(yīng)，特別是使用鏈激酶溶栓時(shí)更要注意發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，同時(shí)也要注意床邊監(jiān)測(cè)溶栓后有無(wú)再灌注心律失常的發(fā)生。還要注意觀察溶栓過(guò)程中或溶栓后有無(wú)出血并發(fā)癥，如皮膚、粘膜出血、血痰或咯血、血尿及消化道出血癥狀，尤其有否顱內(nèi)出血，有特殊情況時(shí)要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系便于處理。當(dāng)前第75頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

4.輸液量與靜點(diǎn)速度

大多數(shù)AMI患者均存在相對(duì)容量不足，但由于心臟泵功能的下降，在搶救階段外源性液體補(bǔ)給量一般受到限制。實(shí)際治療過(guò)程中即使總液體量并不多，但靜脈滴注速度與單位時(shí)間內(nèi)進(jìn)入循環(huán)中的液體量密切相關(guān)，因此，對(duì)于此類(lèi)患者最好以容量泵控制液體輸入速度。

5.搶救設(shè)備與藥物

急性心梗的初發(fā)階段，特別是發(fā)病生24小時(shí)～72小時(shí)之間是并發(fā)癥的多發(fā)階段，尤其是致死性心律失常、急性心功能衰竭、心源性休克、急性乳頭肌功能不全、室間隔或心臟破裂等均可能導(dǎo)致患者發(fā)生猝死。為預(yù)防猝死的發(fā)生，除治療上要積極施以適當(dāng)措施外，還應(yīng)加強(qiáng)床邊監(jiān)護(hù)觀察，準(zhǔn)備好常用的搶救設(shè)備，如除顫儀、起搏儀、氣管插管、人工呼吸機(jī)等，同時(shí)還應(yīng)準(zhǔn)備好急救藥品，偶有意外發(fā)生可隨時(shí)投入搶救。當(dāng)前第76頁(yè)\共有85頁(yè)\編于星期四\13點(diǎn)

6.休息與活動(dòng)

急性期患者需絕對(duì)臥床休息，拒絕或限制探視，嚴(yán)格限制活動(dòng)一周，肢體可由護(hù)理人員給予適當(dāng)被動(dòng)活動(dòng)或進(jìn)行簡(jiǎn)單按摩。無(wú)并發(fā)癥或梗死范圍較小者一周后可在床上適當(dāng)活動(dòng)，（如自行飲食、洗漱、半臥坐起、適當(dāng)手足運(yùn)動(dòng)），二周后可在床邊短時(shí)站立，逐漸過(guò)渡到在室內(nèi)緩步走動(dòng)。病情較重或有嚴(yán)重合并癥者應(yīng)延長(zhǎng)臥床時(shí)間

7.飲食與排便

食物以含必需熱量和營(yíng)養(yǎng)、富含纖維素，清淡易消化的低鹽、低脂肪食品為主，可以少食多餐的方法調(diào)整飲食習(xí)慣，特別禁忌飽餐，適當(dāng)讓患者增加飲食結(jié)構(gòu)中的蔬菜和水果比例，以防便秘。對(duì)發(fā)生便秘者可給予緩瀉劑或低壓清潔灌腸，盡量讓患者保持大便通暢，避免排便用力過(guò)度或屏氣，在患者排便時(shí)要加強(qiáng)心率、節(jié)律、血壓的監(jiān)測(cè)，必要時(shí)也可在排便前讓患者舌下含服硝酸甘油0.