心血管病流行趨勢(shì)與規(guī)范治療(肥城石橫)

心血管病

流行趨勢(shì)與規(guī)范診療泰安市中心醫(yī)院心內(nèi)科張煥軼當(dāng)前第1頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)內(nèi)容（一）心血管疾病流行趨勢(shì)冠心病的規(guī)范治療急性冠脈綜合癥治療2014心血管病診療熱點(diǎn)當(dāng)前第2頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

2013年11月12日，AHA聯(lián)合其他學(xué)術(shù)機(jī)構(gòu)發(fā)布“心血管病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估指南”、“生活方式管理指南”、“降膽固醇治療指南”以及“成人超重和肥胖管理指南”，并同期在線(xiàn)發(fā)表在《循環(huán)》和《美國(guó)心臟病學(xué)學(xué)院雜志》。2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）于2013年12月18日在線(xiàn)發(fā)布于JAMA雜志，JNC8的發(fā)布給高血壓領(lǐng)域的研究帶來(lái)了新的信息，更帶來(lái)了爭(zhēng)鳴和思考！美國(guó)在1周內(nèi)公布了3部重量級(jí)的高血壓管理文件，其中有2部高血壓指南[美國(guó)高血壓協(xié)會(huì)/國(guó)際高血壓協(xié)會(huì)（ASH/ISH）社區(qū)臨床實(shí)踐管理指南和JNC8]，1部高血壓管理的科學(xué)建議[美國(guó)心臟協(xié)會(huì)/美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)/美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心（AHA/ACC/CDC）]。新指南新亮點(diǎn)當(dāng)前第3頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)利＞＞＞弊利≥弊無(wú)利/有害利＞＞弊當(dāng)前第4頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第5頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

臨床模式：從循證證據(jù)到臨床指南，

從臨床指南到臨床實(shí)踐依據(jù)證據(jù)，遵循指南！個(gè)體化治療：醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變：心理—社會(huì)—生物模式循證—指南—臨床實(shí)踐

當(dāng)前第6頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)醫(yī)學(xué)決策模式的轉(zhuǎn)變

——對(duì)患者個(gè)體化評(píng)估醫(yī)學(xué)決策基于循證醫(yī)學(xué)和專(zhuān)家共識(shí)醫(yī)患間個(gè)體化、可量化的醫(yī)學(xué)信息傳遞帶來(lái)獲益——對(duì)患者個(gè)體化診療方案當(dāng)前第7頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)臨床診斷模式的轉(zhuǎn)變——評(píng)估與危險(xiǎn)分層臨床診斷模式的轉(zhuǎn)變：診斷——臨床評(píng)估：疾病評(píng)估臟器功能評(píng)估全身情況評(píng)估危險(xiǎn)分層診斷方法：

金標(biāo)準(zhǔn)方法無(wú)創(chuàng)的——有創(chuàng)的——

當(dāng)前第8頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)臨床治療模式的轉(zhuǎn)變臨床處理（預(yù)防與治療）

三級(jí)預(yù)防（防病、防并發(fā)癥、防死亡）零級(jí)預(yù)防（防危險(xiǎn)因素：如終生不沾煙草等）處理策略（目的：分為改善預(yù)后、改善癥狀治療）根據(jù)危險(xiǎn)分層和病情評(píng)估采取治療評(píng)價(jià)治療的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比

緊急或搶救措施金標(biāo)準(zhǔn)的治療二級(jí)預(yù)防治療生活方式干預(yù)當(dāng)前第9頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*是全球致死亡的主要原因動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成*05101520253028.717.812.69.165.1艾滋病肺疾病暴力死亡腫瘤感染性疾病*心血管疾病、缺血性心臟病和腦血管疾病?世界范圍定義為世界衛(wèi)生組織區(qū)域成員國(guó)(非洲、美洲、地中海東部國(guó)家、歐洲、東南亞和西太平洋國(guó)家)TheWorldHealthReport2002.Geneva:WHO;2002.當(dāng)前第10頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)全球心血管疾病的防治費(fèi)用呈增長(zhǎng)趨勢(shì)損傷11.1%肌肉骨骼病13.8%癌癥10.1%呼吸道疾病9.4%神經(jīng)系統(tǒng)疾病7.4%精神疾病6.0%消化疾病4.8%糖尿病0.9%其他23%加拿大1993年的醫(yī)療費(fèi)用比例心血管病15.2%隨著人口老齡化的趨勢(shì)，到2020年心血管疾病將增加20％，醫(yī)療費(fèi)用還將增長(zhǎng)當(dāng)前第11頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2007年中國(guó)心血管病報(bào)告

