護理查房再生障礙性貧血的護理上傳文庫演示文稿

護理查房再生障礙性貧血的護理上傳文庫演示文稿1當前第1頁\共有67頁\編于星期五\9點2（優(yōu)選）護理查房再生障礙性貧血的護理上傳文庫當前第2頁\共有67頁\編于星期五\9點概述當前第3頁\共有67頁\編于星期五\9點定義再生障礙性貧血（AA）：多種原因?qū)е鹿撬柙煅δ躝____,以骨髓造血干細胞及造血微環(huán)境損傷、______________減少為特征的一組綜合癥,臨床表現(xiàn)為進行性_____、_____、_____。衰竭外周血全血細胞貧血出血感染當前第4頁\共有67頁\編于星期五\9點急性再障(acuteaplasticanemia,AAA）AA慢性再障（chronicaplasticanemia,CAA）分型重型再障-Ⅰ型(SAA-Ⅰ)重型再障-Ⅱ型(SAA-Ⅱ)慢性再障病程中病情惡化與急性再障相同當前第5頁\共有67頁\編于星期五\9點病因原發(fā)性再障：無明確病因，50%以上；繼發(fā)性再障：能查明原因的再障

①藥物：______

②化學因素：__及其衍生物：油漆、塑料、燃料等

③物理因素：X、γ射線、放射性核素等。

④生物因素：密切的是病毒感染，肝炎病毒最常見苯氯霉素當前第6頁\共有67頁\編于星期五\9點發(fā)病機制造血干細胞自我復制和分化的能力減弱或消失，造血干細胞質(zhì)和量的異常。骨髓“脂肪化”和局部結(jié)構(gòu)組織的病理變化。T淋巴細胞數(shù)量與功能異常。231“種子”學說“土壤”學說“蟲子”學說當前第7頁\共有67頁\編于星期五\9點病理主要表現(xiàn)為全身紅骨髓總?cè)萘繙p少，骨髓內(nèi)脂肪組織增多；全身淋巴組織及脾臟均有不同程度的萎縮；

重型患者全身骨髓多部位受累及，慢性患者骨髓呈漸進性、向心性累及。當前第8頁\共有67頁\編于星期五\9點臨床表現(xiàn)貧血(Anemia)出血(Bleeding)感染(Infection)當前第9頁\共有67頁\編于星期五\9點急性再障口腔感染當前第10頁\共有67頁\編于星期五\9點急性再障的口腔黏膜出血當前第11頁\共有67頁\編于星期五\9點當前第12頁\共有67頁\編于星期五\9點當前第13頁\共有67頁\編于星期五\9點當前第14頁\共有67頁\編于星期五\9點SAA起病急，以廣泛出血和嚴重感染為主；1.出血部位廣泛常見皮膚黏膜出血：皮膚淤點、淤斑，牙齦出血、鼻腔出血；內(nèi)臟出血：消化道出血、血尿、持續(xù)陰道出血等，甚至可發(fā)生顱內(nèi)出血。出血主要原因：血小板減少。當前第15頁\共有67頁\編于星期五\9點SAA2.皮膚及肺部感染多見半數(shù)以上病人于病后數(shù)月至1年內(nèi)死亡；感染的主要原因是粒細胞數(shù)量減少；顱內(nèi)出血和敗血癥是急性再障病人的主要死亡原因。當前第16頁\共有67頁\編于星期五\9點SAA3.貧血進行性加重明顯的頭暈、乏力、心悸等。貧血主要原因：紅細胞生成減少、出血造成紅細胞丟失過多。當前第17頁\共有67頁\編于星期五\9點CAA起病緩，以貧血為首發(fā)和主要表現(xiàn)。出血：以皮膚粘膜為主。女性患者常表現(xiàn)月經(jīng)過多感染：呼吸道感染多見。當前第18頁\共有67頁\編于星期五\9點實驗室檢查

血象：正細胞正色素性貧血，全血細胞減少（可不平行），網(wǎng)織紅細胞降低，淋巴細胞比例增高。當前第19頁\共有67頁\編于星期五\9點急性再障的骨髓象：增生減低，粒紅兩系減少，淋巴細胞及非造血細胞增高，巨核細胞減少當前第20頁\共有67頁\編于星期五\9點慢性再障的骨髓象：當前第21頁\共有67頁\編于星期五\9點骨髓活檢（低倍鏡）造血組織明顯減少當前第22頁\共有67頁\編于星期五\9點骨髓活檢（高倍鏡）以脂肪細胞為主當前第23頁\共有67頁\編于星期五\9點診斷@貧血、出血、感染@全血細胞減少@脾臟不大@確診骨髓穿刺：有核細胞增生低下/極度低下；粒、紅、巨三系細胞減少；非造血細胞及淋巴細胞相對增多。骨髓活檢：造血組織顯著減少。當前第24頁\共有67頁\編于星期五\9點治療治療原則：終止損害造血功能的毒物和藥物，刺激骨髓造血。1.去除病因2.支持和對癥治療：

