護(hù)理查房再生障礙性貧血的護(hù)理上傳文庫(kù)演示文稿

護(hù)理查房再生障礙性貧血的護(hù)理上傳文庫(kù)演示文稿1當(dāng)前第1頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2（優(yōu)選）護(hù)理查房再生障礙性貧血的護(hù)理上傳文庫(kù)當(dāng)前第2頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)概述當(dāng)前第3頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)定義再生障礙性貧血（AA）：多種原因?qū)е鹿撬柙煅δ躝____,以骨髓造血干細(xì)胞及造血微環(huán)境損傷、______________減少為特征的一組綜合癥,臨床表現(xiàn)為進(jìn)行性_____、_____、_____。衰竭外周血全血細(xì)胞貧血出血感染當(dāng)前第4頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急性再障(acuteaplasticanemia,AAA）AA慢性再障（chronicaplasticanemia,CAA）分型重型再障-Ⅰ型(SAA-Ⅰ)重型再障-Ⅱ型(SAA-Ⅱ)慢性再障病程中病情惡化與急性再障相同當(dāng)前第5頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病因原發(fā)性再障：無明確病因，50%以上；繼發(fā)性再障：能查明原因的再障

①藥物：______

②化學(xué)因素：__及其衍生物：油漆、塑料、燃料等

③物理因素：X、γ射線、放射性核素等。

④生物因素：密切的是病毒感染，肝炎病毒最常見苯氯霉素當(dāng)前第6頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)發(fā)病機(jī)制造血干細(xì)胞自我復(fù)制和分化的能力減弱或消失，造血干細(xì)胞質(zhì)和量的異常。骨髓“脂肪化”和局部結(jié)構(gòu)組織的病理變化。T淋巴細(xì)胞數(shù)量與功能異常。231“種子”學(xué)說“土壤”學(xué)說“蟲子”學(xué)說當(dāng)前第7頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病理主要表現(xiàn)為全身紅骨髓總?cè)萘繙p少，骨髓內(nèi)脂肪組織增多；全身淋巴組織及脾臟均有不同程度的萎縮；

重型患者全身骨髓多部位受累及，慢性患者骨髓呈漸進(jìn)性、向心性累及。當(dāng)前第8頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)臨床表現(xiàn)貧血(Anemia)出血(Bleeding)感染(Infection)當(dāng)前第9頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急性再障口腔感染當(dāng)前第10頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急性再障的口腔黏膜出血當(dāng)前第11頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第12頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第13頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第14頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)SAA起病急，以廣泛出血和嚴(yán)重感染為主；1.出血部位廣泛常見皮膚黏膜出血：皮膚淤點(diǎn)、淤斑，牙齦出血、鼻腔出血；內(nèi)臟出血：消化道出血、血尿、持續(xù)陰道出血等，甚至可發(fā)生顱內(nèi)出血。出血主要原因：血小板減少。當(dāng)前第15頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)SAA2.皮膚及肺部感染多見半數(shù)以上病人于病后數(shù)月至1年內(nèi)死亡；感染的主要原因是粒細(xì)胞數(shù)量減少；顱內(nèi)出血和敗血癥是急性再障病人的主要死亡原因。當(dāng)前第16頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)SAA3.貧血進(jìn)行性加重明顯的頭暈、乏力、心悸等。貧血主要原因：紅細(xì)胞生成減少、出血造成紅細(xì)胞丟失過多。當(dāng)前第17頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)CAA起病緩，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)。出血：以皮膚粘膜為主。女性患者常表現(xiàn)月經(jīng)過多感染：呼吸道感染多見。當(dāng)前第18頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室檢查

