第五章心臟疾病的臨床生物化學(xué)

第五章心臟疾病的臨床生物化學(xué)第一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握：急性心肌損傷標(biāo)志物的特點(diǎn)、臨床意義及臨床應(yīng)用熟悉：心臟疾病的病理、冠心病危險(xiǎn)因素了解：新標(biāo)志物，心衰和高血壓病的生物化學(xué)改變第二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容提要第一節(jié)概述第二節(jié)心臟疾病相關(guān)的臨床生物化學(xué)第三節(jié)心臟疾病的生物化學(xué)標(biāo)志物第三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一第一節(jié)概述心血管病是嚴(yán)重威脅人類健康的疾病我國城市人口（2007年衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)結(jié)果）致死亡率占全部死亡率惡性腫瘤126/10萬22.9%腦血管病116.6/10萬21.2%心臟病98.2/10萬17.9%第四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一心臟的功能神經(jīng)傳導(dǎo)功能

泵血功能內(nèi)分泌功能等第五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一心臟的供血人體最重要的器官心臟是一個(gè)由心肌構(gòu)成的中空?qǐng)A錐形器官，在心臟外壁，有供給心臟能量和氧的血管，稱為冠狀動(dòng)脈，其中兩支供應(yīng)左心室，一支供應(yīng)右心室第六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一肌原纖維粗肌絲：由肌球蛋白(myosin)組成細(xì)肌絲肌動(dòng)蛋白(actin)原肌球蛋白(tropmyosin)肌鈣蛋白TnC:與鈣離子結(jié)合部分TnI:含抑制(ATP酶)因子部分TnT:與原肌球蛋白結(jié)合部分第七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一心肌細(xì)胞CK/CK-MB集中在胞核、胞漿LD在胞液和線粒體cTn在肌漿中是細(xì)絲的一部分糖原磷酸化酶GP在肌漿網(wǎng)內(nèi)層Mb和脂肪酸結(jié)合蛋白FABP散在分布肌漿中第八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一第二節(jié)心臟疾病相關(guān)的

臨床生物化學(xué)動(dòng)脈粥樣硬化（AS）冠心病心力衰竭高血壓性心臟病第九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一一、動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病動(dòng)脈粥樣硬化是動(dòng)脈硬化的一種，大、中動(dòng)脈內(nèi)膜出現(xiàn)含膽固醇、類脂肪等的黃色物質(zhì)，多由脂肪代謝紊亂、神經(jīng)血管功能失調(diào)引起。

主要累及大型及中型的肌彈力型動(dòng)脈，以主動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈及腦動(dòng)脈為多見，常導(dǎo)致管腔閉塞或管壁破裂出血等嚴(yán)重后果。常導(dǎo)致血栓形成、供血障礙。第十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一是一個(gè)復(fù)雜、綜合性、歷時(shí)較長的過程；動(dòng)脈壁內(nèi)皮損傷是AS的始動(dòng)因素；正常動(dòng)脈壁

內(nèi)層：單層內(nèi)皮細(xì)胞及內(nèi)皮下層（膠原纖維、彈性纖維、基質(zhì)）中層：主要是平滑肌細(xì)胞外層：成纖維細(xì)胞和平滑肌細(xì)胞發(fā)病機(jī)制：第十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一參與因素

