急性胰腺炎演示文稿

急性胰腺炎演示文稿當前第1頁\共有44頁\編于星期五\8點（優(yōu)選）急性胰腺炎.當前第2頁\共有44頁\編于星期五\8點急性胰腺炎（acutepancreatitis）

急性胰腺炎是胰酶在胰腺內(nèi)被激活后引起胰腺組織自身消化的化學性炎癥。臨床以急性上腹疼痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱、血與尿淀粉酶增高為特點。

當前第3頁\共有44頁\編于星期五\8點當前第4頁\共有44頁\編于星期五\8點一．病因及發(fā)病機理（一）胰酶

胰酶的激活胰腺分泌十幾種消化酶，除淀粉酶、脂肪酶、核糖核酸酶外，其他以無活性的酶原形式存在。胰酶原的激活腸激酶胰蛋白酶（原）其他酶原消化食物。能激活胰蛋白酶原的物質(zhì)有：腸激酶，膽液中的膽酸，細菌毒素，炎癥滲出物，鈣離子，組織液等。當前第5頁\共有44頁\編于星期五\8點防御機制一些因素防止胰酶的自身消化：胰管內(nèi)壓高于膽管及十二指腸內(nèi)壓；胰管括約?。灰裙艿恼骋?上皮細胞屏障；胰管內(nèi)胰蛋白酶抑制物（Kazal抑制因子，Werle抑制因子）；血液中存在a-抗胰蛋白酶，抗糜蛋白酶。當前第6頁\共有44頁\編于星期五\8點（二）發(fā)病機理各種致病因素的持續(xù)存在，造成膽管或胰管內(nèi)壓力增高及胰小管或腺泡破裂，含胰酶的胰液進入組織間隙，胰蛋白酶原被激活為胰蛋白酶，后者啟動各種胰酶原活化的級聯(lián)（磷脂酶A、激肽釋放酶、胰舒血管素、彈力蛋白酶等），導致胰腺及周圍組織的自身消化，以及胰外器官損害。當前第7頁\共有44頁\編于星期五\8點

磷脂酶A的激活在胰腺炎的發(fā)病中尤為重要，此酶可分解細胞膜上的磷脂，產(chǎn)生溶血磷脂酰膽堿和溶血腦磷脂，引起胰腺細胞及細胞器膜結(jié)構(gòu)的破壞，釋放出更多的胰酶原，并使脂肪組織壞死。從胰腺吸收的多種消化酶和炎癥介質(zhì)（TNF-、IL-6）可迅速介導全身炎癥反應綜合征，最后導致多器官功能障礙。腸道粘摸屏障受損引起腸道細菌和/或毒素易位(bacterialand/orendotoxintranslocation)，是胰腺細菌感染的重要來源。當前第8頁\共有44頁\編于星期五\8點（三）病因：1．膽道系統(tǒng)疾病（50%70%）壺腹部出口梗阻

(commonducttheory)：結(jié)石、炎癥水腫、蛔蟲；十二指腸乳頭旁病變：憩室、潰瘍；膽囊疾病反射性引起oddi括約肌痙攣；膽系感染。當前第9頁\共有44頁\編于星期五\8點2．胰管阻塞

當存在胰管結(jié)石、蛔蟲、胰管狹窄時，進餐時胰液分泌增多而又排泄不暢引起胰管內(nèi)壓力增高，胰腺胞破裂，胰酶與組織液接觸。3．飲酒（20%，美國：75%）酒精誘發(fā)胰腺炎機制（obstructionandhypersecretiontheory）

●胃泌素→胃酸→促胰液素、CCK

●十二指腸乳頭水腫，Oddi括約肌痙攣

●胰管內(nèi)蛋白沉淀物形成當前第10頁\共有44頁\編于星期五\8點5．感染傷寒、敗血癥、腮腺炎、單核細胞增多癥、柯薩奇B病毒、病毒性肝炎。

6．原發(fā)性甲狀旁腺機能亢進癥

有7%合并胰腺炎。

7．其他

機械性損傷，ERCP檢查，血管因素，某些藥物。當前第11頁\共有44頁\編于星期五\8點二．病理急性水腫型胰腺炎急性出血壞死型胰腺炎（6-19.7%）當前第12頁\共有44頁\編于星期五\8點

