腎功能不全知識點歸納

慢性腎衰竭慢性腎衰竭系指各種原發(fā)和繼發(fā)的慢性腎臟疾病進行性惡化，逐漸出現(xiàn)不可逆的腎功能不全這一統(tǒng)一性結(jié)局。慢性腎臟病概念慢性腎臟病(CKD)指腎損害或GFRV60ml/(min?1.73m2)持續(xù)3個月以上：腎損害指腎出現(xiàn)病理改變或損害指標如血或尿檢杳異常，影像學(xué)檢杳異常。常見病因任何泌尿系統(tǒng)疾病最終導(dǎo)致腎臟結(jié)構(gòu)和功能受到損害時均可引起慢性腎衰竭。如原發(fā)和繼發(fā)性腎小球疾病、慢性間質(zhì)性疾病、梗阻性腎病、先天性和遺傳性腎病及腎血管病等。在我國最常見引起慢性腎衰竭的病因按順序為原發(fā)性慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病和高血壓腎病等。國外慢性腎衰竭最常見的病因與我國不同，糖尿病腎病、高血壓腎病更為常見。目前在我國由于生活環(huán)境等各方面因素有明顯改善，因糖尿病腎病所致慢性腎衰竭有逐漸增多的趨勢。有些疾病發(fā)生發(fā)展均很隱蔽，患者來診時已經(jīng)到了慢性腎衰竭階段，雙腎萎縮變小，有時難以判斷其病因。慢性腎臟病臨床分期近年來根據(jù)國際公認的K/DOQI指南，臨床按照。腎小球濾過率的水平將慢性腎臟病分為5期，其中2?5期為慢性腎衰竭的不同階段：1期：腎損害：GFR正常或升高「N90ml/(min?1.73m2)］。2期：腎損害伴GFR輕度下降［60?90ml/(min?1.73m2)］。期：GFR中度下降「30?59ml/(min?1.73m2)］。期：GFR重度下降［15?29ml/(min?1.73m2)］。期：腎衰竭「GFR<15ml/(min?1.73m2)］。血尿素氮受諸多因素如蛋白質(zhì)入量、發(fā)熱及消化道出血等的影響很大，不能單獨作為衡量腎功能受損輕重的指標。血肌酎雖然比較穩(wěn)定，但在老年人、肌肉萎縮者，其水平偏低。肌酎清除率可作為慢性腎衰竭分期的指標，但近年來國際上推薦使用MDRD公式計算的GFR(eGFR)來判斷腎小球功能。腎功能惡化的誘因腎功能不全患者有以下因素出現(xiàn)時，可導(dǎo)致腎功能急驟惡化。如果能得到及時、恰當?shù)男绽?，腎功能有望恢復(fù)到原來的水平。故稱這些為可逆性因素。如最常見的是血容量不足(出血或液體入量不足及丟失過多)，飲食不當，過度勞累，各種感染，血壓增高，尿路梗阻及不適當藥物的應(yīng)用等。各系統(tǒng)臨床表現(xiàn)水、電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)水：慢性腎衰竭患者可有水潴留但也有脫水者。腎小管濃縮功能受損時，患者可有夜尿增多，排出的是低滲尿。當腎小球普遍嚴重受損時濾過減少、出現(xiàn)少尿?？傊阅I衰竭患者對水的調(diào)節(jié)能力很差，要密切觀察患者液體出入量及病情變化，以作出適當?shù)奶幚怼ｂc：正常腎臟有保存鈉的功能，當腎功能受損時此功能亦受影響，故對慢性腎衰竭患者除非有水鈉潴留情況外，不必嚴格限制鈉的入量。鉀：晚期腎衰竭患者多有血鉀增高，尤其是少尿、代謝性酸中毒、用藥不當及處于高分解狀態(tài)等患者，可以出現(xiàn)致命的高鉀血癥。鈣磷平衡失調(diào)：慢性腎衰竭患者排磷減少致血磷升高、腎臟產(chǎn)生活性維生素D3,的功能減退，均致血鈣降低。血鈣濃度降低刺激甲狀旁腺激素(PTH)分泌增加，發(fā)生繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進。鎂：當腎小球濾過率低于30ml/min時，可以出現(xiàn)高鎂血癥，有食欲缺乏、嗜睡等表現(xiàn)，故要注意與慢性腎衰竭的非特異表現(xiàn)鑒別。（6）酸堿平衡失調(diào)：腎功能減退，排出酸性物質(zhì)減少、腎小管泌氫和泌叫,。能力下降致血漿中HCO3-濃度下降出現(xiàn)代謝性酸中毒。當酸中毒時體內(nèi)多種酶活性受抑制時，患者可有嚴重臨床表現(xiàn)，出現(xiàn)呼吸深長、嗜睡甚至昏迷死亡。消化系統(tǒng)慢性腎衰竭患者最早出現(xiàn)的癥狀經(jīng)常是在消化系統(tǒng)。通常表現(xiàn)為食欲缺乏、惡心、嘔吐等?；颊呖谥杏挟愇?，還可有消化道出血。心血管系統(tǒng)大部分慢性腎衰竭患者有不同程度的高血壓。多因水鈉潴留引起，也可因血漿腎素增高所致。高血壓、高血脂及尿毒癥毒素等的綜合作用，患者可有尿毒癥性心肌病，出現(xiàn)心力衰竭心律失常，晚期或透析患者可以有心包炎的表現(xiàn)和動脈粥樣硬化的快速進展?；颊呖梢蚬谛牟《＜吧?。血液系統(tǒng)慢性腎衰竭患者血液系統(tǒng)有多種異常。