慢性病的社區(qū)干預(yù)現(xiàn)狀和典型案例

第一部分：現(xiàn)狀、影響因素及策略一、慢病正在嚴重危害我國人民的健康和生命二、我國慢性病流行的主要決定因素三、慢病控制策略當(dāng)前第1頁\共有74頁\編于星期五\9點我國居民近80%死于慢性病患病、死亡呈現(xiàn)持續(xù)和快速增長趨勢影響因素形勢嚴峻貧困人口和農(nóng)村地區(qū)的壓力大于城市慢性病正在嚴重危害我國人民的健康和生命當(dāng)前第2頁\共有74頁\編于星期五\9點高血壓患病率的變化

(粗率,≥15歲)%當(dāng)前第3頁\共有74頁\編于星期五\9點當(dāng)前第4頁\共有74頁\編于星期五\9點知曉人數(shù)5300萬1.07億患病不知道治療未控制有效控制率知道未治療我國人群高血壓知曉率、治療率及控制率均處于低水平資料來源：2002年中國居民營養(yǎng)與健康狀況調(diào)查當(dāng)前第5頁\共有74頁\編于星期五\9點II型糖尿病患病率

（≥20歲）%當(dāng)前第6頁\共有74頁\編于星期五\9點超重和肥胖患病率的變化%(BMI≥24)(BMI≥28)當(dāng)前第7頁\共有74頁\編于星期五\9點血脂異?；疾÷?/p>

(≥18歲)(1.6億)%當(dāng)前第8頁\共有74頁\編于星期五\9點資料來源：2005年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒罹患常見慢性病住一次院，一般要花掉城鎮(zhèn)居民人均年收入的一半以上罹患常見慢性病住一次院，至少要花掉農(nóng)村居民人均年收入的1.5倍當(dāng)前第9頁\共有74頁\編于星期五\9點超重和肥胖造成的4病直接經(jīng)濟負擔(dān)慢性病直接經(jīng)濟負擔(dān)（億元）合計億元（占該病總花費比例）超重肥胖高血壓45.444.389.7（37.4）糖尿病15.210.325.5（34.2）冠心病13.39.322.6（11.3）腦卒中56.516.873.3（23.3）合計130.480.7211.1（25.5）當(dāng)前第10頁\共有74頁\編于星期五\9點高血壓造成冠心病和腦卒中的

直接經(jīng)濟負擔(dān)

慢性病由高血壓造成的直接經(jīng)濟負擔(dān)（億元）占該病直接經(jīng)濟負擔(dān)的百分比（%）男性女性合計冠心病21.727.449.131.2腦卒中49.056.5105.543.4合計70.883.8154.638.6當(dāng)前第11頁\共有74頁\編于星期五\9點我國慢性病流行的主要決定因素當(dāng)前第12頁\共有74頁\編于星期五\9點變化的環(huán)境促成了生活方式改變食物

份在加大高能量

飲料高糖食物便宜種類繁多

方便購買味道好

廣告和營銷策略

身體活動久坐工作/學(xué)習(xí)/娛樂方式社區(qū)設(shè)計乘車

使用電梯

使用遙控

節(jié)省體力的設(shè)施

電視/電腦

能量消耗能量攝入肥胖當(dāng)前第13頁\共有74頁\編于星期五\9點1982、1992和2002年肉、禽和水產(chǎn)品消費量變化

(g/標(biāo)準人/天)城市農(nóng)村當(dāng)前第14頁\共有74頁\編于星期五\9點1982、1992和2002年谷類提供能量比例的變化%當(dāng)前第15頁\共有74頁\編于星期五\9點1982、1992和2002年膳食脂肪供能比的變化%當(dāng)前第16頁\共有74頁\編于星期五\9點*2000年國民體質(zhì)監(jiān)測*

31個省（自治區(qū)、直轄市）*成年人(20-69歲)，男性89341人，女性88178人。當(dāng)前第17頁\共有74頁\編于星期五\9點2002年城市不同性別居民上下班交通方式分布TotalMaleFemale當(dāng)前第18頁\共有74頁\編于星期五\9點2002年不同地區(qū)居民看電視的時間分布（小時/日）當(dāng)前第19頁\共有74頁\編于星期五\9點

過去10年工作場所身體活動變化

從里到外:北京城市,北京農(nóng)村,廣州城市,廣州農(nóng)村.男

Men減少不變增加當(dāng)前第20頁\共有74頁\編于星期五\9點

過去10年工作場所身體活動變化

從里到外:北京城市,北京農(nóng)村,廣州城市,廣州農(nóng)村女

Women減少不變增加當(dāng)前第21頁\共有74頁\編于星期五\9點當(dāng)前第22頁\共有74頁\編于星期五\9點靜態(tài)時間和脂肪攝入量與慢性病的關(guān)系超重和肥胖高血壓糖尿病血脂異常脂肪攝入量（%）OR每日看電視時間當(dāng)前第23頁\共有74頁\編于星期五\9點資料來源：1996、2002年全國吸煙流行病學(xué)調(diào)查煙草危害形勢嚴峻當(dāng)前第24頁\共有74頁\編于星期五\9點我國15歲以上的女性有57%的人每天都在被動吸煙，兒童由于缺乏自我保護能力，被動吸煙的情況更為嚴重

