新冠病毒感染護(hù)理

新型冠狀病毒感染的護(hù)理護(hù)理措施(1)一般狀態(tài)。意識(shí)是否清楚，有無煩躁、嗜睡、反復(fù)驚厥、表情淡漠等:有無急性病容、量翼扇動(dòng)。密切觀察患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)，重占監(jiān)測而氧飽和度。危重癥患者24h持續(xù)心電監(jiān)測每小時(shí)記錄患者的心率、呼吸頻率、血壓、血氧飽和度。(2)觀察患者有無咳嗽咳痰。評(píng)估咳嗽發(fā)生的性質(zhì)、出現(xiàn)及持續(xù)時(shí)間、有無咳嗽無效或不能咳嗽。評(píng)估痰的顏色、性質(zhì)、量、氣味和有無肉眼可見的異物等。正確收集痰標(biāo)本。(3)重點(diǎn)觀察患者胸部癥狀和體征。有無“三凹征”,有無呼吸頻率、節(jié)律異常，胸部有無壓痛;有無叩診實(shí)音或濁音;有無肺泡呼吸音減弱或消失、異常支氣管呼吸音、干濕啰音、胸膜摩擦音等。(4)準(zhǔn)確記錄出入量，尤其是尿量的變化。(5)關(guān)注患者血?dú)夥治?、血常?guī)、X線檢查、病原學(xué)檢查等相關(guān)輔助檢查結(jié)果。病情觀察護(hù)理措施(1)發(fā)熱患者根據(jù)醫(yī)囑給予退熱處理。退熱處理后密切監(jiān)測體溫、出汗情況及電解質(zhì)變化，出汗較多者，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換衣被，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)液。(2)每4h測量并記錄體溫。發(fā)熱護(hù)理護(hù)理措施(1)發(fā)熱患者根據(jù)醫(yī)囑給予退熱處理。退熱處理后密切監(jiān)測體溫、出汗情況及電解質(zhì)變化，出汗較多者，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換衣被，必要時(shí)報(bào)告醫(yī)生及時(shí)補(bǔ)液。(2)每4h測量并記錄體溫。發(fā)熱護(hù)理護(hù)理措施對(duì)于無特殊體位要求的患者，需抬高床頭30°。體位管理護(hù)理措施(1)能自理者鼓勵(lì)自行口腔護(hù)理。(2)不能自理者由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)不同溶液的作用，選擇合適的溶液，協(xié)助進(jìn)行口腔護(hù)理，每天2~3次。(3)實(shí)施口腔護(hù)理時(shí)，要防止分泌物噴濺，必要時(shí)操作者采用相應(yīng)的防護(hù)措施?？谇蛔o(hù)理護(hù)理措施(1)密切觀察氧療時(shí)局部皮膚受壓情況。(2)觀察患者全身皮膚情況，定時(shí)變換體位。(3)根據(jù)患者皮膚情況選擇全身或局部的減壓用具，預(yù)防皮膚壓力性損傷。皮膚護(hù)理護(hù)理措施(1)預(yù)防便秘，排便時(shí)，可適當(dāng)提高吸氧濃度，防止缺氧。(2)預(yù)防腹瀉，若腹瀉，遵醫(yī)囑給予藥物治療，同時(shí)注意預(yù)防失禁性皮炎。(3)便盆專人專用，用后及時(shí)用含有效氯5000mg/L的消毒劑溶液浸泡消毒30min，清洗干凈備用，開啟衛(wèi)生間排風(fēng)。(4)若醫(yī)療機(jī)構(gòu)有污水處理系統(tǒng)，排泄物可直接排入污水池;若沒有條件，按《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》對(duì)排泄物進(jìn)行消毒處理。排泄護(hù)理護(hù)理措施(1)遵醫(yī)囑給藥，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，注意藥物配伍禁忌，密切觀察藥物不良反應(yīng)，定期監(jiān)測肝腎功能等。(2)遵醫(yī)囑使用抗病毒藥物治療前應(yīng)詳細(xì)閱讀藥物說明書，了解使用注意事項(xiàng)及與其他藥物的相互作用、不良反應(yīng)。如使用奈瑪特韋片/利托那韋片組合包裝片劑需整片吞服:阿茲夫定片需空腹整片吞服。安巴韋單抗/羅米司韋單抗注射液聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，兩種藥品需經(jīng)靜脈序貫輸注給藥，以不高于4ml/分的速度靜脈滴注，之間使用生理鹽水100m沖管。