常有程度不等的貧血，多為正常細胞正色素性貧血。引起貧血的主要原因是受損害的腎臟產(chǎn)生、分泌促紅細胞生成素（EPO）減少所致。尿毒癥患者血漿中存在的紅細胞生長抑制因子、紅細胞壽命縮短、失血、營養(yǎng)不良等諸多因素也是造成其貧血的原因?；颊吣┥已准毎脱“宓臄?shù)目變化不大，但其功能受損，所以患者易發(fā)生感染并有出血傾向（與凝血機制異常亦有關(guān)系）。神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)慢性腎衰竭患者早期多有乏力、失眠、記憶力減退、注意力不集中等精神癥狀。隨著病情進展患者表現(xiàn)出尿毒癥性腦病和周圍神經(jīng)病變癥狀，患者可有嗜睡、抽搐、昏迷，肢體（下肢更常見）遠端對稱性感覺異常，“不安腿”，肌無力等。腎性骨營養(yǎng)不良表現(xiàn)為纖維性骨炎、腎性骨軟化癥、骨質(zhì)疏松癥、最終腎性骨硬化患者可有骨酸痛，甚至發(fā)生自發(fā)性骨折。早期靠骨活檢明確診斷。此種骨病與缺乏活性維生素。。，繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、營養(yǎng)不良、鋁中毒等因素有關(guān)。呼吸系統(tǒng)慢性腎衰竭患者有代謝性酸中毒時呼吸深而長，水潴留和心力衰竭可以出現(xiàn)肺水腫；還可有尿毒癥肺，胸片可見肺門兩側(cè)出現(xiàn)對稱型蝴蝶狀陰影，與肺水腫、低蛋白血癥、間質(zhì)性肺炎等因素有關(guān)。內(nèi)分泌系統(tǒng)慢性腎衰竭患者表現(xiàn)有多種內(nèi)分泌功能受損。表現(xiàn)為：①腎臟本身分泌EPO減少致貧血.、分泌活性維生素D3減少致腎性骨病、腎臟本身降解和排出激素的功能降低致一些激素在體內(nèi)蓄積如胰島素；②患者多有甲狀腺及性腺功能受損的表現(xiàn)，如體溫偏低、怕冷、閉經(jīng)、不孕等表現(xiàn)。代謝紊亂慢性腎衰竭患者的蛋白質(zhì)氨基酸、脂肪、碳水化合物代謝均不正常?？傮w蛋白分解大于合成造成嚴重的蛋白質(zhì)缺乏。同時氨基酸代謝紊亂，必需氨基酸減少，非必需氨基酸相對升高。有高脂血癥主要是甘油三酯增加，低及極低密度脂蛋白升高?？崭寡嵌嗾５悄土拷档?，這與胰島素靶組織反應(yīng)受損有關(guān)。其他慢性腎衰竭患者多有皮膚瘙癢，面色較暗且萎黃并稍有水腫感。這些患者整體各個方面的異常，使其更易發(fā)生感染并危及生命。（六）非透析療法的原則和內(nèi)容非透析療法的目的就是為了延緩、停止早中期慢性腎功能不全患者腎功能的進一步惡化，目前此種療法亦作為維持性透析患者的輔助治療。其內(nèi)容包括以下幾個方面：營養(yǎng)治療要保證患者有足夠的熱量攝入，每天每千克體重30?40kcal。有足夠的熱入量才可保證不會出現(xiàn)蛋白質(zhì)的過多分解。蛋白質(zhì)的攝入應(yīng)采用優(yōu)質(zhì)低量的原則。當患者血肌酐增高達176.8pmol/L（2mg/dl）時，每天每千克體重蛋白質(zhì)入量為0.6g，其中優(yōu)質(zhì)（動物）蛋白質(zhì)入量應(yīng)占50%。對血肌酐增高更多的患者，蛋白質(zhì)入量應(yīng)再減少。為了維持其體內(nèi)蛋白質(zhì)不致過度分解，可加用必需氨基酸、a酮酸和a羥酸。水溶性維生素B族及維生素C、活性維生素D應(yīng)給以補充。維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸中毒在無水、鈉潴留及高血壓的患者，水入量不必嚴格控制，每天鹽入量3g左右即可。慢性腎功能不全患者常有高血鉀，應(yīng)積極處理。當血鉀＞5.5mmol/L時，可用聚磺苯乙烯（降鉀樹脂）口服，患者如有酸中毒亦應(yīng)積極糾正。控制高血壓和（或）腎小球毛細血管內(nèi)高壓高血壓促進腎小球硬化，所以對腎功能不全患者一定要很好地控制血壓。ACE抑制劑及血管緊張素II受體拮抗劑不但可以降低系統(tǒng)性高血壓且可降統(tǒng)腎內(nèi)高壓（無論有無系統(tǒng)性高血壓），故可使用。但如患者由肌酐增高達275?350pmol/L時，或孤立腎、雙腎動脈狹窄或老年人，使用該類制劑可致急驟腎功能惡化，故應(yīng)慎用或不用。清除體內(nèi)毒性代謝產(chǎn)物口服吸附劑或中藥大黃（或加煅牡蠣、蒲公英煎劑保留灌腸），通過腸道增加毒性代謝產(chǎn)物的排泄。其他如前所述慢性腎功能不全患者全身各個方面均受影響，故臨床表現(xiàn)多種多樣，應(yīng)密切觀察病情給予及時的對癥姓理。如對貧血患者應(yīng)用促紅細胞生成素治療，絕大多數(shù)患者可取得良好效果。（七）透析指征慢性腎衰竭患者透析治療的目的是為了維持生命