再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療

再喂養(yǎng)綜合征(refeedingsyndrome，RFS)是對長期饑餓或/和營養(yǎng)不良的患者重新開始喂養(yǎng)（經口、EN、PN）所引起的與代謝紊亂相關的嚴重水—電解質、葡萄糖耐受性下降和維生素缺乏的一組綜合征（AnnInternMed1951）。

可致命，可預防定義當前第1頁\共有21頁\編于星期三\21點

最早于1940年由Burger等定義，他們報道了二戰(zhàn)時期戰(zhàn)俘和集中營幸存者，有部分人在攝入高糖飲食之后迅速出現(xiàn)水腫、呼吸困難和致死性心力衰竭；20世紀70年代發(fā)現(xiàn)部分接受全腸外營養(yǎng)(TPN)的患者出現(xiàn)類似的癥狀；隨后觀察到慢性營養(yǎng)不良病例，如糖尿病高滲狀態(tài)、神經性厭食、酗酒、營養(yǎng)不良老年患者，在營養(yǎng)治療的早期階段也可出現(xiàn)類似的臨床表現(xiàn)。住院成年患者的RFS發(fā)生率為2--3％ICU患者30％當前第2頁\共有21頁\編于星期三\21點低磷血癥低鎂血癥低鉀血癥維生素缺乏體液分布改變糖脂代謝異常主要臨床表現(xiàn)當前第3頁\共有21頁\編于星期三\21點低磷血癥：RFS低磷血癥的定義：是指血液中無機磷濃度低于0.5mmol／L。血磷濃度在0.5～0.8mmol／L為輕度低磷血癥，0.5～0.3mmol／L為中度低磷血癥，0.3mmol／L以下則為嚴重低磷血癥低磷血癥是RFS的主要病理生理特征，補磷則成為RFS的主要治療手段。Subramanian等報道，42％的低磷血癥患者未得到相應的治療。當前第4頁\共有21頁\編于星期三\21點RFS的電解質代謝紊亂和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的癥狀通常在再喂養(yǎng)開始4—7天內出現(xiàn)，而神經癥狀通常在這些變化之后出現(xiàn)。主要癥狀與體征如下：①循環(huán)系統(tǒng)：心律失常、AHF、低血壓、休克；②呼吸系統(tǒng)：呼吸肌無力、呼吸困難、呼吸衰竭；③神經系統(tǒng)：麻痹、癱瘓、手足搐搦、肌肉震顫、肌無力、譫妄、幻覺、韋尼克腦??；臨床表現(xiàn)當前第5頁\共有21頁\編于星期三\21點④消化系統(tǒng)：腹瀉、便秘、肝功能異常；⑤血液系統(tǒng)：膿毒癥(繼發(fā)于白細胞功能障礙)、出血傾向、溶血性貧血；⑥代謝系統(tǒng)：代謝性酸中毒；⑦泌尿系統(tǒng)：急性腎小管壞死(繼發(fā)于橫紋肌溶解)；⑧運動系統(tǒng)：肌肉疼痛、肌無力、橫紋肌溶解癥。當前第6頁\共有21頁\編于星期三\21點有學者統(tǒng)計近年RFS病例報道，上述癥狀按發(fā)生總例數排列依次為：肌無力(19例)、腹瀉(16例)、感覺異常(1l例)、心動過速(6例)、輕度的呼吸困難(3例)、肝功能異常(2例)、肢體麻痹(2例)、譫妄(2例)、橫紋肌溶解(2例)、肌肉疼痛(1例)、便秘(1例)、四肢癱瘓(1例)、輔助通氣時間延長(1例)、心跳驟停(1例)當前第7頁\共有21頁\編于星期三\21點患者合并危險因素時，營養(yǎng)治療過程中容易發(fā)生RFS。包括：①營養(yǎng)物質攝人減少：如長期低熱量飲食或禁食、絕食、神經性厭食、異嗜癥、偏食等；②營養(yǎng)物質吸收障礙：如酗酒、吸收不良綜合征、吞咽障礙、炎性腸病，以及十二指腸手術后等；③營養(yǎng)物質代謝障礙：如病態(tài)肥胖、難治性糖尿??；高危因素當前第8頁\共有21頁\編于星期三\21點④營養(yǎng)物質消耗增多：如惡性腫瘤(特別是化學治療階段)、腹部手術、艾滋病、肺結核等引起的體重下降(1個月內下降超過5％，或3個月內下降超過7．5％，或6個月內下降超過10％)；⑤其它，如長期嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿藥治療、肺部疾病如肺炎等。上述危險因素當中，以長期饑餓患者的RFS發(fā)生率最高，當其饑餓狀態(tài)超過7～10d，就有可能發(fā)生RFS。當前第9頁\共有21頁\編于星期三\21點發(fā)病機制與病理生理改變：總的來說與RI分泌、電解質細胞內轉移和合成代謝增強有關。1.饑餓時期，RI分泌下降伴隨胰島素抵抗，分解代謝多于合成代謝，導致機體磷、鉀、鎂和維生素等微量元素的消耗，然而此時血清磷、鉀、鎂水平可正常。2.重新開始營養(yǎng)治療，特別是補充大量含糖制劑后，血糖升高，RI分泌恢復正常，RI作用于機體各組織，導致鉀、磷、鎂轉移入細胞內，形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥；3.糖代謝和蛋白質合成的增強還大量消耗維生素B1。