(3)使用糖皮質(zhì)激素時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測，實(shí)施低分子肝素等抗凝治療的患者注意觀察有無出血傾向，監(jiān)測凝血功能。用藥觀察與護(hù)理護(hù)理措施(1)臥床休息，保證充足睡眠，睡眠障礙者遵醫(yī)囑給予藥物治療。(2)能離床者，按照“起床三步曲”(躺30s再起床，雙腿下垂30s再站立，站立30s后再行走)指導(dǎo)患者在床邊行坐、站、原地踏步等活動(dòng)。(3)臥床者，預(yù)防跌倒墜床，可根據(jù)耐受程度，指導(dǎo)患者在床上進(jìn)行握拳、舉臂、踝泵、足跟后滑、抬腿、股四頭肌及臀肌長收縮等活動(dòng)，可使用彈力襪，預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。(4)所有活動(dòng)以不引起血氧飽和度和血壓下降為原則。休息與活動(dòng)護(hù)理措施1.鼻導(dǎo)管或面罩吸氧護(hù)理(1)密切觀察患者生命體征和意識(shí)狀態(tài)，重點(diǎn)監(jiān)測患者呼吸頻率及血氧飽和度。(2)短時(shí)間(1~2h)密切觀察，若呼吸窘迫和(或)低氧血癥無改善，應(yīng)使用經(jīng)鼻高流量氧療或無創(chuàng)通氣。氧療護(hù)理護(hù)理措施2.經(jīng)鼻高流量氧療護(hù)理(1)上機(jī)前應(yīng)向患者解釋治療目的，取得患者配合。建議采用半臥位或頭高位(床頭抬>20°)。正確連接管路，合理設(shè)置參數(shù)(溫度、氧濃度及流速等),儀器就緒后方可連接患者。(2)使用過程中應(yīng)注意檢查管路和鼻塞有無打折、扭曲或脫落。(3)使用過程中，囑患者盡量避免張口呼吸，注意觀察使用效果及舒適度，根據(jù)患者主觀感受、生命體征及血?dú)夥治鼋Y(jié)果等進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。(4)為保證濕化效果，應(yīng)注意查看濕化罐內(nèi)液體，及時(shí)傾倒管路冷凝水，防止誤吸。氧療護(hù)理護(hù)理措施3.無創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理(1)無創(chuàng)機(jī)械通氣治療前，向患者解釋操作目的和方法。(2)正確連接無創(chuàng)呼吸機(jī)管路，指導(dǎo)患者用鼻呼吸。(3)使用無創(chuàng)呼吸機(jī)時(shí)護(hù)士應(yīng)觀察面罩的漏氣量，傾聽患者主訴，隨時(shí)調(diào)節(jié)頭帶的松緊度，以減少漏氣。(4)及時(shí)傾倒無創(chuàng)呼吸機(jī)管路冷凝水。(5)預(yù)防并發(fā)癥1)局部皮膚壓力性損傷:選擇合適的面罩、頭帶或頭罩，做好局部保護(hù)。2)胃腸道脹氣:做好健康宣教，病情允許時(shí)，可協(xié)助患者取半坐臥位。3)預(yù)防誤吸:避免飽餐后使用無創(chuàng)通氣治療，經(jīng)胃管給予鼻飼營養(yǎng)的患者應(yīng)暫停腸內(nèi)營養(yǎng)，遵醫(yī)囑使用促進(jìn)胃動(dòng)力的藥物。氧療護(hù)理護(hù)理措施4.有創(chuàng)機(jī)械通氣護(hù)理(1)正確安裝呼吸機(jī)管路。檢測呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況，配合醫(yī)生調(diào)節(jié)呼吸機(jī)通氣模式及參數(shù)。(2)連接呼吸機(jī)管路與患者人工氣道，妥善固定呼吸機(jī)管路，保證管路安全。(3)加強(qiáng)氣道濕化，建議采用主動(dòng)加熱濕化器，有條件的使用環(huán)路加熱導(dǎo)絲保證濕化效果。(4)保持呼吸機(jī)管路位置低于人工氣道，且回路端的集水罐處于最低位置，利于冷凝水引流，并及時(shí)傾倒集水罐，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)。(5)及時(shí)準(zhǔn)確記錄呼吸機(jī)參數(shù)，密切觀察患者生命體征變化，特別是RR和Sn02的變化。觀察病人有無人機(jī)對(duì)抗等情況，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。(6)若呼吸機(jī)突然發(fā)生故障，應(yīng)立即將患者的人工氣道與呼吸機(jī)脫離，用床旁備好的簡易呼吸器連接氧源，為患者進(jìn)行人工呼吸，并立刻通知醫(yī)生更換備用呼吸機(jī)。