心律失常全面講解

心律失常全面講解當(dāng)前第1頁\共有131頁\編于星期三\23點目的要求掌握常見心律失常的病因、臨床表現(xiàn)、診斷和治療原則（包括早搏、室上速，房顫房撲、室速，室顫，病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，房室傳導(dǎo)阻滯）熟悉常見心律失常的心電圖特征和診斷；了解心律失常的發(fā)病機理和有關(guān)輔助檢查。當(dāng)前第2頁\共有131頁\編于星期三\23點心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)解剖沖動發(fā)生和傳導(dǎo)：竇房結(jié)結(jié)間束，普通心房肌房室結(jié)（傳導(dǎo)慢）同時心房激動希氏束，左右束支，浦氏纖維，心室激動。竇房結(jié)自律性最高，其他部位較低，處于被抑制狀態(tài)。當(dāng)前第3頁\共有131頁\編于星期三\23點概念心律失常是指心臟沖動的頻率、節(jié)律、起源部位、傳導(dǎo)速度和激動次序的異常。分為兩大類：快速性心律失常與緩慢性心律失常當(dāng)前第4頁\共有131頁\編于星期三\23點臨床上常分為

快速性心律失常與緩慢性心律失常當(dāng)前第5頁\共有131頁\編于星期三\23點心律失常分類主動性異位心律：期前收縮（房性、房室交界性、室性）；陣發(fā)性心動過速（房性、房室交界性、室性）；心房撲動、心房纖顫；心室撲動、心室纖顫。當(dāng)前第6頁\共有131頁\編于星期三\23點心律失常分類沖動傳導(dǎo)異常生理性：干擾及房室脫節(jié)。病理性：竇房傳導(dǎo)阻滯；房內(nèi)傳導(dǎo)阻滯；房室傳導(dǎo)阻滯；室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯。房室間傳導(dǎo)途徑異常：預(yù)激綜合征。當(dāng)前第7頁\共有131頁\編于星期三\23點心律失常的診斷病史：心悸為主要癥狀。心悸的誘因、持續(xù)時間、緩解方式、起止方式、心悸時心率、節(jié)律情況，有無暈厥等。體檢：重要的是聽心率、節(jié)律。當(dāng)前第8頁\共有131頁\編于星期三\23點心律失常的診斷輔助檢查：ECGHolter運動試驗食道ECG臨床心電生理檢查：即心內(nèi)電生理檢查，診斷性應(yīng)用，治療性應(yīng)用，判斷預(yù)后。當(dāng)前第9頁\共有131頁\編于星期三\23點抗心律失常藥物抗快速心律失常藥物：抑制自律性及傳導(dǎo)性Ⅰ類：抑制鈉內(nèi)流減慢傳導(dǎo)，抑制4自律性Ⅰa類：廣譜，已少用?？岫。涟?，普魯卡因胺。Ⅰb類：治療室性心律失常。利多卡因，美西律（慢心律），苯托因鈉。Ⅰc類：廣譜。普羅帕酮（心律平）。Ⅱ類：β-受體阻滯劑，廣譜。心得安，美托洛爾，比索絡(luò)爾等。Ⅲ類：阻斷鉀通道延長復(fù)極，廣譜。胺碘酮，溴卞胺，索他洛爾。Ⅳ類：鈣離子拮抗劑，治療室上性心律失常。維拉帕米（異搏定），地爾硫卓。其他：洋地黃制劑。腺苷。當(dāng)前第10頁\共有131頁\編于星期三\23點抗心律失常藥抗緩慢性心律失常藥物擬交感類：異丙腎上腺素，腎上腺素，麻黃素。抗膽堿類藥：阿托品。當(dāng)前第11頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療過早搏動（期前收縮）指異位起搏點提前發(fā)出沖動引起的心臟搏動。根據(jù)異位起搏點的不同分為房性、交界性、室性早搏。病因：功能性；器質(zhì)性心臟病；藥物；心臟的機械性刺激；感染；電解質(zhì)紊亂。當(dāng)前第12頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療過早搏動臨床表現(xiàn)：癥狀：可無癥狀，多數(shù)有心悸、胸悶、氣促等癥狀。嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥、心絞痛。體征：脈搏短絀或脫漏，心臟聽診可聞及在較規(guī)律心律的基礎(chǔ)上出現(xiàn)提前的搏動及其后的間歇。當(dāng)前第13頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療過早搏動ECG特征房性早搏：提前出現(xiàn)的異形P’波，P’-R≥0.12”；其后的QRS-T波形態(tài)正常（室上性）；代償間歇多不完全；有P’波而無QRS-T波者為早搏未下傳。當(dāng)前第14頁\共有131頁\編于星期三\23點房性早搏當(dāng)前第15頁\共有131頁\編于星期三\23點房性早搏當(dāng)前第16頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療過早搏動ECG特征交界性早搏：提前出現(xiàn)的逆行P’波（II、III導(dǎo)聯(lián)倒置，avR直立），P’波可在QRS波之前、中、后，P’-R<0.12”，R-P’

