中國骨質(zhì)疏松性骨折診療指南(新)

骨質(zhì)疏松性骨折概述骨質(zhì)疏松性骨折診斷和鑒別診斷常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療骨質(zhì)疏松性骨折其他治療主要內(nèi)容當(dāng)前第1頁\共有39頁\編于星期三\20點骨質(zhì)疏松性骨折概述

骨質(zhì)疏松性骨折診斷和鑒別診斷常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療骨質(zhì)疏松性骨折其他治療主要內(nèi)容當(dāng)前第2頁\共有39頁\編于星期三\20點概述當(dāng)前第3頁\共有39頁\編于星期三\20點患者多為老年人，常合并其他疾病，易發(fā)生并發(fā)癥內(nèi)固定治療穩(wěn)定性差，內(nèi)置物易松動、脫出，植骨易被吸收骨形成與骨痂成熟遲緩，易發(fā)生骨折延遲愈合，甚至不愈合臥床制動期將發(fā)生快速骨丟失，再骨折的風(fēng)險明顯增大致殘率、致死率較高再骨折發(fā)生率高，髖部骨折患者1年內(nèi)再發(fā)骨折達(dá)20％骨質(zhì)疏松性骨折特點及治療難點當(dāng)前第4頁\共有39頁\編于星期三\20點骨質(zhì)疏松性骨折治療原則當(dāng)前第5頁\共有39頁\編于星期三\20點

骨質(zhì)疏松性骨折概述骨質(zhì)疏松性骨折診斷和鑒別診斷常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療骨質(zhì)疏松性骨折其他治療主要內(nèi)容當(dāng)前第6頁\共有39頁\編于星期三\20點骨質(zhì)疏松性骨折診斷及鑒別診斷病史、癥狀和體征：

有骨質(zhì)疏松性骨折史或輕微外傷史。可出現(xiàn)疼痛、腫脹、功能障礙等癥狀，畸形、骨擦感（音）、異?；顒拥润w征，也有患者骨折后缺乏上述典型表現(xiàn)。椎體壓縮性骨折，可致身高變矮或駝背畸形當(dāng)前第7頁\共有39頁\編于星期三\20點骨質(zhì)疏松性骨折診斷及鑒別診斷影像學(xué)檢查——普通X線：攝片應(yīng)包括損傷部位上、下鄰近關(guān)節(jié)，髖部骨折應(yīng)包括雙側(cè)髖關(guān)節(jié)除有骨折征象外，還有骨質(zhì)疏松的表現(xiàn)椎體壓縮性骨折時，有楔形變或雙凹征，部分可表現(xiàn)為椎體內(nèi)正空征、假關(guān)節(jié)形成當(dāng)前第8頁\共有39頁\編于星期三\20點骨質(zhì)疏松性骨折診斷及鑒別診斷影像學(xué)檢查——CT：移位復(fù)雜的髖部、踝部、肱骨近端骨折，需用CT和三維成像

為明確關(guān)節(jié)內(nèi)或關(guān)節(jié)周圍骨折、椎管內(nèi)壓迫情況等當(dāng)前第9頁\共有39頁\編于星期三\20點骨質(zhì)疏松性骨折診斷及鑒別診斷影像學(xué)檢查——MRI：

可診斷隱匿性骨折

可判斷骨折是否愈合，未愈合的骨折T1WI為低信號、T2WI為高信號影像學(xué)檢查——骨掃描：適于不能行MRI檢查的患者，有助于判斷疼痛責(zé)任椎體當(dāng)前第10頁\共有39頁\編于星期三\20點BMD檢測：擬診為骨質(zhì)疏松性骨折的患者，在條件允許時可行骨密度檢查，也可在術(shù)后進行正常:T值≥–1骨量減少:–2.5<T值<–1骨質(zhì)疏松:T值≤–2.5嚴(yán)重骨質(zhì)疏松:T值≤–2.5，

伴有一處或多處非暴力性骨折骨質(zhì)疏松性骨折診斷及鑒別診斷當(dāng)前第11頁\共有39頁\編于星期三\20點實驗室檢查：常規(guī)術(shù)前檢查，必要時檢查血鈣磷、24h尿鈣、25（OH）VitD、降鈣素和甲狀旁腺激素等，有條件者可檢查骨標(biāo)志物骨質(zhì)疏松性骨折診斷及鑒別診斷骨形成標(biāo)志物

