手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備操作培訓(xùn)

SSI是醫(yī)護(hù)人員的惡夢,更是患者de災(zāi)難當(dāng)前第1頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)

（一）誰奪走了他們的眼球

2005年12月11日，宿州市立醫(yī)院眼科為10名患者做白內(nèi)障手術(shù)。結(jié)果10名患者均出現(xiàn)情況，其中9人的單眼眼球被摘除。12日上午，10名患者相繼出現(xiàn)眼部腫疼等感染表現(xiàn)。全部患者被急送上海一家醫(yī)院治療。至17日，9名患者相繼實(shí)施單眼眼球摘除手術(shù)。當(dāng)前第2頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)

（二）誰奪走了他們的健康當(dāng)前第3頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)

盡管醫(yī)護(hù)人員和公眾對SSI的認(rèn)識日益增加，而且臨床上針對感染的控制工作有了明顯進(jìn)步，但手術(shù)部位感染仍然是外科手術(shù)后最常見的并發(fā)癥。當(dāng)前第4頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)西瓜與芝麻？當(dāng)前第5頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)過程感染的相關(guān)風(fēng)險手術(shù)前手術(shù)中手術(shù)后皮膚準(zhǔn)備患者狀態(tài)圍術(shù)期血糖控制出血量無菌技術(shù)環(huán)境控制手術(shù)器械手術(shù)時間患者體溫引流切口維護(hù)營養(yǎng)術(shù)后感染是由多種因素導(dǎo)致的，通常包括術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后多方面的因素。當(dāng)前第6頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)

幾乎所有術(shù)后感染都來自于圍手術(shù)期手術(shù)操作中傷口發(fā)生的細(xì)菌污染，其中最主要的污染細(xì)菌來源于定植在患者皮膚的內(nèi)源性菌落。導(dǎo)致SSI的最常見病原菌是金黃色葡萄球菌。

當(dāng)前第7頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)備皮的方法是影響手術(shù)部位感染的一個因素。過去我們常規(guī)里邊設(shè)定的病人術(shù)前24小時要進(jìn)行備皮。備皮最重要的一項(xiàng)措施就是剃毛。這個過程本身就會導(dǎo)致皮膚小的微創(chuàng)。就有利于細(xì)菌在皮膚表面形成菌落，定植，繁殖，最終導(dǎo)致切口感染。文獻(xiàn)研究當(dāng)前第8頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)去毛的時間術(shù)前越早去毛，術(shù)后切口感染率就越高，因?yàn)榭梢杂懈L的時間，更多的機(jī)會使細(xì)菌在破損皮膚的微創(chuàng)上面定植，繼而使手術(shù)切口部位的細(xì)菌量逐漸增加，最終導(dǎo)致術(shù)后切口感染。所以去毛應(yīng)該是越近手術(shù)時間越好。污染（早期容易清除）定植（細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除）感染（細(xì)菌大量繁殖引起炎癥）文獻(xiàn)研究當(dāng)前第9頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)關(guān)于皮膚清潔研究表明病人術(shù)前準(zhǔn)備最重要的清潔皮膚，最好讓病人使用抗菌皂液洗澡。如舒膚佳皂液或氯已定（洗必泰）導(dǎo)致手術(shù)切口感染的不是身體里長出來的毛發(fā)，而是皮膚表面的污垢和看不見的細(xì)菌。洗?。盒g(shù)前1日下午或晚上，清洗皮膚。細(xì)菌棲居密度較高的部位（如手、足），或不能接受強(qiáng)刺激消毒劑的部位（如面部、會陰部），術(shù)前可用氯已定（洗必泰）反復(fù)清洗。腹部及腹腔鏡手術(shù)的病人應(yīng)注意臍部清潔。若皮膚上有油脂或膠布黏貼殘跡，用松節(jié)油或75%乙醇擦凈?！浴锻饪谱o(hù)理學(xué)》第五版P94頁。術(shù)區(qū)皮膚的清潔才是最為重要的?。?！當(dāng)前第10頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)關(guān)于清理毛發(fā)美國CDC手術(shù)部位感染預(yù)防指南表示，不要術(shù)前去除毛發(fā)，除非切口周圍的毛發(fā)會影響手術(shù)。如果決定要去除毛發(fā)，應(yīng)該在越接近手術(shù)的時間執(zhí)行，最好是用電動剃須刀或者是剪毛的方法。在手術(shù)前一天晚上，應(yīng)該要求病人用抗菌劑進(jìn)行沐浴，這也是一個很重要的研究證明有效的措施。在進(jìn)行皮膚消毒前，應(yīng)該徹底清洗切口周圍的皮膚。也就說不管是皮膚消毒，還是器具消毒與滅菌，清潔都是基礎(chǔ)。去毛：手術(shù)區(qū)域若毛發(fā)細(xì)小，可不必剃毛，若毛發(fā)影響手術(shù)操作，手術(shù)前應(yīng)予剔除?！浴锻饪谱o(hù)理學(xué)》第五版P94頁。當(dāng)前第11頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)《外科手術(shù)部位感染預(yù)防與控制技術(shù)指南》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)2010年187號