<0.20”；其后的QRS-T波形態(tài)正常（室上性）；代償間歇多為完全性。當(dāng)前第17頁\共有131頁\編于星期三\23點交界性早搏當(dāng)前第18頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療過早搏動ECG特征室性早搏：提前出現(xiàn)的寬大畸形的QRS波，QRS≥0.12”，T波與QRS主波方向相反；提前的QRS波前無相關(guān)P波；代償間歇多半完全；2、3聯(lián)律，連發(fā)；單源性及多源性室早。當(dāng)前第19頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療過早搏動藥物治療：房性及交界性早搏：鎮(zhèn)靜劑，β-受體阻滯劑，普羅帕酮。

心導(dǎo)管射頻消融治療。當(dāng)前第20頁\共有131頁\編于星期三\23點室性早搏（Prematureventricularbeat）當(dāng)前第21頁\共有131頁\編于星期三\23點室性早搏當(dāng)前第22頁\共有131頁\編于星期三\23點室性早搏當(dāng)前第23頁\共有131頁\編于星期三\23點各種早搏的起源及ECG形狀當(dāng)前第24頁\共有131頁\編于星期三\23點室性期前收縮（室性早搏）室性期前收縮是一種常見的心律失常，可見于各種心臟病，可有誘因，但也見于心臟結(jié)構(gòu)正常者當(dāng)前第25頁\共有131頁\編于星期三\23點室性期前收縮的處理首先要明確和處理基礎(chǔ)心臟病及誘發(fā)因素原發(fā)病心肌梗死再灌注治療急性心衰的糾正糾正電解質(zhì)紊亂，低氧等內(nèi)環(huán)境紊亂室性期前收縮若非有血流動力學(xué)影響，不誘發(fā)更嚴(yán)重的心律失常，可以觀察，不處理經(jīng)基礎(chǔ)疾病的處理后仍有較多。復(fù)雜室性期前收縮，或造成血流動力學(xué)改變，可使用抗心律失常藥胺碘酮。當(dāng)前第26頁\共有131頁\編于星期三\23點需要格外重視的室早①有眩暈、黒朦或暈厥等②有器質(zhì)性心臟病，如冠心病、AMI、心肌病、瓣膜病等；③已有心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變，如心臟擴大、LVEF<40%或心衰表現(xiàn)等；④有遺傳性心律失常病史或家族史者；⑤存在多源、成對、成串的室早，以及在AMIsh或QT延長的基礎(chǔ)上存在RonT室早治療的選擇當(dāng)前第27頁\共有131頁\編于星期三\23點室性期前收縮的處理

—適可而止使用抗心律失常藥的目標(biāo)并非使室性期前收縮完全消失，只要血流動力學(xué)變?yōu)榭梢阅褪埽蛟绮闆r改善即達(dá)到目的。在糾正了基礎(chǔ)疾病和誘因后，及時減量直至停用不伴有器質(zhì)性心臟病的室性期前收縮，不建議常規(guī)抗心律失常藥物治療，更不應(yīng)靜脈應(yīng)用抗心律失常藥。

當(dāng)前第28頁\共有131頁\編于星期三\23點治療的選擇多數(shù)室早不需積極的抗心律失常藥物治療

多數(shù)室早不需治療，對偶發(fā)室早如此，對頻發(fā)室早也同樣；即使室早頻發(fā)并已形成三聯(lián)律、二聯(lián)律時也是如此。此外，對功能性室早是這樣，對病理性室早也同樣，青年人的病理性室早多見于病毒性或風(fēng)濕性心肌炎，老年人的病理性室早多見于冠心病、高血壓、心力衰竭伴發(fā)的室早。即使病理性室早數(shù)量較多，甚至伴有癥狀時，也不針對室早進(jìn)行抗心律失常藥物治療，而是針對病因?qū)W治療。例如改善心功能、降壓、擴冠、改善心肌供血等。

選擇藥物時，首選β受體阻滯劑當(dāng)前第29頁\共有131頁\編于星期三\23點2009年EHRA/HRS

室性心律失常導(dǎo)管消融專家共識無器質(zhì)性心臟病推薦消融:單形性VT導(dǎo)致嚴(yán)重的臨床癥狀。單形性VT抗心律失常藥物治療無效，或不耐受，或不接受藥物治療。反復(fù)發(fā)作的持續(xù)性多形性VT或心室撲動（電風(fēng)暴）對抗心律失常藥物耐藥，并且存在可能的消融靶點。治療的選擇當(dāng)前第30頁\共有131頁\編于星期三\23點動態(tài)心電圖當(dāng)前第31頁\共有131頁\編于星期三\23點室性早搏是常見的心律失常正確評估室早的臨床危害，避免過度治療，積極處理危害性室早器質(zhì)性心臟病室早RonT室早>10000次/24h，損害心功能引發(fā)室速/室顫的室早當(dāng)前第32頁\共有131頁\編于星期三\23點竇性心動過速概述任何原因造成的交感神經(jīng)興奮性增加都可產(chǎn)生竇性心動過速疾病狀態(tài)下，竇性心動過速一般都有原因：