細(xì)胞因素、代謝物因素、物理學(xué)因素；發(fā)病機(jī)制學(xué)說

脂質(zhì)浸潤學(xué)說、血栓源學(xué)說、血流動(dòng)力學(xué)學(xué)說、中層平滑肌細(xì)胞增生學(xué)說、內(nèi)膜損傷學(xué)說等發(fā)病機(jī)制：第十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一動(dòng)脈粥樣硬化病變機(jī)制脂質(zhì)滲入學(xué)說LDL在血液中正常的運(yùn)輸LDL鉆入受損血管壁下LDL逐漸在血管壁下堆積形成小米粥樣斑塊LDL越來越多，斑塊越來越大，血管部分堵塞有些斑塊壁變薄，非常不穩(wěn)定板塊破裂形成血栓堵塞血管第十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一血管內(nèi)膜損傷學(xué)說氧化型低密度脂蛋白內(nèi)皮損傷單核細(xì)胞泡沫細(xì)胞吞噬脂質(zhì)第十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一血栓形成學(xué)說動(dòng)脈內(nèi)膜損傷血小板聚集纖維蛋白復(fù)合物低密度脂蛋白與單核細(xì)胞內(nèi)膜覆蓋第十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一動(dòng)脈粥樣硬化及冠心病冠狀動(dòng)脈是供應(yīng)心肌營養(yǎng)的主要血管。冠脈發(fā)生粥樣病變血管硬化，管腔狹窄心肌供血減少。冠心病是目前最常見、危害最大的心臟疾患。第十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一17年齡、性別、高血壓、高血脂、吸煙等冠狀動(dòng)脈發(fā)生粥樣變，血管硬化，管腔狹窄，供血減少。當(dāng)冠狀動(dòng)脈狹窄＜70％時(shí)病人出現(xiàn)活動(dòng)后心肌供血不足，表現(xiàn)為心絞痛。不穩(wěn)定性/變異性心絞痛(UA)，休息時(shí)亦有心絞痛。心臟無血供，局部大面積心肌壞死血管完全堵塞，冠狀動(dòng)脈狹窄繼續(xù)增加

AMIacutemyocardialinfarction,20％第十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一CHD分型：無癥狀性心肌缺血型；心絞痛型；心肌梗死型；缺血性心絞痛型；猝死型?！?979WHO第十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一二、冠心病危險(xiǎn)因素學(xué)說危險(xiǎn)因素(riskfactor)：指機(jī)體固有的生理、心理因素或生活環(huán)境中的其他因素。它們的存在可促使疾病的發(fā)生，去掉后可緩解甚至阻止疾病的發(fā)生。危險(xiǎn)因素存在預(yù)示冠心病發(fā)生，有助冠心病的診斷。第十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一目前對(duì)危險(xiǎn)因素的共識(shí)有：

1、危險(xiǎn)因素不等于病因；

2、危險(xiǎn)因素不是診斷指標(biāo)，通常把危險(xiǎn)因素異常的人稱高危人群；

3、同一疾病可能有多種危險(xiǎn)因素，每種危險(xiǎn)因素影響程度不一。（相對(duì)危險(xiǎn)度RR）第二十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一冠心病危險(xiǎn)因素

1.常見因素：年齡、性別、高血壓、高脂、吸煙

2.最有價(jià)值的可及早預(yù)防和治療的：

高血脂、C-反應(yīng)蛋白、凝血因子第二十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一與生物化學(xué)有關(guān)的冠心病危險(xiǎn)因素一.血脂冠心病的主要危險(xiǎn)因素血漿膽固醇(Chol)和甘油三酯(TG)含量增高與動(dòng)脈硬化有密切的關(guān)系，是堵塞性心腦血管疾病的主要病因，重要危險(xiǎn)因素。

TC/HDL-c>5時(shí)，冠心病發(fā)病率急劇上升。臨床首選TC、HDL-c和TG作為CHD輔助診斷指標(biāo)定期檢查血脂、了解血脂變化趨勢(shì)對(duì)防治這類疾病具有十分重要的意義。第二十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一

二.炎癥（一）炎癥與冠心病1.炎性細(xì)胞是早期動(dòng)脈硬化形成的啟動(dòng)步驟：動(dòng)脈硬化斑塊表面有炎癥誘導(dǎo)的白細(xì)胞活化標(biāo)志物CD11/CD18(糖蛋白)。2.炎癥產(chǎn)物促進(jìn)了動(dòng)脈硬化的過程:因炎性細(xì)胞表面釋放多種酶和介質(zhì)對(duì)血管基膜有損傷作用。3.慢性炎癥細(xì)胞促進(jìn)平滑肌增生，還導(dǎo)致斑塊破裂和血栓形成，是動(dòng)脈硬化的關(guān)鍵步驟。炎癥狀態(tài)是一個(gè)比狹窄更重要的決定因素。第二十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一（二）CRP

