腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)

腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)在美國(guó)，腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是最常見(jiàn)的手術(shù)之一，同時(shí)也是普外科一個(gè)既定的核心。用于治療腹股溝直疝和腹股溝斜疝，每年要做750000個(gè)這樣的手術(shù)。修補(bǔ)術(shù)已經(jīng)發(fā)展了兩個(gè)世紀(jì)（表3-1），包括Bassini,McVay,Shouldice以組織為基礎(chǔ)的修補(bǔ)術(shù)。緊隨這些修補(bǔ)術(shù)之后就過(guò)度到了一種試圖減少?gòu)?fù)發(fā)率和術(shù)后疼痛的無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)（以補(bǔ)片為基礎(chǔ)）。二十世紀(jì)九十年代早期腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)被引入（表3-2）,目前14%的修補(bǔ)術(shù)是通過(guò)腹腔鏡來(lái)完成的。有幾種方法已經(jīng)使用，以下介紹兩種。疝氣手術(shù)簡(jiǎn)史（表3-1）年代研究者地區(qū)貝獻(xiàn)1556人名法國(guó)解剖的時(shí)代1756英國(guó)第一次記錄了一例絞窄性疝手術(shù)的描述1778德國(guó)發(fā)表關(guān)于疝氣的論文（包括首次先天性腹股溝斜疝的描述）1793西班牙描述腔隙韌帶（Gimbernat’sligament）1804英描述恥骨上韌帶，腹橫筋膜，以及腹內(nèi)斜肌、腹橫肌的快門機(jī)制1806德描述骼恥束和“腹股溝三角”1809意大利發(fā)表關(guān)于提睪肌肋膜（Scarpa’筋膜”）和滑動(dòng)疝的經(jīng)典論文1871波士頓早期外科修補(bǔ)術(shù)1884意大利描述通過(guò)腹橫筋膜和腹股溝韌帶的連接來(lái)重建腹股溝管后壁 （Bassini法）1889巴爾的摩描述通過(guò)精索換位來(lái)重建腹股溝管后壁（HalsterI法）1898奧地利描述Cooper韌帶（恥骨梳韌帶）修補(bǔ)術(shù)1942南達(dá)科塔再次介紹并普及Cooper韌帶（恥骨梳韌帶）修補(bǔ)術(shù)（McVay法）1920英介紹腹膜前修補(bǔ)術(shù)1936芝加哥重新發(fā)現(xiàn)腹膜前修補(bǔ)術(shù)1960s西雅圖，芝加哥普及骼恥束腹膜前修補(bǔ)術(shù)1975都柏林，開羅報(bào)告“巨大疝修補(bǔ)術(shù)；”現(xiàn)代的修復(fù)1969加拿大描述腹股溝管后壁連續(xù)、多層的修補(bǔ)術(shù)（Shouldice法）1970洛杉磯推廣門診疝手術(shù)1989洛杉磯介紹“無(wú)張力”原始補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)簡(jiǎn)史（表3-2）年代研究貝獻(xiàn)1990名報(bào)告腹腔鏡結(jié)扎狗的斜疝囊1990描述“充填式”腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)1991描述了關(guān)于腹腔鏡途徑的詳細(xì)解剖1991描述腹內(nèi)補(bǔ)片貼置技術(shù)1992描述腹腔鏡“解剖修補(bǔ)術(shù)”以及補(bǔ)片技術(shù)1992描述經(jīng)腹腔腹膜前鋪網(wǎng)固定疝修補(bǔ)術(shù)TAPP技術(shù)1992完全腹膜外腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)TEP技術(shù)1993首次大規(guī)?；仡櫜l(fā)癥和效果1995多中心試驗(yàn)比較TAPP，TEP以及網(wǎng)片貼置技術(shù)1996小規(guī)模隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)比較TAPP，TEP；揭示效果無(wú)差異2005Meta分析比較TAPP，TEP，以及開放性網(wǎng)片修復(fù)法圖3-3.腹腔鏡下所見(jiàn)的完整腹膜覆蓋的男性左側(cè)腹股溝。