發(fā)熱

心衰

缺血

血容量不足

休克

甲亢貧血不適當(dāng)竇性心動過速極少見當(dāng)前第33頁\共有131頁\編于星期三\23點竇性心動過速的處理糾正病因和誘因是唯一有效的治療方法在糾正病因的同時，可以適當(dāng)使用藥物協(xié)助控制心動過速（如適量β-阻滯劑）當(dāng)前第34頁\共有131頁\編于星期三\23點竇性心動過速的處理在病因和誘因沒有去除前，不可試圖過度降低心率，如降到所謂“正常范圍”強行減低竇性心動過速，或過度使用降低心率的藥物，將帶來嚴(yán)重后果：

出現(xiàn)嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙

出現(xiàn)藥物的嚴(yán)重副作用（如嚴(yán)重竇緩，傳導(dǎo)阻滯等）當(dāng)前第35頁\共有131頁\編于星期三\23點竇性心動過速當(dāng)前第36頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療陣發(fā)性室上性心動過速（PSVT）病因：AVNRTAVRT當(dāng)前第37頁\共有131頁\編于星期三\23點室上性心動過速概述特指房室結(jié)折返性心動過速(AVNRT)和旁路參與的房室折返性心動過速(AVRT)一般有反復(fù)發(fā)作史首次發(fā)作一般在青少年或中年，極少老年開始發(fā)病注意與房速和竇性心動過速的鑒別當(dāng)前第38頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療PSVT臨床表現(xiàn)癥狀：心悸，氣促，突發(fā)突止，暈厥，心衰等；體征：心律齊、快，150~250次/分。ECG頻率150~250次/分，律齊；QRS-T波為室上性；P波常難以辨認(rèn)，與QRS波呈1：1的關(guān)系；突發(fā)突止。當(dāng)前第39頁\共有131頁\編于星期三\23點陣發(fā)室上性心動過速當(dāng)前第40頁\共有131頁\編于星期三\23點陣發(fā)室上性心動過速當(dāng)前第41頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療

PSVT診斷病史，發(fā)作時ECG。治療：發(fā)作時治療是否伴血流動力學(xué)異常非藥物治療壓眼球，刺激咽反射等。藥物：腺苷[ATP]，異搏定[維拉帕米]，心律平[普羅帕酮]，胺碘酮[可達(dá)龍]；超速抑制：食道調(diào)搏；同步直流電復(fù)律。當(dāng)前第42頁\共有131頁\編于星期三\23點室上性心動過速的藥物治療維拉帕米和普羅帕酮是首選維拉帕米普羅帕酮使用時應(yīng)注意避免低血壓、心動過緩。腺苷：起效快、作用消除迅速心動過速終止后可出現(xiàn)竇性停搏、房室阻滯等緩慢性心律失常，但通常僅持續(xù)數(shù)十秒，一般不需特殊處理。對有冠心病、嚴(yán)重支氣管哮喘、預(yù)激綜合征患者不宜選用。

在上述方法無效，或伴有器質(zhì)性心臟病，尤其存在心力衰竭時，或存在上述藥物的禁忌時可應(yīng)用胺碘酮、洋地黃類藥以上所有治療，只要室上速終止，即可停止用藥當(dāng)前第43頁\共有131頁\編于星期三\23點特殊情況下室上性心動過速的治療伴明顯低血壓和嚴(yán)重心功能不全者：應(yīng)使用電復(fù)律終止發(fā)作。不接受電復(fù)律者可試用食管調(diào)搏術(shù)。也可選洋地黃類藥物。伴竇房結(jié)功能障礙患者：首先考慮使用食管心房調(diào)搏術(shù)。調(diào)搏也可與藥物共同使用，終止前做好食管起搏的準(zhǔn)備伴有慢性阻塞性肺部疾患者：避免使用影響呼吸功能的藥物，非二氫吡啶類鈣拮抗劑（維拉帕米或地爾硫卓）列為首選。孕婦：需考慮孕婦及胎兒的近期和長期安全。首先宜用刺激迷走神經(jīng)或食管心房調(diào)搏終止室上性心動過速。血液動力學(xué)不穩(wěn)定時可電轉(zhuǎn)復(fù)。上述措施無效或不能應(yīng)用時，可選腺苷，美托洛爾、維拉帕米也可應(yīng)用當(dāng)前第44頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療PSVT預(yù)防復(fù)發(fā)：有效藥物維持治療；心導(dǎo)管射頻消融治療。當(dāng)前第45頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療心動過速陣發(fā)性室性心動過速（VT）：3個以上連發(fā)室早病因：多見于器質(zhì)性心臟病，少見于功能性，可見于藥物毒性和電解質(zhì)紊亂。臨床表現(xiàn)：基本上同室上速，但更易導(dǎo)致暈厥，阿-斯征。當(dāng)前第46頁\共有131頁\編于星期三\23點寬QRS波心動過速概述寬QRS心動過速：室性心動過速（最多見）室上速伴束支阻滯（按室上速處理）房撲伴束支阻滯（按房撲處理）在急診情況下，怎么對寬QRS心動過速進(jìn)行鑒別診斷？當(dāng)前第47頁\共有131頁\編于星期三\23點血流動力學(xué)穩(wěn)定的寬QRS