（C-反應(yīng)蛋白）與冠心病

1.CRP基本特性

CRP是急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，是炎性淋巴因子刺激肝臟和上皮細(xì)胞合成的。因此任何感染、創(chuàng)傷、手術(shù)等都可導(dǎo)致其升高，是系統(tǒng)感染的重要標(biāo)志物。

2.CRP與冠心病

多種危險(xiǎn)因素干預(yù)試驗(yàn)(MRFIT)分析顯示CRP和CHD密切相關(guān)，被看作獨(dú)立危險(xiǎn)因素。CRP升高反映動(dòng)脈硬化存在低度炎癥過程和粥樣斑塊的脫落。第二十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一冠心病人的CRP僅輕度升高冠脈造影陽性病人的CRP比陰性病人高參考范圍<2mg/l超敏C-反應(yīng)蛋白

(highsensitivityCRP,hsCRP)常規(guī)C反應(yīng)蛋白(CRP)不能很好地反映低水平的CRP濃度的變化，超敏C反應(yīng)蛋白(highsensitiveCRP，hsCRP)可檢測(cè)出低水平(0.1～10mg/L)的CRP濃度，該水平的微小變化與心血管疾病及部分其他疾病密切相關(guān)。第二十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一(三)凝血因子

冠心病病人常見血小板活性增加，粘附、聚集于血管壁上，在斑塊破裂后導(dǎo)致局部血栓形成。冠脈內(nèi)血栓生成是冠心病發(fā)展加劇的主要因素之一，是特發(fā)性冠脈事件的最重要的原因。1.纖維蛋白原

纖維蛋白原升高將增加血流粘滯度，增強(qiáng)血小板聚集性，促使血栓形成。2.凝血因子VII和PAI-1當(dāng)組織損傷時(shí)，如斑塊破裂后，將釋放組織凝血活素，在血漿Ca2＋作用下和因子VII結(jié)合成復(fù)合體，激活因子Ⅹ，催化纖維蛋白原變成纖維蛋白，在動(dòng)脈血栓的形成中起重要作用。第二十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一心臟疾病的診斷影像學(xué)檢查：

心電圖，超聲心動(dòng)圖，心導(dǎo)管，核素心血管造影，電子計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）血液生化檢查：

酶類與蛋白類心肌標(biāo)志物

第二十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一第三節(jié)急性心肌損傷生物化學(xué)標(biāo)志物1979年WTO提出急性心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)1.典型的持續(xù)的胸痛史2.典型的心電圖改變，包括ST段抬高和Q波出現(xiàn)3.心肌酶學(xué)的改變以上三項(xiàng)中有二項(xiàng)陽性可診斷為急性心梗第二十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一

2000年歐盟心臟病學(xué)會(huì)(ESC)/美國心臟病協(xié)會(huì)(ACC)發(fā)布的新的AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)：

心肌損傷標(biāo)志物(如cTnI)的增高，同時(shí)伴有以下幾種情況一條或以上：

1.臨床胸痛缺血癥狀

2.心電圖出現(xiàn)典型改變，如病理性Q波、或有缺血壞死改變(ST段抬高或壓低)3.冠狀動(dòng)脈導(dǎo)管檢查發(fā)現(xiàn)異常。

第二十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一左冠狀動(dòng)脈前降支近端95％狹窄第三十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一球囊擴(kuò)張＋支架植入術(shù)后狹窄消失第三十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一理想的心肌損傷標(biāo)志物除了高敏感性和高特異性外，還應(yīng)該具有以下特性：

1.主要或僅存在于心肌組織，在心肌中有較高的含量；2.在正常血液中不存在，可反映小范圍的損傷；3.能檢測(cè)早期心肌損傷，且窗口期長；4.能估計(jì)梗死范圍大小，判斷預(yù)后；5.能評(píng)估溶栓效果。第三十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一心臟標(biāo)志物酶類標(biāo)志物（心肌酶譜）