血象：正細(xì)胞正色素性貧血，全血細(xì)胞減少（可不平行），網(wǎng)織紅細(xì)胞降低，淋巴細(xì)胞比例增高。當(dāng)前第19頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)急性再障的骨髓象：增生減低，粒紅兩系減少，淋巴細(xì)胞及非造血細(xì)胞增高，巨核細(xì)胞減少當(dāng)前第20頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)慢性再障的骨髓象：當(dāng)前第21頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)骨髓活檢（低倍鏡）造血組織明顯減少當(dāng)前第22頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)骨髓活檢（高倍鏡）以脂肪細(xì)胞為主當(dāng)前第23頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)診斷@貧血、出血、感染@全血細(xì)胞減少@脾臟不大@確診骨髓穿刺：有核細(xì)胞增生低下/極度低下；粒、紅、巨三系細(xì)胞減少；非造血細(xì)胞及淋巴細(xì)胞相對(duì)增多。骨髓活檢：造血組織顯著減少。當(dāng)前第24頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)治療治療原則：終止損害造血功能的毒物和藥物，刺激骨髓造血。1.去除病因2.支持和對(duì)癥治療：

成分輸血

止血：糖皮質(zhì)激素、補(bǔ)充血小板

抗生素3.骨髓移植：適用于重型再障4.免疫抑制劑：ATG、ALG、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素5.造血細(xì)胞因子：G-CSF,GM-CSF,EPO6.雄激素：丙酸睪丸酮(肌注)

去氫甲睪酮（口服）司坦唑醇(口服)慢性再障以雄激素治療為主

當(dāng)前第25頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)預(yù)后主要取決于再障的分型：

SAA約半數(shù)在數(shù)月至一年內(nèi)死于顱內(nèi)出血和感染；

CAA大部分緩解和遷延交替，少部分可完全恢復(fù)，另有少部分轉(zhuǎn)變?yōu)镾AA。當(dāng)前第26頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)病例介紹【基本信息】

姓名：牛**性別：男年齡：50歲出生地：皖臨泉供史者：本人民族：漢族入院時(shí)間：2013-05-06-19：00【入院診斷】

三系下降原因待查：再生障礙性貧血？當(dāng)前第27頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)【主訴】反復(fù)發(fā)熱近一月，全身瘀點(diǎn)、瘀斑一周。當(dāng)前第28頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)【現(xiàn)病史】一月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)低熱，未予檢查和治療。一周前出現(xiàn)全身皮膚出血點(diǎn)，部分融合成片。就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示：Hb101g/L；N10.3%；L83.1%

；PLT2*10^9/L；WBC1.2*10^9/L。行骨穿因稀釋未果。予抗感染、輸血小板治療。為求進(jìn)一步診治，入住我院。當(dāng)前第29頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)【既往史】無特殊【個(gè)人史】長(zhǎng)期務(wù)農(nóng)

當(dāng)前第30頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)【實(shí)驗(yàn)室檢查】血常規(guī)：提示全血細(xì)胞↓，淋巴細(xì)胞百分比↑當(dāng)前第31頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第32頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第33頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第34頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)當(dāng)前第35頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2013-5-7心電圖提示：竇性心動(dòng)過緩2013-5-7B超提示：肝膽胰脾腹腔無異常2013-5-7胸部CT提示：右肺中葉小結(jié)節(jié)2013-5-7行骨穿+活檢

2013-5-15骨穿報(bào)告提示：再障之骨髓象結(jié)合病史診斷:重型再生障礙性貧血SAA當(dāng)前第36頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)【治療】一級(jí)護(hù)理病重

當(dāng)前第37頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)1、支持治療2、預(yù)防感染3、預(yù)防出血4、免疫抑制治療：環(huán)孢素5、促造血治療：十一酸睪酮6、對(duì)癥治療：

當(dāng)前第38頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理評(píng)估健康史詢問病人是否用過對(duì)骨髓有明顯抑制的藥物，是否有苯、殺蟲劑接觸史,有無反復(fù)的病毒感染史。身體狀況的評(píng)估：癥狀、體征各種檢查評(píng)估心理-社會(huì)狀況：因病情重、療效差，治療經(jīng)費(fèi)大，擔(dān)心為孩子帶來巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，對(duì)治療失去信心，恐懼、悲觀。當(dāng)前第39頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

護(hù)理診斷1.活動(dòng)無耐力與貧血所致機(jī)體組織的缺氧有關(guān)2.有感染的危險(xiǎn)與粒細(xì)胞減少有關(guān)3.有受傷的危險(xiǎn)：出血與血小板減少有關(guān)4.悲傷與治療難度大、反復(fù)住院及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過重有關(guān)

5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血當(dāng)前第40頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

