新生兒重癥監(jiān)護及管理

近數(shù)十年來，隨著新生兒重癥監(jiān)護室的普遍建立，新生兒病死率和遠期發(fā)病率明顯下降。

前言當前第1頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護室（NICU）對病情不穩(wěn)定的危重新生兒給予持續(xù)的護理搶救瀕死患兒生命，使重癥患兒轉(zhuǎn)危為安，病情趨于正常穩(wěn)定連續(xù)的呼吸支持或其他強化干預(yù)復雜的外科手術(shù)前、后處置當前第2頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護室收治對象應(yīng)用輔助通氣及拔管后24小時內(nèi)的患兒病情不穩(wěn)定的心肺疾?。òê粑鼤和＃┗純簩嵤┐笫中g(shù)，尤其是手術(shù)后24小時內(nèi)的患兒胎齡小于30周、生后48小時內(nèi)，或胎齡小于28周、出生體重小于1000g的所有新生兒當前第3頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護室收治對象重度窒息兒（1分或5分鐘Apgar評分<3分）接收全胃腸外營養(yǎng)患兒驚厥患兒經(jīng)處理24小時內(nèi)不能緩解的患兒所有需要急救的有嚴重器官衰竭（如休克、DIC、肺出血、心率衰竭、腎衰竭等）的新生兒有中心性導管或需要做較大處置如換血術(shù)等的新生兒當前第4頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護原因危重新生兒常處于生命垂危狀態(tài)或具有潛在威脅生命的因素必須不間斷的臨床觀察，同時借助監(jiān)護儀器、微量快速檢驗和影像設(shè)備等手段實施監(jiān)測當前第5頁\共有34頁\編于星期四\0點心電監(jiān)護呼吸監(jiān)護血壓監(jiān)護體溫監(jiān)測血氣監(jiān)測微量血液生化檢測影像學檢查新生兒監(jiān)護內(nèi)容當前第6頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護內(nèi)容——心電監(jiān)護循環(huán)系統(tǒng)生理特點生后血液動力學重大改變：胎盤-臍帶循環(huán)終止；肺循環(huán)阻力下降，肺血流量增加；體循環(huán)壓力增高；卵圓孔、動脈導管功能性關(guān)閉。嚴重肺炎、酸中毒、低氧血癥時，可出現(xiàn)持續(xù)胎兒循環(huán)或持續(xù)肺動脈高壓心率波動范圍大，通常為90-160次/分，早產(chǎn)兒心率偏快，部分可伴有動脈導管未閉

當前第7頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護內(nèi)容——心電監(jiān)護目的：持續(xù)監(jiān)測患兒的心電活動，發(fā)現(xiàn)心率、心律的改變適應(yīng)癥：1、心力衰竭、心律失常、心肌缺血及心包填塞等心臟疾患；

2、呼吸衰竭和重癥肺炎；

3、低排綜合征及低血壓時；

4、心肺復蘇之后；

5、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡；

6、麻醉、手術(shù)期間或術(shù)后；臨床意義：1、動態(tài)監(jiān)測心率、心律的變化；

2、診斷心肌缺血，并有助于尋找其原因；

3、提示血鉀和血鈣的明顯升高或降低；

4、心肺復蘇時用于心臟按壓或電除顫監(jiān)測；

當前第8頁\共有34頁\編于星期四\0點使用注意點：

A必須開啟報警開關(guān)。B使用時，將音響訊號的音量調(diào)節(jié)至使護士能清晰聽到。有經(jīng)驗的護士可以早在發(fā)生警報之前辨別心率增快、減慢或不齊及時處理。C電極放置24-48小時后，導電膏水分蒸發(fā)干燥時，易出現(xiàn)偽差或信號不能引出，應(yīng)及時更換。重新粘貼時，應(yīng)更換部位，避免長時間粘貼引起皮膚損傷。D監(jiān)護儀必須接地線。E熒光屏顯示心電圖主要用以了解心率和心律改變，不能作為分析心電圖用。F新生兒心率正常值范圍90-180次/分，一般為110-140次/分。新生兒監(jiān)護內(nèi)容——心電監(jiān)護當前第9頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護內(nèi)容——呼吸監(jiān)護呼吸系統(tǒng)生理特點足月兒呼吸頻率快胸廓呈圓筒狀，肋間肌弱，腹式呼吸氣道狹窄，粘膜柔嫩，血管豐富，纖毛運動差易致氣道阻塞、感染、呼吸困難早產(chǎn)兒呼吸中樞及呼吸器官發(fā)育不成熟紅細胞內(nèi)碳酸酐酶缺乏肺泡數(shù)量少，呼吸道粘膜上皮細胞呈扁平立方體，毛細血管與肺泡間距離較大，氣體交換率低呼吸機發(fā)育不全，咳嗽發(fā)射弱易致周期性呼吸、呼吸暫停、呼吸窘迫綜合征、慢性肺疾病當前第10頁\共有34頁\編于星期四\0點呼吸運動監(jiān)測：阻抗法指標：呼吸波形頻率改變呼吸暫停警報肺通氣量和呼吸力學監(jiān)護