正確準(zhǔn)備手術(shù)部位皮膚，徹底清除手術(shù)切口部位和周圍皮膚的污染。確需去除手術(shù)部位毛發(fā)時，應(yīng)當(dāng)使用不損傷皮膚的方法，并在手術(shù)當(dāng)日進(jìn)行，避免使用刀片刮除毛發(fā)。

——如果需要去除毛發(fā)，改變了以前使用刀片刮除毛發(fā)的方法，盡量縮短去毛與手術(shù)的間隔。

所以，并沒有說不用備皮，這和教科書也沒有沖突，只是更新了備皮的方法。當(dāng)前第12頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備即備皮，是對擬施行外科手術(shù)患者手術(shù)區(qū)域皮膚進(jìn)行清潔，包括洗浴或擦洗，必要時去除手術(shù)部位的毛發(fā)，稱之為手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備。備皮=清潔+必要的去毛當(dāng)前第13頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備的要求1、洗?。喝魺o禁忌癥，術(shù)前1日下午或晚上洗浴，不能洗浴者，擦洗手術(shù)區(qū)域的皮膚。細(xì)菌棲居密度較高的部位（如手、足），或不能接受強(qiáng)刺激消毒劑的部位（如面部、會陰部），術(shù)前可用皂液或氯已定（洗必泰）反復(fù)清洗。腹部及腹腔鏡手術(shù)的病人應(yīng)注意臍部清潔。若皮膚上有油脂或膠布黏貼殘跡，用松節(jié)油或75%乙醇擦凈。2、去毛：不需常規(guī)去除毛發(fā)。若手術(shù)區(qū)域毛發(fā)細(xì)小，可不必去除，若毛發(fā)影響手術(shù)操作，應(yīng)在術(shù)前即刻或在術(shù)前2小時內(nèi)使用不損傷皮膚的方法去除毛發(fā)。當(dāng)前第14頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)區(qū)域備皮的操作方法1、手術(shù)前一日，患者病情許可情況下，用皂液進(jìn)行全身沐浴，重點(diǎn)加強(qiáng)手術(shù)部位皮膚的清洗。不能全身沐浴的手術(shù)患者，用皂液擦洗手術(shù)區(qū)域的皮膚，再用溫水擦洗干凈。注意觀察手術(shù)區(qū)域的皮膚有無異常。手術(shù)當(dāng)日，再次擦洗或消毒手術(shù)區(qū)域的皮膚，擦洗范圍根據(jù)手術(shù)部位的準(zhǔn)備范圍。2、協(xié)助患者更換清潔的衣服。3、腹部區(qū)域手術(shù)應(yīng)用酒精清潔臍部污垢。4、急診手術(shù)術(shù)前至少擦洗手術(shù)區(qū)域2~3遍。當(dāng)前第15頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)5、手術(shù)切口部位的毛發(fā)影響手術(shù)操作時，應(yīng)在術(shù)前即刻或術(shù)前2小時內(nèi)使用不損傷皮膚的方法，如電動去毛器去除毛發(fā)，避免使用刀片刮除。去毛范圍距切口周圍5cm范圍內(nèi)的毛發(fā)長度<2mm。6、體毛較重的手術(shù)部位，可采取剪毛后再使用電動去毛器推除毛發(fā)。7、去除毛發(fā)后，應(yīng)用溫水將手術(shù)區(qū)皮膚及脫落的毛發(fā)清洗干凈。8、皮膚清洗宜選用抗菌皂液，如舒膚佳皂或氯已定（洗必泰）。當(dāng)前第16頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)骨科擇期手術(shù)的皮膚準(zhǔn)備要求1、手術(shù)前連續(xù)2日在護(hù)理人員指導(dǎo)及協(xié)助下，用毛巾蘸皂液擦洗手術(shù)區(qū)域的皮膚。髖部及胸、腰前路手術(shù)，應(yīng)清潔臍部污垢。2、手、足部位手術(shù)患者術(shù)前3天剪指/趾甲，每日兩次溫水泡手、足，以徹底清除皮紋內(nèi)的污垢。3、手術(shù)當(dāng)日術(shù)前，再用皂液擦洗手術(shù)區(qū)皮膚兩遍，更換清潔的衣服。當(dāng)前第17頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)