骨吸收標(biāo)志物骨鈣素（OC）空腹2小時的尿鈣/肌酐比值血清堿性磷酸酶（ALP）血抗酒石酸酸性磷酸酶骨型堿性磷酸酶（BALP）尿吡啶啉（Pyr）尿脫氧吡啶啉（D-Pyr）1型原膠原C-端前肽（PICP）1型膠原交聯(lián)C-末端肽(ＣＴＸ）1型原膠原N-端前肽（P1NP）1型膠原交聯(lián)N-末端肽(NＴＸ)當(dāng)前第12頁\共有39頁\編于星期三\20點國際骨質(zhì)疏松基金會（IOF)推薦首選骨轉(zhuǎn)換標(biāo)記物：

骨形成指標(biāo)：I型原膠原N-端前肽（PINP)

骨吸收指標(biāo)：血清I型膠原C-末端肽（β-CTX)低骨密度合并高骨轉(zhuǎn)換率提示骨折風(fēng)險明顯增加。骨轉(zhuǎn)換指標(biāo)可作為敏感的療效觀察指標(biāo)，抗骨質(zhì)疏松治療后3個月就可見明顯變化骨質(zhì)疏松性骨折診斷及鑒別診斷當(dāng)前第13頁\共有39頁\編于星期三\20點骨質(zhì)疏松性骨折診斷及鑒別診斷骨質(zhì)疏松性骨折的診斷應(yīng)結(jié)合患者的年齡、性別、絕經(jīng)史、脆性骨折史及臨床表現(xiàn)等因素以及影像學(xué)檢查和骨密度檢查、骨轉(zhuǎn)換生化標(biāo)志物等結(jié)果進行綜合分析后作出診斷。

需注意與成骨不全、轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、胸腰椎結(jié)核、多發(fā)性骨髓瘤、甲狀旁腺功能亢進、慢性腎病-礦物質(zhì)骨病等多種疾病鑒別當(dāng)前第14頁\共有39頁\編于星期三\20點

骨質(zhì)疏松性骨折概述

骨質(zhì)疏松性骨折診斷和鑒別診斷

常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療骨質(zhì)疏松性骨折其他治療主要內(nèi)容當(dāng)前第15頁\共有39頁\編于星期三\20點常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療脊柱骨折為最常見的骨質(zhì)疏松性骨折，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折往往外傷較輕，或無明顯外傷史，因此，易漏診或誤診為腰背肌勞損臨床癥狀、體征：持續(xù)腰背、胸背部疼痛，可伴胸肋部痛甚至呼吸功能改變。平臥休息時疼痛可減輕或消失，體位改變時疼痛加重，可出現(xiàn)身長縮短、脊柱后凸畸形和脊柱骨折不愈合查體可見胸腰部活動受限，骨折責(zé)任椎壓痛、叩擊痛，一般無下肢神經(jīng)損害表現(xiàn)（但如壓縮后后凸畸形嚴(yán)重或暴散型骨折，也可出現(xiàn)神經(jīng)并發(fā)癥）查體結(jié)合影像學(xué)檢查可確定疼痛責(zé)任椎當(dāng)前第16頁\共有39頁\編于星期三\20點脊柱骨折骨折程度分型：

椎體壓縮呈楔形骨折、雙凹骨折和垂直壓縮性骨折，采用Genant分型：輕度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮20%~25%，椎體面積減少10%-20%中度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮25%~40%，椎體面積減少21%-40%重度壓縮骨折：在原椎體高度上壓縮>40%，椎體面積減少大于40%常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療好發(fā)部位：胸12＞腰1及胸11＞以上椎體的鄰近椎體當(dāng)前第17頁\共有39頁\編于星期三\20點脊柱骨折非手術(shù)治療：適用于癥狀及體征較輕，影像學(xué)檢查為輕度壓縮骨折、無法耐受手術(shù)者可采取非手術(shù)治療臥床休息：一般3-4周，腰背部墊軟枕，具體根據(jù)骨折損傷程度決定支具：下地活動時建議佩戴對癥治療：疼痛明顯者，可給予鎮(zhèn)痛藥。降鈣素能減少骨折后急性骨丟失，又對緩解骨折后急性骨痛有一定效果