雙向流速和壓力傳感器連接于呼吸機對象：持續(xù)監(jiān)測機械通氣患兒指標：氣體流速氣道壓力改變潮氣量肺順應(yīng)性調(diào)節(jié)通氣參數(shù)的依據(jù)新生兒監(jiān)護內(nèi)容——呼吸監(jiān)護當前第11頁\共有34頁\編于星期四\0點潮氣量（VT）為安靜呼吸時每次吸入或呼出的氣量足月兒潮氣量一般為6~8ml/kg每分鐘通氣量（MV）一分鐘內(nèi)吸入或呼出肺的氣體總量即潮氣量×呼吸頻率足月新生兒一般為200~300ml/kg肺泡通氣量：即每分鐘肺泡通氣量（MAV）每分鐘內(nèi)吸入或呼出肺泡的氣體總量，稱有效通氣量反應(yīng)肺泡通氣功能的指標，維持正常PaCO2肺泡通氣量（有效通氣量）=（潮氣量-死腔量）×呼吸頻率肺功能生理特點當前第12頁\共有34頁\編于星期四\0點肺功能生理特點肺活量（VC）為進行最大吸氣后，用力從肺內(nèi)呼出氣體的最大量，包括深吸氣量（平靜吸氣后，能吸入的最大氣體量）和補呼氣量（呼氣達到終點時所能呼出氣體的最大量）足月新生兒肺活量一般為35~40ml/kg順應(yīng)性和阻力順應(yīng)性是指單位壓力變化產(chǎn)生的容量變化阻力是指每單位氣流量改變所需的壓力差，氣道阻力和肺組織阻力之和又稱為肺阻力。新生兒肺的動態(tài)順應(yīng)性約為1~2ml/comH2O·kg，兩肺阻力約為2.5~4.9kPa/L·sec（19~39mmHg/L·sec）呼吸窘迫綜合征順應(yīng)性明顯降低，而肺阻力明顯增大當前第13頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護內(nèi)容——血壓監(jiān)測分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種，一般用無創(chuàng)法。在周圍灌注良好時，兩種方法所測數(shù)值相近，但當周圍灌注不足時，則應(yīng)采用直接法壓法測量。有創(chuàng)測壓時注意：A測壓過程中需要用輸液泵或加壓向動脈內(nèi)輸入生理鹽水肝素液（1u/ml），速度為1-3ml/h，以保持導管通暢，并應(yīng)在必要時（如抽血后）加快速度沖洗。B壓力傳感器應(yīng)置于心臟水平。C測壓開始前先校正零點。當前第14頁\共有34頁\編于星期四\0點當前第15頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護內(nèi)容——體溫監(jiān)測體溫調(diào)節(jié)特點

產(chǎn)熱少，棕色脂肪組織是新生兒產(chǎn)熱的重要部位，在胎齡26周開始分化，足月兒含量多。散熱多，體表面積相對較大，皮下脂肪薄，四肢伸展，暴露面積大，易散熱。適中溫度：又名中性溫度，是指在這溫度下機體耗氧、代謝率最低，蒸發(fā)散熱量亦少，而又能保持體溫。當前第16頁\共有34頁\編于星期四\0點暖箱或遠紅外預(yù)熱包被或衣服預(yù)熱擦干食品級塑料薄膜帽子遠紅外室溫保溫措施當前第17頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒低體溫環(huán)境溫度低、保暖不當疾病所致：嚴重感染、腦損害、缺氧、低血糖新生兒發(fā)熱環(huán)境溫度高、保暖過度疾病感染所致新生兒體溫異常當前第18頁\共有34頁\編于星期四\0點低環(huán)境溫度會給新生兒帶來哪些危害？當環(huán)境溫度過低，寒冷刺激機體會出現(xiàn)代償：使去甲腎上腺素增加，以減少散熱；增加代謝率使產(chǎn)熱增加以保持體溫恒定。不利影響：無氧代謝增加酸性產(chǎn)物，嚴重導致肺部血管收縮、DIC、肺出血、休克、低血壓、嚴重的心動過緩甚至死亡。當前第19頁\共有34頁\編于星期四\0點高環(huán)境溫度對新生兒有哪些危害？當新生兒的周圍環(huán)境溫度過高，或新生兒包裹過嚴、過多時，引起體內(nèi)水分過多丟失或熱量散發(fā)不出去，容易出現(xiàn)發(fā)熱。體溫過高會導致脫水、高鈉血癥、高膽紅素血癥、心動過快、呼吸暫停，嚴重者會引起驚厥、腦損傷甚至危及生命。當前第20頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護內(nèi)容——血氣監(jiān)測血氣分析（Bloodgasanalysis）血氣分析是利用三個電極（pH、O2

