中國(guó)型糖尿病防治指南

（優(yōu)選）中國(guó)型糖尿病防治指南當(dāng)前第1頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)有腎功能輕度不全的患者，宜選擇格列喹酮患者依從性差時(shí)，建議服用每天只需服用1次的磺脲類(lèi)藥物消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量合劑當(dāng)前第2頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)糖代謝狀態(tài)（WHO1999）糖代謝分類(lèi)靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FBG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPBG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱(chēng)為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）當(dāng)前第3頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)（WHO1999）診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖≥11.1(200)無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核注：1)空腹?fàn)顟B(tài)指至少8h沒(méi)有進(jìn)食熱量，隨機(jī)血糖指不考慮上次用餐時(shí)間;2)一天中任意時(shí)間的血糖，不能用來(lái)診斷IFG或IGT；3）*只有相對(duì)應(yīng)的2h毛細(xì)血管血糖值有所不同，糖尿?。?h血糖≥12.2mmol/L；IGT：2h血糖≥8.9mmol/L且<12.2mmol/L當(dāng)前第4頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第5頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)正常2型糖尿病的病理生理IGT2型糖尿病空腹血糖

胰島素敏感性

胰島素分泌胰島素敏感正常胰島素分泌正常血糖高血糖Β細(xì)胞衰竭胰島素抵抗晚期2型糖尿病AdaptedfromBaileyCJetal.IntJClinPract2004;58:867.

GroopLC.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl.1):S1–S7.當(dāng)前第6頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)一.口服降糖藥物當(dāng)前第7頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)雙胍類(lèi)作用機(jī)制減少肝臟葡萄糖的輸出改善外周胰島素抵抗降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性其他作用減少肥胖患者心血管事件和死亡率；降低體重不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)乳酸性酸中毒（罕見(jiàn)）一線(xiàn)用藥和聯(lián)合用藥中的基礎(chǔ)用藥當(dāng)前第8頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)禁忌癥腎功能不全（血肌酐水平男性>1.5mg/dl,女性>1.4mg/dl或腎小球?yàn)V過(guò)率<60ml·min-1）肝功能不全嚴(yán)重感染缺氧接受大手術(shù)的患者作造影檢查使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍當(dāng)前第9頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)常用劑型劑量化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)二甲雙胍metformin250、500、850500~20005~61.5~1.8二甲雙胍緩釋片metformin-XR500500~200086.2當(dāng)前第10頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)磺脲類(lèi)作用機(jī)制刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素降糖效力HbA1c下降1%-2%低血糖風(fēng)險(xiǎn)使用不當(dāng)可以導(dǎo)致低血糖，，特別是在老年患者和肝、腎功能不全者其他作用增加體重控制2型糖尿病患者高血糖的主要用藥當(dāng)前第11頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)格列本脲glibenclamide2.52.5~15.016~2410~16格列吡嗪glipizide52.5~30.08~122~4格列吡嗪控釋片glipizide-XL55.0~20.06~12(最大血藥濃度)2~5（末次血藥后）格列齊特gliclazide8080~32010~206~12格列齊特緩釋片gliclazide-MR3030~12012~20格列喹酮gliquidone3030~18081.5格列美脲glimepiride1，21.0~8.0245消渴丸（含格列本脲）XiaokePill0.25(mg格列苯脲/粒)5~30粒（含1.25~7.5mg格列苯脲）常用劑型劑量當(dāng)前第12頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)TZDs作用機(jī)制增加靶細(xì)胞對(duì)胰島素的敏感性降糖效力HbA1c下降1%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖；與胰島素或促胰島素分泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不良反應(yīng)體重增加和水腫；增加骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)禁忌癥心力衰竭[紐約心臟學(xué)會(huì)(NYHA)心功能分級(jí)Ⅱ級(jí)以上]活動(dòng)性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過(guò)正常上限2.5倍以上嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和骨折病史者當(dāng)前第14頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)羅格列酮rosiglitazone44~83~4二甲雙胍+羅格列酮Metformin+rosiglitazone500/2吡格列酮pioglitazone1515~452(達(dá)峰時(shí)間)3~7常用劑型劑量當(dāng)前第15頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)未使用過(guò)羅格列酮及其復(fù)方制劑的糖尿病患者只能在無(wú)法使用其他降糖藥或使用其他降糖藥無(wú)法達(dá)到血糖控制目標(biāo)的情況下，才可考慮使用羅格列酮及其復(fù)方制劑已經(jīng)使用羅格列酮及其復(fù)方制劑者應(yīng)評(píng)估其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，在權(quán)衡用藥利弊后決定是否繼續(xù)用藥當(dāng)前第16頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)格列奈類(lèi)作用機(jī)制刺激胰島素的早期分泌降糖效力HbA1c下降0.3%-1.5%低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加其他作用體重增加當(dāng)前第17頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)吸收快、起效快和作用時(shí)間短需在餐前即刻服用低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類(lèi)藥物輕可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（磺脲類(lèi)除外）當(dāng)前第18頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)瑞格列奈repaglinide0.5、1、21~164~61那格列奈nateglinide120120~3601.3米格列奈鈣片mitiglinidecalcium1030~600.23~0.28(峰濃度時(shí)間)1.2常用劑型劑量當(dāng)前第19頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)α-糖苷酶抑制劑作用機(jī)制抑制碳水化合物在小腸上部的吸收，降低餐后血糖降糖效力HbA1c下降0.5%-0.8%低血糖風(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖其他作用不增加體重，并且有使體重下降的趨勢(shì)不良反應(yīng)胃腸道反應(yīng)當(dāng)前第20頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者可與磺脲類(lèi)、雙胍類(lèi)、TZDs或胰島素合用低血糖處理合用α-糖苷酶抑制劑的患者處理低血糖時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類(lèi)食物糾正低血糖的效果差當(dāng)前第21頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)阿卡波糖acarbose50100~300伏格列波糖voglibose0.20.2~0.9常用劑型劑量當(dāng)前第22頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)DPP-4抑制劑作用機(jī)制通過(guò)抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活，增加GLP-1在體內(nèi)的水平，促進(jìn)胰島素分泌降糖效力HbA1c下降1.0%低血糖風(fēng)險(xiǎn)不增加其他作用不增加體重腎功能不全的患者應(yīng)按照藥物說(shuō)明書(shū)減少劑量當(dāng)前第23頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)釋放腸促胰島激素腸道Endocrinology.2004;145:2653–2659;Lancet.2002;359:824–830;CurrDiabRep.2003;3:365–372;DiabetesMetabResRev.2002;18:430–441;CurrMedChem.2003;10:2471–2483;DiabetesCare.1996;19:580–586;DiabetesCare.2003;26:2929–2940.CurrMedResOpin.2009;25(10):2507–2514.數(shù)分鐘內(nèi)GLP-1和GIP失活DPP-4酶肌肉脂肪糖攝取↑肝臟糖輸出↓降血糖葡萄糖依賴(lài)性