25％的人在工作場所被動吸煙71％的人在家庭被動吸煙33％的人在公共場所被動吸煙57%女性（15歲以上）被動吸煙婦女兒童被動吸煙嚴重當(dāng)前第25頁\共有74頁\編于星期五\9點中國各省、自治區(qū)、直轄市抽樣地區(qū)惡性腫瘤調(diào)整死亡率（1/10萬）變化趨勢西部地區(qū)上升當(dāng)前第26頁\共有74頁\編于星期五\9點資料來源：2004年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒死亡率（1/10萬）我國城市和農(nóng)村主要慢性病死亡率的變化趨勢當(dāng)前第27頁\共有74頁\編于星期五\9點面對挑戰(zhàn),如何控制慢性病?當(dāng)前第28頁\共有74頁\編于星期五\9點我國當(dāng)前慢病工作需求與差距

需求大，差距大；差距主要表現(xiàn)為：政府認識缺位，長期以來形成的慢病是個人健康問題的觀念影響頗深；缺乏清楚明晰的政策和戰(zhàn)略；工作分散、零碎和缺乏協(xié)調(diào)；重治輕防：大量的資源投入主要花在中晚期病人的救治上：成本高、效率低、效果差；

基層慢病防治平臺薄弱；工作與研究經(jīng)費不足當(dāng)前第29頁\共有74頁\編于星期五\9點長期目標(biāo)降低慢性病對健康的危害中期目標(biāo)降低危險因素水平短期目標(biāo)成功地組織實施慢性病預(yù)防控制項目慢性非傳病預(yù)防控制目標(biāo)當(dāng)前第30頁\共有74頁\編于星期五\9點1、發(fā)展宏觀政策策略將慢性病防治工作納入國家基本衛(wèi)生保健制度和多層次醫(yī)療保障體系當(dāng)前第31頁\共有74頁\編于星期五\9點2、貫穿生命全過程策略當(dāng)前第32頁\共有74頁\編于星期五\9點3、防治結(jié)合策略:健康管理與疾病管理健康管理疾病管理疾病管理疾病發(fā)生合并癥高危狀態(tài)臨床癥狀低危狀態(tài)早期癥侯健康評估早期預(yù)防疾病管理控制疾病危險因素

疾病管理當(dāng)前第33頁\共有74頁\編于星期五\9點4、干預(yù)措施科學(xué)性和可行性并重策

5、關(guān)口前移-控制危險因素為本的策略

6、堅持以社區(qū)為平臺的策略

7、多部門協(xié)同作戰(zhàn)策略8、人人參與策略

當(dāng)前第34頁\共有74頁\編于星期五\9點慢性病防治有效措施的證據(jù)

慢性病發(fā)病緩慢的特點為實施干預(yù)提供了時間和機會；有效干預(yù)措施的實施可以減少或延緩慢性病發(fā)病或使疾病逆轉(zhuǎn)；危險因素控制后約80%的心臟病、中風(fēng)、2型糖尿病，40%的腫瘤可以預(yù)防。

當(dāng)前第35頁\共有74頁\編于星期五\9點1950-2002年30歲及以上男性人群心臟病死亡率變化趨勢多國開展干預(yù)項目使心臟病的死亡率穩(wěn)定下降

國際經(jīng)驗資料來源：預(yù)防慢性?。阂豁椫陵P(guān)重要的投資當(dāng)前第36頁\共有74頁\編于星期五\9點芬蘭北卡生活方式干預(yù)項目

25年后，35～64歲的男性人群中冠心病下降73%、肺癌死亡率下降71%。年齡標(biāo)化死亡率（1/10萬）心臟病肺癌資料來源：預(yù)防慢性?。阂豁椫陵P(guān)重要的投資當(dāng)前第37頁\共有74頁\編于星期五\9點大慶糖尿病干預(yù)實例

6年間使46%糖耐量低減（IGT）人群避免發(fā)展成為糖尿病，這一結(jié)果強有力的證明行為干預(yù)可以有效地預(yù)防糖尿病。資料來源：PanXR,etal.國內(nèi)經(jīng)驗當(dāng)前第38頁\共有74頁\編于星期五\9點中國30萬人群9年腦卒中干預(yù)隊列研究資料來源：王文志等,我國三城市開展社區(qū)人群干預(yù)九年腦卒中發(fā)病率的變化當(dāng)前第39頁\共有74頁\編于星期五\9點衛(wèi)生部“健康體重和血壓管理慢病綜合防治項目”介紹第二部分：當(dāng)前第40頁\共有74頁\編于星期五\9點項目基本思路開發(fā)以“維持健康體重和血壓管理”為核心，以管理慢性病主要危險因素為切入點、以信息技術(shù)為支持平臺的慢性病管理關(guān)鍵技術(shù)，并選擇部分地區(qū)試行，以完善技術(shù)，取得經(jīng)驗，逐步向全國各地推廣。用兩年的時間分兩批啟動，第一批主要任務(wù)是完善技術(shù)，第二批主要任務(wù)是探索技術(shù)在不同地區(qū)實施的可行機制。當(dāng)前第41頁\共有74頁\編于星期五\9點項目指導(dǎo)思想關(guān)口前移—