心血管病患病人數(shù)我國(guó)心血管病現(xiàn)患病人數(shù)2.3億高血壓2億腦卒中700萬(wàn)心肌梗死200萬(wàn)每10個(gè)成年人中有2人是心腦血管病每死亡3人中就有1人是心腦血管病約10.5秒鐘就有1人因心腦血管病死亡《中國(guó)心血管病報(bào)告2007》

當(dāng)前第12頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

大量患者在就診以前，

就已悄然離去……當(dāng)前第13頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)Lipidloweringwithstatins

UpToDate

13.3Sep1,2005

動(dòng)脈粥樣硬化是心腦血管病的共同發(fā)病機(jī)制和基礎(chǔ)當(dāng)前第15頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)科學(xué)發(fā)展！和諧發(fā)展！健康發(fā)展！我們需要：講正規(guī)！——遵循指南，規(guī)范治療，合理用藥當(dāng)前第16頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)內(nèi)容（二）心血管疾病流行趨勢(shì)冠心病的規(guī)范治療急性冠脈綜合癥治療2014心血管病診療熱點(diǎn)當(dāng)前第17頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化疾病一級(jí)預(yù)防兩大目標(biāo)防事件防斑塊＋無(wú)血栓無(wú)事件！當(dāng)前第18頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)心腦血管疾病一級(jí)預(yù)防五項(xiàng)措施改變生活方式:戒煙一級(jí)預(yù)防降壓調(diào)脂降糖阿司匹林防斑塊防事件當(dāng)前第19頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)冠心病的分型1979年，WHO將冠心病分為以下5型：無(wú)癥狀性心肌缺血心絞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死當(dāng)前第20頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)冠心病分類(lèi)急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死心源性猝死慢性冠脈疾病穩(wěn)定型心絞痛有（或無(wú)）癥狀陳舊性心肌梗死無(wú)癥狀性心肌缺血缺血性心力衰竭近年來(lái)，臨床醫(yī)學(xué)趨于將本病分為：當(dāng)前第21頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)冠心病分類(lèi)無(wú)癥狀冠心病穩(wěn)定型心絞痛急性冠脈綜合征不穩(wěn)定型心絞痛非ST段抬高心肌梗死ST段抬高心肌梗死心源性猝死近年來(lái)，建議將本病分為：冠心病等危癥：糖尿病、卒中、周?chē)懿‘?dāng)前第22頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)全球心肌梗死定義

——心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)演變過(guò)去

2：3診斷標(biāo)準(zhǔn)胸痛、心電圖演變、心肌酶升高現(xiàn)在

1＋1診斷標(biāo)準(zhǔn)肌鈣蛋白或CK-MB升高伴有下列一條：缺血癥狀、心電圖新發(fā)ST-T改變或左束支阻滯、壞死Q波、影像學(xué)心肌壞死證據(jù)。

當(dāng)前第23頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)穩(wěn)定性冠心病治療指南變遷2006ESC2006ACC/AHA指南，2007指南更新2007中國(guó)指南當(dāng)前第24頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)穩(wěn)定性冠心病管理

危險(xiǎn)評(píng)估二級(jí)預(yù)防：危險(xiǎn)因素控制優(yōu)化藥物治療:血管重建：PCI、CABG當(dāng)前第25頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)穩(wěn)定性冠心病管理