急性胰腺炎的臨床分型

依據(jù)亞特蘭大標準（1992），急性胰腺

可分為輕癥急性胰腺炎（mildacutepancreatitis,MAP）和重癥急性胰腺炎（Severeacutepancreatitis,SAP）。中華醫(yī)學會消化病分會胰腺備學組制定的“急性胰腺炎診治指南”（2003年）建議臨床診斷不再使用病理診斷名詞。

當前第13頁\共有44頁\編于星期五\8點三．臨床表現(xiàn)（一）輕癥急性胰腺炎（MAP）：腹痛

上中腹持續(xù)劇痛，向腰背放射；惡心嘔吐發(fā)熱壞死物吸收，感染；麻痹性腸梗阻；體征上腹部肌衛(wèi)，壓痛反跳痛，叩鼓音，腸鳴音減弱，可有黃疸。當前第14頁\共有44頁\編于星期五\8點■實驗室檢查血、尿淀粉酶升高；血清脂肪酶升高；血白細胞可升高；CT及B超見胰腺增大、回聲增粗；X線腹平片可見麻痹性腸梗阻征、“哨兵攀”和“結(jié)腸切割征”。當前第15頁\共有44頁\編于星期五\8點診斷與鑒別診斷：（1）診斷

突發(fā)上腹持續(xù)性腹痛，伴有上腹部肌衛(wèi)、壓痛、反跳痛、鼓腸，血、尿淀粉酶明顯升高，應考慮急性胰腺炎的診斷。（2）鑒別診斷

下列疾病可有一過性血、尿淀粉酶升高：消化性潰瘍急性穿孔，膽石癥與急性膽囊炎，腸梗阻，急性胃腸炎。急性心肌梗死、肺炎也可放射至上腹出現(xiàn)劇痛。當前第16頁\共有44頁\編于星期五\8點（二）重癥急性胰腺炎（SAP）

SAP占急性胰腺炎的6-19.7%，是一種發(fā)病急、進展快、病情重、并發(fā)癥多、病死率高（3050%）的急腹癥。臨床上有水腫型胰腺炎表現(xiàn)，并有如下表現(xiàn)：當前第17頁\共有44頁\編于星期五\8點

1．休克

其原因是有效血容量不足。胰腺壞死大量血漿滲入腹腔；彈力蛋白酶破壞血管，激肽酶原分解出激肽及緩激肽至血管擴張、通透性增加；胰腺壞死釋放心肌抑制因子使心肌收縮不良。當前第18頁\共有44頁\編于星期五\8點2．腹水和/或胸水（血性）；3．胰性腦?。翰〕讨谐霈F(xiàn)精神神經(jīng)癥狀。4．心肌損害：心率增快，心率失常，可有心跳驟停（心肌抑制因子）。當前第19頁\共有44頁\編于星期五\8點5．MOF的其他表現(xiàn)：ARDS，肝功能損害，腎功能損害，DIC，胃腸功能衰歇（麻痹性腸梗阻、急性胃粘膜病變等）。6．皮膚瘀斑：Grey-Turner’ssign（兩側(cè)腹部），Cullen’ssign（臍周）。當前第20頁\共有44頁\編于星期五\8點GreyTurnersign當前第21頁\共有44頁\編于星期五\8點SAP分期（1）急性反應期

發(fā)病初期一周左右。此階段主要為胰酶激活后產(chǎn)生的血管活性物質(zhì)造成患者血液動力學改變，使機體處于應激反應狀態(tài)。此期的主要并發(fā)癥是休克，腎衰、ARDS和胰性腦病。當前第22頁\共有44頁\編于星期五\8點（2）感染期

