室上性及室性心律失常治療

心律失常處理的原則要考慮的問題：

——是哪一種心律失常？

——是否伴有器質(zhì)性心臟?。?/p>

——是否存在心肌缺血或心功能不全？

——是否存在誘發(fā)因素？處理的原則：

——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理

——循征醫(yī)學的證據(jù)

——相應(yīng)指南的建議

——與具體患者的情況相結(jié)合處理心律失常不能只著眼于心律失常本身當前第1頁\共有33頁\編于星期四\17點急診處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴重的血流動力學障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒有可尋找的病因，如室上性心動過速，唯一的治療目標就是使其終止。改善血流動力學狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會使血流動力學狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。當前第2頁\共有33頁\編于星期四\17點長期處理原則原發(fā)疾病和誘因的治療重點從長期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件有所為有所不為當前第3頁\共有33頁\編于星期四\17點房顫分類(1)陣發(fā)性AF 持續(xù)<7天，能自動轉(zhuǎn)復慢性AF ≥7天，自動轉(zhuǎn)復極少7天~1月 新近發(fā)作AF持續(xù)>1月 慢性當前第4頁\共有33頁\編于星期四\17點陣發(fā)性AF (paroxysmalAF)

通常無氣質(zhì)性心臟病、反復發(fā)作持續(xù)性AF (persistentAF)

持續(xù)AF，可復律為竇性并維持

通常持續(xù)<1年持久性AF (permanantAF)

固定持續(xù)AF，通常有嚴重氣質(zhì)性心臟病 不宜復律，宜心室率控制及抗凝對持續(xù)性AF，至少應(yīng)給予一次復律治療(藥，電)房顫分類(2)當前第5頁\共有33頁\編于星期四\17點改善癥狀保持房室同步，改善血液動力學預(yù)防栓塞避免抗凝治療導致的出血等副反應(yīng)維持竇性心律的益處當前第6頁\共有33頁\編于星期四\17點不純性心房撲動（心房撲動-顫動）F波大小和間距有差異，頻率>350次/分。當前第7頁\共有33頁\編于星期四\17點

2:1和4:13:1和4:12:1當前第8頁\共有33頁\編于星期四\17點當前第9頁\共有33頁\編于星期四\17點當前第10頁\共有33頁\編于星期四\17點當前第11頁\共有33頁\編于星期四\17點復律－－藥物或藥物與電擊治療的結(jié)合復律后竇律維持－－藥物心律平、胺碘酮、索他洛爾、轉(zhuǎn)復率 陣發(fā)性AF 50%~70%(70~80%)

慢性AF 15%~50%隨AF持續(xù)時間延長及氣質(zhì)性疾病狀態(tài)，轉(zhuǎn)復率↓復律后維持竇性其他房顫的治療選擇當前第12頁\共有33頁\編于星期四\17點AF復律及維持竇性(藥物)胺碘酮作用過程：直接轉(zhuǎn)復為竇性不能轉(zhuǎn)復，但心室率↓，血流動力學及癥狀 改善(尤其轉(zhuǎn)復過程中AFL1:1)↓電擊心房去顫閾值(不同于Ⅰ類)有利于電擊復律后竇性維持當前第13頁\共有33頁\編于星期四\17點AF復律及維持竇性(藥物)可達龍(胺碘酮)減慢房室結(jié)傳導，控制心室率不影響心功能抗心肌缺血致心律失常作用最小可用于器質(zhì)性心臟病，如缺血性心臟病或心功能不全有關(guān)使用I類藥物增加死亡率的擔心與可達龍無關(guān)缺點：心外副反應(yīng)當前第14頁\共有33頁\編于星期四\17點(1)轉(zhuǎn)復48h內(nèi)AF

先給靜脈負荷150－300mg靜注，20mg/kg24h靜滴有效轉(zhuǎn)復律可達55％－95％

(2)超過48hAF轉(zhuǎn)復

①華發(fā)林抗凝，②600mg/d一周，400mg/d一周，200mg/d③不能轉(zhuǎn)復者電復律當前第15頁\共有33頁\編于星期四\17點1)

胺碘酮在預(yù)防房顫復發(fā)方面較索他洛爾或普羅帕酮2) 低劑量胺碘酮臨床應(yīng)用安全當前第16頁\共有33頁\編于星期四\17點血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

診斷步驟第一步：評價血流動力學狀態(tài)

