肺癌術(shù)后的觀察及護(hù)理

肺癌術(shù)后的觀察及護(hù)理近年來肺癌已成為我國人群中發(fā)病率和死亡率上升速度最快的腫瘤，手術(shù)治療是有效的主要手段之一。肺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后病情變化復(fù)雜，患者易發(fā)生呼吸功能不全、心律失常、肺不張、肺部感染、大出血……等。肺癌患者術(shù)后的恢復(fù)不僅與治療有關(guān)，而且與護(hù)理措施是否得當(dāng)都有密切關(guān)系。2008年8月?2011年6月，我科收治30例肺癌行切除術(shù)后患者，經(jīng)嚴(yán)密監(jiān)護(hù)與精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將術(shù)后護(hù)理體會報(bào)道如下。1術(shù)后護(hù)理1.1嚴(yán)密觀察病情變化：（1）持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密監(jiān)測心律失常。術(shù)前檢查心電圖發(fā)現(xiàn)ST-T改變，其中6例出現(xiàn)心律失常。常見為房性早搏和房顫。如心率＞100次/分鐘，血壓V90/60mmHg，則需注意循環(huán)系統(tǒng)的變化，及時(shí)通知醫(yī)生給予處理。術(shù)后經(jīng)常測定靜脈壓，以利輸血、補(bǔ)液速度及量，使中心靜脈壓維持在5.0?12.0cmH2O,準(zhǔn)確記錄液體出入量。（2）密切觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺、有無輔助呼吸肌參與呼吸運(yùn)動，聽診健側(cè)余肺呼吸音。所有患者在術(shù)后均出現(xiàn)輕度低氧血癥，表現(xiàn)為持續(xù)吸氧情況下48h內(nèi)指端經(jīng)皮血氧飽和度為90%?95%，動脈血氧分壓為10?12kPa。經(jīng)常復(fù)查血?dú)猓躏柡投缺O(jiān)測。若呼吸幅度大而快，＞35次/min，則應(yīng)注意有無呼吸衰竭的發(fā)生。1.2充分鎮(zhèn)痛：由于劇痛常引起患者自行抑制呼吸和咳嗽，造成分泌物潴留引起呼吸不暢。因此手術(shù)當(dāng)天，常規(guī)使用鎮(zhèn)痛泵給予患者連續(xù)鎮(zhèn)痛，方法為芬太尼0.5mg加生理鹽水100ml注入鎮(zhèn)痛泵的藥囊內(nèi)，以2ml/h速度持續(xù)泵入靜脈留置針內(nèi)，每2小時(shí)觀察1次鎮(zhèn)痛泵的情況，防止打折、扭曲或脫出。如發(fā)現(xiàn)異常，如患者感到疼痛劇烈，可能是打折或脫出，應(yīng)及時(shí)調(diào)整位置并報(bào)告麻醉醫(yī)生。必要時(shí)輔以鎮(zhèn)痛藥物肌內(nèi)注射，效果良好?；颊呖人?、咳痰時(shí)，可適當(dāng)給予輔助按壓手術(shù)切口及胸部，以減輕咳嗽時(shí)對手術(shù)切口的張力和震動引起的疼痛。2呼吸道護(hù)理2.1吸痰護(hù)理全麻術(shù)后，患者應(yīng)置于平臥位，頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道分泌物。防止嘔吐物吸入氣管引起窒息或吸入性肺炎。吸痰應(yīng)注意無菌操作，吸痰前工作人員規(guī)范洗手或戴一次性手套，選擇適宜的一次性吸痰管，其外徑不超過導(dǎo)管內(nèi)徑的1/2,吸引氣管插管和口腔分泌物的吸痰管應(yīng)分別放置，不得混用，以防感染。吸痰后仍須觀察有無呼吸困難、氣道阻力情況、血壓是否穩(wěn)定等。