感染期的特點是胰腺感染并全身感染，以及隨之而來的深部霉菌感染，約持續(xù)數(shù)周。感染菌常見有產(chǎn)氣腸桿菌、大腸埃希菌、金葡菌、厭氧菌，真菌中念珠菌屬居多。全身感染是目前SAP的主要死亡原因。（3）并發(fā)癥期慢性膿腫，假性囊腫，糖尿病，慢性胰腺炎。當前第23頁\共有44頁\編于星期五\8點SAP實驗室檢查特點：血鈣降低；CT示胰腺腫大，有明確的密度減低區(qū)，胰周形成包囊。壞死組織內(nèi)氣泡出現(xiàn)示有感染。心電圖可有類似心肌梗死圖形，心率失常。腦電圖異常。胸腹水呈血性，淀粉酶顯著升高。當前第24頁\共有44頁\編于星期五\8點重癥急性胰腺炎診斷標準（一）Bank標準1、心臟：休克，心動過速＞130次/分，心律失常，心電圖異常；2、肺臟：呼吸困難，Po2＜7.98KPa（60mmHg），ARDS；3、腎臟：尿量＜50ml/h，BUN、Cr增高；4、代謝：低血鈣＜2mmol/L,pH和白蛋白下降；5、血液系統(tǒng)：紅細胞比積下降＞0.10，DIC發(fā)生；6、神經(jīng)系統(tǒng)：應激性增高，意識障礙，中樞定位體征；7、腹部：嚴重麻痹性腸梗阻，腹水；

臨床上已確診急性胰腺炎，并有Bank標準一項以上者為重癥急性胰腺炎。當前第25頁\共有44頁\編于星期五\8點（一）Ranson標準入院早期指標入院48小時指標1、年齡＞55歲2、血糖＞11.2mmol/L3、血清LDH＞5.85umol.s-1/L4、WBC＞16×109/mm35、AST＞250單位1、Hct減少10%以上2、血鈣低于2mmol/L3、Po2＜8KPa(60mmHg）4、BE≤–4mmol/L5、BUN＞7.9mmol/L6、在48小時內(nèi)液體潴留大于6L存在3個以上危險因素的病例視為重癥急性胰腺炎當前第26頁\共有44頁\編于星期五\8點Ranson’sCriteria

Score0-2:2%mortalityScore3-4:15%mortalityScore5-6:40%mortalityScore7-8:100%mortality當前第27頁\共有44頁\編于星期五\8點ModifiedGlasgowScoreAge>55yearspO2<60mmHgWBC>15x109/litreCa2+(uncorr.)<2.0mmol/LLDH>600IUglucose>10mmol/Lurea>16mmol/Lalbumin<3.2g/L

Minimumscore:0Maximumscore:8Ifscore<3:severepancreatitisunlikelyIfscore>=3:severepancreatitislikely當前第28頁\共有44頁\編于星期五\8點GradesofperipancreaticinflammationbyCTscanA:

NormalpancreasB:FocalordiffuseenlargementofthepancreasC:Pancreaticglandabnormalitiesassociated

withperipancreaticinflammationD:FluidcollectioninasinglelocationE:Twoormorefluidcollectionsand/orthe

presenceofgasinadjacenttothepancreas

Radiology1985,156:767-772當前第29頁\共有44頁\編于星期五\8點胰周滲液區(qū)域胰周、腎旁間隙、網(wǎng)膜囊、胸腹腔當前第30頁\共有44頁\編于星期五\8點CTseverityindex

1.CTinflammationgradingA=0,B=1,C=2,D=3,E=42.Degreeofnecrosisnecrosisof1/3pancreas:2

?pancreas:4>?pancreas:6總分≤3分為輕型,4～5分為中型,≥6分為重型

Radiology1990,174:331-336當前第31頁\共有44頁\編于星期五\8點GradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeA當前第32頁\共有44頁\編于星期五\8點GradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeB當前第33頁\共有44頁\編于星期五\8點GradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeC

當前第34頁\共有44頁\編于星期五\8點GradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeD當前第35頁\共有44頁\編于星期五\8點GradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeE當前第36頁\共有44頁\編于星期五\8點GradeofperipancreaticinflammationbyCTscanGradeE當前第37頁\共有44頁\編于星期五\8點AbdominalCT2001.6.18(GradeE)當前第38頁\共有44頁\編于星期五\8點AbdominalCT2001.6.25(GradeE)當前第39頁\共有44頁\編于星期五\8點AbdominalCT2001.7.08(GradeE)當前第40頁\共有44頁\編于星期五\8點治療初步處理和監(jiān)護止痛治療當前第41頁\共有44頁\編于星期五\8點特異性治療:抑制胰液分泌、抗感染營養(yǎng)支持：時機、方式治