腹腔鏡為外科醫(yī)生提供了一個(gè)關(guān)于腹股溝解剖的新視角。通過(guò)對(duì)腹膜完整的男性左側(cè)腹股溝的初步檢查確定了以下的界標(biāo):1）膀胱和臍正中襞（臍帶殘余）界定了中線；2）臍內(nèi)側(cè)襞；3）臍外側(cè)襞界定了腹壁下血管的位置；4）精索血管；5）輸精管?！八劳鋈恰钡慕缦奘怯删餮芎洼斁艽_定的，同時(shí)它確定了位于骼外血管和股神經(jīng)下的區(qū)域。圖3-4.腹腔鏡下所見(jiàn)的除去腹膜后的男性左側(cè)腹股溝。除去腹膜，局部解剖變得更清晰。下列結(jié)構(gòu)很重要：⑴Cooper韌帶、恥骨、腹直肌外側(cè)緣和腹橫肌腱膜弓：⑵骼恥束一一腹橫筋膜在腹股溝韌帶深面的增厚部分；⑶腹壁下血管，骼外動(dòng)靜脈從腹股溝韌帶下穿過(guò)前的最后一個(gè)分支；⑷精索血管和輸精管；⑸“電氣危險(xiǎn)區(qū)”（“疼痛三角”）包括腹外側(cè)皮神經(jīng)和生殖股神經(jīng)的生殖支和股骨支?，F(xiàn)在可以很容易的確定各種類型疝的位置，包括斜疝（I）、直疝（D）以及股疝（F）的變種。解剖圖3-3、3-4描述了腹股溝的解剖。病理生理學(xué)、圖像presentation、鑒別診斷直疝是由于腹股溝管后壁原發(fā)性缺損的而出現(xiàn)的；這是腹部筋膜的最深層，是由腹橫肌腱膜和腹橫筋膜組成。大多數(shù)腹股溝直疝被認(rèn)為是隨著老齡化的進(jìn)程而發(fā)展的并且隨著間斷性的腹內(nèi)壓升高而惡化，比如伴隨咳嗽、便秘、前列腺肥大以及肥胖而發(fā)生。生化研究顯示，在成人中，膠原蛋白合成的降低是腹股溝疝形成發(fā)展過(guò)程中的一個(gè)因果因素。腹股溝斜疝的發(fā)生由于內(nèi)容物從內(nèi)環(huán)疝出引起，內(nèi)環(huán)就是性腺血管和輸精管（如為女性則是圓韌帶）通過(guò)的地方。在胚胎發(fā)育期間降睪之后，睪丸通常就被腹膜邊緣（白膜）覆蓋并通過(guò)腹膜鞘突與正常腹膜相延續(xù)。通常情況，退化的腹膜鞘突將腹膜與陰囊分開。如果腹膜鞘突未閉鎖，并且伴隨腹內(nèi)壓的增高，腹膜鞘突會(huì)通過(guò)腹股溝內(nèi)環(huán)滑入陰囊而形成斜疝。所以，大多數(shù)腹股溝斜疝被認(rèn)為是先天性起源的。股疝是從腹股溝韌帶下方的股血管旁的缺陷處發(fā)生的，應(yīng)該理所當(dāng)然的與腹股溝直疝和斜疝分別歸類。他們的病理生理與直疝的變異體（directvariant）幾乎相似并且涉及骼恥束反折纖維的薄弱區(qū)，就是股血管在骼恥束中穿過(guò)的筋膜。腹股溝疝常以間歇性或持續(xù)性的隆起出現(xiàn)，伴或不伴局部疼痛。這些訴狀常由于站立或軀體運(yùn)動(dòng)而固定或加劇。完整的病史應(yīng)該包括對(duì)諸如COPD、便秘或者其他形式的低位腸梗阻、膀胱出口梗阻以及肝硬化性腹水等促進(jìn)因素的討論。這些病情的緩解對(duì)確保修補(bǔ)術(shù)的耐久性起重要的作用。體格檢查往往會(huì)確定診斷。在進(jìn)行初步檢查時(shí)患者應(yīng)該站立然后再仰臥。視診時(shí)應(yīng)將腹股溝作為一個(gè)整體。檢查和觸摸睪丸和精索是確定疝出的內(nèi)臟和觸痛的存在。在運(yùn)用Valsalva（咽鼓管充氣檢查法）時(shí)觸診腹股溝管后壁去確定一個(gè)直接的成分。緊張時(shí)疼痛的誘發(fā)可支持診斷，但是不能確診。很多因素都可導(dǎo)致腹股溝區(qū)出現(xiàn)疼痛或腫塊，如果癥狀或體征都不典型，這些因素應(yīng)該被調(diào)查（圖3-5）。在選擇的病例中，當(dāng)病史能強(qiáng)烈的支持時(shí)，可以在缺少體格檢查的情況下進(jìn)行探查。腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)的發(fā)展歷程（Journey）20世紀(jì)80年代后期，無(wú)張力（基于網(wǎng)片）開放式修補(bǔ)術(shù)被認(rèn)為能降低復(fù)發(fā)率和與以組織為基礎(chǔ)的開放式修補(bǔ)術(shù)（比如Bassni、McVay、Shouldice修補(bǔ)術(shù)）相關(guān)的慢性疼痛事件的發(fā)生率。隨著網(wǎng)片的使用，復(fù)發(fā)率從15%降到5%。創(chuàng)造腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)是為了改善遠(yuǎn)期效果。腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)正獲得青睞是因?yàn)樵S多的研究都證實(shí)患者術(shù)后疼痛輕微、恢復(fù)更快、外觀更好、病期更短。但是，許多研究已經(jīng)指出腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)也與花費(fèi)增加、手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)和與腹腔鏡相關(guān)的主要并發(fā)癥發(fā)生率更高相聯(lián)系。由1700名患者參與一個(gè)前瞻性VA研究表明腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)的術(shù)后疼痛輕微、恢復(fù)更快。這項(xiàng)研究同時(shí)表明其具有一個(gè)更高的復(fù)發(fā)率一當(dāng)與開放性修補(bǔ)術(shù)術(shù)后2年復(fù)發(fā)率相比為10%比5%---同時(shí)具有更高的圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率（與開放式修補(bǔ)術(shù)相比為39%Vs33%）。腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)的支持者認(rèn)為許多早期的比較研究是在腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)處于其發(fā)展時(shí)期進(jìn)行的，而且那時(shí)運(yùn)用的補(bǔ)片較小。鑒于此原因，他們認(rèn)為引證的并發(fā)癥發(fā)生率偏高。Arregui等人也提醒我們，VA研究中更有經(jīng)驗(yàn)（醫(yī)生）組的復(fù)發(fā)率更低，同時(shí)他們提出VA研究中的高復(fù)發(fā)率是由于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)師在進(jìn)行具有挑戰(zhàn)性的手術(shù)。同時(shí)，許多贊成腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)的研究是在疝氣?？浦行倪M(jìn)行的，并且也不會(huì)翻譯給普通的疝氣外科醫(yī)生。在這個(gè)時(shí)期，腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)的最明顯的適應(yīng)癥仍然是復(fù)發(fā)性疝和雙側(cè)疝，因?yàn)楦骨荤R下修補(bǔ)術(shù)是在先前未遭破壞的腹膜前層中進(jìn)行，并且在不作兩個(gè)腹股溝切口的情況下兩邊的腹股溝都可以修補(bǔ)。腹腔內(nèi)感染、無(wú)法糾正的凝血異常以及不能行全身麻醉是絕對(duì)的禁忌癥。相對(duì)禁忌癥包括過(guò)去腹膜前手術(shù)史，指的是前列腺切除術(shù)和開放式子宮切除術(shù)。腹股溝疝的鑒別診斷鞘膜積液（交通或非交通communicatingornoncommunicating）精索靜脈曲張Varicocele精索脂肪瘤Cordlipoma肌肉骨骼痛（腹股溝牽涉痛）Musculoskeletalpain（groinpull）Athleticpubalgia尿路感染Urinarytractinfection前列腺炎Prostatitis股動(dòng)脈瘤或假性動(dòng)脈瘤Femoralaneurysmorpseudoaneurysm腹股溝淋巴結(jié)腫大Inguinaladenopathy血腫或積液（源于之前的探查）Hematoma/seromafrompreviousexploration闌尾炎Appendicitis睪丸癌Testicularcarcinoma附睪炎Epididymitis表皮囊腫Epidermalcyst化膿性汗腺炎Hidradenitissuppurativa直腸周圍膿腫Perirectalabscess腸胃炎Gastroenteritis憩室炎Diverticulitis腹腔濃腫Intra-abdominalabscess結(jié)腸直腸癌Colorectalcarcinoma輸卵管妊娠Tubalpregnancy盆腔炎Pelvicinflammatorydisease腰大肌膿腫Psoasabscess腹直肌鞘血腫Rectussheathhematoma卵巢扭轉(zhuǎn)Ovariantorsion隱睪Undescendedtestes精子囊腫Spermatocele （圖3-5腹股溝疝的鑒別診斷）TAPPvs.TEPTAPP（經(jīng)腹腹膜前）和TEP（完全腹膜外）法是現(xiàn)在廣泛運(yùn)用的兩種腹腔鏡操作。