房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速演示文稿

房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速演示文稿當(dāng)前第1頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)優(yōu)選房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第2頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)內(nèi)容提要

簡(jiǎn)述

機(jī)制

心電圖特征

鑒別診斷

當(dāng)前第3頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)一.簡(jiǎn)述房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）是由房室結(jié)內(nèi)或周?chē)嬖趥鲗?dǎo)速度不同的兩條徑路造成的折返激動(dòng)所致，在多數(shù)患者中并不伴有器質(zhì)性心臟病，是較常見(jiàn)的一種SVT類(lèi)型。AVNRT在SVT中的發(fā)病率國(guó)外：AVNRT（49％）>AVRT（40％）國(guó)內(nèi)：AVRT>AVNRT（共計(jì)90％）當(dāng)前第4頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)二.機(jī)制生理學(xué)基礎(chǔ):房室結(jié)雙徑路

房室結(jié)功能性縱向分離慢徑路:傳導(dǎo)慢,不應(yīng)期短快徑路:傳導(dǎo)快,不應(yīng)期長(zhǎng)當(dāng)前第5頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)1.AVNRT的常見(jiàn)形式按折返前傳、逆?zhèn)鲝铰返牟煌譃椋郝煨停⊿-F90％,慢徑前傳，快徑逆?zhèn)鳎?/p>

快慢型（F-S6％，快徑前傳，慢徑逆?zhèn)鳎┞停⊿-S4％，慢徑前傳，另一慢徑逆?zhèn)鳎?/p>

當(dāng)前第6頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)2.S-F型AVNRT的折返機(jī)制當(dāng)前第7頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)3.F-S型AVNRT機(jī)制慢徑路:傳導(dǎo)慢,不應(yīng)期長(zhǎng)快徑路:傳導(dǎo)快,不應(yīng)期短房性早搏慢徑路快徑路當(dāng)前第8頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)4.S-S型AVNRT機(jī)制

以多徑路為其解剖生理基礎(chǔ)，一條慢徑為前傳支，另一條慢徑為逆?zhèn)髦?，快徑為“旁觀者”。

當(dāng)前第9頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)三.AVNRT的心電圖特征－S-F型平時(shí)ECG:

（1）正常;（2）有時(shí)可能突然或持續(xù)性PR延長(zhǎng)，似一度房室阻滯，PR間期長(zhǎng)短交替,長(zhǎng)PR比短PR延長(zhǎng)大于或等于60ms（3）單一的房早可經(jīng)快慢徑路同時(shí)下傳心室致心室雙重反應(yīng)；后二者提示房室結(jié)雙徑路的存在。當(dāng)前第10頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)三.AVNRT的心電圖特征－S-F型⑴.節(jié)律規(guī)整,頻率150-250次/分;屬于窄QRS心動(dòng)過(guò)速;⑵.無(wú)逆?zhèn)鱌′波,提示折返激動(dòng)的前傳速度≈逆?zhèn)魉俣?心房心室同時(shí)除極:⑶假性“S”波,提示前傳速度﹥逆?zhèn)魉俣?心室除極先于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF導(dǎo)聯(lián)明顯;

心動(dòng)過(guò)速ECG:當(dāng)前第11頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)三.AVNRT的心電圖特征－S-F型

⑷V1導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)rSr′波，r′波為逆?zhèn)鱌波在V1導(dǎo)聯(lián)的投影，其發(fā)生機(jī)制與假性“S”波同理，對(duì)一些肢體導(dǎo)聯(lián)無(wú)假性“s”波的病例，結(jié)合V1導(dǎo)聯(lián)的r′波，可提高對(duì)房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的診斷率;⑸假性“q”波,提示折返激動(dòng)前傳速度﹤逆?zhèn)魉俣?心室除極略慢于心房除極,Ⅱ,Ⅲ,AVF明顯;