成分輸血

止血：糖皮質(zhì)激素、補充血小板

抗生素3.骨髓移植：適用于重型再障4.免疫抑制劑：ATG、ALG、環(huán)磷酰胺、環(huán)孢素、糖皮質(zhì)激素5.造血細胞因子：G-CSF,GM-CSF,EPO6.雄激素：丙酸睪丸酮(肌注)

去氫甲睪酮（口服）司坦唑醇(口服)慢性再障以雄激素治療為主

當前第25頁\共有67頁\編于星期五\9點預后主要取決于再障的分型：

SAA約半數(shù)在數(shù)月至一年內(nèi)死于顱內(nèi)出血和感染；

CAA大部分緩解和遷延交替，少部分可完全恢復，另有少部分轉(zhuǎn)變?yōu)镾AA。當前第26頁\共有67頁\編于星期五\9點病例介紹【基本信息】

姓名：牛**性別：男年齡：50歲出生地：皖臨泉供史者：本人民族：漢族入院時間：2013-05-06-19：00【入院診斷】

三系下降原因待查：再生障礙性貧血？當前第27頁\共有67頁\編于星期五\9點【主訴】反復發(fā)熱近一月，全身瘀點、瘀斑一周。當前第28頁\共有67頁\編于星期五\9點【現(xiàn)病史】一月前患者無明顯誘因下出現(xiàn)低熱，未予檢查和治療。一周前出現(xiàn)全身皮膚出血點，部分融合成片。就診于當?shù)蒯t(yī)院查血常規(guī)示：Hb101g/L；N10.3%；L83.1%

；PLT2*10^9/L；WBC1.2*10^9/L。行骨穿因稀釋未果。予抗感染、輸血小板治療。為求進一步診治，入住我院。當前第29頁\共有67頁\編于星期五\9點【既往史】無特殊【個人史】長期務農(nóng)

當前第30頁\共有67頁\編于星期五\9點【實驗室檢查】血常規(guī)：提示全血細胞↓，淋巴細胞百分比↑當前第31頁\共有67頁\編于星期五\9點當前第32頁\共有67頁\編于星期五\9點當前第33頁\共有67頁\編于星期五\9點當前第34頁\共有67頁\編于星期五\9點當前第35頁\共有67頁\編于星期五\9點2013-5-7心電圖提示：竇性心動過緩2013-5-7B超提示：肝膽胰脾腹腔無異常2013-5-7胸部CT提示：右肺中葉小結(jié)節(jié)2013-5-7行骨穿+活檢

2013-5-15骨穿報告提示：再障之骨髓象結(jié)合病史診斷:重型再生障礙性貧血SAA當前第36頁\共有67頁\編于星期五\9點【治療】一級護理病重

當前第37頁\共有67頁\編于星期五\9點1、支持治療2、預防感染3、預防出血4、免疫抑制治療：環(huán)孢素5、促造血治療：十一酸睪酮6、對癥治療：

當前第38頁\共有67頁\編于星期五\9點護理評估健康史詢問病人是否用過對骨髓有明顯抑制的藥物，是否有苯、殺蟲劑接觸史,有無反復的病毒感染史。身體狀況的評估：癥狀、體征各種檢查評估心理-社會狀況：因病情重、療效差，治療經(jīng)費大，擔心為孩子帶來巨大經(jīng)濟負擔，對治療失去信心，恐懼、悲觀。當前第39頁\共有67頁\編于星期五\9點

護理診斷1.活動無耐力與貧血所致機體組織的缺氧有關(guān)2.有感染的危險與粒細胞減少有關(guān)3.有受傷的危險：出血與血小板減少有關(guān)4.悲傷與治療難度大、反復住院及經(jīng)濟負擔過重有關(guān)