危險(xiǎn)評(píng)估臨床評(píng)估：病史、癥狀、體檢、ECG、特檢負(fù)荷試驗(yàn)左心室功能冠脈造影當(dāng)前第26頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)臨床評(píng)估：有胸痛看心內(nèi)科醫(yī)生——認(rèn)識(shí)心絞痛部位：胸骨后，或上腹或咽喉部；有手掌大小范圍；常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無(wú)名指和小指。性質(zhì)：為壓迫性不適或緊縮、發(fā)悶、堵塞、燒灼感，病人常不自覺(jué)地停止原來(lái)的活動(dòng)。誘因：主要有體力活動(dòng)、情緒激動(dòng)、飽餐。持續(xù)時(shí)間：一般1—5分鐘內(nèi)緩解。當(dāng)前第27頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)穩(wěn)定性冠心病管理

——2010專(zhuān)家共識(shí)危險(xiǎn)評(píng)估二級(jí)預(yù)防：危險(xiǎn)因素控制

患者教育治療性生活方式改善：戒煙、減肥、運(yùn)動(dòng)危險(xiǎn)因素控制：血壓、脂、糖、代謝綜合癥社會(huì)心理支持當(dāng)前第28頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)穩(wěn)定性冠心病管理

危險(xiǎn)評(píng)估二級(jí)預(yù)防：危險(xiǎn)因素控制優(yōu)化藥物治療：選循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的藥物

改善預(yù)后的藥物：Asipirin,βB,他汀,ACEI減輕癥狀、改善缺血的藥物:βB,CCB,硝酸酯，尼可地爾，曲美他嗪，伊伐布雷定

血管重建：PCI，CABG當(dāng)前第29頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2007慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南改善預(yù)后的藥物治療建議：阿司匹林、ACEI、B阻斷劑、他汀類(lèi)、氯吡格雷減輕癥狀、改善缺血的藥物治療建議：硝酸鹽類(lèi)、B阻斷劑、CCB等當(dāng)前第30頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)動(dòng)脈粥樣硬化/冠心病/腦卒中/心臟猝死的一二級(jí)預(yù)防和治療

ABCDE-中

A—Aspirin（阿司匹林）ACEI-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑ARB-血管緊張素受體拮抗劑B—-block

er（阻滯劑）Bloodpressurecontrol（控制血壓）

C—Cholesterollowing（降膽固醇）Cigarettequitting（戒煙）

D—Diabetescontrol（控制糖尿病）Diet（合理飲食）

E—Exercise（運(yùn)動(dòng)）Education（教育）

中—中華醫(yī)學(xué)－中成藥循證醫(yī)學(xué)證明：阿司匹林一二級(jí)預(yù)防治療可減少25%的事件

CairnsetalNEJM1985;313:1369-1375

運(yùn)動(dòng)、戒煙、降壓、控制體重對(duì)壽命的影響。NEnglJMed1993;328:538

當(dāng)前第31頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)內(nèi)容（三）心血管疾病流行趨勢(shì)冠心病的規(guī)范治療急性冠脈綜合癥治療2014心血管病診療熱點(diǎn)當(dāng)前第32頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)斑塊破裂引起急性嚴(yán)重事件不穩(wěn)定心絞痛心肌梗死猝死穩(wěn)定性(勞力性)心絞痛不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過(guò)程N(yùn)issenSE.AmJCardiol.2000;86(suppl):12H-17H不穩(wěn)定斑塊斑塊破裂血栓形成穩(wěn)定斑塊斑塊體積增加管腔狹窄當(dāng)前第33頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ACS患者處于不穩(wěn)定的高危狀態(tài)當(dāng)前第34頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)急性冠脈綜合征非ST段抬高ST段抬高非ST段抬高的心梗不穩(wěn)定心絞痛急性心梗非Q波心梗Q波心梗（非透壁心梗）（透壁性心梗）當(dāng)前第35頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

急性冠脈綜合癥

AMIUnstableAnginaSCD動(dòng)脈粥樣硬化斑快≥50～70%勞力性心絞痛斑快穩(wěn)定斑快破裂促炎因素?zé)o任何癥狀≤50%=20-50%促炎因素抗炎因素當(dāng)前第36頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)LDL-C沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜下──動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)程的始動(dòng)環(huán)節(jié)