天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶乳酸脫氫酶及其同工酶

肌酸激酶及其同工酶蛋白類標(biāo)志物

肌紅蛋白肌酸激酶同工酶質(zhì)量心肌肌鈣蛋白第三十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一一、傳統(tǒng)的心肌酶譜（一）天門冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶AST首個(gè)被應(yīng)用于臨床的心臟標(biāo)志物（1954）主要存在于：肝、骨骼肌、腎、心AMI6-12h升高，24-48h達(dá)峰值,持續(xù)5d到1W診斷AMI敏感性77.7%，特異性53.3%;不具有組織特異性，血清單純AST升高不能診斷心肌損傷。當(dāng)今學(xué)術(shù)界已不主張AST用于急性心肌梗死診斷。第三十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一（二）乳酸脫氫酶、同工酶（lactatedehydrogenase）存在于：肝、心、骨骼肌、肺、脾、腦、紅細(xì)胞、血小板電泳法：5種同工酶，LD1、LD2、LD3、LD4、LD5心肌、腎和紅細(xì)胞中以LDH1和LDH2最多LD、LD1心梗后8-12h出現(xiàn)在血中，48-72h達(dá)峰值，7-12天恢復(fù)正常第三十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一第三十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一優(yōu)點(diǎn)：缺點(diǎn)：特異性不高，53%無法評(píng)估溶栓效果，紅細(xì)胞含豐富的LD，溶栓療法常治溶血，使LD升高

LD出現(xiàn)較遲，窗口期較長，如果連續(xù)測(cè)定LD,對(duì)于就診較遲CK己恢復(fù)正常的AMI患者有一定參考價(jià)意義。第三十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一（三）肌酸激酶、同功酶

（CK,CK-MB）CK是心肌中重要的能量調(diào)節(jié)酶。CK是一種二聚體，由M和B兩個(gè)亞基組成，形成CK–MM、CK-MB和CK–BB同工酶。CK-BB主要在腦、前列腺、腓腸肌、膀胱、胎盤等CK-MM在骨骼肌和心肌中CK-MB主要分布在心肌中CK、CKMB對(duì)診斷AMI貢獻(xiàn)卓著是世界上應(yīng)用最廣泛的心肌損傷指標(biāo)較早期診斷AMI，估計(jì)梗死范圍大小或再梗死。第三十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一CK、CK-MB在AMI診斷中的作用AMI發(fā)生后4-6小時(shí)升高，24小時(shí)達(dá)峰，48-72小時(shí)恢復(fù)正常。CK用于觀察再灌注，溶栓后幾小時(shí)CK-MB還會(huì)繼續(xù)升高，稱“沖洗現(xiàn)象”，此后，即下降。心肌缺血、心絞痛一般CK-MB不會(huì)升高。肌營養(yǎng)不良、多發(fā)性肌炎等肌病可出現(xiàn)CK-MB升高第三十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一CK的評(píng)價(jià)：優(yōu)點(diǎn)：1）快速、經(jīng)濟(jì)、有效、準(zhǔn)確診斷急性心肌梗死，是當(dāng)今應(yīng)用最廣的心肌損傷標(biāo)志物。

2）濃度和AMI面積有一定相關(guān)，可判斷梗死范圍。

3）測(cè)定心肌再梗死。

4）判斷再灌注。缺點(diǎn)：1）特異性較差，難以和骨骼肌疾病、損傷鑒別。

2）6h前和36h后靈敏度低;CK-MB亞型可用于早期診斷。

3)對(duì)心肌微小損傷不敏感。CK同工酶的特異性和敏感性高于總CK，目前臨床傾向用CK-MB替代CK作為心肌損傷的常規(guī)檢查項(xiàng)目。第四十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一三.心肌肌鈣蛋白（cTn）1.肌鈣蛋白(Tn)特性

Tn存在于心肌和骨骼肌細(xì)胞胞漿的細(xì)絲中，由鈣介導(dǎo)調(diào)節(jié)肌動(dòng)蛋白和肌球蛋白之間相互反應(yīng)而使肌肉收縮。