常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療當(dāng)前第18頁\共有39頁\編于星期三\20點脊柱骨折非手術(shù)治療：限制運動導(dǎo)致骨量進一步丟失、肺膨脹功能不全、壓瘡、血栓形成等缺點在理療師指導(dǎo)下行康復(fù)鍛煉繼發(fā)慢性疼痛：包含心理及生理因素，可應(yīng)用止痛藥物、抗抑郁藥物、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、局部阻滯甚至心理學(xué)疼痛控制治療

常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療當(dāng)前第19頁\共有39頁\編于星期三\20點脊柱骨折微創(chuàng)手術(shù)治療：適用于非手術(shù)治療無效、疼痛明顯；不易長時間臥床者；不穩(wěn)定壓縮性骨折0%（高度丟失≤50%）；骨折塊不愈合或內(nèi)部囊性變、椎體壞死，能耐受手術(shù)絕對禁忌癥：無法耐受麻醉、手術(shù)的患者；無痛的骨質(zhì)疏松性脊柱骨折相對禁忌癥：有出血傾向者；身體其他部位有活動性感染；椎體嚴(yán)重壓縮性骨折（高度丟失＞65%-70%）

治療方法：可選經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)或經(jīng)皮椎體成形術(shù)，建議術(shù)中同時行活檢術(shù)常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療當(dāng)前第20頁\共有39頁\編于星期三\20點脊柱骨折開放手術(shù)治療：

適用于有神經(jīng)壓迫癥狀、體征或需截骨矯形的患者，以及不適合微創(chuàng)手術(shù)的不穩(wěn)定骨折患者。

常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療當(dāng)前第21頁\共有39頁\編于星期三\20點脊柱骨折開放手術(shù)難點：融合率不滿意（5-35%）、螺釘易松動拔出

常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療二次翻修手術(shù)脊柱骨折神經(jīng)損傷癱瘓增加患者痛苦增加醫(yī)療費用增加醫(yī)療糾紛當(dāng)前第22頁\共有39頁\編于星期三\20點常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療脊柱骨折開放手術(shù)注意事項多點固定，分散應(yīng)力減少畸形矯正的角度（恢復(fù)）

固定范圍超過后凸節(jié)段

聯(lián)合應(yīng)用前路重建和后路內(nèi)固定手術(shù)

術(shù)中使用植骨材料

增加每個固定單元的強度：骨水泥置釘、膨脹式螺釘、直徑大螺釘、HA涂層螺釘?shù)?/p>

置釘技巧：雙皮質(zhì)或三皮質(zhì)置釘技術(shù)、不絲攻等當(dāng)前第23頁\共有39頁\編于星期三\20點脊柱骨折療效評價：

VAS疼痛評分

Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）

SF-36等常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療當(dāng)前第24頁\共有39頁\編于星期三\20點髖部骨折髖部骨質(zhì)疏松性骨折主要包括股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨頸骨折，是嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松骨折，一般需要外科治療。非手術(shù)治療主要用于不能耐受麻醉和手術(shù)的患者。非手術(shù)治療包括臥床、牽引、支具固定、營養(yǎng)支持等治療措施。髖部骨折后有超過20％的患者會在1年內(nèi)因各種并發(fā)癥死亡，20％的患者將在1年內(nèi)再次骨折常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療當(dāng)前第25頁\共有39頁\編于星期三\20點

髖部骨折股骨轉(zhuǎn)子間骨折：臨床分型：Evans分型和AO分型手術(shù)治療：髓內(nèi)固定：穩(wěn)定型、不穩(wěn)定型均可髓外固定：主要適用于穩(wěn)定型骨折人工髖關(guān)節(jié)置換：僅適用于一些特殊病例，如嚴(yán)重骨質(zhì)疏松，粉碎性骨折依靠內(nèi)固定很難牢靠穩(wěn)定；或骨折伴有髖關(guān)節(jié)疾病、陳舊性骨折常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療當(dāng)前第26頁\共有39頁\編于星期三\20點髖部骨折股骨頸骨折治療：臨床分型：GardenI型和II型為無移位的股骨頸骨折、III型及IV型為有移位的股骨頸骨折手術(shù)治療：空心加壓螺釘內(nèi)固定：適用于沒有移位或低移位傾向的穩(wěn)定型骨折動力髖螺釘：適用于骨折線近乎垂直、移位傾向大的患者髖關(guān)節(jié)置換：用于移位或不穩(wěn)定型骨折常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療當(dāng)前第27頁\共有39頁\編于星期三\20點橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床分型：近年來AO分型應(yīng)用更為廣泛非手術(shù)治療:

對于可恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整及正常掌傾角和尺偏角、以及能夠恢復(fù)橈骨莖突高度的橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)治療:

對復(fù)位后橈骨短縮超過3mm、側(cè)位X線片示背側(cè)成角超過10度、關(guān)節(jié)面臺階超過2mm的患者推薦手術(shù)治療手術(shù)方式：

1.經(jīng)皮撬拔復(fù)位克氏針內(nèi)固定2.切開復(fù)位鎖定加壓接骨板（LCP）內(nèi)固定

3.外固定支架

4.橈骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療當(dāng)前第28頁\共有39頁\編于星期三\20點肱骨近端骨折臨床分型：最廣泛Neer分型非手術(shù)治療：無移位、輕度移位或不能耐受麻醉、手術(shù)體弱患者采用頸腕吊帶懸吊治療手術(shù)治療：1.有移位骨折，早期手術(shù)。包括張力帶、拉力螺釘、經(jīng)皮克氏釘、鎖定接骨板固定、髓內(nèi)釘固定等

2.人工肱骨頭置換術(shù)：高齡、嚴(yán)重粉碎性骨折或伴肱骨頭骨折患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)應(yīng)進行早期功能鍛煉常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療當(dāng)前第29頁\共有39頁\編于星期三\20點

骨質(zhì)疏松性骨折概述

骨質(zhì)疏松性骨折診斷和鑒別診斷常見骨質(zhì)疏松性骨折部位、特點及治療

骨質(zhì)疏松性骨折其他治療主要內(nèi)容當(dāng)前第30頁\共有39頁\編于星期三\20點骨質(zhì)疏松性骨折其他治療系統(tǒng)性管理

骨質(zhì)疏松性骨折患者，尤其老年患者，必須對其全身狀況、器官功能、風(fēng)險及預(yù)后做全面評估，實施手術(shù)或非手術(shù)的綜合處理當(dāng)前第31頁\共有39頁\編于星期三\20點抗骨質(zhì)疏松治療

重視圍手術(shù)期抗骨質(zhì)疏松治療?，F(xiàn)有的多數(shù)抗骨質(zhì)疏松藥物對骨折修復(fù)和骨折愈合無不良影響。骨吸收抑制劑可能會使骨折修復(fù)過程的骨變大，此種大骨痂也可能提供了更高的生物力學(xué)剛度和強度規(guī)范化的常規(guī)劑量的雙磷酸鹽對骨折愈合無不利影響，可考慮序貫治療甲狀旁腺素（PTH1-34）和維生素K2有利于成骨鮭魚降鈣素能減少急性骨丟失、緩解骨質(zhì)疏松性骨痛，必要時可采用間歇性重復(fù)給藥

骨質(zhì)疏松性骨折其他治療當(dāng)前第32頁\共有39頁\編于星期三\20點抗骨質(zhì)疏松治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的骨質(zhì)吸收迅速，骨代謝轉(zhuǎn)換率高，治療可考慮應(yīng)用骨吸收抑制劑部分老年性骨質(zhì)疏松癥為低轉(zhuǎn)換型，可考慮聯(lián)合應(yīng)用骨形成促進劑，以改善骨微結(jié)構(gòu)及促進骨量形成，降低再骨折風(fēng)險患者具體屬于何種轉(zhuǎn)換類型，可通過測定骨代謝指標(biāo)幫助判定骨質(zhì)疏松性骨折其他治療當(dāng)前第33頁\共有39頁\編于星期三\20點抗骨質(zhì)疏松治療藥物治療：活性維生素D：老年人腎功能不全及1a羥化酶缺乏者，應(yīng)補充活性的維生素D，注意監(jiān)測血鈣與尿鈣抗骨吸收藥：雙磷酸鹽、降鈣素、選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑、雌孕激素替代治療等促骨形成藥：PTH片段雙向作用機制藥物：活性的維生素D、維生素K2等中藥：補腎壯骨類藥物、含黃酮類生物活性成分等中藥骨質(zhì)疏松性骨折其他治療當(dāng)前第34頁\共有39頁\編于星期三\20點抗骨質(zhì)疏松治療藥物治療用藥注意事項：應(yīng)選用基礎(chǔ)藥物依據(jù)骨轉(zhuǎn)換類型決定選用抗骨吸收藥物或