LDL是致動(dòng)脈粥樣硬化的基本因素內(nèi)皮損傷是關(guān)鍵因素炎癥反應(yīng)貫穿始終當(dāng)前第37頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)LDL沉積于動(dòng)脈內(nèi)膜下當(dāng)前第38頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)影響LDL內(nèi)皮下沉積的因素顆粒濃度LDL>50-80mg/dL顆粒直徑<75nmldl20-30內(nèi)皮細(xì)胞通透性?xún)?nèi)皮下基質(zhì)的特性（蛋白多糖）暴露時(shí)間當(dāng)前第39頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)NaghaviMetal.Circulation2003;108:1664大脂質(zhì)核薄纖維帽該示意圖顯示最常見(jiàn)的易損斑塊的特征為：纖維帽薄，大量巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)，平滑肌細(xì)胞稀少，脂質(zhì)核大，無(wú)明顯管腔狹窄。動(dòng)脈粥樣硬化真正的危害——斑塊的不定時(shí)破裂

不穩(wěn)定斑塊的特征當(dāng)前第40頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)既往的數(shù)據(jù)僅顯示了他汀對(duì)斑塊體積的影響，斑塊的組份是否在他汀的作用下發(fā)生了改變？Rodríguez-GranilloGAetal.RevEspCardiol2005;58:1197–1206.斑塊的結(jié)構(gòu)而不是大小決定了斑塊的易損性易損斑塊易損斑塊的特點(diǎn)薄的纖維帽大的富含脂質(zhì)的核心巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)平滑肌細(xì)胞含量下降血管正性重構(gòu)當(dāng)前第41頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊富含平滑肌細(xì)胞的厚纖維帽當(dāng)前第42頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)不穩(wěn)定的動(dòng)脈粥樣硬化斑塊薄的，破裂的纖維帽及血栓致密的巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)Boyleetal.1997DaviesandHo1998當(dāng)前第43頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)從不穩(wěn)定斑塊過(guò)渡到穩(wěn)定斑塊無(wú)動(dòng)脈粥樣硬化的動(dòng)脈內(nèi)膜中膜外膜管腔巨噬細(xì)胞淋巴細(xì)胞纖維帽“易損”斑塊脂質(zhì)群纖維帽薄脂質(zhì)群大炎性細(xì)胞多平滑肌細(xì)胞少纖維帽厚脂質(zhì)群小炎性細(xì)胞少細(xì)胞外間質(zhì)密集↓血管緊張素Ⅱ↓胰島素抵抗？↓氧化應(yīng)激？↓血壓測(cè)定可能是“穩(wěn)定”粥樣斑塊當(dāng)前第44頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)急性冠脈綜合征（ACS）的治療方法常規(guī)治療優(yōu)化的藥物治療阿司匹林

、氯吡格雷、

β阻滯劑、ACEI、CCB、硝酸鹽類(lèi)等血管重建介入治療CABG當(dāng)前第45頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)對(duì)動(dòng)脈粥樣硬化血栓事件的認(rèn)識(shí)1910年蘇聯(lián)Obraztsov和Strazhesko首次描述5例AMI,3例尸解發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈有血栓形成直至80年代初,血栓的作用意見(jiàn)不一抗栓治療未受重視當(dāng)前第46頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)70年代末心臟導(dǎo)管技術(shù)帶來(lái)對(duì)ACS認(rèn)識(shí)的突破80年Dewood等在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的文章具有劃時(shí)代意義STEMI4h87%血栓閉塞12-24h65%血栓閉塞80年代早期逐漸對(duì)ACS發(fā)病機(jī)制有了統(tǒng)一認(rèn)識(shí)：

不穩(wěn)定斑塊破裂、血小板激活、血栓形成抗栓治療得到重視，展開(kāi)一系列試驗(yàn)研究當(dāng)前第47頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)急性冠脈綜合癥（ACS）的危險(xiǎn)分層