1971年Tn電泳分離出三個(gè)組分:

肌鈣蛋白C（TnC）,肌鈣蛋白I（TnI）,肌鈣蛋白T(TnT)。第四十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一2.分類及作用肌鈣蛋白肌鈣蛋白C：與鈣結(jié)合，可調(diào)節(jié)ATP酶的活性肌鈣蛋白I：調(diào)節(jié)肌動(dòng)、肌球蛋白相互作用肌鈣蛋白T：與原肌球蛋白結(jié)合部分Troponin第四十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一AMI4-8h,CTn升高,持續(xù)4-10天，甚至可達(dá)3周

CTn是心肌特有的，正常人血清幾乎測(cè)不到CTn，特異性高，對(duì)AMI有較好分辨能力，是AMI診斷的敏感指標(biāo)。

窗口期長，cTnT長達(dá)7天，cTnI長達(dá)10天，甚至14天。cTn半壽期較長，局部壞死肌纖維不斷釋放cTn，可以診斷發(fā)現(xiàn)較遲的急性心肌梗死。

診斷AMI病人，一般入院后3h、6h、9h各測(cè)一次CTn。第四十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一4.心肌肌鈣蛋白的評(píng)價(jià)(1)優(yōu)點(diǎn)

1）敏感度及檢測(cè)特異性高于CK，不僅能檢測(cè)出急性心肌梗死病人，而且能檢測(cè)微小損傷，如不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎。2）有較長的窗口期，cTnT長達(dá)7天，cTnI長達(dá)10天，甚至14天。有利于診斷遲到的急性心肌梗死和不穩(wěn)定性心絞痛、心肌炎的一過性損傷。符合理想的心肌損傷的標(biāo)志物條件第四十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一3）雙峰的出現(xiàn)，易于判斷再灌注成功與否。4）肌鈣蛋白血中濃度和心肌損傷范圍的較好的相關(guān)性，可用于判斷病情輕重，指導(dǎo)正確治療。符合理想的心肌損傷的標(biāo)志物條件第四十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一評(píng)估溶栓是否成功，觀察冠狀動(dòng)脈是否復(fù)通溶栓成功的病例cTn呈雙峰，第一個(gè)峰高于第二個(gè)峰。第四十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一47心梗后灌注成功與未再灌注病例cTnT的變化未再灌注灌注成功第四十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一(2)缺點(diǎn)

1）在損傷發(fā)作6h小時(shí)內(nèi)，敏感度較低，對(duì)確定是否早期使用溶栓療法價(jià)值較小。

2）由于窗口期長，診斷近期發(fā)生的再梗死效果較差。第四十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一四、肌紅蛋白(Mb)

Mb是一種氧結(jié)合蛋白，廣泛存在于各種肌肉中。Mb分子量小，位于胞質(zhì)中，心肌受損直接進(jìn)入血循環(huán)，故AMI發(fā)生后出現(xiàn)較早。到目前為止，是AMI發(fā)生后最早的可測(cè)標(biāo)志物。當(dāng)AMI病人發(fā)作后2h即升高。6～9h達(dá)高峰，24～36h恢復(fù)至正常水平。急癥病人2-12h內(nèi)Mb陰性可排除AMI。第四十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一Mb評(píng)價(jià)優(yōu)點(diǎn)：1）在急性心肌梗死發(fā)作12h內(nèi)診斷敏感性很高，有利于早期診斷，是至今出現(xiàn)最早的急性心肌梗死標(biāo)志物。2）能用于判斷再灌注是否成功。溶栓成功者，溶栓后2h明顯下降。3）能用于判斷再梗死。4）在胸痛發(fā)作2～12h內(nèi)，肌紅蛋白陰性可排除急性心肌梗死診斷。