不同手術(shù)部位術(shù)前皮膚準(zhǔn)備范圍示例圖術(shù)前3天剪短頭發(fā)，每日洗頭一次（急診例外）。手術(shù)前2小時去除頭發(fā)，保留眉毛，再用皂液清洗2遍，戴清潔的帽子。顱腦手術(shù)當(dāng)前第18頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)不同手術(shù)部位術(shù)前皮膚準(zhǔn)備范圍示例圖上至唇下，下至乳頭水平線，兩側(cè)至斜方肌前緣，保留腋毛。頸部手術(shù)當(dāng)前第19頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)部位術(shù)前皮膚清潔準(zhǔn)備范圍示例圖鎖骨上及肩上至臍水平，包括患側(cè)上臂和腋下，胸背均應(yīng)超過中線5cm以上。胸部手術(shù)當(dāng)前第20頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)部位術(shù)前皮膚清潔準(zhǔn)備范圍示例圖1）上腹部手術(shù)：上自乳頭水平，下至恥骨聯(lián)合平面，兩側(cè)至腋后線。2）下腹部手術(shù)：從劍突至大腿上1/3前內(nèi)側(cè)及外陰部，兩側(cè)到腋后線。

腹部手術(shù)當(dāng)前第21頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)部位術(shù)前皮膚清潔準(zhǔn)備范圍示例圖臍部水平至大腿上1/3，兩側(cè)至腋后線，包括外陰部。腹股溝和陰囊部手術(shù)當(dāng)前第22頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)部位術(shù)前皮膚清潔準(zhǔn)備范圍示例圖乳頭連線至恥骨聯(lián)合，前后均超過正中線。腎部手術(shù)當(dāng)前第23頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)部位術(shù)前皮膚清潔準(zhǔn)備范圍示例圖以切口為中心，上下各超過20cm，一般超過遠(yuǎn)、近端關(guān)節(jié)或?yàn)檎麄€肢體。

四肢手術(shù)肘部手術(shù)小腿部手術(shù)大腿部和髖部手術(shù)大腿部和髖部手術(shù)手部手術(shù)手部手術(shù)當(dāng)前第24頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)部位術(shù)前皮膚清潔準(zhǔn)備范圍示例圖以切口為中心，上下各超過20cm，一般超過遠(yuǎn)、近端關(guān)節(jié)或?yàn)檎麄€肢體。四肢手術(shù)足部手術(shù)前臂手術(shù)前臂手術(shù)膝部手術(shù)膝部手術(shù)肩部手術(shù)當(dāng)前第25頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)部位術(shù)前皮膚清潔準(zhǔn)備范圍示例圖髂前上棘連線至大腿上1/3，包括會陰部及臀部。會陰及肛門部手術(shù)當(dāng)前第26頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)備皮的注意事項(xiàng)1、手術(shù)區(qū)域皮膚準(zhǔn)備前，應(yīng)向手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前衛(wèi)生及心理宣教，以取得配合。2、實(shí)施術(shù)前皮膚準(zhǔn)備前后，護(hù)理人員要進(jìn)行手衛(wèi)生。3、備皮時，盡量少暴露病人，注意保暖。4、清洗手術(shù)區(qū)域時應(yīng)避免患者衣服及被褥的浸濕。5、皮膚準(zhǔn)備完畢，更換清潔的衣服。6、去毛操作時動作平穩(wěn)、輕柔，無皮膚劃痕的發(fā)生。7、手術(shù)皮膚準(zhǔn)備范圍正確（按外科護(hù)理學(xué)要求）。8、需去毛手術(shù)患者，原則上使用電動剃毛器去除毛發(fā)，如有特殊原因確需使用備皮刀刮除毛發(fā)者，應(yīng)小心操作，避免刮傷皮膚。備皮刀一人一用一消毒或一次性使用。當(dāng)前第27頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)手術(shù)部位皮膚準(zhǔn)備工作流程圖入院宣教送入手術(shù)室術(shù)前即刻清洗更換清潔衣服評估患者及手術(shù)部位術(shù)前即刻去毛+清洗或消毒處理醫(yī)囑沐浴或清洗當(dāng)前第28頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)案例1在日本發(fā)現(xiàn)了一個術(shù)后切口感染的病人，讓醫(yī)生不能理解的是為什么這個病人術(shù)后發(fā)生了感染。因?yàn)槭中g(shù)進(jìn)行的很順利，手術(shù)技巧各個方面都是很注意的，可是他為什么出現(xiàn)了感染？在醫(yī)生對病歷進(jìn)行討論的時候，一個護(hù)士給大家一個提示，說會不會是他背后的一個小癤腫，導(dǎo)致了感染呢？醫(yī)生就去看病人后背的癤腫，并且取了樣。結(jié)果證實(shí)術(shù)后病人感染的細(xì)菌，恰好是來自于背后的癤腫的細(xì)菌，再次證明，遠(yuǎn)隔的病灶會導(dǎo)致感染的問題。當(dāng)前第29頁\共有32頁\編于星期四\18點(diǎn)案例2

有一個70歲的腦外科病人，是脊髓占位性病變，由于他有糖尿病，所以他皮膚經(jīng)常處于感染的情況。由于皮膚的感染導(dǎo)致手術(shù)不能進(jìn)行而一直拖延下去。在老人的要求下，醫(yī)生也覺得這個老人術(shù)前住院的天數(shù)太長，不做手術(shù)