——“必須做，而未做”危險(xiǎn)評(píng)分的方法有很多種，推薦使用GRACE或TIMI評(píng)分GRACE計(jì)分主要參數(shù)包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、Killip分級(jí)、ST段壓低、心肌標(biāo)志物升高及心臟驟停GRACE計(jì)分系統(tǒng)的參數(shù)較多，計(jì)算較為復(fù)雜，但網(wǎng)上可免費(fèi)使用專(zhuān)用計(jì)算器，輸入?yún)?shù)即可TIMI評(píng)分簡(jiǎn)便，但是對(duì)未來(lái)心血管事件的預(yù)測(cè)較差。建議至少在患者入院和出院時(shí)分別評(píng)估一次當(dāng)前第48頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ACS的危險(xiǎn)分層—“必須做，而未做”危險(xiǎn)分層有助于臨床正確和規(guī)范地選擇早期治療策略（介入或藥物），但無(wú)論患者是否高危，均應(yīng)該給予阿司匹林＋氯吡格雷的雙聯(lián)抗血小板治療當(dāng)前第49頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)介入治療已成為冠心病治療的重要手段當(dāng)前第50頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第51頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)股動(dòng)脈徑路當(dāng)前第52頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)橈動(dòng)脈徑路當(dāng)前第53頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)當(dāng)前第54頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)ACS抗血小板藥物及治療建議

抗血小板治療貫穿了冠心病治療始終血小板活化是ACS發(fā)病機(jī)制的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，不但斑塊破裂的急性期，而且在防治粥樣硬化血栓形成的長(zhǎng)期過(guò)程中均需要抗血小板目前抗血小板治療主要包括三類(lèi)水楊酸類(lèi)噻吩吡啶類(lèi)糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑ACS急性期和長(zhǎng)期口服抗血小板治療仍以阿司匹林聯(lián)合氯吡格雷為主，高?；騊CI患者可能聯(lián)合糖蛋白Ⅱb/Ⅲa拮抗劑當(dāng)前第55頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)阿司匹林治療建議

NSTEACS所有患者如能耐受，盡早給予阿司匹林，負(fù)荷劑量150–300mg，隨后均長(zhǎng)期治療，維持劑量為75–100

mg

ACS患者擬行CABG術(shù)前不建議停藥STEMI患者無(wú)論是否接受纖溶治療，初診時(shí)阿司匹林150－300mg嚼服，隨后長(zhǎng)期治療，每天75－150mg當(dāng)前第56頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)阿司匹林治療建議服用阿司匹林后發(fā)生出血或有出血危險(xiǎn)因素的患者，選擇較低劑量阿司匹林(75mg-100mg/天)不能耐受或禁忌使用阿司匹林的患者，可考慮長(zhǎng)期使用氯吡格雷75mg/d替代如果因胃腸道出血而應(yīng)用氯吡格雷替代阿司匹林時(shí)，應(yīng)同時(shí)給質(zhì)子泵抑制劑

當(dāng)前第57頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)精確腸溶的阿司匹林

水為介質(zhì)抗酸能力強(qiáng)腸內(nèi)釋放有機(jī)介質(zhì)抗酸能力弱胃內(nèi)部分溶解中華人民共和國(guó)藥典2005年版指出：國(guó)產(chǎn)腸溶片在特定酸性環(huán)境中的溶出度只要小于標(biāo)示量的10%即可拜阿司匹靈包衣其他阿司匹林包衣當(dāng)前第58頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)氯吡格雷治療建議

NSTEACS患者不準(zhǔn)備進(jìn)行早期（5天內(nèi)）診斷性冠脈造影或旁路移植術(shù)的患者，所有患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg，以后每天75

mg。

除非有出血的高風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)持續(xù)應(yīng)用12個(gè)月

