乳腺癌改良根治術(shù)

乳腺手術(shù)的護(hù)理配合

乳腺癌改良根治術(shù)當(dāng)前第1頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)1、應(yīng)用解剖2、疾病概述3、簡(jiǎn)要手術(shù)步驟4、巡回護(hù)士配合要點(diǎn)5、器械護(hù)士配合要點(diǎn)6、小結(jié)當(dāng)前第2頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)解剖

乳腺由15-20個(gè)腺葉構(gòu)成，每個(gè)腺葉又分為多個(gè)小葉。小葉是分泌乳汁的地方，集中了分泌乳汁的腺房，產(chǎn)生的乳汁通過(guò)輸乳管運(yùn)出。腺葉和輸乳管一起組成乳腺腺體。當(dāng)前第3頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)乳腺淋巴回流乳腺淋巴輸出：75%淋巴液---鎖骨下淋巴結(jié)---鎖骨上淋巴結(jié)。不封乳房?jī)?nèi)側(cè)淋巴液---胸骨旁淋巴結(jié)（1、2、3肋間）腋區(qū)淋巴結(jié)以胸小肌為界限，分為腋下組（胸小肌外側(cè)組）、腋中組（胸小肌后組）、腋上組（鎖骨下組）當(dāng)前第4頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)疾病概述乳腺癌是女性常見(jiàn)的惡性腫瘤。病因未明，可能有關(guān)的病因包括：雌酮、雌二醇、月經(jīng)初潮年齡早、絕經(jīng)年齡晚、不孕、初次足月產(chǎn)的年齡、乳腺良性病因（乳腺小葉上皮高度增生或不典型增生）、營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩、肥胖、脂肪飲食、遺傳因素、環(huán)境因素等。當(dāng)前第5頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)乳房觸診乳房上界為第2肋間，乳頭平第4肋間，下界為第6肋間，內(nèi)界為胸骨緣，外界為腋前線(xiàn)。先健側(cè)后患側(cè)左乳由外上象限開(kāi)始順時(shí)針?lè)较?，最后觸診乳頭右乳由外上象限開(kāi)始逆時(shí)針?lè)较颍詈笥|診乳頭當(dāng)前第6頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)病理類(lèi)型非浸潤(rùn)性癌早期浸潤(rùn)性癌浸潤(rùn)性特殊癌（分化程度高，預(yù)后好）浸潤(rùn)性非特殊癌（最常見(jiàn)，占80%，預(yù)后差）其他罕見(jiàn)癌當(dāng)前第7頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)轉(zhuǎn)移途徑局部擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移，主要傳播途徑1.癌細(xì)胞---同側(cè)腋窩淋巴結(jié)---鎖骨下淋巴結(jié)---鎖骨上淋巴結(jié)---胸導(dǎo)管淋巴結(jié)---靜脈血流

2.乳腺內(nèi)側(cè)和中央?yún)^(qū)癌細(xì)胞---胸骨旁淋巴結(jié)---胸導(dǎo)管淋巴結(jié)---靜脈血流血運(yùn)轉(zhuǎn)移，最常轉(zhuǎn)移到肺、骨、肝椎旁靜脈系統(tǒng)

當(dāng)前第8頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)腫塊常位于外上象限其次在乳頭乳暈和內(nèi)上象限乳頭內(nèi)陷或回縮桔皮樣變酒窩征當(dāng)前第9頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)鎧甲胸當(dāng)前第10頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)乳腺癌常見(jiàn)手術(shù)方式*乳腺癌根治術(shù)（Halsted手術(shù)）*乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)（Urban手術(shù)）*乳腺癌改良仿根治術(shù)（Patey手術(shù)）*單純?nèi)榉壳谐g(shù)*保乳術(shù)當(dāng)前第11頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)切除范圍乳腺癌根治手術(shù)：整個(gè)乳腺、胸大肌、胸小肌、腋窩及鎖骨下淋巴結(jié)；清掃腋上中下組淋巴結(jié)乳腺癌擴(kuò)大根治Urban手術(shù)：Halsted手術(shù)+2、3、4肋軟骨及胸廓內(nèi)動(dòng)靜脈及其周?chē)馨徒Y(jié)；清掃腋上中下組淋巴結(jié)+胸骨旁淋巴結(jié)乳腺癌改良仿根治Patey手術(shù)：與Halsted手術(shù)比較，保留了胸大肌或同時(shí)保留胸大小??；清掃腋中下組淋巴結(jié)單純?nèi)榉壳谐簾o(wú)淋巴清掃，適用于原位癌、微小癌、年老體弱不宜根治者保乳：完整腫塊切除+腋淋巴結(jié)清掃當(dāng)前第12頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)手術(shù)步驟手術(shù)用物準(zhǔn)備：中敷包、中方單、手術(shù)衣、乳冰包、乳器包、1#慕絲線(xiàn)、4#慕絲線(xiàn)、必要時(shí)備7#慕絲線(xiàn)、乳器針2包、23號(hào)刀片2個(gè)、電刀、吸引器、紗布3包、10ml注射器、負(fù)壓球、燈把。備4-0可吸收、組織膠水當(dāng)前第13頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)體位：平臥位，患側(cè)墊一小方墊當(dāng)前第14頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)切口上方畫(huà)鎖骨，下方畫(huà)肋弓背闊肌前緣、腋窩中分，肋弓下5厘米當(dāng)前第15頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)體位當(dāng)前第16頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)消毒范圍上過(guò)頸部上及上臂下過(guò)臍水平前至對(duì)側(cè)鎖骨中線(xiàn)后至腋后線(xiàn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)鋪單上頭架和托盤(pán),患側(cè)手臂和腋下鋪一個(gè)小方單，切口周?chē)佀膲K治療巾，兩個(gè)中方單鋪在切口下方，一個(gè)中方單雙折鋪在切口上方，最后鋪洞巾當(dāng)前第18頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)麻醉取冰凍標(biāo)本時(shí)用局麻，鹽酸利多卡因（5ml，0.1g）必要時(shí)加腎上腺素0.75%利多卡因：4支利多+40ml水0.5%利多卡因：4支利多+60ml水根治切除時(shí)用全麻當(dāng)前第19頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)

體表局部麻醉和乳房后間隙阻滯麻醉勿刺入胸腔當(dāng)前第20頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)乳房包塊活檢當(dāng)前第21頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)取冰凍標(biāo)本后注意事項(xiàng)取下的標(biāo)本由手術(shù)醫(yī)師、器護(hù)、巡回核對(duì)無(wú)誤后，器械護(hù)士將標(biāo)本交給巡回護(hù)士，巡回護(hù)士填寫(xiě)危急值登記本，交由專(zhuān)職人員立即送檢.所有用于切標(biāo)本的器械均需要更換或者用滅菌注射用水浸泡至少20min。刀片和縫針全部換新。清點(diǎn)紗布，等待冰凍結(jié)果過(guò)程中用紗布覆蓋切口處.結(jié)果為惡性腫瘤，做根治術(shù)的準(zhǔn)備。當(dāng)前第22頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)沿切口切開(kāi)皮膚電刀切除乳腺組織當(dāng)前第23頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)游離皮瓣清除肌間、腋窩淋巴結(jié)組織及脂肪當(dāng)前第24頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)上：胸大肌---三角肌間溝。頭靜脈要保護(hù)。外：背闊肌前緣胖人容易靠外，瘦人容易靠?jī)?nèi)。下：肋弓是標(biāo)志，但不是邊界。乳房下內(nèi)側(cè)部的淋巴管，向下達(dá)胸骨劍突處，經(jīng)腹前壁上部，與腹直肌、肝和膈肌的淋巴管叢相交通。腋窩：有不少人清掃腋窩會(huì)掃到上臂。游離皮瓣中的解剖標(biāo)志當(dāng)前第25頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)切除乳腺組織切除乳腺自下內(nèi)開(kāi)始向上外將乳腺連同其深面的胸大肌筋膜一并分離，直至胸大肌外緣下。

當(dāng)前第26頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)清掃胸肌淋巴結(jié)

將翻起的乳腺向外拉緊，將胸大、小肌向內(nèi)牽拉，沿胸大肌外緣與乳腺組織分界處縱向切開(kāi)，顯露胸大、小肌間的脂肪及淋巴組織，將其全部清除。當(dāng)前第27頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)清掃腋窩淋巴結(jié)

將胸小肌向內(nèi)向上提起，鎖骨下血管、腋血管全程暴露。

從鎖骨下靜脈入胸處開(kāi)始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結(jié)扎切斷所有向下分支。將腋靜脈周?chē)牧馨椭窘M織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除。當(dāng)前第28頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)沖洗切口，負(fù)壓引流用500ml滅菌注射用水2瓶沖洗沖洗水的溫度最佳為35~43度引流管穿刺部位再次用酒精消毒引流管用皮針4#線(xiàn)固定當(dāng)前第29頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)當(dāng)前第30頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)縫合和包扎檢查切口情況，無(wú)出血后即進(jìn)行縫合縫合前要注意紗布的清點(diǎn)加壓包扎切口當(dāng)前第31頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)注意事項(xiàng)備好鉗頭線(xiàn)鉗1和鉗4提前剪好負(fù)壓球的引流管,備好皮針4#線(xiàn)點(diǎn)清楚紗布、刀片、針、器械注意無(wú)瘤原則注意標(biāo)本的留取當(dāng)前第32頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)介紹手術(shù)室環(huán)境

做好患者心理護(hù)理評(píng)估病情及皮膚情況制定個(gè)性化的護(hù)理措施巡回護(hù)士配合要點(diǎn)1、術(shù)前訪(fǎng)視當(dāng)前第33頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)2、術(shù)中時(shí)刻注意手術(shù)進(jìn)展，及時(shí)提供手術(shù)所需物品和要求注意觀(guān)察患者生命體征變化留意臺(tái)上取下的標(biāo)本，和手術(shù)醫(yī)師及器械護(hù)士做好核對(duì)，及時(shí)固定當(dāng)前第34頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)

做好核對(duì)工作加強(qiáng)皮膚、眼睛、臂叢神經(jīng)的保護(hù)使用電刀注意防止熱損傷術(shù)中保溫和等待冰凍結(jié)果時(shí)患者心理護(hù)理

3、安全管理

當(dāng)前第35頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)4、術(shù)后留意患者反映保護(hù)患者安全與病房護(hù)士做好交接做好術(shù)后回訪(fǎng)當(dāng)前第36頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)◆備齊用物清點(diǎn)規(guī)范熟悉手術(shù)步驟密切配合

器械護(hù)士配合要點(diǎn)當(dāng)前第37頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)◆

無(wú)菌技術(shù)◆無(wú)瘤技術(shù)劃分瘤區(qū)與非瘤區(qū)手套、刀片、器械等及時(shí)更換器械護(hù)士配合要點(diǎn)當(dāng)前第38頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)術(shù)中操作準(zhǔn)確、輕柔。手術(shù)需長(zhǎng)時(shí)間使用電刀分離皮瓣，應(yīng)及時(shí)清理刀頭焦痂，保證電流有效傳導(dǎo)。術(shù)中冰凍標(biāo)本不可固定，及時(shí)送檢。器械護(hù)士配合要點(diǎn)當(dāng)前第39頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)大夫喜好乳腺一科李現(xiàn)橋主任1、無(wú)論手術(shù)大小都用組織膠水2、電刀用吸煙電刀3、根治術(shù)縫合要減張，所以要做紗布?jí)K4、引流球用普通的，引流球切口的敷料用敷貼當(dāng)前第40頁(yè)\共有45頁(yè)\編于星期四\15點(diǎn)大夫喜好乳腺一科

呂志輝主任1、組織膠水和可吸收線(xiàn)根據(jù)病人要求使用2、可吸收線(xiàn)不換針3、不愛(ài)用吸煙電刀4、縫合的時(shí)候，深部組織有時(shí)愛(ài)用羅鍋針5、縫乳腺組織4#線(xiàn)，皮下和皮膚用1#線(xiàn)，線(xiàn)剪一半6、引流球用普通的當(dāng)前第41頁(yè)\共