、CO2）來測定血液中具有生理效應(yīng)的氣體（O2

、CO2）分壓和pH值的技術(shù)。生理效應(yīng)的氣體：反映氣體代謝

pH值：判斷酸堿平衡狀態(tài)當前第21頁\共有34頁\編于星期四\0點標本采集新生兒監(jiān)護內(nèi)容——血氣監(jiān)測動脈血(橈動脈、肱動脈、股動脈)隔絕空氣安靜狀態(tài)下肝素抗凝及時混勻

橈動脈采血當前第22頁\共有34頁\編于星期四\0點常用指標及臨床意義當前第23頁\共有34頁\編于星期四\0點pH值新生兒監(jiān)護內(nèi)容——血氣監(jiān)測生命的pH值范圍約6.8~7.8正常值：pH=7.400.05酸血癥：pH<7.35;新生兒pH<7.30堿血癥：pH>7.45動脈血氧分壓血液中物理溶解的氧分子所產(chǎn)生的壓力正常值80-100mmHg影響因素:大氣壓力、體溫、年齡、吸入氧濃度等新生兒生后PaO2有一逐漸上升的過程，24h內(nèi)才達正常水平80~100mmHg，TcSO2在生后10~15min可達95%以上

當前第24頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護內(nèi)容——血氣監(jiān)測動脈血二氧化碳分壓動脈血中物理溶解的二氧化碳分子所產(chǎn)生的壓力正常值：30-45mmHg（）PCO2增高：1、呼吸性酸中毒時：肺通氣不足，致二氧化碳潴留；2、代謝性堿中毒代償期：由于體內(nèi)堿性物質(zhì)囤積過多，使機體代償性肺通氣減慢，二氧化碳潴留PCO2降低：1、呼吸性堿中毒時：肺通氣過度，致二氧化碳排出過多；2、代謝性酸中毒代償期，由于體內(nèi)酸性物質(zhì)囤積過多，使機體代償性肺通氣加快，二氧化碳排出過多。當前第25頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護內(nèi)容——血氣監(jiān)測剩余堿（BE）

指在37℃、PCO2為5.33kPa、Hb為15g/dl，并100%氧飽和的條件下，用酸或堿將人體1L血漿或全血滴定至pH=7.40時所用的酸或堿的mmol數(shù)。堿過剩：用酸滴定，+BE

堿缺乏：用堿滴定，-BE新生兒正常值-10～-2mmol/L當前第26頁\共有34頁\編于星期四\0點血糖電解質(zhì)鈣尿素氮肌酐膽紅素

新生兒監(jiān)護內(nèi)容——微量血液生化檢測當前第27頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護內(nèi)容——微量血液生化檢測低血糖癥血糖值低于正常同年齡嬰兒的最低血糖值診斷標準：血糖＜2.2mmol/L臨床表現(xiàn)：常無癥狀或非特異性高危人群：早產(chǎn)兒、小于胎齡兒、糖尿病母兒、溶血病、嚴重疾病治療：靜脈推注：10％葡萄糖液1~2ml/kg靜脈維持：10％葡萄糖液，速度為3~5ml/kg·h當前第28頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護內(nèi)容——微量血液生化檢測膽紅素監(jiān)測監(jiān)測方法⑴血清膽紅素測定;⑵經(jīng)皮膽紅素測定處理新生兒黃疸的目標:⑴預(yù)防出現(xiàn)重度高膽血癥⑵預(yù)防膽紅素腦病預(yù)測方法:膽紅素-小時百分位值高危、低危、中間臨床危險因素評估當前第29頁\共有34頁\編于星期四\0點當前第30頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護內(nèi)容——影像學檢查根據(jù)病情需要床邊胸、腹部X線攝影腦、心、腹部超聲檢查CT、MRI（磁共振成像）當前第31頁\共有34頁\編于星期四\0點新生兒監(jiān)護管理——病室分區(qū)監(jiān)護區(qū)：每一搶救床位占地10-12m2。隔離區(qū)：隔離室應(yīng)放在有