醫(yī)學(xué)專題-第九章-利尿藥

利尿藥和脫水(tuōshuǐ)藥第一頁，共三十七頁。.利尿藥（Diuretics）定義利尿藥是一類直接作用于腎臟，促進(jìn)電解質(zhì)和水從體內(nèi)排除，增加(zēngjiā)尿量的藥物臨床應(yīng)用水腫高血壓等作用機(jī)制影響尿生成的各個(gè)環(huán)節(jié)第二頁，共三十七頁。.尿生成(shēnɡchénɡ)的生理尿的生成過程腎小球?yàn)V過腎小管和集合(jíhé)管的重吸收和分泌第三頁，共三十七頁。.尿生成(shēnɡchénɡ)的生理腎小球髓袢降支細(xì)段集合(jíhé)管近曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢升支粗段原尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-H2ONaCl第四頁，共三十七頁。.尿生成(shēnɡchénɡ)的生理腎小球髓袢降支細(xì)段集合(jíhé)管近曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢升支粗段原尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-？—？—？—？—NaCl第五頁，共三十七頁。.利尿藥分類(fēnlèi)高效(ɡāoxiào)利尿藥中效利尿藥弱效利尿藥第六頁，共三十七頁。.高效(ɡāoxiào)利尿劑代表藥物(yàowù)：呋噻米（furosemide）依他尼酸（etacrynicacid）布美他尼（bumetanide）作用部位髓袢升支粗段，Na+-K+-2Cl-系統(tǒng)的Cl-結(jié)合點(diǎn)第七頁，共三十七頁。.高效(ɡāoxiào)利尿劑腎小球髓袢降支細(xì)段集合(jíhé)管近曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢升支粗段原尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-高效(ɡāoxiào)利尿藥—NaCl第八頁，共三十七頁。.高效(ɡāoxiào)利尿劑作用利尿作用擴(kuò)血管作用作用機(jī)制抑制(yìzhì)Na+-K+-2Cl-的同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)第九頁，共三十七頁。.減少(jiǎnshǎo)經(jīng)尿排出增加(zēngjiā)經(jīng)尿排出Na+K+Ca++尿量尿組成(zǔchénɡ)的相對變化高效利尿劑第十頁，共三十七頁。.臨床用途嚴(yán)重水腫，注意水電解質(zhì)紊亂急性肺水腫和腦水腫預(yù)防(yùfáng)急性腎功能衰竭，但禁用于無尿的腎衰患者加速毒物排出高效(ɡāoxiào)利尿劑第十一頁，共三十七頁。.不良反應(yīng)耳毒性(dúxìnɡ)高尿酸血癥低血壓心率失常低血鉀高效(ɡāoxiào)利尿劑第十二頁，共三十七頁。.主要藥物(yàowù)氯噻嗪（chlorothiazide）氫氯噻嗪（hydrochlorothiazide）氫氟噻嗪（hydroflumethiazide）芐氟噻嗪（bendroflumethiazide）環(huán)戊噻嗪（cyclopenthiazide）作用部位腎小管遠(yuǎn)曲小管中效利尿藥第十三頁，共三十七頁。.中效利尿藥作用利尿作用降壓作用抗利尿作用作用機(jī)理抑制(yìzhì)Na+-Cl-同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)第十四頁，共三十七頁。.減少(jiǎnshǎo)經(jīng)尿排出增加(zēngjiā)經(jīng)尿排出Na+K+Ca++尿量尿組成(zǔchénɡ)的相對變化中效利尿藥第十五頁，共三十七頁。.臨床應(yīng)用各種(ɡèzhǒnɡ)水腫高血壓尿崩癥中效利尿藥第十六頁，共三十七頁。.不良反應(yīng)低血鉀高尿酸血癥低血壓心率(xīnlǜ)失常高血鈣中效利尿藥第十七頁，共三十七頁。.低效能利尿藥主要藥物氨苯喋啶（triamterene,Dyrenium?）阿米洛利（amiloride,Midamor?）螺內(nèi)酯（spironolactone,Aldactone?）作用(zuòyòng)部位遠(yuǎn)曲小管及集合管腎上皮細(xì)胞，腔側(cè)的離子通道或醛固酮受體第十八頁，共三十七頁。.腎小球髓袢降支細(xì)段集合(jíhé)管近曲小管遠(yuǎn)曲小管髓袢升支粗段原尿終尿H2OH2ONaHCO3NaClNaClNa+K+2Cl-Na+K+2Cl-醛固酮拮抗(jiékànɡ)藥—阿米洛利—阿米洛利—NaCl第十九頁，共三十七頁。.作用機(jī)理抑制(yìzhì)腎上皮鈉離子通道或阻斷醛固酮受體作用特點(diǎn)與排鉀利尿藥合用，可預(yù)防低血鉀。本類藥品的不良反應(yīng)少第二十頁，共三十七頁。.減少(jiǎnshǎo)經(jīng)尿排出增加(zēngjiā)經(jīng)尿排出Na+Ca++尿量尿組成的相對(xiāngduì)變化K+第二十一頁，共三十七頁。.滲透性利尿(lìniào)（脫水劑）主要(zhǔyào)藥物甘露醇（mannitol）山梨醇（sorbitol）高滲葡萄糖（50%glucose）第二十二頁，共三十七頁。.滲透性利尿(lìniào)（脫水劑）本類藥物的特點(diǎn)易透過腎小球?yàn)V膜不易被腎小管重吸收在體內(nèi)(tǐnèi)不代謝不易從血液向組織中轉(zhuǎn)運(yùn)第二十三頁，共三十七頁。.甘露醇mannitol是一種已六醇，藥用20%濃度藥理作用及作用機(jī)制靜脈給藥—脫水，不從毛細(xì)血管滲入組織口服給藥—瀉藥利尿作用稀釋血液→循環(huán)血容量↑→腎小球?yàn)V過(lǜɡuò)率↑→尿量腎小管腔液滲透壓（不重吸收）↑→利尿擴(kuò)張腎血管→腎髓質(zhì)血流量↑→髓質(zhì)間液Na+↓→髓質(zhì)高滲區(qū)滲透壓↓—利尿↑第二十四頁，共三十七頁。.甘露醇mannitol臨床應(yīng)用腦水腫、青光眼—術(shù)前降低眼壓，不易進(jìn)入腦組織或眼前房等有屏障的特殊組織，ivgtt—組織脫水(tuōshuǐ)、顱內(nèi)壓↓預(yù)防急性腎功能衰竭在腎小管腔液中發(fā)生滲透作用→水重吸收↓→尿量↑使小管內(nèi)有害物質(zhì)稀釋—保護(hù)腎小管不被壞死—預(yù)防急性腎衰。第二十五頁，共三十七頁。.甘露醇mannitol不良反應(yīng)—過性頭痛、眩暈、視力(shìlì)模糊心功能↓→禁用→循環(huán)血容量↑→心臟負(fù)荷↑第二十六頁，共三十七頁。.山梨醇sorbitol用25%濃度是甘露醇的同分異構(gòu)體，作用同甘露醇。在體內(nèi)部分轉(zhuǎn)化(zhuǎnhuà)為果糖，作用不及甘露醇第二十七頁，共三十七頁。.葡萄糖50%GSiv.—脫水、利尿作用(zuòyòng)不持久—代謝可用于腦水腫，急性心衰、急性肺水腫等。第二十八頁，共三十七頁。.利尿藥的合理臨床(línchuánɡ)應(yīng)用水腫的發(fā)病機(jī)制和臨床癥狀不同(bùtónɡ)，利尿藥的選擇也應(yīng)有所不同(bùtónɡ)。合理應(yīng)用利尿藥不僅能消除水腫，還可避免利尿藥所致水鹽電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂。第二十九頁，共三十七頁。.利尿藥的合理臨床(línchuánɡ)應(yīng)用心性水腫對心性水腫，一是應(yīng)用強(qiáng)心苷消除病因，二是應(yīng)用噻嗪類利尿藥消除水腫，減少血容量(róngliàng)、降低衰竭心臟前負(fù)荷，改善心功能。對重癥水腫應(yīng)用高效利尿藥，但應(yīng)注意補(bǔ)鉀或加服留鉀利尿藥以防止低血鉀的發(fā)生，并應(yīng)根據(jù)病情調(diào)整給藥劑量，使其利尿速度不超過水腫液進(jìn)入血漿的速度。第三十頁，共三十七頁。.利尿藥的合理臨床(línchuánɡ)應(yīng)用高血壓應(yīng)用利尿藥的目的降低血容量和總外周阻力（早期）降低血管對縮血管活性物質(zhì)的反應(yīng)（后期）減少水鈉潴留，增強(qiáng)降壓藥的作用（聯(lián)合(liánhé)用藥）利尿藥是基礎(chǔ)降壓藥注意對糖耐量和脂質(zhì)代謝的影響第三十一頁，共三十七頁。.利尿藥的合理(hélǐ)臨床應(yīng)用腎性水腫急性腎炎性水腫通過低鈉膳食和臥床休息可消除水腫。無特殊需要時(shí)，一般不應(yīng)用利尿藥。慢性腎炎水腫與血漿中白蛋白丟失過多導(dǎo)致血漿膠體滲透壓降低和腎血流量減少(jiǎnshǎo)有關(guān)，故應(yīng)以補(bǔ)充白蛋白及限食氯化鈉為主。重度水腫加服氫氯噻嗪并補(bǔ)充鉀鹽，無效時(shí)，改用高效利尿藥并補(bǔ)鉀。第三十二頁，共三十七頁。.利尿藥的合理(hélǐ)臨床應(yīng)用急性腎功能衰謁對急性腎衰早期及早應(yīng)用高效利尿(lìniào)藥可通過利尿(lìniào)、增加腎血流量及流速以防止腎小管萎縮和壞死。慢性腎小球腎炎利尿可減輕水腫，必要時(shí)可用激素和其他藥物治療。急性腎小球腎炎水腫及少尿輕者不一定要用利尿藥，水腫明顯者用呋塞米（速尿）20～40mg，每日3次，嚴(yán)重的伴有急性腎炎綜合征者可用呋塞米80～200mg加于5％葡萄糖液20m1靜脈注射，也可以在20％甘露醇250ml中加速尿80～100mg，第三十三頁，共三十七頁。.利尿藥的合理(hélǐ)臨床應(yīng)用肝性水腫主要是肝硬化引起肝性水腫多伴有肝內(nèi)壓力升高(shēnɡɡāo)、低蛋白血癥和醛固酮升高(shēnɡɡāo)，宜先用醛固酮拮抗藥，而后合用噻嗪類利尿藥，無效時(shí)，改用高效利尿藥或聯(lián)合應(yīng)用醛固酮拮抗藥。第三十四頁，共三十七頁。.利尿藥的合理(hélǐ)臨床應(yīng)用急性肺水腫急性肺水腫在采取綜合治療措施的同時(shí)，靜注呋塞米等高效利尿藥可通過減輕左心負(fù)擔(dān)，迅速消除肺水腫。對急性肺水腫伴有心源性休克的病人應(yīng)禁用上述(shàngshù)藥物。一般急性肺水腫，屬左心衰竭。都需應(yīng)用快速的強(qiáng)心苷。通過應(yīng)用利尿藥降低血容量，以改善心功能要注意控制靜脈給藥的速度和量，可通過中心靜脈壓或肺毛細(xì)管楔壓的監(jiān)測和調(diào)整。第三十五頁，共三十七頁。.利尿藥的合理臨床(línchuánɡ)應(yīng)用腦水腫對腦水腫的治療，除一般治療和病因治療外，主要是在迅速降低顱內(nèi)壓可用利尿藥和脫水藥甘露醇；20％甘露醇250ml，靜注，20～30分鐘注完。推持4～6小時(shí)，甘露醇每6～8／小時(shí)1次。也可應(yīng)用山梨醇、尿素和甘油。但后兩者使用不廣泛利尿(lìniào)劑：此類利尿(lìniào)劑利尿(lìniào)作用較強(qiáng)，但脫水作用不及甘露醇。降顱內(nèi)壓作用較弱，且易引起電解質(zhì)紊亂，一般均與滲透性脫水劑同時(shí)使用，可增加脫水作用并減少脫水劑的用量。第三十六頁，共三十七頁。.內(nèi)容(nèiróng