RFS的這種代謝特征，通常在營養(yǎng)治療3～4d內發(fā)生。發(fā)病機制當前第10頁\共有21頁\編于星期三\21點BMI＜16；3-6個月內無意識體重下降＞15%；很少或無營養(yǎng)攝入＞10d；喂養(yǎng)前血清低鉀、低磷、低鎂（1項或以上）BMI＜18.5；3-6個月內無意識體重下降＞10%；很少或無營養(yǎng)攝入＞5d；濫用酒精或藥物史（胰島素、化療、抗酸劑、利尿劑）

（2項或以上）NICE標準：再喂養(yǎng)綜合征風險因素當前第11頁\共有21頁\編于星期三\21點

診斷RFS的關鍵在于篩選出前述的RFS高危人群，且其營養(yǎng)不良應持續(xù)1周以上。當這些患者在營養(yǎng)治療期間發(fā)生：1.循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經系統(tǒng)癥狀；2.鉀＜2.5mmol／L，磷＜0.32mmol／L，鎂＜0.5mmol/L。3.外周水腫，急性液體積聚診斷當前第12頁\共有21頁\編于星期三\21點

此外還應進行神經系統(tǒng)檢查、心電圖檢查以評估病情和協(xié)助診斷。除RFS外，很多疾病也會合并低磷、低鉀、低鎂血癥和維生素B缺乏：1.未控制的糖尿病、堿中毒、膿毒癥；2.酗酒、手術、腹瀉、嘔吐、肝硬化；3.高鈣血癥、范科尼綜合征；4.使用糖皮質激素、RI、β受體阻斷藥、利尿藥等，其中很多疾病是RFS的高危因素，可與RFS同時存在，應根據患者的基礎疾病及營養(yǎng)狀況進行鑒別診斷。鑒別診斷當前第13頁\共有21頁\編于星期三\21點再喂養(yǎng)初時：限制能量攝入量緩慢遞增熱氮量水和鈉的供給量可以是理論量的60%輸注大分子物質，以穩(wěn)定血漿膠體滲透壓預防關鍵策略當前第14頁\共有21頁\編于星期三\21點低鉀、低磷者先靜脈補充磷酸鉀或磷酸鈉再喂養(yǎng)最初幾天內靜脈補充磷酸鉀注意：過度補磷可能誘發(fā)低鈣血癥和抽搐預防關鍵策略當前第15頁\共有21頁\編于星期三\21點當前第16頁\共有21頁\編于星期三\21點營養(yǎng)治療時期可采取以下預防措施減少RFS發(fā)生率。1.治療前對有發(fā)生RFS危險因素的患者進行甄別，在其營養(yǎng)治療前應檢查電解質水平，糾正電解質紊亂，必要時可延遲營養(yǎng)治療12—24h；2.經驗性補充磷、鉀、鎂、維生素B、復合維生素B；3.檢查心電圖。4.設計營養(yǎng)治療方案時應適當升高熱量供應中脂肪的比例，因為脂質代謝不會直接引起高胰島素血癥，不需消耗磷。