控制危險因素為本的策略;重心下移—堅持以社區(qū)為核心運轉(zhuǎn)平臺的策略;健康管理與疾病管理—防治結(jié)合的策略;干預(yù)措施科學(xué)性與可行性并重策略;多部門協(xié)同作戰(zhàn)策略：與體育、保險、文化等合作人人參與策略：調(diào)動社區(qū)居民積極性和培養(yǎng)個人行為能力當(dāng)前第42頁\共有74頁\編于星期五\9點疾病管理疾病發(fā)生疾病治療高危狀態(tài)臨床癥狀低危狀態(tài)早期癥侯早期預(yù)防控制疾病危險因素健康評估健康管理疾病管理技術(shù)策略：健康管理與疾病管理相結(jié)合當(dāng)前第43頁\共有74頁\編于星期五\9點個人慢性病風(fēng)險評估人群健康分級與分類健康教育與健康促進群體干預(yù)：健康促進與健康維護個體干預(yù)：行為改善與危險因素控制按病種的疾病管理一般人群高危人群慢性病患者35歲以上社區(qū)人群健康檔案慢性病相關(guān)信息技術(shù)路線當(dāng)前第44頁\共有74頁\編于星期五\9點健康信息利用確定重點目標(biāo)人群跟蹤與指導(dǎo)連續(xù)收集管理信息個體健康風(fēng)險評估與人群分類

(2)個人健康信息收集與健康檔案的建立(1)個體及人群健康改善效果評價(4)個體健康改善處方及群體健康改善計劃(3)循環(huán)式動態(tài)管理服務(wù)流程

當(dāng)前第45頁\共有74頁\編于星期五\9點13個省/市/自治區(qū)，16個社區(qū)

41.3萬社區(qū)居民（35歲以上）當(dāng)前第46頁\共有74頁\編于星期五\9點項目信息系統(tǒng)介紹當(dāng)前第47頁\共有74頁\編于星期五\9點系統(tǒng)功能菜單主界面：5大功能模塊當(dāng)前第48頁\共有74頁\編于星期五\9點（一）個人健康檔案

共144條信息一般信息(9)：職業(yè)、教育、經(jīng)濟等個人健康狀況(42):知識行為/就醫(yī)/費用等家族史(18)膳食(25)生活方式(30)：身體活動、吸煙、心理、生活質(zhì)量等體格檢查(9)實驗室檢查(11)共144條信息當(dāng)前第49頁\共有74頁\編于星期五\9點當(dāng)前第50頁\共有74頁\編于星期五\9點（二）個人健康評估個人信息匯總膳食評價身體活動評價體重評價血壓評價慢性病危險評價（糖尿病、冠心病、中風(fēng)）8份個人報告當(dāng)前第51頁\共有74頁\編于星期五\9點人群分類結(jié)果慢性病高危人群下次隨訪時間當(dāng)前第52頁\共有74頁\編于星期五\9點個人評估報告當(dāng)前第53頁\共有74頁\編于星期五\9點（三）個人健康改善

體重管理血壓管理血脂管理血糖管理控?zé)煿芾懋?dāng)前第54頁\共有74頁\編于星期五\9點膳食評估報告身體活動評估報告1.個體化的評估報告解釋當(dāng)前第55頁\共有74頁\編于星期五\9點2.個體化的身體活動指導(dǎo)當(dāng)前第56頁\共有74頁\編于星期五\9點3.

個體化的膳食指導(dǎo)當(dāng)前第57頁\共有74頁\編于星期五\9點體重管理小工具-1當(dāng)前第58頁\共有74頁\編于星期五\9點膳食指導(dǎo)小工具-2當(dāng)前第59頁\共有74頁\編于星期五\9點體重管理4.

體重管理報告和監(jiān)測記錄表當(dāng)前第60頁\共有74頁\編于星期五\9點血壓管理5.

高血壓患者管理報告當(dāng)前第61頁\共有74頁\編于星期五\9點（四）人群信息管理人群基本情況匯總?cè)巳悍诸悈R總?cè)巳郝圆〖跋嚓P(guān)危險因素匯總?cè)巳何ｋU因素聚集情況匯總當(dāng)前第62頁\共有74頁\編于星期五\9點人群匯總報告-示例當(dāng)前第63頁\共有74頁\編于星期五\9點人群匯總報告-共10種統(tǒng)計匯總內(nèi)容基本情況人群分類體重指數(shù)(BMI)分類膳食相關(guān)因素身體活動水平血糖水平及分類血脂水平及分類血壓水平及分類吸煙狀況危險因素聚集當(dāng)前第64頁\共有74頁\編于星期五\9點（五）醫(yī)生服務(wù)管理服務(wù)對象匯總報告隨訪管理當(dāng)前第65頁\共有74頁\編于星期五\9點服務(wù)對象匯