心動過速當(dāng)前第48頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療ECG頻率150~250次/分，節(jié)律輕度不齊；室性QRS-T波群；房室分離，P與QRS波無關(guān)；可有室性奪獲或室性融合波。當(dāng)前第49頁\共有131頁\編于星期三\23點室性心動過速當(dāng)前第50頁\共有131頁\編于星期三\23點寬QRS波心動過速的治療首先判斷血液動力學(xué)狀態(tài)。血流動力學(xué)不穩(wěn)定：直接同步電復(fù)律。與房顫電復(fù)律程序相同，需要使用鎮(zhèn)靜劑血液動力學(xué)穩(wěn)定者：病史：能否提供既往發(fā)作情況，是否與此次相同。以往的診斷可做考慮通過12導(dǎo)聯(lián)心電圖和（或）食管心電圖尋找室房分離證據(jù)。若有室房分離，則可明確為室性心動過速。若無室房分離或無法判斷，不要求急性情況下精確診斷，按照室性心動過速處理。當(dāng)前第51頁\共有131頁\編于星期三\23點心電圖和食管心電圖

室房分離當(dāng)前第52頁\共有131頁\編于星期三\23點非持續(xù)性室性心動過速定義：心電圖上連續(xù)出現(xiàn)3個及以上室性期前收縮，持續(xù)時間<30s。診治建議:無器質(zhì)性心臟?。簺]有預(yù)后意義，一般不需特殊急診處理應(yīng)注意評價是否存在離子通道疾?。ㄈ缂舛伺まD(zhuǎn)型室性心動過速等）。詳見多形室性心動過速的處理。器質(zhì)性心臟病患者：很可能是惡性室性心律失常的先兆，應(yīng)尋找并糾正可能存在的病因及誘因。β受體阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后。效果不佳，可以按持續(xù)性室性心動過速應(yīng)用抗心律失常藥。當(dāng)前第53頁\共有131頁\編于星期三\23點當(dāng)前第54頁\共有131頁\編于星期三\23點持續(xù)性單形性室性心動過速定義：發(fā)作持續(xù)時間>30秒，或雖然<30秒但伴血液動力學(xué)不穩(wěn)定。伴有器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速不伴有器質(zhì)性心臟病的特發(fā)性室性心動過速。診療：有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)單形室性心動過速不間斷室性心動過速無器質(zhì)性心臟病的單形室性心動過速當(dāng)前第55頁\共有131頁\編于星期三\23點室性心動過速當(dāng)前第56頁\共有131頁\編于星期三\23點伴器質(zhì)性心臟病的

持續(xù)性單形性室性心動過速的治療

治療基礎(chǔ)心臟病、糾正誘發(fā)因素有血液動力學(xué)障礙者：立即同步直流電復(fù)律血液動力學(xué)穩(wěn)定：首先使用抗心律失常藥，也可電復(fù)律?？剐穆墒СＫ幬铮菏走x胺碘酮：負(fù)荷劑量+靜脈滴注維持

利多卡因只在胺碘酮不適用或無效時，或合并心肌缺血時作為次選藥當(dāng)前第57頁\共有131頁\編于星期三\23點多形性室性心動過速常見于器質(zhì)性心臟病一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)樾氖覔鋭踊蛐氖翌潉友鲃恿W(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按心室顫動處理血流動力學(xué)穩(wěn)定者應(yīng)鑒別有無QT延長伴QT延長者為尖端扭轉(zhuǎn)性室速（TdP）不伴有QT延長者為多形性室速二者的鑒別十分重要，將直接影響急診處理

當(dāng)前第58頁\共有131頁\編于星期三\23點當(dāng)前第59頁\共有131頁\編于星期三\23點尖端扭轉(zhuǎn)性室速持續(xù)發(fā)作