這兩種操作是一個(gè)方法的不同變異，每一個(gè)的目標(biāo)都是通過(guò)腹膜前間隙修補(bǔ)每個(gè)缺損。關(guān)于TAPP修補(bǔ)術(shù)，術(shù)者進(jìn)入腹膜但是將網(wǎng)片置于腹膜和腹壁之間，從而覆蓋疝缺損處。關(guān)于TEP修補(bǔ)術(shù)，術(shù)者保持在腹膜外，在腹直肌和腹直肌后鞘之間仔細(xì)分離以進(jìn)入腹膜前間隙，就是補(bǔ)片放置的地方。CochraneCollaborationReview用一個(gè)meta分析比較了TAPP和TEP。他們僅僅利用了1個(gè)隨即對(duì)照試驗(yàn)和8個(gè)非隨機(jī)研究來(lái)用于他們的分析。來(lái)自含有52位患者的隨即對(duì)照試驗(yàn)的結(jié)果顯示“當(dāng)考慮手術(shù)的持續(xù)時(shí)間、血腫、住院時(shí)間、恢復(fù)平?；顒?dòng)的時(shí)間和復(fù)發(fā)，TAPP與TEP之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異”。8個(gè)非隨機(jī)研究表明TAPP與（戳孔疝）portsitehernias發(fā)生率的增加（0%-30.7%相比于TEP的0%-0.1%）和內(nèi)臟損傷率增加（0%-0.9%相比于TEP的0%-0.23%）相關(guān)，雖然對(duì)于開放TEP有了更多的轉(zhuǎn)換althoughthereappeartobemoreconversionstoopenwithTEP（意思可能是比較認(rèn)可TEP，做TEP的也比較多了（0%-7%相比于TAPP的0%-5%）。我們也發(fā)現(xiàn)TEP有一個(gè)更長(zhǎng)的學(xué)習(xí)曲線（100例vsTAPP的50例）。盡管需要更多的隨即對(duì)照試驗(yàn)來(lái)表明TAPP和TEP之間的差異，得出強(qiáng)有力的結(jié)論，但是迄今為止的數(shù)據(jù)都支持他們均為合理的修補(bǔ)術(shù)。圖3-6到3-26描述了腹腔鏡腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)技術(shù)。圖3-6腹腔鏡下左側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的手術(shù)裝備（set-up）。術(shù)前給于單次劑量的抗生素。盡管可以用脊椎麻醉和腹壁提升裝置（abdominal-wallliftingdevice）（Laprolift；OriginMedsystems,MenloPark,CA），但全麻是為了在氣腹過(guò)程的舒適。下導(dǎo)尿管和胃管是為了減壓。雙臂收攏。攝像機(jī)操作者（Cameraoperator）和手術(shù)者站于疝的那一側(cè)，而一助則站于對(duì)側(cè)（如果方便，攝像可由一助操作）。盡管這種站位是一種個(gè)人喜好，但是在做雙側(cè)疝的另一側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)時(shí)不需要交換位置。僅需一臺(tái)視頻監(jiān)控器，它應(yīng)該放置在手術(shù)臺(tái)腳端處(placedatthefootofthetable)。圖3-7腹腔鏡下左側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)的套管針和鞘的放置。常規(guī)使用3個(gè)套管針。帶有攝像的10mm的套管針通過(guò)肚臍部的一個(gè)10mm的中線鞘管置入。將一個(gè)12mm的套管針?lè)旁陴迋?cè)，5mm的套管針?lè)旁趯?duì)側(cè)，兩外側(cè)直肌在臍水平bothlateraltotherectusattheleveloftheumbilicuso小心避開上腹部的血管。如果計(jì)劃實(shí)施雙側(cè)疝修補(bǔ)術(shù)，5/12mm套管針組合可換為12/12mm套管針組合。圖3-8置入腹腔鏡后的最開始的圖像。應(yīng)該明確以下結(jié)構(gòu)：臍內(nèi)側(cè)襞和臍正中襞、膀胱、臍外側(cè)襞（覆蓋于上腹部血管之上）、輸精管、精索血管、骼血管、以及腹股溝直疝和斜疝。虛線標(biāo)志著腹膜切口的位置。圖3-9腹膜切口。切口開始于臍內(nèi)側(cè)襞（但是沒(méi)有從內(nèi)側(cè)到臍內(nèi)側(cè)襞butnotmedialto）,并且一直橫向的通過(guò)腹橫肌弓archoftransverseabdominus上的臍外側(cè)襞直到骼前上棘。圖3-10腹股溝后壁的解剖。在腹膜切開并且還原疝囊之后，需要進(jìn)一步解剖以游離腹膜皮瓣并且確定后壁和相關(guān)結(jié)構(gòu)。這個(gè)解剖如果不是全部也是大部分需要直接進(jìn)行。因?yàn)樵陂_放式疝修補(bǔ)術(shù)中，精索（cord）應(yīng)該被裸露而得以完全確定并且減少任何間質(zhì)成分。為了能完全識(shí)別Cooper韌帶，應(yīng)該清除覆蓋于它上面的腹膜脂肪。解剖繼續(xù)沿著腹橫肌腱膜弓橫向的進(jìn)行直到骼前上棘水平。有時(shí)候，外部的操作會(huì)便于疝囊及相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖。圖3-11插入補(bǔ)片之前的腹股溝管后壁的完全分離。注意完全分離恥骨、Cooper韌帶、以及腹橫肌腱膜弓直到腹股溝內(nèi)環(huán)上方以及外側(cè)2cm處。圖3-12補(bǔ)片的準(zhǔn)備。將一個(gè)4.5X6英寸的聚丙烯補(bǔ)片傳遞到術(shù)野并且修改成圖中顯示的形狀。唯一要修改的是將內(nèi)側(cè)角修成圓角以便于放置（positioning）o將外側(cè)角修圓以及為精索等（cord）結(jié)構(gòu)所作的“扣眼”都屬于選擇性修改（虛線）。圖3-13右邊的補(bǔ)片以及釘線（thestapleline）的位置。補(bǔ)片將覆蓋任何直疝、斜疝以及股疝的缺損。釘線線路（thestaplelinecourses）是按鐘順時(shí)針?lè)较驈难a(bǔ)片上的7點(diǎn)到4點(diǎn)鐘的位置。留下補(bǔ)片的下外側(cè)部分不釘，以避免損傷“死亡三角”以及“電氣危險(xiǎn)區(qū)”（“疼痛三角”）。圖3-14補(bǔ)片在腹股溝管后壁的固定。將補(bǔ)片從其方邊卷到圓邊，通過(guò)12mm的鞘傳送，置于Copper’s韌帶旁邊，并且橫向展開。利用內(nèi)鏡的釘針裝置（MultifireEndoherniaStapler多點(diǎn)疝內(nèi)吻合器、AutoSuture自動(dòng)縫合、Norwalk、CT）從內(nèi)側(cè)開始釘。一般釘?shù)倪^(guò)程是按順時(shí)針?lè)较颍篊ooper韌帶、恥骨、腹直肌外側(cè)緣、內(nèi)側(cè)肌腱膜弓以及外側(cè)肌腱膜弓。因?yàn)檠a(bǔ)片覆蓋上腹部的血管，釘?shù)臅r(shí)候必須小心以避免它們的損傷。（圖中翻譯：首先將補(bǔ)片釘入Cooper韌帶和內(nèi)側(cè)邊緣周圍）圖3-15內(nèi)鏡下訂合器。用一個(gè)U型釘?shù)囊粋€(gè)長(zhǎng)釘針（onespikeofapartiallydeliveredstaple）勾住補(bǔ)片、將補(bǔ)片傳到預(yù)期要放的位置、提供足夠的壓力然后釘下（firing）可以便于補(bǔ)片的釘縫。（圖中翻譯：用一個(gè)釘針將補(bǔ)片移動(dòng)到放置的位置） 意思可能是說(shuō)這種裝置里面裝的是長(zhǎng)釘，先發(fā)射出長(zhǎng)釘?shù)囊恍〔糠?，將補(bǔ)片掛在這一小部分上面，挑起來(lái)，拉到應(yīng)該釘補(bǔ)片的位置，給于足夠的壓力并將長(zhǎng)釘剩下的部分繼續(xù)發(fā)射出來(lái)，釘好補(bǔ)片。圖3-16完成右側(cè)腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)。注意在“死亡三角”以及“電氣危險(xiǎn)區(qū)”（“疼痛三角”）的下外側(cè)區(qū)域是沒(méi)有釘針的。圖3-17腹膜皮瓣的縫合。沖洗并檢查沒(méi)有出血之后，用釘針在補(bǔ)片之上縫合腹膜。大約需要8針。對(duì)于雙側(cè)修補(bǔ)術(shù)，腹膜的縫合很明顯需要等到雙側(cè)都修補(bǔ)完之后再進(jìn)行。圖3-18完成腹膜的縫合。比較方案圖3-19選擇的技術(shù)：TEP（完全腹膜