胰島素b細(xì)胞a細(xì)胞胰島

胰高血糖素葡萄糖依賴(lài)性活性GLP-1

和GIPDPP-抑制劑當(dāng)前第24頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)GLP-1生物活性半衰期2分鐘滅活酶DPP-4代謝和清除腎臟清除腸促胰素迅速被DPP-4酶滅活當(dāng)前第25頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)化學(xué)名英文名每片劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)西格列汀sitagliptin1001002412.4沙格列汀saxagliptin55242.5常用劑型劑量當(dāng)前第26頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)二.GLP-1受體激動(dòng)劑作用機(jī)制激動(dòng)GLP-1受體而發(fā)揮降低血糖的作用降糖效力艾塞那肽使HbA1c下降0.8%利拉魯肽的療效和格列美脲相當(dāng)?shù)脱秋L(fēng)險(xiǎn)單獨(dú)使用不明顯增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)其他作用顯著降低體重不良反應(yīng)胃腸道不良反應(yīng)常見(jiàn)禁忌癥：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽當(dāng)前第27頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)胃排空和胃酸分泌GLP-1飽腹感攝食GLP-1的作用葡萄糖攝取激活抗細(xì)胞凋亡酶內(nèi)皮功能利尿鈉的排泄胰島素分泌/合成胰高血糖素分泌

當(dāng)前第28頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)化學(xué)名英文名每支劑量(mg)劑量范圍(mg/d)作用時(shí)間(h)半衰期(h)艾塞那肽exenatide0.3/1.2ml,0.6/2.4ml0.01~0.02102.4利拉魯肽liraglutide18mg/3ml0.6~1.82413常用劑型劑量皮下注射當(dāng)前第29頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)胰島素治療是控制高血糖的重要手段胰島素治療患者需加強(qiáng)教育：1.堅(jiān)持生活方式干預(yù)2.自我血糖監(jiān)測(cè)3.低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施理想的胰島素治療應(yīng)接近生理性胰島素分泌的模式一.概述當(dāng)前第30頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)當(dāng)前第31頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)基礎(chǔ)胰島素與餐時(shí)胰島素

的生理性分泌胰島素(mU/l)102030405060700060009001200150018002100240003000600時(shí)間胰島素水平當(dāng)前第32頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)各種胰島素的作用持續(xù)時(shí)間LeporeMetal.Diabetes.2000;49:2142-2148.正規(guī)胰島素NPH（中效低精蛋白鋅胰島素）速效胰島素長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物240長(zhǎng)效胰島素相對(duì)胰島素作用時(shí)間（小時(shí)）246810121416182022當(dāng)前第33頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\20點(diǎn)胰島素制劑起效時(shí)間峰值時(shí)間作用持續(xù)時(shí)間短效胰島素（RI）15～60min2～4h5～8h速效胰島素類(lèi)似物（門(mén)冬胰島素）10～15min1～2h4～6h速效胰島素類(lèi)似物（賴(lài)脯胰島素）10～15min1.0～1.5h4～5h中效胰島素（NPH）2.5～3h5～7h13～16h長(zhǎng)效胰島素（PZI）3～4h8～10h長(zhǎng)達(dá)20h長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物(甘精胰島素)2～3h無(wú)峰長(zhǎng)達(dá)30h長(zhǎng)效胰島素類(lèi)似物（地特胰島素）3～4h3～14h長(zhǎng)達(dá)24h當(dāng)前第34頁(yè)\共有36頁(yè)\編于星期三\2