5.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血當前第40頁\共有67頁\編于星期五\9點

病人活動耐力增強，生活能夠自理；1感染的危險因素減少或去除，不發(fā)生嚴重感染；2

皮膚黏膜出血癥狀減輕，無嚴重的內(nèi)臟出血和顱內(nèi)出血；3積極配合治療，情緒穩(wěn)定4

【護理目標】當前第41頁\共有67頁\編于星期五\9點

護理措施當前第42頁\共有67頁\編于星期五\9點一般護理（1）注意觀察病情變化；（2）指導休息與營養(yǎng)根據(jù)病情制定活動計劃，必要時臥床休息，血小板低于50X109/L應減少活動，增加臥床休息。飲食宜高熱量、高蛋白、高維生素、易消化；（3）吸氧；（4）遵醫(yī)囑輸血當前第43頁\共有67頁\編于星期五\9點預防感染的護理（1）觀察有無感染征象（2）預防口腔、皮膚、肛周、腸道感染進餐前后，睡前、晨起用鹽水、濃替硝唑、碳酸氫鈉漱口；保持皮膚清潔，定期洗澡；肛周護理：睡前便后用1：5000高錳酸鉀溶液坐浴。（3）預防外源性感染保持室內(nèi)清潔，空氣流通；當前第44頁\共有67頁\編于星期五\9點出血的預防及護理（1）病情觀察（2）血小板低于50X109/L應減少活動，增加臥床休息，防止身體受傷，進高蛋白，高營養(yǎng)，高維生素易消化食物。（3）皮膚出血預防保持床單平整，避免皮膚摩擦機體受壓；避免人為創(chuàng)傷，注射部位與穿刺部位交替更換，防止血腫當前第45頁\共有67頁\編于星期五\9點（4）鼻出血的預防及護理保持鼻腔濕潤；少量出血，用棉球填塞；無效用1:1000腎上腺素棉球填塞，局部冷敷；大量出血用礬石林紗布條做后鼻孔填塞術(shù)。當前第46頁\共有67頁\編于星期五\9點（5）口腔牙齦護理防止牙齦損傷，口腔保持清潔。（6）關(guān)節(jié)腔出血，深部組織出血的預防護理減少活動量，避免過度負重，創(chuàng)傷性運動。一旦出血，立即制動，臥床，抬高患肢，固定于功能位。給與冰袋冷敷，或采取繃帶壓迫止血。當前第47頁\共有67頁\編于星期五\9點（7）內(nèi)臟出血小量出血可進溫涼食物，大量出血禁食，建立靜脈輸液通道，做好輸血準備。（8）眼底及顱內(nèi)出血眼底出血盡量少活動，臥床休息，勿揉眼睛；當前第48頁\共有67頁\編于星期五\9點顱內(nèi)出血：去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，吸氧，靜滴甘露醇，觀察生命體征。當前第49頁\共有67頁\編于星期五\9點（1）雄激素：

①男性化作用：告知患者及家屬，雄激素出現(xiàn)的女性男性化、男性不育等在停藥后可恢復

②注射：丙酸睪酮為____劑，須長針頭深部緩慢分層肌內(nèi)注射，經(jīng)常更換注射部位，局部熱敷。

③口服：康力龍、達那唑等，易引起_______損害和肝內(nèi)膽汁淤積，應注意有無黃疸，定期檢查______。

④觀察療效，定期監(jiān)測血象和網(wǎng)織紅。用藥護理肝功肝臟油當前第50頁\共有67頁\編于星期五\9點應向病人說明雄激素治療顯效較慢，治療2~3個月網(wǎng)織紅細胞計數(shù)升高，半年無網(wǎng)織紅細胞計數(shù)及血紅蛋白上升才視為無效，需堅持完成療程。當前第51頁\共有67頁\編于星期五\9點（2）免疫抑制劑：

①應用ATG和ALG前做過敏試驗，注意_________、

_________、___________。

②用環(huán)孢素應定期檢查_____________。

③環(huán)磷酰胺：觀察有無血尿，多飲水，＞_____ml/d，預防______________。④應用糖皮質(zhì)激素，應密切觀察有無加重感染的征象等。（3）造血生長因子：定期查血象。肝、腎功能3000出血性膀胱炎超敏反應Plt減少血清病當前第52頁\共有67頁\編于星期五\9點（4）輸血的觀察和護理嚴格查對觀測體溫變化血液病患者多有發(fā)熱癥狀，應遵醫(yī)囑，體溫降至理想狀態(tài)方可輸入。密切觀察有無輸血發(fā)應。少數(shù)患者長期、多次輸血可能出現(xiàn)鐵過載現(xiàn)象，引起患者肝臟、心臟功能的衰竭及內(nèi)分泌的紊亂，注意觀察。當前第53頁\共有67頁\編于星期五\9點心理護理

觀察病人情緒反應及行為表現(xiàn)，鼓勵其表達內(nèi)心感受并給予有效的心理疏導。認真而坦誠的回答病人的詢問并介紹治療成功的病例。幫助病人認識到心境平和、精神樂觀，有助于病情的好轉(zhuǎn)。建立融洽的護患關(guān)系，介紹社會對血液病人的關(guān)心和理解，爭取家庭、親友等社會支持系統(tