關(guān)鍵流程的患者識別措施(完整版)資料

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關(guān)鍵流程的患者識別措施（完整版）資料(可以直接使用，可編輯優(yōu)秀版資料，歡迎下載）關(guān)鍵流程的患者識別措施

1.急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程中，以患者姓名、腕帶作為識別患者身份的措施，并由交接雙方科室人員共同核對。2.手術(shù)（麻醉）與病房、與ICU之間流程中，以患者姓名、腕帶作為識別患者身份的措施，并由交接雙方科室人員共同核對。3.產(chǎn)房與病房之間流程中，以患者姓名、腕帶作為識別患者身份的措施，并由交接雙方科室人員共同核對。患者身份識別制度為杜絕因患者身份識別錯(cuò)誤造成醫(yī)療、護(hù)理錯(cuò)誤事件，凡門診、急診、住院患者進(jìn)行各種采血、給藥、輸液、輸血、手術(shù)及實(shí)施各種各項(xiàng)檢查介入與有創(chuàng)診療時(shí)，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，至少同時(shí)使用兩種識別患者身份的方法。

一、門診患者辨識：

由患者自述姓名及至少一項(xiàng)個(gè)人資料（如身份證號碼、出生日期、號碼或地址等）。患者攜帶附有照片的證件或病歷，如身份證、醫(yī)保卡等。

二、住院患者辨識：

醫(yī)生和護(hù)士在給患者進(jìn)行各項(xiàng)操作前必須核對患者身份。詢問患者全名時(shí)，須確認(rèn)患者有具體回應(yīng)，由患者說出自己的姓名（你叫什么名字？），不得直接稱呼患者姓名而獲得患者的應(yīng)答。如無法回答時(shí)由家屬代為回答確認(rèn)。杜絕僅以患者的床號或房間號來確認(rèn)其身份。要求使用患者的姓名及住院號作為患者身份核對的兩個(gè)要素。

三、實(shí)施各項(xiàng)操作時(shí)操作者應(yīng)親自與患者（和/或家屬）溝通。

實(shí)施有創(chuàng)診療活動前，操作者應(yīng)親自與患者（和/或家屬）溝通，作為對患者身份的最后確認(rèn)，以確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。

四、完善關(guān)鍵流程的患者識別措施。

在各關(guān)鍵流程中，均有對患者準(zhǔn)確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件。

急診與病房與手術(shù)室與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄。

手術(shù)（麻醉）室與病房與ICU之間流程中有識別患者身份析具體措施交接程序與記錄。

五、使用“腕帶”作為識別患者身份的制度

1、腕帶填寫應(yīng)字跡清晰，填寫準(zhǔn)確。佩帶應(yīng)松緊適宜。

2、對昏迷病人，認(rèn)知障礙病人，實(shí)施手術(shù)病人，在診療活動中必須使用“腕帶”作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時(shí)辨別病人的一種必備的手段。

3、在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、兒科病區(qū)等科室必須使用“腕帶”，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時(shí)辨別病人的一種必備的手段。

目標(biāo)一：提高醫(yī)務(wù)人員對患者識別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度【主要措施】1.進(jìn)一步完善與落實(shí)各項(xiàng)診療活動的查對制度，在抽血、給藥或輸血時(shí)，應(yīng)至少同時(shí)使用兩種患者識別的方法（不得僅以房號作為識別的依據(jù)）。2.在實(shí)施任何介入或其他有創(chuàng)高危診療活動前，責(zé)任者都要用主動與患者（或家屬）溝通的方式，作為最后確認(rèn)的手段，以確保正確的患者、實(shí)施正確的操作。3.完善關(guān)鍵流程識別措施，即在各關(guān)鍵的流程中，均有患者識別準(zhǔn)確性的具體措施、交接程序與記錄文件。（1）急診與病房、與手術(shù)室、與ICU之間流程管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書（2）手術(shù)（麻醉）與病房、與ICU之間流程管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書（3）產(chǎn)房與病房之間流程管理的識別具體措施、交接規(guī)范與記錄文書4.建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示制度：至少應(yīng)對手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者，在診療活動中使用“腕帶”，作為各項(xiàng)診療操作前辨識病人的一種手段，并首先應(yīng)在重癥監(jiān)護(hù)病房、手術(shù)室、急診搶救室、新生兒等科室中得到實(shí)施。目標(biāo)二：提高病房與門診用藥的安全性【主要措施】1.病房藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期核查均有相應(yīng)的規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥有管理和登記制度，符合法規(guī)要求。2.病房藥柜存放高危藥品有規(guī)范：不得與其他藥物混合存放，高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過0.9％的氯化鈉等）、肌肉松弛劑與細(xì)胞毒化等高危藥品必須單獨(dú)存放，有醒目的標(biāo)志。3.病區(qū)藥柜的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥嚴(yán)格分開放置。4.所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時(shí)都有嚴(yán)格核對程序，認(rèn)真遵循。5.在下達(dá)與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。6.病房建立重點(diǎn)藥物用藥后的觀察制度和程序，醫(yī)師、護(hù)師須知曉這些觀察制度和程序，并能執(zhí)行。7.藥師應(yīng)為門診患者提供合理用藥的方法及用藥不良反應(yīng)的服務(wù)指導(dǎo)。8.進(jìn)一步完善輸液安全管理制度，嚴(yán)把藥物配伍禁忌關(guān)，控制靜脈輸注流速，預(yù)防輸液反應(yīng)。目標(biāo)三：建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑【主要措施】1.緊急搶救急危重癥的特殊情況下，對醫(yī)師下達(dá)的口頭臨時(shí)醫(yī)囑，護(hù)士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)背述，在執(zhí)行時(shí)有雙重檢查的要求（尤其是在超常規(guī)用藥情況下），事后應(yīng)準(zhǔn)確記錄。2.對接獲的口頭或通知的“危急值”或其他重要的檢驗(yàn)（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗(yàn)結(jié)果和報(bào)告者的姓名與，進(jìn)行確認(rèn)后方可提供醫(yī)師使用。目標(biāo)四：建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制【主要措施】1.臨床實(shí)驗(yàn)室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院就醫(yī)患者情況，制定出適合本單位的“危急值”報(bào)告制度。2.“危急值”報(bào)告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗(yàn)人員能為臨床提供咨詢服務(wù)，重點(diǎn)對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護(hù)病房等部門的急危重癥患者。3.“危急值”項(xiàng)目可根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況認(rèn)定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血?dú)狻准?xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間等。4.對屬“危急值”報(bào)告的項(xiàng)目實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如有標(biāo)本采集、儲存、運(yùn)送、交接、處理規(guī)定，并認(rèn)真落實(shí)。目標(biāo)五：嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生【主要措施】1.建立與實(shí)施手術(shù)前確認(rèn)制度與程序，有交接核查表，以確認(rèn)手術(shù)必需的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均已備妥。2.有術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位作標(biāo)示的制度與規(guī)范，并主動邀請患者參與認(rèn)定，避免錯(cuò)誤的部位、錯(cuò)誤的病人、實(shí)施錯(cuò)誤的手術(shù)。目標(biāo)六：嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理規(guī)范【主要措施】1.制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實(shí)施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障。2.制定并落實(shí)醫(yī)護(hù)人員在手術(shù)操作過程中使用無菌醫(yī)療器械（器具）規(guī)范，手術(shù)后的廢棄物應(yīng)當(dāng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求。目標(biāo)七：防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生【主要措施】1.認(rèn)真實(shí)施有效的跌倒與壓瘡防范制度與措施。2.建立跌倒與壓瘡的報(bào)告與認(rèn)定制度。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，要配好用好護(hù)理人力資源，開放床位與病房，上崗護(hù)士配比為

1∶0.4。目標(biāo)八：鼓勵(lì)主動報(bào)告醫(yī)療不良事件【主要措施】1.醫(yī)院要倡導(dǎo)主動報(bào)告不良事件，有鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員報(bào)告的機(jī)制。2.積極參加中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)，為行業(yè)的醫(yī)療安全提供信息。3.形成良好的醫(yī)療安全文化氛圍，提倡非處罰性、不針對個(gè)人的環(huán)境，有鼓勵(lì)員工積極報(bào)告威脅病人安全的不良事件的措施。4.醫(yī)院能夠?qū)踩畔⑴c醫(yī)院實(shí)際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理體系上、從運(yùn)行機(jī)制上、從規(guī)章制度上進(jìn)行有針對性的持續(xù)改進(jìn)，醫(yī)院每年至少有兩件系統(tǒng)改進(jìn)案例。關(guān)于印發(fā)《患者病情評估管理制度》的通知為加強(qiáng)我院患者病情評估管理，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，保障患者得到規(guī)范的同質(zhì)化服務(wù)，現(xiàn)結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，制定本制度。一、定義病情評估是指通過詢問病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等途徑，對患者的心理、生理、病情嚴(yán)重程度、全身狀況支持能力等做出綜合評估，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。二、目的及意義把握患者的基本現(xiàn)狀和診療服務(wù)需求，為制定適宜診療方案提供依據(jù)和支持，為疾病存在的風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后提供預(yù)見性，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，并嚴(yán)格實(shí)施監(jiān)管，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量與安全質(zhì)量的全面提升。三、評估人員資質(zhì)對患者病情進(jìn)行評估的人員為在我院進(jìn)行執(zhí)業(yè)注冊的臨床醫(yī)師，或經(jīng)醫(yī)院授權(quán)的其他崗位衛(wèi)生技術(shù)人員。四、評估重點(diǎn)范圍：門診評估、住院時(shí)患者評估、手術(shù)前評估（包括手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估）、麻醉評估、危重評估、住院患者再評估（包括手術(shù)后評估、轉(zhuǎn)科評估、出院前評估等），尤其是新入院患者、手術(shù)患者、危重患者、住院時(shí)間≧30天的患者、31天內(nèi)再次住院患者、再次手術(shù)患者。五、評估內(nèi)容：評估病情描述、診療方法及效果、風(fēng)險(xiǎn)(手術(shù)、操作、藥物)、預(yù)后等。六、評估操作程序門、急診患者就診時(shí)由接診醫(yī)師評估；入院病情評估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師共同完成；特殊情況下上級醫(yī)師未到位時(shí)，可由一線經(jīng)治醫(yī)師先行評估，上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)；住院期間的病情評估、可由一線經(jīng)治醫(yī)師一人完成，上級醫(yī)師復(fù)核后簽字確認(rèn)；出院患者評估由一線經(jīng)治醫(yī)師及上級醫(yī)師共同完成，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估按《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估制度》實(shí)施。護(hù)理相關(guān)評估按《護(hù)理評估制度》、《防范患者墜床與跌倒管理制度》、《壓瘡管理制度》等制度實(shí)施。七、評估要求1、評估的標(biāo)準(zhǔn)、格式和評估時(shí)限見附件1；2、入院時(shí)醫(yī)師根據(jù)患者情況至少進(jìn)行一種評估，專科患者可使用?？浦朴喌脑u估表格；3、對于急危重癥患者嚴(yán)格執(zhí)行ICU入、出標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患者病情變化采取定期評估、隨機(jī)評估兩種形式，以便于及時(shí)調(diào)整治療方案，以保證患者安全；4、醫(yī)師、護(hù)士對患者病情評估的結(jié)果，保持溝通，相互印證，為制定醫(yī)療、保健、護(hù)理診療方案提供依據(jù)和支持，并將評估結(jié)果告知患者或其授權(quán)委托人。附件：1、評估標(biāo)準(zhǔn)、格式和評估時(shí)限2、入院患者病情評估表2021年12月14日附件1評估標(biāo)準(zhǔn)、格式和評估時(shí)限評估范圍標(biāo)準(zhǔn)或格式評估時(shí)限門診就診門診病歷接診時(shí)急診就診急診分級接診時(shí)入院普通患者入院患者病情評估表（見附件2）入院8h內(nèi)急診患者入院患者病情評估表入院1h內(nèi)危重病人危重評分、格拉斯哥昏迷評分15min內(nèi)上級醫(yī)師首次查房上級醫(yī)師查房記錄入院48h內(nèi)手術(shù)前術(shù)前小結(jié)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表術(shù)前討論術(shù)前24h內(nèi)術(shù)前24h內(nèi)術(shù)前72h內(nèi)麻醉前麻醉前訪視記錄麻醉前24h內(nèi)手術(shù)后病程記錄VTE風(fēng)險(xiǎn)評估術(shù)后24h內(nèi)麻醉后Steard蘇醒評分麻醉后訪視記錄離開蘇醒室前離開手術(shù)室后48h內(nèi)輸血評估病程記錄用血前及用血后陰道分娩病程記錄(頭盆評估)、高危評分、宮頸評分分娩前轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)出記錄轉(zhuǎn)入記錄轉(zhuǎn)出前轉(zhuǎn)入24h內(nèi)住院時(shí)間≧7天病程記錄或交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超7天后24h內(nèi)住院時(shí)間≧30天階段小結(jié)或交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄等住院超30后24h內(nèi)病情發(fā)生變化病程記錄病情變化后即時(shí)發(fā)生病重、病危上級醫(yī)師查房記錄、疑難病例討論記錄等發(fā)生病重、病危后即時(shí)發(fā)生搶救搶救記錄搶救后即時(shí)出院前出院小結(jié)出院前護(hù)理評估入院入院護(hù)理評估單按相關(guān)制度實(shí)施其他護(hù)理分級評估、護(hù)理記錄、壓瘡高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理評估表、跌倒/墜床高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理評估表、燙傷高風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理評估表、誤吸/窒息高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理評估表、導(dǎo)管高風(fēng)險(xiǎn)患者護(hù)理評估表等備注：評估時(shí)限不等于相關(guān)記錄時(shí)限,記錄時(shí)限以《病歷書寫基本規(guī)范》為準(zhǔn)。附件2入院患者病情評估表基本情況姓名性別年齡科室住院號床號入院時(shí)間第次入院診斷入院方式：口步行口輪椅口平車口背入(抱入)口其他聯(lián)系人聯(lián)系方式與患者關(guān)系社會保障情況：口城鎮(zhèn)居民口職工醫(yī)?？谛罗r(nóng)合口自費(fèi)口其他基本情況評估營養(yǎng)狀況：口良好口一般口不良口嚴(yán)重不良心理狀況：口情緒穩(wěn)定口情緒不穩(wěn)定口焦慮口抑郁藥物或食物過敏：口無口有：大小便：口正常口異常：意識狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其他：自主能力：口正?？谄c口截癱口全癱口其他：生命體征：TPRBP體重病情嚴(yán)重程度：口病?？诓≈乜谝呻y口一般是否有合并癥：口無口有：是否需要輸血：口是口否口進(jìn)一步診治后再決定是否需要全科討論：口是口否口進(jìn)一步診治后再決定是否需要院內(nèi)會診：口是口否口進(jìn)一步診治后再決定是否需要外院會診：口是口否口進(jìn)一步診治后再決定是否需要轉(zhuǎn)科：口是口否口進(jìn)一步診治后再決定是否需要轉(zhuǎn)院：口是口否口進(jìn)一步診治后再決定是否屬于15天內(nèi)再次入院：口否口是，原因是否屬于再次手術(shù)：口否口是，原因：口周期或序貫治療口出院后新發(fā)疾病口原有病情加重或反復(fù)口出現(xiàn)并發(fā)癥口其他風(fēng)險(xiǎn)因素評估心腦血管系統(tǒng)：口無口有：呼吸系統(tǒng)：口無口有：消化系統(tǒng)：口無口有：神經(jīng)系統(tǒng)：口無口有：其他：口無口有：其他不良后果及預(yù)后：患方注意事項(xiàng)：診療計(jì)劃：評估等級：口一般口病重口病危處置結(jié)果：口收治口轉(zhuǎn)院護(hù)理等級：口特級護(hù)理口一級護(hù)理口二級護(hù)理口三級護(hù)理收集資料時(shí)間：評估醫(yī)師簽名：上級醫(yī)師簽名：此表留存患者病歷危重患者處理應(yīng)急預(yù)案一、目的通過本預(yù)案的實(shí)施，為患者提供快捷、安全、有效的診治服務(wù)，提高危急重患者的搶救成功率，為此，對危重患者的處理，制定規(guī)范的應(yīng)急措施。二、要求1.門診、急診、病房要很好的配合，充分利用醫(yī)院資源，必要時(shí)向主管部門及院領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)；及時(shí)會診或進(jìn)行各項(xiàng)檢查，做到快速有效，協(xié)調(diào)有序。2.確保各種醫(yī)療設(shè)備狀態(tài)良好，隨時(shí)投入使用，對需外借設(shè)備明確借用渠道及流程。3.各項(xiàng)檢查及時(shí)落實(shí)結(jié)果，妥善保存，認(rèn)真分析。4.及時(shí)請上級醫(yī)師查房，并在病歷中認(rèn)真做好記錄，病歷及時(shí)反映病情變化，重要診治過程；妥善保管病歷，包括門急診病歷。5.嚴(yán)格把握適應(yīng)證，注意用藥原則、藥物禁忌、不良反應(yīng)，應(yīng)用貴重或自費(fèi)藥品前，應(yīng)告知家屬。6.注意與患者及家屬溝通，使醫(yī)患建立協(xié)調(diào)配合的良好關(guān)系，以利于患者搶救治療。三、逐級報(bào)告程序1.各值班醫(yī)師在接診危重患者后，要迅速到達(dá)患者身邊詢問病史和查體，做出初步診斷，快速完成生命體征的測量和記錄。醫(yī)師迅速開出醫(yī)囑交護(hù)士執(zhí)行，病情緊急可先下口頭醫(yī)囑由護(hù)士復(fù)述后執(zhí)行，搶救結(jié)束后立即據(jù)實(shí)補(bǔ)記。在緊急處理后盡快完成入院記錄、首次病程錄、搶救記錄等資料。并向患者家屬詳細(xì)告知病情、初步診斷、治療方案和風(fēng)險(xiǎn)程度等，聽取患者家屬對搶救治療的意見，取得其合作。2.大出血、休克或心肺功能不全等，如值班醫(yī)師處理有困難，應(yīng)在立即進(jìn)行緊急搶救的同時(shí)，迅速報(bào)告本科上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場參加搶救。如上級醫(yī)師處理仍有困難，要迅速向科主任報(bào)告，科主任要立即調(diào)動本科人員，并與相關(guān)科室聯(lián)系參與搶救。緊急情況下可口頭或會診，但應(yīng)據(jù)實(shí)補(bǔ)記會診記錄。

3.在發(fā)生醫(yī)療糾紛或可能發(fā)生醫(yī)療糾紛前兆示，值班醫(yī)師藥迅速報(bào)告上級醫(yī)師和科室主任到場處理，做好病歷記錄等文書工作，聽取患者及其家屬的意見和要求。然后組織本科有關(guān)人員進(jìn)行討論，寫書面意見向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)。處理急危重癥患者流程

1.門診值班醫(yī)師遇到急危重癥患者，在給予必要初步治療同時(shí)，通知病區(qū)值班醫(yī)師，值班醫(yī)師據(jù)患者病情請示上級醫(yī)師后可決定是否入院。如患者無足夠經(jīng)濟(jì)能力，經(jīng)請示院方（白天為醫(yī)務(wù)科、門診部，夜間為院總值班）為搶救生命，可予搶救性治療，包括入院手術(shù)。2.轉(zhuǎn)入患者，應(yīng)從來源科室獲得充分醫(yī)療資料，了解病情及診治經(jīng)過。并明確患者賬目情況，留意家屬心態(tài)，警惕已經(jīng)潛在的醫(yī)療紛。3.立即完成首次病程錄、轉(zhuǎn)入錄，8小時(shí)內(nèi)完成住院病歷，明確主管醫(yī)師，做好監(jiān)護(hù)，住院醫(yī)師隨時(shí)查看巡視患者，出現(xiàn)病情變化隨時(shí)記錄。當(dāng)日主治醫(yī)、副主任醫(yī)師及時(shí)查房，組織治療搶救，并及時(shí)向上級醫(yī)師或科主任匯報(bào)。當(dāng)日及時(shí)或晚交班時(shí)進(jìn)行全科討論，認(rèn)真做好記錄。4.白班經(jīng)治醫(yī)師向夜班醫(yī)師及聽班醫(yī)師書面和床邊交班，并做好交班記錄。值班醫(yī)師及聽班醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真查看患者，掌握病情。5.以后，住院醫(yī)師每日至少2次查房，每天至少1次病程記錄。主治醫(yī)師每日查房，3天內(nèi)有科主任或副主任以上醫(yī)師查房，病歷應(yīng)及時(shí)反應(yīng)病情變化，重要診治過程，如上級查房，會診等內(nèi)容，并妥善安全保存病歷。6.必要時(shí)通知醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)，以便調(diào)配醫(yī)療設(shè)備，組織全院會