病人活動(dòng)耐力增強(qiáng)，生活能夠自理；1感染的危險(xiǎn)因素減少或去除，不發(fā)生嚴(yán)重感染；2

皮膚黏膜出血癥狀減輕，無嚴(yán)重的內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血；3積極配合治療，情緒穩(wěn)定4

【護(hù)理目標(biāo)】當(dāng)前第41頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

護(hù)理措施當(dāng)前第42頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)一般護(hù)理（1）注意觀察病情變化；（2）指導(dǎo)休息與營(yíng)養(yǎng)根據(jù)病情制定活動(dòng)計(jì)劃，必要時(shí)臥床休息，血小板低于50X109/L應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息。飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素、易消化；（3）吸氧；（4）遵醫(yī)囑輸血當(dāng)前第43頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)預(yù)防感染的護(hù)理（1）觀察有無感染征象（2）預(yù)防口腔、皮膚、肛周、腸道感染進(jìn)餐前后，睡前、晨起用鹽水、濃替硝唑、碳酸氫鈉漱口；保持皮膚清潔，定期洗澡；肛周護(hù)理：睡前便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。（3）預(yù)防外源性感染保持室內(nèi)清潔，空氣流通；當(dāng)前第44頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)出血的預(yù)防及護(hù)理（1）病情觀察（2）血小板低于50X109/L應(yīng)減少活動(dòng)，增加臥床休息，防止身體受傷，進(jìn)高蛋白，高營(yíng)養(yǎng)，高維生素易消化食物。（3）皮膚出血預(yù)防保持床單平整，避免皮膚摩擦機(jī)體受壓；避免人為創(chuàng)傷，注射部位與穿刺部位交替更換，防止血腫當(dāng)前第45頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（4）鼻出血的預(yù)防及護(hù)理保持鼻腔濕潤(rùn)；少量出血，用棉球填塞；無效用1:1000腎上腺素棉球填塞，局部冷敷；大量出血用礬石林紗布條做后鼻孔填塞術(shù)。當(dāng)前第46頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（5）口腔牙齦護(hù)理防止牙齦損傷，口腔保持清潔。（6）關(guān)節(jié)腔出血，深部組織出血的預(yù)防護(hù)理減少活動(dòng)量，避免過度負(fù)重，創(chuàng)傷性運(yùn)動(dòng)。一旦出血，立即制動(dòng)，臥床，抬高患肢，固定于功能位。給與冰袋冷敷，或采取繃帶壓迫止血。當(dāng)前第47頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（7）內(nèi)臟出血小量出血可進(jìn)溫涼食物，大量出血禁食，建立靜脈輸液通道，做好輸血準(zhǔn)備。（8）眼底及顱內(nèi)出血眼底出血盡量少活動(dòng)，臥床休息，勿揉眼睛；當(dāng)前第48頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)顱內(nèi)出血：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧，靜滴甘露醇，觀察生命體征。當(dāng)前第49頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（1）雄激素：

①男性化作用：告知患者及家屬，雄激素出現(xiàn)的女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復(fù)

②注射：丙酸睪酮為____劑，須長(zhǎng)針頭深部緩慢分層肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位，局部熱敷。

③口服：康力龍、達(dá)那唑等，易引起_______損害和肝內(nèi)膽汁淤積，應(yīng)注意有無黃疸，定期檢查______。

④觀察療效，定期監(jiān)測(cè)血象和網(wǎng)織紅。用藥護(hù)理肝功肝臟油當(dāng)前第50頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)應(yīng)向病人說明雄激素治療顯效較慢，治療2~3個(gè)月網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)升高，半年無網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)及血紅蛋白上升才視為無效，需堅(jiān)持完成療程。當(dāng)前第51頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（2）免疫抑制劑：