當(dāng)前第60頁\共有131頁\編于星期三\23點發(fā)生獲得性長QT的危險因素老年女性心臟疾病電解質(zhì)紊亂（尤其是低血鉀和低血鎂）肝腎功能異常心動過緩或伴長間歇的心律失常使用了一種以上的QT間期延長藥遺傳易感性：既可能是遺傳性長QT（少數(shù)）,也可能是功能性的基因多態(tài)性所致當(dāng)前第61頁\共有131頁\編于星期三\23點獲得性長QT的危險因素：疾病心臟病：心肌缺血，心肌梗死，心肌炎，心衰心室周期延長：完全心臟阻滯，嚴(yán)重心動過緩性心律失常，

突然發(fā)生長間歇電解質(zhì)紊亂（低鉀血癥,低鎂血癥,低鈣血癥），其他疾病顱高壓（腦卒中，腦炎，蜘蛛膜下腔出血，創(chuàng)傷性腦損傷）可卡因或有機磷化合物中毒酗酒甲狀腺功能低下液體蛋白飲食感染性疾病和腫瘤等當(dāng)前第62頁\共有131頁\編于星期三\23點長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理停用以一切可引起QT藥物靜脈補鎂：若已造成心臟驟停，1～2克，稀釋后15～20min靜注。靜脈持續(xù)輸注：0.5～1克/h持續(xù)輸注

靜脈補鉀，最好補到當(dāng)前第63頁\共有131頁\編于星期三\23點長QT引起扭轉(zhuǎn)性室速的處理心動過緩者可用臨時起搏器(常需70-90次/分或更快頻率起搏）等待起搏時可用提高心率的藥物，如阿托品，異丙腎上腺素胺碘酮等抗心律失常藥屬于禁忌當(dāng)前第64頁\共有131頁\編于星期三\23點多形性室速的特點一般血流動力學(xué)不穩(wěn)定，可蛻變?yōu)槭翌澮话愣加姓T因，如缺血，缺氧，急性心衰等患者多存在竇速往往是一個早搏后直接誘發(fā)多形性室速當(dāng)前第65頁\共有131頁\編于星期三\23點QT=400ms多形性室速當(dāng)前第66頁\共有131頁\編于星期三\23點不伴QT延長的多形性室速病因治療缺血者可使用β-阻滯劑，利多卡因其他情況可用胺碘酮、利多卡因等注意觀察病情變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)定時及時電轉(zhuǎn)復(fù)當(dāng)前第67頁\共有131頁\編于星期三\23點多形性室性心動過速處理流程先天性獲得性多形性室性心動過速Q(mào)T間期延長(尖端扭轉(zhuǎn)性室性心動過速)QT間期正常多形性室性心動過速b受體阻滯劑利多卡因植入式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器去除誘因硫酸鎂補鉀植入臨時起搏器去除誘因糾正病因胺碘酮利多卡因b受體阻滯劑當(dāng)前第68頁\共有131頁\編于星期三\23點當(dāng)前第69頁\共有131頁\編于星期三\23點心臟驟停包括以下四種心律失常：心室顫動無脈性室性心動過速無脈電活動（PEA）心臟停搏（心室停搏）成功的關(guān)鍵是高質(zhì)量的心肺復(fù)蘇和盡早除顫當(dāng)前第70頁\共有131頁\編于星期三\23點心臟驟停的搶救啟動CPR并持續(xù)進(jìn)行給氧，監(jiān)測核實心律電擊（最大電量）藥物：靜脈或骨內(nèi)途徑，腎上腺素每3-5分鐘一次；頑固室速室顫用胺碘酮氣管插管治療可逆原因基本措施是CPR和電擊，不應(yīng)受到其他措施的影響當(dāng)前第71頁\共有131頁\編于星期三\23點室顫/無脈搏的室速抗心律失常藥首選胺碘酮利多卡因也可使用（未確定類）若為扭轉(zhuǎn)性室速，考慮使用鎂劑。非QT延長的室性心律失常不推薦使用硫酸鎂當(dāng)前第72頁\共有131頁\編于星期三\23點胺碘酮在室性心律失常中的應(yīng)用方法心肺復(fù)蘇(VF/無脈VT)血流動力學(xué)穩(wěn)定VT推注劑量300mg/次150mg(300mg)/次速度快速緩慢（≥10分鐘）靜脈維持循環(huán)未恢復(fù)不需維持常需維持當(dāng)前第73頁\共有131頁\編于星期三\23點胺碘酮的應(yīng)用用藥注意：不同病人用量、反應(yīng)均不同，要因人而異要在嚴(yán)密的臨床和心電圖監(jiān)護(hù)下應(yīng)用劑量要準(zhǔn)確，最好用輸液泵注意避免靜脈炎，最好用中心靜脈給藥用藥期間，應(yīng)該進(jìn)行心電圖監(jiān)測每日常規(guī)做心電圖，測量各項參數(shù)定期測定電解質(zhì)每日記錄胺碘酮的靜脈用量，口服用量，合計用量和累計總量（每日合計用量之和）當(dāng)前第74頁\共有131頁\編于星期三\23點電風(fēng)暴是指24小時內(nèi)自發(fā)的室性心動過速/心室顫動≥2次，并需緊急治療的臨床癥候群