氧療護(hù)理護(hù)理措施1.妥善固定(1)經(jīng)口氣管插管的固定方法:“工”形膠布的AB(長約15cm,寬約2cm)固定在患者顏面部，CD(長約8-10cm，寬約1cm)將牙墊與氣管插管固定在一起,氣管插管上下各粘貼一條“工”形膠布。(2)預(yù)防意外脫管或拔管:①AB與顏面部貼合時(shí)應(yīng)自然粘貼,勿將其拉長。②CD與牙墊一起粘貼時(shí)應(yīng)至少有一邊將氣管插管單獨(dú)粘貼一圈，防正因口水過多而使氣管插管松動(dòng)。③牙墊放置時(shí)應(yīng)置干舌體上方，防止舌體堵塞牙墊，造成舌部損傷。兒童患者應(yīng)選擇兒童型牙墊。④如患者煩躁，或因患者無牙而使牙墊固定不牢，可使用寸帶適當(dāng)加固，但注意寸帶下方的皮膚應(yīng)使用紗布或者泡沫敷料保護(hù)。人工氣道護(hù)理護(hù)理措施1.妥善固定(3)氣管切開導(dǎo)管的固定方法:固定帶應(yīng)打死結(jié)，防止松脫，與頸部的間隙以1~2橫指為宜，并在頸后及兩邊粘貼敷料，保護(hù)頸部皮膚。每班檢查固定帶松緊度。(4)預(yù)防意外脫管或拔管:①以保證固定膠布的粘性。如膠布松動(dòng)，應(yīng)及時(shí)更換，防止意外脫管。②對(duì)于煩躁或意識(shí)不清的患者，應(yīng)做好鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛，評(píng)估并預(yù)防譫妄，應(yīng)用保護(hù)性約束，以防患者意外拔管。人工氣道護(hù)理護(hù)理措施2.監(jiān)測氣囊壓力每4小時(shí)檢查氣囊壓力并記錄，正常范圍是25~30cmH20(成人)。3.預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎 (1)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生。 (2)及時(shí)清理患者口鼻腔分泌物，加強(qiáng)口腔護(hù)理。(3)氣管切開傷口處如有滲出，及時(shí)更換敷料。(4)臥床患者建議置入胃管，減少胃潴留。床頭抬高大于30°,防止因胃食管反流引起誤吸。人工氣道護(hù)理護(hù)理措施4.經(jīng)人工氣道吸痰(1)保持氣道通暢，及時(shí)評(píng)估，按需吸痰，吸痰時(shí)操作者給予相應(yīng)的防護(hù)。(2)吸痰前做好用物準(zhǔn)備，給予患者吸純氧2min,將吸引器壓力調(diào)節(jié)至150~200mmHg。(3)嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生，吸痰過程中嚴(yán)格無菌操作。(4)推薦使用密閉式吸痰管，使用時(shí)單手固定氣管插管及呼吸機(jī)管路連接處，防止管路脫開;關(guān)閉負(fù)壓，開放密閉吸痰管閥門，將吸痰管插至人工氣道遠(yuǎn)端，打開負(fù)壓，拇指和食指旋轉(zhuǎn)上提吸痰管，不得超過15s。(5)吸痰完畢后再次給予患者吸純氧2min,關(guān)閉密閉吸痰管閥門，沖洗負(fù)壓吸引管路。(6)按需吸引口鼻腔分泌物。(7)吸痰過程中應(yīng)密切注意患者生命體征。(8)妥善處理用物，并詳細(xì)記錄痰液量和性狀。人工氣道護(hù)理護(hù)理措施1.準(zhǔn)備用物及評(píng)估患者:向清醒患者做好解釋:評(píng)估冒潴留情況，提前暫停冒腸泉入。清理口鼻腔及呼吸道分泌物;斷開不必要的靜脈通路;固定好引流管;做好受壓部位皮膚的保護(hù)。2.觀察患者體溫、心率、呼吸、血壓及SpO2,翻身時(shí)將電極片安置于背側(cè)，正確記錄翻身前后上述數(shù)據(jù)。3.翻轉(zhuǎn)體位:至少5名醫(yī)護(hù)人員相互配合，1人負(fù)責(zé)患者頭部，保護(hù)氣管插管并協(xié)調(diào)其他人的翻轉(zhuǎn)動(dòng)作;患者兩側(cè)各2人，先使患者轉(zhuǎn)為側(cè)臥位，再轉(zhuǎn)至俯臥位，使患者胸部、髖部、膝關(guān)節(jié)落在聚合脂墊或軟枕上，避免受壓。頭偏向一側(cè)，在受壓側(cè)頭部墊上U型墊，預(yù)防氣管導(dǎo)管受壓，并保證患者舒適。俯臥位治療護(hù)理護(hù)理措施4.預(yù)防臂從神經(jīng)損傷;在進(jìn)行俯臥位治療時(shí)，將患者雙上肢與身體平行或略外展放置，前譬向上放于頭側(cè)或向下放于身體兩旁，保持功能位，避免牽拉、擠壓導(dǎo)致缺血而引起的臂從神經(jīng)損傷。