預防措施

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治療第1～3日為液體復蘇期，應預防低血糖、低熱量、脫水，評估補液量的耐受情況，預防性補充維生素B等物質。1.熱量供給由10kcal／(kg，d)(1kcal=4．18kJ)逐漸增加至15kcal／(kg·d)，每24～48h總量增加200kcal；2.50—60％來自碳水化合物，30％一40％來自脂肪，15％～20％來自蛋白質(氨基酸)。補磷0．5～0．8mmoL／(kg·d)，鉀1—3mmol／(kg·d)，鎂0．3～0．4mmol／(kg·d)。如果患者血電解質水平不高，營養(yǎng)治療前就應該開始補充；治療開始后4～6h測血電解質水平，以后每日測1次，如有必要，根據電解質水平結合患者體表面積增加補充量。補液時應量出為入，避免增加體重，一般為20—30mL／(kg·d)。治療方案當前第18頁\共有21頁\編于星期三\21點

補鈉應少于1mmol／(kg·d)，如果發(fā)生水腫，則嚴格限制。營養(yǎng)治療開始前至少30min靜脈注射或肌內注射維生素B1，200—300mg。治療時每日經口或經靜脈補充維生素B1200—300mg。復合維生素制劑每日補充2倍參考劑量。每日監(jiān)測體重、血壓、脈率，心、肺功能(包括肺部聽診、呼吸頻率、心率、心律)、水腫程度，以及血鉀、磷、鎂、鈉、鈣、葡萄糖、尿素、血清肌酐、維生素B，水平?；颊呷绯霈F(xiàn)一過性心率加快，即使其未達心動過速的診斷范圍，也應視為容量過多的前驅癥狀，病情嚴重者須進行心電監(jiān)護。

當前第19頁\共有21頁\編于星期三\21點

第4～6日為代謝異?；謴推?，在此期間須保證水、電解質、微量元素平衡，熱量供給為15—20kcal／(kg·d)。

三大營養(yǎng)素的比例同前述。補磷、鉀、鎂量同前。補充維生素、微量元素同前。補液仍應量出為人，一般為25～30mL／(kg·d)。檢測項目同治療第1～3日。第7—10曰為代謝異?；謴推?，熱量供給為20—30kcal／(kg·d)。三大營養(yǎng)素比例同前。補磷、鉀、鎂和微量元素量同前，治療第7日開始補鐵。補液仍維持平衡，一般為30mL／(kg·d)左右，營養(yǎng)治療期間腸內營養(yǎng)增加時，補液量應相應減少。每日進行1次體格檢查(包括肺部羅音、呼吸頻率、心率、心律、水腫程度)，每周測體重2次。治療方案當前第20頁\共有21頁\編于星期三\21點RFS多發(fā)于營養(yǎng)治療第4～6日。如果營養(yǎng)治療期間出現(xiàn)RFS電解質紊亂，可以按照Am，anzadeh等及歐洲指南提供的方案治療，熱量、液體量、復合維生素、維生素B，補充量同治療第4～6日。嚴重低磷血癥(血磷低于0．3mmol／L)或出現(xiàn)合并癥時，每日應靜脈追加補磷0．25—0．50mg／kg，2—6h內滴完。中度低磷血癥(