器質(zhì)性心臟病變是發(fā)生電風(fēng)暴的病理基礎(chǔ)交感神經(jīng)過度興奮是發(fā)生電風(fēng)暴的促發(fā)因素其他促發(fā)因素包括：急性心肌缺血、急性心力衰竭、不適當(dāng)抗心律失?；騼翰璺影奉愃幬锏膽?yīng)用、電解質(zhì)紊亂、創(chuàng)傷、不適當(dāng)運動、ICD放電等引起的患者恐懼或焦慮等心理異常

當(dāng)前第75頁\共有131頁\編于星期三\23點室性心動過速/心室顫動風(fēng)暴的治療糾正誘因、加強病因治療。室性心動過速風(fēng)暴發(fā)作時若血液動力學(xué)不穩(wěn)定，盡快電復(fù)律抗心律失常藥物：首選胺碘酮。胺碘酮無效或不適用時可考慮利多卡因。β-阻滯劑：靜脈艾司洛爾或美托洛爾。應(yīng)給予鎮(zhèn)靜，抗焦慮等藥物，必要時行冬眠療法。若患者已安裝ICD，應(yīng)調(diào)整ICD的參數(shù)，以便能更好地識別和終止心律失常發(fā)作。必要時評價射頻消融的可能性。當(dāng)前第76頁\共有131頁\編于星期三\23點室性心動過速當(dāng)前第77頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療預(yù)防復(fù)發(fā)：病因治療；有效藥物維持治療：胺碘酮，β-受體阻滯劑；心導(dǎo)管射頻消融；植入ICD。當(dāng)前第78頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療撲動及顫動

指心房或心室肌快速、微弱、不協(xié)調(diào)的撲動或顫動心房撲動及顫動（Atrialflutter&fibrilation）病因：多見于器質(zhì)性心臟??；也可見于甲亢、感染、過勞、飲酒、激動；特發(fā)性房顫原因不明，與退行性變有關(guān)。當(dāng)前第79頁\共有131頁\編于星期三\23點心房顫動的分類初發(fā)性（Primary）:初次發(fā)作陣發(fā)性（Paroxysmal）:持續(xù)一般小于48h，亦有持續(xù)到7天或以上者,能自動轉(zhuǎn)回竇性心律持續(xù)性(Persistent):不能自動轉(zhuǎn)回竇律，但經(jīng)過藥物或其他方法治療后可能轉(zhuǎn)回竇律永久性（permanent）：超過1年，難以轉(zhuǎn)復(fù)上述任何一種出現(xiàn)癥狀急性加重，稱為急性心房顫動或心房顫動急性加重期當(dāng)前第80頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療心房顫動及撲動臨床表現(xiàn)陣發(fā)性或持續(xù)性癥狀：取決與頻率與節(jié)律，心悸，胸悶，氣短，甚至?xí)炟剩慕g痛，心衰等。長期房顫栓塞。體征：房顫：心律快慢強弱絕對不等，脈搏短絀；房撲：心律多數(shù)齊，也可不齊。當(dāng)前第81頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療ECG房顫：P波消失，代之以f波，頻率350~600次/分；R—R間期絕對不等，心室率100~200次/分；QRS-T為室上性，振幅及形態(tài)可略有差異。當(dāng)前第82頁\共有131頁\編于星期三\23點心房顫動的診斷要點當(dāng)前第83頁\共有131頁\編于星期三\23點心房纖顫當(dāng)前第84頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療ECG房撲：P波消失，代之以F波，頻率250~350次/分；心室率多數(shù)規(guī)則，也可不規(guī)則，傳導(dǎo)比例2~4：1；QRS-T為室上性。當(dāng)前第85頁\共有131頁\編于星期三\23點當(dāng)前第86頁\共有131頁\編于星期三\23點當(dāng)前第87頁\共有131頁\編于星期三\23點心房撲動當(dāng)前第88頁\共有131頁\編于星期三\23點治療—策略三個主要策略：