5.重新連接靜脈通路，妥善固定引流管。6.不能耐受俯臥位治療的患者，遵醫(yī)囑給予應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，必要時(shí)使用肌松藥和保護(hù)性約束:做好鎮(zhèn)靜評(píng)分，宜深鎮(zhèn)靜，RASS評(píng)分-4至-5分。7.嚴(yán)密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征，持續(xù)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電圖、血氧飽和度監(jiān)測，遵醫(yī)囑留取動(dòng)脈血標(biāo)本，進(jìn)行血?dú)夥治觥?.保持呼吸道通暢，叩背排痰，觀察患者痰液性質(zhì)、量及顏色。9.每2h調(diào)整體位，觀察受壓部位皮膚及血運(yùn)情況，以免發(fā)生壓力性損傷。俯臥位治療護(hù)理護(hù)理措施1、患者使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物前，需進(jìn)行疼痛評(píng)估。疼痛評(píng)估內(nèi)容包括疼痛的部位、特占、加重及減輕大素和強(qiáng)度。對(duì)能自主表達(dá)的患者可應(yīng)用數(shù)字評(píng)分表進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)無法交流的患者使用行為疼痛量表進(jìn)行評(píng)價(jià)。2.應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥后，密切監(jiān)測鎮(zhèn)痛效果和循環(huán)、呼吸情況，根據(jù)鎮(zhèn)痛的效果遵醫(yī)囑及時(shí)調(diào)整藥物劑量，以免鎮(zhèn)痛不足或過量，定時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)分并記錄。3.按時(shí)評(píng)估并記錄RASS評(píng)分，對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行嚴(yán)密監(jiān)測，有變化，通知醫(yī)生及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜藥物種類及劑量。4.對(duì)于深度鎮(zhèn)靜(RASS評(píng)分≤-3分)的患者，應(yīng)實(shí)施每日鎮(zhèn)靜中斷，護(hù)士進(jìn)行鎮(zhèn)靜評(píng)估并記錄，加強(qiáng)監(jiān)測和評(píng)估。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理護(hù)理措施5.對(duì)于RASS評(píng)分≥2分的患者應(yīng)使用ICU患者意識(shí)模糊評(píng)估法(ConfusionassessmentmethodfortheICU.CAM~ICU)進(jìn)行譫妄評(píng)估，從而達(dá)到譫妄早期預(yù)警、早期防治的效果。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛患者的護(hù)理護(hù)理措施ECMO(Extracorporealmembraneoxygenation)即體外膜氧合治療，是指通過靜脈內(nèi)插管將血液從體內(nèi)引流到體外，經(jīng)膜式氧合器(膜肺)氧合并排出二氧化碳后，再用驅(qū)動(dòng)泵將血液經(jīng)動(dòng)脈或者靜脈灌入體內(nèi)的心肺支持技術(shù)。ECMO治療期間，全身氧供和血流動(dòng)力學(xué)處在相對(duì)穩(wěn)定的狀態(tài)，讓患者心臟和肺得到充分的休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得時(shí)間。1.患者行ECMO治療期間，應(yīng)給予充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，妥善固定管路，防止脫出。2.保持ECMO管路通暢，注意觀察離心泵的轉(zhuǎn)速與流量，流量應(yīng)保持恒定。觀察膜式氧合器出氣口有無滲漏，靜脈管路有無抖動(dòng)，如有異常及時(shí)通知醫(yī)生。