2.2氧氣吸入：為緩解暫時(shí)性缺氧，術(shù)畢回病房后常規(guī)給予鼻導(dǎo)管吸氧，3L/min，全肺切除患者應(yīng)適當(dāng)延長吸氧時(shí)間，然后逐漸停氧，避免發(fā)生低氧血癥。在吸氧過程里要密切觀察病人呼吸、心電、血壓和血氧飽和度變化，保持皮膚肢端血氧飽和度＞95%，以提高機(jī)體氧分壓，避免并發(fā)癥發(fā)生。2.3指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能鍛煉及有效的咳嗽、排痰：（1）鼓勵(lì)患者經(jīng)鼻腔做深呼吸，以使肺泡最大限度的再膨脹，再經(jīng)縮攏的兩唇間呼出，進(jìn)行同期性深呼吸可防止呼吸道閉塞和吸入分泌物致氣管遠(yuǎn)端阻塞，同時(shí)誘發(fā)咳嗽，以保證肺的充分膨脹，吸氣量越大效果越好。吸氣動作盡量慢，最好能持續(xù)3?5s以上，至無法在吸氣后再緩慢的呼吸。（2）膈肌呼吸：護(hù)士用雙手放于患者腹部肋弓之下，同時(shí)囑患者用鼻吸氣，吸氣時(shí)腹部向外膨起，頂住護(hù)士雙手，屏氣1?2s以使肺泡完全張開，呼氣時(shí)囑患者用口緩慢呼氣。以上方法由護(hù)士指導(dǎo)患者完成，患者掌握后應(yīng)反復(fù)練習(xí)，每日3次，每個(gè)動作練習(xí)10分鐘/次。（3）有效的咳嗽、排痰：護(hù)士或患者用一手按住傷口，可減輕患者的疼痛，另一手按住腹部，可增加腹壓。深吸氣時(shí)屏住呼吸，然后用力從胸部將痰液咳出；協(xié)助更換體位，通過有節(jié)奏地、適度叩擊背部間接地使附著在肺泡周圍及支氣管的痰液松動脫落，使痰液咳出。從而鍛煉肺功能促進(jìn)肺復(fù)張［1］。若患者排痰困難，應(yīng)給予氣道濕化，霧化吸入，生理鹽水加地塞米松、a糜蛋白酶或沐舒坦進(jìn)行霧化吸入，每日2?3次。如痰夜黏稠可酌情增加霧化次數(shù)。結(jié)合翻身、叩擊胸背部，導(dǎo)致胸內(nèi)壓改變，驅(qū)動黏液從遠(yuǎn)到近端咳出，誘導(dǎo)咳嗽排痰運(yùn)動、改善纖毛間的相互作用，從而改善纖毛活動，增進(jìn)黏液傳輸率，促進(jìn)排痰［2］。叩擊的方法是手掌呈杯狀以3?6Hz的頻率從下到上，從外到內(nèi)有節(jié)奏的反復(fù)叩擊。叩擊的同時(shí)鼓勵(lì)患者做有效的深呼吸、咳嗽排痰運(yùn)動將痰液排出。若遇咳嗽無力者，可于吸氣末指壓胸骨切跡上窩氣管刺激咳嗽、咳痰。2.4術(shù)后胸腔閉式引流管的護(hù)理：術(shù)后維持胸內(nèi)壓，引流胸腔內(nèi)積氣、積液，促進(jìn)肺復(fù)張和早期發(fā)現(xiàn)某些并發(fā)癥。（1）保持胸腔閉式引流管密閉及通暢。為保障引流管通暢，避免被血凝塊和纖維條索堵塞，要經(jīng)常反復(fù)擠壓，由上而下擠壓引流管，解除折疊扭曲，擠壓時(shí)手距胸壁距離要求20cm［3］，放置的引流管平時(shí)用鉗夾住，根據(jù)患者的胸內(nèi)壓情況做短時(shí)間的開放，一次放液量不能超過500ml，并注意觀察有無皮下氣腫或氣管向健側(cè)移位等情況，觀察心臟位置。如證實(shí)胸膜腔壓力增高，有大量積液、積氣，應(yīng)開放胸腔閉式引流管，排出積液、積氣，開放時(shí)禁止咳嗽，并有醫(yī)務(wù)人員守護(hù)。（2）全麻清醒后可將床頭抬高30度?45度，既利于引流順位，同時(shí)膈肌下降，胸腔容積擴(kuò)大，也利于呼吸。避免完全側(cè)臥位，以免引起縱隔移位，大血管扭曲，導(dǎo)致呼吸、循環(huán)異常。（3）密切觀察引流液量、性質(zhì)及顏色。