恢復(fù)并維持竇性心律

控制房顫的心室率

預(yù)防血栓栓塞主要治療方法：

藥物治療

非藥物治療當(dāng)前第89頁\共有131頁\編于星期三\23點1復(fù)律的指征和方法復(fù)律前需充分地估計復(fù)律的必要性、成功率、復(fù)發(fā)的可能性（房顫持續(xù)時間、左房大小、基礎(chǔ)病因）以及治療可能出現(xiàn)的危險性。復(fù)律方法包括藥物復(fù)律和電復(fù)律。當(dāng)房顫導(dǎo)致急性心力衰竭、低血壓、心絞痛惡化、心室率難以控制(尤其是房顫經(jīng)房室旁道下傳引起的快速心室率)時，應(yīng)立即實施復(fù)律，主要采用電復(fù)律。當(dāng)前第90頁\共有131頁\編于星期三\23點若無緊急復(fù)律指征，可先控制心室率，去除病因后再考慮復(fù)律。初發(fā)房顫大部分在24~48h內(nèi)可自動轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，因此對無器質(zhì)性心臟病且癥狀輕的患者，僅予休息和鎮(zhèn)靜，不必急于復(fù)律。房顫持續(xù)7天以內(nèi)，尤其是持續(xù)時間小于48h的患者，藥物復(fù)律非常有效。超過7天，電復(fù)律優(yōu)于藥物復(fù)律。

當(dāng)前第91頁\共有131頁\編于星期三\23點

適應(yīng)癥：

有三種情況適于以控制心率為主的治療方案。1、急性發(fā)病心室率過快。

2、藥物維持竇性心律失敗或未能轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律。

3、老年無癥狀的患者。當(dāng)前第92頁\共有131頁\編于星期三\23點治療目標(biāo)：

心室率控制要求達(dá)到休息時60~80次／分，日常中等度體力活動時90~115次／分。藥物選擇：一般首選β受體阻斷劑和非二氫吡啶類鈣拮抗劑。洋地黃制劑起效慢，在合并心功能障礙時可以首選。當(dāng)前第93頁\共有131頁\編于星期三\23點心房顫動緊急處理的藥物復(fù)律血流動力學(xué)穩(wěn)定，無器質(zhì)性心臟?。浩樟_帕酮：1.5-2mg/kg，稀釋后10分鐘以上靜注。也可1mg/kg，5分鐘靜注，間隔十分鐘后重復(fù)。最大可用280mg伊布利特：成人體重60kg者，1mg稀釋后靜脈推注>10min，無效10min可重復(fù)同樣劑量，最大累積劑量2mg成人體重<60kg者，0.01mg/kg，按上法應(yīng)用

無論轉(zhuǎn)復(fù)是否成功，都要進(jìn)行4小時的心電圖監(jiān)護(hù)，以防出現(xiàn)長QT和尖端扭轉(zhuǎn)性室速當(dāng)前第94頁\共有131頁\編于星期三\23點心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：靜脈胺碘酮：靜脈負(fù)荷，5mg/kg靜注30-60min（不要快?。┤缓笠?0mg/h持續(xù)靜滴，室率控制后可直接停藥當(dāng)前第95頁\共有131頁\編于星期三\23點心房顫動室率控制的藥物應(yīng)用合并心衰：洋地黃制劑：毛花苷C（西地蘭）未口服用洋地黃者0.4-0.4mg莫滴效果不好可在2小時后再給0.2mg，最大1.2mg若已經(jīng)口服地高辛，第一劑一般給0.2mg，以后酌情是否再追加在處理的同時一定要查電解質(zhì)，以防因低血鉀造成洋地黃中毒當(dāng)前第96頁\共有131頁\編于星期三\23點4、AF合并預(yù)激的處理有癥狀的預(yù)激綜合征伴房顫患者導(dǎo)管消融旁道，特別是心室率快導(dǎo)致暈厥或旁道不應(yīng)期短者預(yù)激綜合征患者發(fā)生房顫心室率快導(dǎo)致血流動力學(xué)不穩(wěn)定時，立即電復(fù)律對房顫伴有心室預(yù)先激動的預(yù)激患者，不主張用?受體阻滯劑、洋地黃、地爾硫卓或維拉帕米靜脈注射。可用奎尼丁、普魯卡因酰胺、雙異丙吡胺、依布利特或胺碘酮。當(dāng)前第97頁\共有131頁\編于星期三\23點預(yù)激伴房顫當(dāng)前第98頁\共有131頁\編于星期三\23點4血栓栓塞防治

藥物選擇：

華法令：是防治AF血栓栓塞的主要藥物。降低卒中率相對危險68％

阿斯匹林：有中度預(yù)防作用。降低卒中率相對危險21％，與華法令相差40％左右。當(dāng)前第99頁\共有131頁\編于星期三\23點急診房顫血流動力學(xué)不穩(wěn)定時需要立即復(fù)律，之前也需給肝素一次。轉(zhuǎn)復(fù)后都需要繼續(xù)抗凝4周。當(dāng)前第100頁\共有131頁\編于星期三\23點危險分層-CHADS2評分新拓展