STEMI患者無(wú)論是否采用纖溶治療，應(yīng)該給予氯吡格雷75

mg/天，應(yīng)該至少持續(xù)兩周14天，并且可以考慮長(zhǎng)期治療，如1年。如年齡小于75歲：給予負(fù)荷劑量300mg（75歲以上和出血高危的患者不用負(fù)荷劑量）當(dāng)前第59頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)氯吡格雷治療建議服用氯吡格雷患者，擬行擇期旁路移植術(shù)患者，建議術(shù)前停用氯吡格雷至少5天，最好7天，除非血運(yùn)重建緊急程度大于出血危險(xiǎn)當(dāng)前第60頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)他汀——自然界送給人類(lèi)的禮物1976年，日本三共制藥生化學(xué)家Endo經(jīng)過(guò)6000多次實(shí)驗(yàn)，在真菌培養(yǎng)液中偶然提取到：ML-236B（后來(lái)命名為康帕丁、美伐他汀），能夠抑制HMG-CoA，使膽固醇合成減少50%，盡管三共沒(méi)將其推向市場(chǎng)，Endo被成為“他汀之父”。1987年美國(guó)默克公司將美伐他汀某個(gè)特定碳原子羥基化研制出了第一個(gè)半人工合成的他汀——洛伐他汀。之后，普伐他汀、辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀等相繼問(wèn)世，開(kāi)創(chuàng)了他汀治療及心血管病預(yù)防的新時(shí)代。他汀被稱(chēng)為“降低膽固醇的青霉素”，也被譽(yù)為自然界送給人類(lèi)的禮物（Agiftfromnature）！當(dāng)前第61頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)他汀治療的五大里程碑研究4S、WOSCOPS、CARE、LIPID、FCAPS/TexCAPS的突出貢獻(xiàn)：

應(yīng)用他汀類(lèi)降脂藥物，追蹤觀(guān)察時(shí)間長(zhǎng)治療后血漿TC、LDL-C、TG降低明顯，HDL-C有所升高，其中LDL-C有大幅度的降低冠心病死亡率和致殘率顯著降低，尤其是總體死亡率顯著降低非心血管死亡率（如腦出血、癌癥、自殺、車(chē)禍及暴力事件所至致的創(chuàng)傷性死亡事件）并未增加。充分肯定了他汀降脂治療的臨床益處明確了他汀類(lèi)降脂藥物長(zhǎng)期應(yīng)用的良好安全性當(dāng)前第62頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)內(nèi)容（四）心血管疾病流行趨勢(shì)冠心病的規(guī)范治療急性冠脈綜合癥治療2014心血管病診療熱點(diǎn)當(dāng)前第63頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

JNC8史上最精簡(jiǎn)的高血壓指南JNC8全文14頁(yè)，45篇文獻(xiàn)；回答了3個(gè)問(wèn)題，9個(gè)推薦。當(dāng)前第64頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

JNC8

第一次回答了起始降壓治療的界值

成人高血壓患者，在某一特定血壓值啟動(dòng)降壓治療是否能改善臨床預(yù)后？

----何時(shí)啟動(dòng)藥物治療?設(shè)定了60歲的坎：

≥60歲的患者，當(dāng)血壓大于150/90mmHg時(shí)考慮啟動(dòng)降壓藥物治療；

＜60歲的患者，當(dāng)血壓大于140/90mmHg時(shí)考慮啟動(dòng)降壓藥物治療。當(dāng)前第65頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2013ACC/AHA減少

成人動(dòng)脈粥樣硬化性

心血管風(fēng)險(xiǎn)膽固醇治療指南所有推薦均來(lái)自他緊緊圍繞明確降低動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病(ASCVD)風(fēng)險(xiǎn)汀相關(guān)高等級(jí)隨機(jī)對(duì)照臨床研究(RCT)證據(jù)或薈萃分析當(dāng)前第66頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新指南以患者為中心，定義“ASCVD”臨床確診的ASCVD（動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病）定義為：急性冠脈綜合征心肌梗死的病史穩(wěn)定或不穩(wěn)定心絞痛冠狀動(dòng)脈或其他血管重建術(shù)動(dòng)脈粥樣硬化源性的卒中或TIA（新增）動(dòng)脈粥樣硬化源性周?chē)鷦?dòng)脈疾?。ㄐ略觯㏒toneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.當(dāng)前第67頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新指南創(chuàng)新之處1明確4類(lèi)他汀獲益人群2取消LDL-C和非HDL-C治療靶目標(biāo)值3注重一級(jí)預(yù)防的總體風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估4更新了他汀治療的安全性推薦StoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11.002.當(dāng)前第68頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)新指南確定的4類(lèi)他汀獲益人群臨床存在A(yíng)SCVD者（包括ACS；MI病史，穩(wěn)定或不穩(wěn)定性心絞痛；冠脈血管重建；動(dòng)脈粥樣硬化源性卒中或TIA，外周動(dòng)脈疾病或外周血管重建）年齡≥21歲，原發(fā)性L(fǎng)DL–C升高≥190mg/dL者臨床無(wú)ASCVD的糖尿病，年齡40-75歲，LDL–C70-189mg/dL者臨床無(wú)ASCVD或糖尿病，LDL–C70-189mg/dL，且10年ASCVD風(fēng)險(xiǎn)≥7.5%者(匯總隊(duì)列風(fēng)險(xiǎn)方程，PooledCohortRiskEquations).當(dāng)前第69頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)2014年最新房顫指南更新2014AHA/ACC/HRSAtrialFibrillationGuideline當(dāng)前第70頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)