77.4％當(dāng)前第12頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)三.AVNRT的心電圖特征－S-F型⑹RP′＜P′R,RP′≤70ms；(7)表現(xiàn)為阻滯型的QRS波群,多為RBBB型,心動(dòng)過(guò)速的頻率(R-R間期)并不減慢,反而增快,證明是室內(nèi)差異性傳導(dǎo)。

臨床提示:女性多于男性反復(fù)發(fā)作的心悸令人煩惱興奮迷走神經(jīng)可終止心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第13頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)r′波竇性心律時(shí)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)當(dāng)前第14頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)竇性心律時(shí)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)s′當(dāng)前第15頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)偽r′假“s”假“s”偽r′當(dāng)前第16頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)三.AVNRT的心電圖特征－F-S型竇性心律下不能顯示雙徑現(xiàn)象心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP′＞P′R，P′波多在下一QRS波前,RP′＞70ms常呈無(wú)休止發(fā)作心動(dòng)過(guò)速可合并AVB興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第17頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí),RP′＞P′R當(dāng)前第18頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)三.AVNRT的心電圖特征－S-S型頻率相對(duì)較慢；心動(dòng)過(guò)速時(shí)RP′≤P′R，RP′＞70ms；可合并AVB；興奮迷走神經(jīng)可減慢或終止心動(dòng)過(guò)速。

綜上,在臨床心電圖上只有慢快型折返可以辨認(rèn)其特征,少見(jiàn)的快慢型與慢慢型折返須由電生理檢查確診.當(dāng)前第19頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)四.鑒別診斷AVNRT需要與以下情況鑒別:1.陣發(fā)性房室折返性心動(dòng)過(guò)速順向型(O-AVRT)2.房性心動(dòng)過(guò)速3.房撲2:14.竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速當(dāng)前第20頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)1.AVNRT與O-AVRT的鑒別診斷

AVNRT(S-F)

O-AVRT竇性心律的正常,部分患者交替出現(xiàn)長(zhǎng)短兩種

可呈顯性預(yù)激,也可正常(隱匿旁路)PR間期PR間期,長(zhǎng)PR比短PR延長(zhǎng)≥60ms

心動(dòng)過(guò)速的P′可位于QRS波群前中后,ⅡⅢ

P′位于QRS波群之后,有一段

P′波

avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r′”

距離,RP′間期固定,頻率﹤250

頻率多數(shù)＜200bpm

bpm,或更快,多數(shù)超過(guò)180bpm

心動(dòng)過(guò)速的時(shí)限正常,部分伴室內(nèi)差傳,多呈

時(shí)限正常,或伴BBB型,可見(jiàn)電交替QRS波群RBBB型RP′間期RP′＜70ms,RP′﹤P′R

RP′﹥70ms,RP′﹤P′R

心動(dòng)過(guò)速對(duì)依賴(lài)

依賴(lài)房室結(jié)的依賴(lài)當(dāng)前第21頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)1.AVNRT與O-AVRT的鑒別診斷

AVNRT(S-F)

O-AVRT房室傳導(dǎo)1:1或2:1傳導(dǎo)

1:1傳導(dǎo)伴發(fā)功能性可有,但RR間期不變

可有,RR間期比無(wú)阻滯時(shí)延長(zhǎng)束支阻滯25ms以上,提示旁路位于束支阻滯同側(cè)

刺激迷走神不影響或可終止發(fā)作

不影響或可終止發(fā)作經(jīng)對(duì)心動(dòng)過(guò)速的影響續(xù)當(dāng)前第22頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)當(dāng)前第23頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)這是一例房室折返性心動(dòng)過(guò)速,發(fā)作前后均伴右束支傳導(dǎo)阻滯,心率180bpm,箭頭指示P′波,RP′間期＞70ms,RP′小于P′R。當(dāng)前第24頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)竇性心律,B型預(yù)激房室折返性心動(dòng)過(guò)速,心率214bpm，可見(jiàn)明顯的QRS波群電交替。當(dāng)前第25頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)2.AVNRT與房性心動(dòng)過(guò)速的鑒別