第五十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一缺點(diǎn)：1）特異性較差；2）窗口期太短，回降到正常范圍太快，峰值在12h,急性心肌梗死發(fā)作后16h后測(cè)定易見假陰性。第五十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一AMI主要心臟標(biāo)志的動(dòng)態(tài)變化第五十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一急性缺血性心臟病的各標(biāo)志物特點(diǎn)心肌標(biāo)志物優(yōu)點(diǎn)局限處Mb出現(xiàn)最早消失快，特異性較低CK早期診斷敏感指標(biāo)之一特異性較低CK-MB靈敏，特異性較CK高持續(xù)時(shí)間較短LDH持續(xù)時(shí)間長特異性差，溶血影響大LD1持續(xù)時(shí)間長特異性差，溶血影響大CTnT靈敏，有一定心肌特異性非完全特異，肌病有時(shí)也出現(xiàn)CTnI特定的心肌特異性初始靈敏度較低第五十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一五.正在探索中的新標(biāo)志物1.肌球蛋白重鏈和輕鏈；肌球蛋白由兩條重鏈(MHC)，兩對(duì)輕鏈(MLC)組成；

1）MHC：窗口期最長

檢測(cè)術(shù)前梗死，估算梗死范圍

2）MLC

與梗死范圍高度相關(guān)，評(píng)估預(yù)后理想指標(biāo)

MHC和MLC在方法學(xué)上均需要改進(jìn)。第五十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一2.糖原磷酸化酶(GP)1）GP是兩聚體，位于心肌漿網(wǎng)上(SR)，有三種同工酶GPBB-心臟、GPMM-骨骼肌、GPLL-肝

2）心肌缺氧時(shí)，糖等無氧代謝；GP是催化\降解糖原，產(chǎn)生糖酵解必需的物質(zhì)。心肌缺血最敏感指標(biāo)之一。

3）AMI2-4小時(shí)，GPBB升高，特異性與CK-MB相似。第五十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一3.脂肪酸結(jié)合蛋白FABP

（Fattyacidbindingprotein)

1）比Mb分子量更小。與脂肪酸結(jié)合，在心肌代謝中起重要作用。

2）AMI1--1.5h血中出現(xiàn)FABP，20h消失，F(xiàn)ABP診斷早期AMI敏感性和特異性與Mb相近，比CK-MB高第五十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一六.心臟疾病生物化學(xué)標(biāo)志物的臨床應(yīng)用冠心病的自然病程分4個(gè)主要階段：①脂肪沉積、脂肪條紋形成，②粥樣斑塊形成，冠狀動(dòng)脈血流減少，③粥樣斑塊破裂，冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成，心肌缺血，④一支以上冠狀動(dòng)脈完全阻塞或痙攣，心肌壞死。第五十七頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一（一）粥樣斑塊形成及冠狀動(dòng)脈血流減少

1.應(yīng)用危險(xiǎn)因素評(píng)估冠心病隨訪、危險(xiǎn)性分級(jí)、預(yù)測(cè)

2.hsCRP良好的預(yù)測(cè)指標(biāo)45歲以上的男性如果TC／HDL-C和hsCRP持續(xù)升高，應(yīng)常規(guī)定期復(fù)查，高度警惕冠心病事件。第五十八頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一（二）冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓形成期

1.P-選擇素反映血小板激活存在于血小板內(nèi)的α顆粒膜蛋白質(zhì)，當(dāng)血小板被激活時(shí)，α顆粒和質(zhì)膜融合，促白細(xì)胞粘附使血塊穩(wěn)定進(jìn)而形成不溶性凝血塊。

2.D-二聚體和血栓預(yù)示蛋白（TpP）

TpP(纖維蛋白多肽A分解的纖維蛋白單聚體和由纖維蛋白多肽B分解的纖維蛋白多聚體)和D-二聚體都是纖維蛋白多聚體自溶產(chǎn)物，提示纖維蛋白多聚體的存在。

TpP非特異；50%UP病人升高。第五十九頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一（三）心肌缺血的標(biāo)志物

