枸櫞酸鈉抗凝治療演示文稿

枸櫞酸鈉抗凝治療演示文稿當(dāng)前第1頁\共有19頁\編于星期五\10點枸櫞酸鈉抗凝治療當(dāng)前第2頁\共有19頁\編于星期五\10點認(rèn)識CRRTCRRT（連續(xù)腎臟替代治療）：是指一組體外血液凈化的技術(shù)，是所有連續(xù)、緩慢清除水分和溶質(zhì)治療方法的總稱，是采用每天進行24h或接近24h的一種連續(xù)血液凈化療法，替代受損腎臟功能。

當(dāng)前第3頁\共有19頁\編于星期五\10點CRRT中必須面臨的問題當(dāng)前第4頁\共有19頁\編于星期五\10點凝血發(fā)生的常見原因

血流量不足血泵停止時間過長病情不允許使用抗凝劑抗凝劑用量不足當(dāng)前第5頁\共有19頁\編于星期五\10點抗凝的目的不堵管—保證CRRT順利進行不出血—維持出凝血平衡不凝血減少膜接觸反應(yīng)維持濾器功能的完整性維持血管通路的有效性當(dāng)前第6頁\共有19頁\編于星期五\10點抗凝藥物的選擇

普通肝素鈉抗凝1

低分子肝素鈣抗凝

枸櫞酸鈉抗凝23當(dāng)前第7頁\共有19頁\編于星期五\10點枸櫞酸鈉是臨床CRRT抗凝首選

美國KDIGO指南推薦

全軍血液凈化專家共識推薦

英國重癥監(jiān)護協(xié)會推薦國內(nèi)多數(shù)主流醫(yī)院臨床首選首選枸櫞酸鈉抗凝劑當(dāng)前第8頁\共有19頁\編于星期五\10點枸櫞酸鈉抗凝的原理枸櫞酸鈉能夠螯合血液中的鈣離子，從而生成難以解離的可溶性復(fù)合物枸櫞酸鈣，致使血液中鈣離子減少，阻止凝血酶原轉(zhuǎn)化為凝血酶，從而達到抗凝的作用。這種過程是可逆的，在血液回輸?shù)襟w內(nèi)以前補充鈣離子，故而體內(nèi)鈣離子濃度保持不變，凝血功能則能立即恢復(fù)正常，無體內(nèi)抗凝作用。

當(dāng)前第9頁\共有19頁\編于星期五\10點枸櫞酸鈉在體內(nèi)的代謝途徑枸櫞酸枸櫞酸鈣Ca2+肝臟、肌肉、腎臟皮質(zhì)三羧酸循環(huán)碳酸氫根當(dāng)前第10頁\共有19頁\編于星期五\10點枸櫞酸抗凝方案方法一：在動脈端血液進入體外循環(huán)時輸入枸櫞酸鈉在靜脈端血液進入體內(nèi)之前補充鈣離子方法二：將枸櫞酸鈉加入置換液中，一般為前置換。當(dāng)前第11頁\共有19頁\編于星期五\10點Rheater枸櫞酸VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸鈣速度的設(shè)定-枸櫞酸鈉的速度枸櫞酸鈉的初始泵速為血流速度的2.0%-2.5%-泵速(ml/h)=（1.2-1.5)×血流速（ml/min）血流速速：通常為100-200ml/min當(dāng)前第12頁\共有19頁\編于星期五\10點速度的設(shè)定-補鈣的速度葡萄糖酸鈣溶液初始速度

約為枸櫞酸鈉速度的6.1%

氯化鈣溶液初始速度

約為枸櫞酸鈉速度的2%CRRT開始前（2hr內(nèi)）測定基礎(chǔ)離子鈣，離子鈣<1.0mmol/L，可考慮在CRRT前輸注Ca當(dāng)前第13頁\共有19頁\編于星期五\10點抗凝監(jiān)測-血氣分析A點B點(動脈血)患者外周血游離鈣監(jiān)測安全性-體內(nèi)（靜脈血）濾器后血濾管路游離鈣監(jiān)測抗凝效果-體外當(dāng)前第14頁\共有19頁\編于星期五\10點速度的調(diào)整體內(nèi)鈣離子水平10%葡萄糖酸鈣輸注速度調(diào)整>1.45mmol/L降低6.1ml/hr1.21–1.45mmol/L降低3.1ml/hr1.00–1.20mmol/L維持不變0.90–1.00mmol/L增加3.1ml/hr<0.90mmol/L推31mg/kg后,增加6.1ml/hr體外鈣離子水平枸櫞酸鈉輸注速度調(diào)整<0.20mmol/L降低5ml/hr0.20–0.40mmol/L維持不變0.41–0.50mmol/L增加5ml/hr>0.50mmol/L增加10ml/hr當(dāng)前第15頁\共有19頁\編于星期五\10點枸櫞酸鈉過量的處理減慢血流速，減少或停用枸櫞酸的輸入；加快透析液流速，增加彌散；改為無抗凝或使用前列腺素抗凝。注意是否忽略大量輸血時的枸櫞酸負荷當(dāng)前第16頁\共有19頁\編于星期五\10點并發(fā)癥及其防治、容量負荷過重高鈉血癥代謝性堿中毒低鈣血癥并發(fā)癥凝血當(dāng)前第17頁\共有19頁\編于星期五\10點并發(fā)癥及其防治容量負荷過重常見于枸櫞酸鈉濃度較低時，為達到抗凝效果，給藥量增多，增加心臟負擔(dān)。應(yīng)適當(dāng)增加超濾量。高鈉血癥枸櫞酸鈉中含有鈉離子，1mmol枸櫞酸鈉含3mmol鈉，可適當(dāng)調(diào)整鈉濃度。代謝性堿中毒1mmol枸櫞酸鈉生成3mmol碳酸氫根，適當(dāng)降低透析液中碳酸鹽濃度。

當(dāng)前第18頁\共有19頁\編于星期五\10點并發(fā)癥及其防治低鈣血癥發(fā)