AVNRT(S-F)

房性心動(dòng)過(guò)速竇性心律的正常,部分患者交替出現(xiàn)長(zhǎng)短兩種

正常PR間期PR間期,長(zhǎng)PR比短PR延長(zhǎng)≥60ms

心動(dòng)過(guò)速的P′可位于QRS波群前中后,ⅡⅢ

起源于右房上,P′直立,起源于房下P′P′波

avF呈假“S”或假“q”,V1呈假“r′”倒置(Ⅱ,Ⅲ,AVF),起源于左房,P′(Ⅰ

頻率多數(shù)＜200bpmV6)倒置,P′R正?；蜓娱L(zhǎng),頻率150-250bpm

心動(dòng)過(guò)速的時(shí)限正常,部分伴室內(nèi)差傳,多呈

時(shí)限正常,無(wú)電交替QRS波群RBBB型,RP′間期RP′＜70ms,RP′＜P′R

RP′＞P′R,RP′＞1/2R-R心動(dòng)過(guò)速對(duì)依賴(lài)

不依賴(lài)房室結(jié)的依賴(lài)當(dāng)前第26頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)2.AVNRT與房性心動(dòng)過(guò)速的鑒別

AVNRT(S-F)

房性心動(dòng)過(guò)速房室傳導(dǎo)1:1或2:1傳導(dǎo)

1:1傳導(dǎo),或房室阻滯伴發(fā)功能性可有,但RR間期不變

可有束支阻滯

刺激迷走神不影響或可終止發(fā)作

加重房室阻滯,但不終止心動(dòng)經(jīng)對(duì)心動(dòng)過(guò)過(guò)速速的影響發(fā)作特點(diǎn)突發(fā)突止

“溫醒”及“冷卻”現(xiàn)象臨床見(jiàn)于非器質(zhì)性心臟病人

成年器質(zhì)性心臟病人,洋地黃中毒,低血鉀,正常兒童.續(xù)當(dāng)前第27頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)圖圖中Ⅱ,Ⅲ,avF,P′波倒置,頻率150bpm,RP′＞P′R,提示起源于房下的房性心動(dòng)過(guò)速。當(dāng)前第28頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)3.AVNRT與房撲2:1的鑒別

AVNRT(S-F)

房撲2:1P波逆P位于QRS波群前,中,后,總有部分

消失,見(jiàn)F波(Ⅱ,Ⅲ,avF),波與波之

重疊,呈假“s”,假“q”及偽r′

間節(jié)律勻齊,相差不超過(guò)0.02s

可查見(jiàn)的F波位于R-R之間,不易查

見(jiàn)的F波重疊于QRS波群基底部頻率心室率136-230bpm,通常小于200bpm

心室率與AVNRT相近F波250-350bpm(Ⅰ型)340-430bpm(Ⅱ型)刺激迷走不影響或可終止心動(dòng)過(guò)速加重房室阻滯程度，不終止心動(dòng)神經(jīng)過(guò)速，F(xiàn)波不明顯時(shí)有助于F波暴露當(dāng)前第29頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)清晰F波,房室傳導(dǎo)比例2:1,心室率156bpm,心房率200bpm。當(dāng)前第30頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)

注:多數(shù)未經(jīng)治療的房撲,房室傳導(dǎo)比例是2:1,心室率150bpm。因而當(dāng)窄QRS波群快速心率,心室率規(guī)則達(dá)150bpm,即使不能查見(jiàn)明顯F波,也應(yīng)考慮除外房撲的可能性.增強(qiáng)迷走神經(jīng)張力有助于暴露F波。當(dāng)前第31頁(yè)\共有32頁(yè)\編于星期五\19點(diǎn)4.AVNRT與竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速的鑒別

AVNRT(S-F)竇房結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速

P波逆P位于QRS波群前,中,后,總有部分形態(tài)與竇P基本一致,P-R間期

重疊,呈假“s”,假“q”及偽r′正?；蜓娱L(zhǎng)