1.穩(wěn)定心絞痛結(jié)合臨床癥狀，GPBB等判斷心肌缺血

2.不穩(wěn)定性心絞痛測(cè)GPBB，cTnT，cTnI判斷心肌損傷

3.無典型癥狀的病人

臨床早期診斷冠心病主要依靠靜息心電圖或運(yùn)動(dòng)心電圖異常，結(jié)合血脂、hsCRP等危險(xiǎn)因素綜合判斷。第六十頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一冠心病早期診斷標(biāo)志物

心臟標(biāo)志物病理生化作用分子大小(KD)臨床作用C-反應(yīng)蛋白急性時(shí)相蛋白115-140炎癥標(biāo)志物血栓預(yù)示蛋白不溶性纖維蛋白前期水解肽

>300檢驗(yàn)早期血栓P-選擇素血小板粘附活性140檢測(cè)血小板凝集糖原磷酸化酶BB促糖原分解188早期缺血標(biāo)志物脂肪酸結(jié)合蛋白脂肪酸載體15排除AMI第六十一頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一心臟標(biāo)志物應(yīng)用原則：（1）心臟肌鈣蛋白(cTnT或cTnI)取代CK-MB成為檢出心肌損傷的首選標(biāo)準(zhǔn)。（2）臨床檢驗(yàn)中只需開展一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定(cTnT或者cTnI)。沒有必要同時(shí)進(jìn)行二項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定。如已經(jīng)常規(guī)提供一項(xiàng)心臟肌鈣蛋白測(cè)定，建議不必同時(shí)進(jìn)行CK-MB質(zhì)量測(cè)定。第六十二頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一（3）放棄所謂的心肌酶學(xué)測(cè)定，即不再將LD、AST、HBDH用于診斷ACS患者。不考慮繼續(xù)使用CK-MB活性測(cè)定法和LDH同工酶測(cè)定法來診斷ACS患者。如果因某些原因暫不開展cTnT或cTnI測(cè)定，可以保留CK和CK-MB測(cè)定以診斷ACS患者，但建議使用CK-MB質(zhì)量測(cè)定法。（4）肌紅蛋白列為常規(guī)早期心臟標(biāo)志物。由于其診斷特異性不高，主要用于早期除外AMI診斷。第六十三頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一（5）如果患者已有典型的可確診急性心梗的ECG變化，應(yīng)立即進(jìn)行針對(duì)急性心梗的治療。對(duì)這些患者進(jìn)行心臟標(biāo)志物的檢查有助于進(jìn)一步確認(rèn)急性心梗的診斷，判斷梗死部位的大小，檢查有無合并癥如再梗死或者梗死擴(kuò)展。應(yīng)減少抽血頻度，如第一天抽血二次。（6）對(duì)那些發(fā)病6h后的就診患者，不需要檢測(cè)早期標(biāo)志物物如肌紅蛋白。此時(shí)只需測(cè)定確定標(biāo)志物如心肌肌鈣蛋白。

第六十四頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一第四節(jié)心力衰竭和高血壓病的生化改變一、心力衰竭的生化改變二、高血壓的生化改變第六十五頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一一、心力衰竭的生化改變充血性心力衰竭（congestiveheartfailure，CHF），簡稱心衰，是許多心血管病如急性心肌梗死、擴(kuò)張性心肌病、瓣膜病、先天性心臟病的后期表現(xiàn)，其中尤以左心衰更為常見。長期以來，心衰診斷依靠臨床表現(xiàn)和物理儀器如超聲心動(dòng)儀和X線診斷，無相應(yīng)的生物化學(xué)標(biāo)志物。第六十六頁，共七十四頁，編輯于2023年，星期一

心鈉肽（ANP）又稱心鈉素，B鈉尿肽又稱腦鈉肽(BNP)，是調(diào)節(jié)體液、體內(nèi)鈉平衡、血壓的重要激素，當(dāng)心血容積增加和左室壓力超負(fù)荷時(shí)即可大量分泌。在心衰由于合成增加，ANP和BNP明顯異常，而且其增加的程度和心衰的嚴(yán)重度成正比，和射血分?jǐn)?shù)成反比，并隨治療有效而下降。在心衰中BNP作用強(qiáng)于ANP。