在術(shù)后6小時(shí)內(nèi)，如果引流液呈鮮紅色量超過每小時(shí)100ml或術(shù)后前3小時(shí)超過500ml，均應(yīng)通知醫(yī)生處理。（4）對全肺切除患者應(yīng)注意氣管位置變化：氣管位置是否居中，是全肺切除后了解縱隔位置及判斷胸腔內(nèi)壓力的標(biāo)志。保持氣管位置稍偏于手術(shù)側(cè)，有利于健側(cè)肺的擴(kuò)張。全肺切除后，由于兩側(cè)胸膜腔壓力不等，容易使氣管位置移向手術(shù)側(cè)，如偏移幅度較大，此時(shí)應(yīng)夾閉胸管，避免縱隔急劇移位而導(dǎo)致胸膜肺休克及影響靜脈血的回流；如偏向健側(cè)，則影響健側(cè)肺的擴(kuò)張，此時(shí)應(yīng)開放胸管，防止健側(cè)肺不張。2.5嚴(yán)格控制輸液速度和出入液量肺組織大面積切除后殘肺內(nèi)動脈壓力升高液體易滲透到肺泡內(nèi)，形成肺水腫⑷。部分肺切除，肺血管床容量急劇減少，心臟后負(fù)荷增加，若輸液過多、過快，易誘發(fā)肺水腫和左心衰竭，護(hù)理過程中應(yīng)嚴(yán)格限制輸液總量，一般24h為1500?2000ml，出量略大于入量。靜滴速度一定要緩慢，液體在24h內(nèi)均勻輸入，準(zhǔn)確記錄24h出入液量。對頻繁咳嗽、咳泡沫血痰者，應(yīng)警惕肺水腫的發(fā)生，及早通知醫(yī)生處理。2.6飲食護(hù)理：如果一般情況好，患者完全清醒，可飲水少量，以利排痰，增加舒適感。術(shù)后第一日可進(jìn)少量清流質(zhì)飲食，少食多餐，逐漸進(jìn)半流質(zhì)、軟食、普通飲食。飲食宜選擇高熱量、高蛋白、高維生素食物。早期避免進(jìn)食豆類、糖類食物，以免引起腹脹。對痰多的患者，應(yīng)先咳痰后進(jìn)食。2.7心理護(hù)理：患者害怕活動或咳嗽時(shí)引起切口疼痛。易使患者出現(xiàn)情緒的改變，如恐懼、焦慮、易怒、失眠、悲觀厭世的感覺。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)給予患者安慰，與其溝通，恰如其分地解釋患者提出的疑問，使其增強(qiáng)對我們的信任感和安全感，鼓勵(lì)其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。要注意用體語來進(jìn)行信息交流和情感交流，應(yīng)主動告知患者召喚護(hù)士的方法，如呼喚鈴的使用，增加安全感。3討論3.1嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)大出血、肺不張、心律失常等嚴(yán)重并發(fā)癥，準(zhǔn)確分析原因，及時(shí)處理。3.2有效的排痰是肺切除術(shù)后護(hù)理的關(guān)鍵。早期以規(guī)范動作協(xié)助排痰，刺激咳痰必要時(shí)鼻導(dǎo)管吸痰，積極維護(hù)僅剩的一側(cè)肺的呼吸功能。3.3術(shù)后全面綜合護(hù)理更有利恢復(fù)。重視呼吸道護(hù)理，保持呼吸道通暢，密切觀察胸腔閉式引流，正確指導(dǎo)早期活動及嚴(yán)格控制輸液滴速、早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，及時(shí)做好患者的心理護(hù)理，與患者有效溝通，讓患者積極主動配合治療，準(zhǔn)確而周密的臨床護(hù)理，可有效的預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，所以做好肺切除患者護(hù)理是手術(shù)成功及患者平穩(wěn)恢復(fù)的重要保障之一。參考文獻(xiàn)崔建華，潘日梅.肺癌30例圍手術(shù)期呼吸指導(dǎo)[J].齊魯護(hù)