危險因素2006ACC/AHA/ESC

CHADS2積分

2010ESC

房顫指南CHA2DS2VASc積分慢性心衰/左心功能障礙（C）11高血壓（H）11年齡>75歲（A）12糖尿?。―）11卒中/TIA/血栓栓塞病史（S）22血管疾病（V）1年齡65-74歲（A）1性別（女性）（Sc）1最高積分69老新

≥2分口服抗凝藥治療當(dāng)前第101頁\共有131頁\編于星期三\23點抗凝藥的選擇CHADS2評分0分：一般無需抗凝治療CHADS2評分≥1分：ASA100-300mg或華法林CHADS2評分≥2分:

華法林當(dāng)前第102頁\共有131頁\編于星期三\23點HAS-BLED出血風(fēng)險積分字母臨床特點計分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動1E老年（如年齡＞65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分≥3分，提示出血高風(fēng)險！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險當(dāng)前第103頁\共有131頁\編于星期三\23點竇性節(jié)律的維持

無論是陣發(fā)性AF還是持續(xù)性AF，無論以何種方法轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，通常都需要用藥物來維持。當(dāng)前第104頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療撲動及顫動心室顫動及撲動（Ventricularflutter&fibrillation)病因：心臟病及其他疾病的臨終表現(xiàn)臨床表現(xiàn)：阿-斯征：意識喪失，抽搐，呼吸停止，紫紺，脈搏、心音消失，血壓為0，瞳孔散大ECG室顫：QRS-T波消失，代之以顫動波，頻率250~400次/分室撲：QRS-T波消失，出現(xiàn)波幅大而規(guī)則的正弦波，頻率116~250次/分當(dāng)前第105頁\共有131頁\編于星期三\23點室顫及室撲當(dāng)前第106頁\共有131頁\編于星期三\23點心律失常緊急處理原則

一

識別和糾正血液動力學(xué)障礙異位心動過速電復(fù)律不穩(wěn)定穩(wěn)定是否是否是否QRS波是否規(guī)整QRS波是否規(guī)整評估患者血液動力學(xué)狀況：有否低血壓進(jìn)行性缺血性胸痛急性心力衰減或心力衰減加重神志改變休克癥狀及體征異位心動過速處理流程圖室性心動過速室上性心動過速伴束支阻滯室上性心動過速伴旁路前傳診斷不清的寬QRS心動過速心房顫動伴束支阻滯預(yù)激伴心房顫動多形室性心動過速心房顫動室上性心動過速房性心動過速心房撲動QRS寬度≥0.12秒？當(dāng)前第107頁\共有131頁\編于星期三\23點快速心律失常的診斷及治療心室顫動及撲動治療：關(guān)鍵是即時電除顫，可植入埋藏式心臟復(fù)律除顫儀（ICD）。當(dāng)前第108頁\共有131頁\編于星期三\23點過緩型心律失常的診斷及治療病態(tài)竇房結(jié)綜合征（SSS）竇房結(jié)或其周圍的器質(zhì)性病變導(dǎo)致的功能障礙，產(chǎn)生以竇緩為主要特征的綜合征病因器質(zhì)性心臟病，退行性病變迷走神經(jīng)增高及藥物因素不屬SSS臨床表現(xiàn)癥狀：心悸、氣短、頭昏、乏力、暈厥等體征：心率慢50次/分以下當(dāng)前第109頁\共有131頁\編于星期三\23點過緩型心律失常的診斷及治療ECG：嚴(yán)重竇緩，50次/分；竇性停搏，竇房阻滯；異位逸搏心律；：緩慢竇律的基礎(chǔ)上，有快速室上性心律失常，（慢-快征）房撲房顫時，不用藥心率也慢。當(dāng)前第110頁\共有131頁\編于星期三\23點緩慢性心律失常概述緩慢性心律失常是指竇性心動過緩、竇性靜止、傳導(dǎo)阻滯（主要是竇房傳導(dǎo)阻滯、房室傳導(dǎo)阻滯）等以心率減慢為特征的疾病。需要急性處理緩慢心律失常較心動過速少見。主要常見的可影響血流動力學(xué)的者有嚴(yán)重的竇性心動過緩，竇性停搏，竇房阻滯，快慢綜合征，II度及III度房室阻滯等。注意有些無灌注心律，如極緩慢的逸搏心律等，QRS極其寬大畸形當(dāng)前第111頁\共有131頁\編于星期三\23點SSS當(dāng)前第112頁\共有131頁\編于星期三\23點過緩型心律失常的診斷及治療SSS診斷病史ECG運動試驗食道調(diào)搏Holter阿托品試驗異丙腎