——不穩(wěn)定者室速的可能性大，應(yīng)考慮電復律第二步：血流動力學穩(wěn)定——12導聯(lián)心電圖

——室性心動過速

——室上性心動過速伴差傳

——旁路參予的心動過速第三步：心動過速是否規(guī)則

——規(guī)則：室速，室上速伴差傳

——不規(guī)則：房顫伴差傳，預(yù)激，多行室速（包括扭轉(zhuǎn)性室速）當前第17頁\共有33頁\編于星期四\17點血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

處理步驟若考慮為室上性心動過速伴差傳，按室上速處理，可用腺苷有癥狀的單形寬QRS心動過速，可以考慮同步電復律也可用抗心律失常藥當前第18頁\共有33頁\編于星期四\17點當前第19頁\共有33頁\編于星期四\17點當前第20頁\共有33頁\編于星期四\17點當前第21頁\共有33頁\編于星期四\17點當前第22頁\共有33頁\編于星期四\17點當前第23頁\共有33頁\編于星期四\17點當前第24頁\共有33頁\編于星期四\17點室性心動過速的心房奪獲及房室分離心房奪獲房室分離：P-R無固定關(guān)系。當前第25頁\共有33頁\編于星期四\17點血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

抗心律失常藥物的應(yīng)用建議使用胺碘酮（IIa)——首劑150mg，10分鐘

——需要時可以重復

——每日最大2.2g（？）

——也可使用普魯卡因胺或索他洛爾使用胺碘酮的建議共有5個臨床試驗支持當前第26頁\共有33頁\編于星期四\17點胺碘酮的劑量與用法血流動力學穩(wěn)定的快速室性心律失常的急性期應(yīng)用

負荷劑量+靜脈滴注維持

——靜脈負荷：150mg，用5%葡萄糖稀釋，10分鐘注入。10~15分鐘后可重復150mg

——靜脈維持：1mg/min，維持6小時；隨后以0.5mg/min維持18小時

——第一個24小時內(nèi)用藥一般為1200mg

——最高不超過2000mg復發(fā)或?qū)κ讋┲委煙o反應(yīng)，可以追加負荷量靜脈胺碘酮的使用劑量和方法要因人而異。根據(jù)心律失常的發(fā)作情況和患者的其他情況進行調(diào)節(jié)靜脈胺碘酮的使用最好不要超過3～4天

當前第27頁\共有33頁\編于星期四\17點血流動力學穩(wěn)定的寬QRS心動過速

抗心律失常藥物的應(yīng)用普魯卡因胺：

——心功能正常時穩(wěn)定單形室速的可選藥物之一索他洛爾：

——非首選藥物

——可用于持續(xù)單形室速

——1－1.5mg/kg靜注后10mg/min靜脈維持

——Tdp發(fā)生率0.1%，因需緩慢輸注應(yīng)用受到限制

當前第28頁\共有33頁\編于星期四\17點室性心律失常的治療多形性室速：一般血流動力學不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澭鲃恿W不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理血流動力學穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長的扭轉(zhuǎn)性室速

——停止使用可致QT延長的藥物

——糾正電解質(zhì)紊亂

——靜脈注射鎂劑

——臨時起搏

——異丙腎上腺素

當前第29頁\共有33頁\編于星期四\17點室性心律失常的治療多形性室速：不伴QT延長的多形性室速

——病因治療

——先使用β-阻滯劑，

——其他情況可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等

——注意觀察病情變化，當血流動力學不穩(wěn)定時及時考慮電轉(zhuǎn)復當前第30頁\共有33頁\編于星期四\17點室顫/無脈搏的室速CPR和除顫在任何時候都是優(yōu)先的措施，要盡量減少對CPR的干擾不能轉(zhuǎn)復或無法維持穩(wěn)定灌注節(jié)律者應(yīng)按治療程序進行治療（包括腎上腺素、氣管插管等）抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑當前第31頁\共有33頁\編于星期四\17點抗心律失常聯(lián)合用藥基礎(chǔ)疾病和誘發(fā)因素的治療十分重要在電轉(zhuǎn)復之前一般只用一種抗心律失常藥，不主張續(xù)慣用藥，不主張聯(lián)合抗心律失常藥，避免不良的藥物相互作用和促心律失常作用在一種抗心律失常藥無效后，下一項考慮一般是電轉(zhuǎn)復只