3.保證膜式氧合器持續(xù)不間斷氧供。體外膜氧合治療與護(hù)理護(hù)理措施4.觀察患者ECMO管路穿刺部位有無活動(dòng)性出血、滲血、腫脹等情況，及時(shí)更換敷料，保持局部無菌環(huán)境。如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生進(jìn)行處理。5.密切監(jiān)測以下各項(xiàng)指標(biāo)，包括靜脈血氧飽和度(Sv02)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、PaO2、PaCO2、動(dòng)脈血?dú)夥治龊突罨獣r(shí)間(ACT)及血細(xì)胞比容(Hct)等。如有S-G導(dǎo)管置入時(shí)，監(jiān)測心輸出量和肺動(dòng)脈壓。監(jiān)測患者各項(xiàng)灌注指標(biāo)，記錄尿量，預(yù)防并發(fā)癥。6.監(jiān)測患者體溫，做好保暖。7.出血的預(yù)防及護(hù)理:監(jiān)測血小板計(jì)數(shù)、APTT等凝血指標(biāo)，必要時(shí)遵醫(yī)囑輸注相應(yīng)血制品。8.遵醫(yī)囑給予抗凝治療，各項(xiàng)護(hù)理操作應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免損傷引起出血。9.溶血的預(yù)防及護(hù)理:監(jiān)測血漿游離血紅蛋白濃度及患者尿量、尿色，如有異常，及時(shí)通知醫(yī)生。體外膜氧合治療與護(hù)理護(hù)理措施新型冠狀病毒感染的重癥患者常見的胃腸道癥狀包括食欲下降、腹瀉、惡心、嘔葉、腹痛，早期采取營養(yǎng)支持手段，改善患者的營養(yǎng)狀況，能提高機(jī)體免疫力，對(duì)改善預(yù)后有重要的作用。推薦對(duì)所有重癥患者應(yīng)用危重癥營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)(NUTRIC)評(píng)分表或營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(NRS-2002)評(píng)分表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查。同時(shí)根據(jù)誤吸高風(fēng)險(xiǎn)、血流動(dòng)力學(xué)、胃腸道功能評(píng)估、進(jìn)食情況評(píng)估、EN可行性篩查評(píng)估等各項(xiàng)評(píng)估結(jié)果選擇合適的途徑進(jìn)行營養(yǎng)支持。營養(yǎng)支持護(hù)理措施1.對(duì)于重癥型患者常伴有食欲下降，進(jìn)食不足的情況應(yīng)采取少量多餐，每日6-7次利于吞咽和消化的流質(zhì)食物，以蛋、大豆及其制品、奶及其制品、果汁、蔬菜汁、米粉等食材為主，注意補(bǔ)充足量優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)。病情逐漸緩解的過程中，可攝入半流質(zhì)狀態(tài)、易于咀嚼和消化的食物，隨病情好轉(zhuǎn)逐步向普通膳食過渡。2.如食物未能達(dá)到營養(yǎng)需求，可在醫(yī)生或者臨床營養(yǎng)師指導(dǎo)下，正確使用腸內(nèi)營養(yǎng)制劑(特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品)。對(duì)于危重癥型患者無法正常經(jīng)口進(jìn)食，可放置鼻冒管或鼻空腸管，應(yīng)用重力滴注或腸內(nèi)營養(yǎng)輸注泵泵入營養(yǎng)液。營養(yǎng)支持護(hù)理措施3.在食物和腸內(nèi)營養(yǎng)不足或者不能的情況下，對(duì)于嚴(yán)重胃腸道功能障礙的患者，需采用腸外營養(yǎng)以保持基本營養(yǎng)需求。在早期階段可以達(dá)到營養(yǎng)攝入量的60%-80%，病情減輕后再逐步補(bǔ)充能量及營養(yǎng)素達(dá)到全量。4.監(jiān)測白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、前蛋白計(jì)數(shù)等營養(yǎng)指標(biāo);記錄患者腸內(nèi)營養(yǎng)的種類、濃度和量。5.腸內(nèi)營養(yǎng)輸注過程中，床頭抬高≥30°.