2014年3月28日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）、美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)（ACC）、美國(guó)心律學(xué)會(huì)（HRS）和美國(guó)胸外科學(xué)會(huì)（STS）聯(lián)合發(fā)布了《2014年心房顫動(dòng)患者管理指南》，以代替2006年版房顫指南和2項(xiàng)于2011年更新的指南，并反映了部分2012年版歐洲房顫指南。指南全文同時(shí)在線(xiàn)發(fā)表于《theJournaloftheAmericanCollegeofCardiology》、《Circulation》和《HeartRhythm》雜志當(dāng)前第71頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)房顫指南更新了什么？新指南編寫(xiě)委員會(huì)主席CraigTJanuary博士提出新指南的四大關(guān)鍵變化：CHA2DS2-VASc取代CHADS2阿司匹林地位下降新型抗凝藥成為治療新選擇導(dǎo)管消融的作用更加突出當(dāng)前第72頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)我國(guó)房顫的流行病學(xué)對(duì)中國(guó)14個(gè)省市29079人抽樣調(diào)查顯示，我國(guó)房顫患病率為0.77%，根據(jù)1990年標(biāo)準(zhǔn)人口構(gòu)成標(biāo)準(zhǔn)化后患病率為0.61%，約800萬(wàn)人；男性房顫總患病率高于女性(p=0.013)；房顫的發(fā)病率隨年齡的增加而升高，未來(lái)房顫的患病率還將持續(xù)增長(zhǎng)。周自強(qiáng)等，《中華內(nèi)科雜志》

2004,43(7):491-494年齡分組(歲)房顫患病率當(dāng)前第73頁(yè)\共有86頁(yè)\編于星期三\23點(diǎn)抗心律失常治療的現(xiàn)狀

1.抗心律失常藥物現(xiàn)狀(1)沒(méi)有突破性新藥(2)現(xiàn)常用AADs與20年前相似(3)至今尚無(wú)一個(gè)既有效、又安全，順從性好的AAD(4)抗心律失常作用與促心律失常幾乎并存

正常心肌，抗心律失常作用小病態(tài)心肌，促心律失常作用大(缺血、肥大、心衰)

2.藥物治療現(xiàn)狀(1)只改變電生理特性，不改變心律失?；|(zhì)只能中止發(fā)作，不能根治(2)用于:

①各種頻發(fā)早搏,②中止PSVT③AF復(fù)律和竇律維持,④中止室速/室顫及二級(jí)預(yù)防⑤消融、ICD和電復(fù)律的輔助治療⑥圍手術(shù)期A(yíng)F防治3.治療觀(guān)念改變

(1)心律失常治療目的減少心律失常，提高生存率(2)衡量利弊得失選藥治療危及生命的心律失常，選藥有效性放在首位治療不危機(jī)生命的心律失常，選藥安全性放在首位

(3)改變基質(zhì)治療①糾正病因，PCI、CABG、抗炎、降壓等②逆轉(zhuǎn)重構(gòu)，ACEI、ARB、抗醛固酮等③抗交感活性，BBs④消融治療

(4)優(yōu)化治療

①陣發(fā)