①應(yīng)用ATG和ALG前做過敏試驗(yàn)，注意_________、

_________、___________。

②用環(huán)孢素應(yīng)定期檢查_____________。

③環(huán)磷酰胺：觀察有無血尿，多飲水，＞_____ml/d，預(yù)防______________。④應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，應(yīng)密切觀察有無加重感染的征象等。（3）造血生長(zhǎng)因子：定期查血象。肝、腎功能3000出血性膀胱炎超敏反應(yīng)Plt減少血清病當(dāng)前第52頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)（4）輸血的觀察和護(hù)理嚴(yán)格查對(duì)觀測(cè)體溫變化血液病患者多有發(fā)熱癥狀，應(yīng)遵醫(yī)囑，體溫降至理想狀態(tài)方可輸入。密切觀察有無輸血發(fā)應(yīng)。少數(shù)患者長(zhǎng)期、多次輸血可能出現(xiàn)鐵過載現(xiàn)象，引起患者肝臟、心臟功能的衰竭及內(nèi)分泌的紊亂，注意觀察。當(dāng)前第53頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)心理護(hù)理

觀察病人情緒反應(yīng)及行為表現(xiàn)，鼓勵(lì)其表達(dá)內(nèi)心感受并給予有效的心理疏導(dǎo)。認(rèn)真而坦誠(chéng)的回答病人的詢問并介紹治療成功的病例。幫助病人認(rèn)識(shí)到心境平和、精神樂觀，有助于病情的好轉(zhuǎn)。建立融洽的護(hù)患關(guān)系，介紹社會(huì)對(duì)血液病人的關(guān)心和理解，爭(zhēng)取家庭、親友等社會(huì)支持系統(tǒng)的幫助，以減少孤獨(dú)感，增強(qiáng)康復(fù)的信心。

當(dāng)前第54頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理效果及健康教育當(dāng)前第55頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理效果病人活動(dòng)耐力增強(qiáng)；感染的危險(xiǎn)因素消除，無發(fā)生嚴(yán)重感染。皮膚黏膜出血明顯減少?？謶指邢?，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療護(hù)理?；颊哽?013年5月18日出院，擬行進(jìn)一步治療。(ATG治療)當(dāng)前第56頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)

健康指導(dǎo)

當(dāng)前第57頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)1．疾病知識(shí)指導(dǎo)介紹有關(guān)再障的病因表現(xiàn)及預(yù)防措施，提高防護(hù)意識(shí)。避免接觸有害物質(zhì)定期體檢，慎用對(duì)造血系統(tǒng)有損害的藥物；預(yù)防病毒感染。當(dāng)前第58頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)2．生活指導(dǎo)向病人說明充分休息、睡眠以及合理膳食對(duì)疾病康復(fù)的重要意義加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，防止磕碰。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習(xí)慣，避免感染和加重出血當(dāng)前第59頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)3．心理指導(dǎo)通過交談、溝通使病人認(rèn)識(shí)到：焦慮抑郁、等負(fù)性情緒可影響治療效果及預(yù)后。學(xué)會(huì)傾訴和自我調(diào)整，家屬要理解和支持病人，學(xué)會(huì)傾聽；必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)有關(guān)專業(yè)人士的幫助。當(dāng)前第60頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)4．用藥與隨訪指導(dǎo)向病人和家屬介紹藥物的作用、用法、療程及不良反應(yīng)。囑病人在醫(yī)生指導(dǎo)下按時(shí)、按量、按療程用藥，不可自行更改或停止用藥。定期復(fù)查血象，以便了解病情變化及其療效。當(dāng)前第61頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)5．病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)主要是癥狀、體征及藥物不良反應(yīng)的監(jiān)測(cè)。具體包括頭昏、頭痛、心悸、氣促等癥狀；生命體征；皮膚黏膜；常見感染灶癥狀；出血的表現(xiàn)。若上述癥狀或體征出現(xiàn)或加重，提示有病情惡化的可能。應(yīng)及時(shí)匯報(bào)或就醫(yī)。當(dāng)前第62頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)護(hù)理討論及建議當(dāng)前第63頁(yè)\共有67頁(yè)\編于星期五\9點(diǎn)制鞋、箱包加工業(yè)苯中毒一家1989年6月投產(chǎn)的村辦企業(yè)，30名工人在一間45平方米、無任何防護(hù)設(shè)施的庫(kù)房，用以純苯做溶劑的氯丁膠為黏合劑制鞋。至1991年3月，先后有12名工人發(fā)生再生障礙性貧血，工齡最長(zhǎng)者14個(gè)月，最短者4個(gè)月，作業(yè)場(chǎng)所苯濃度嚴(yán)重超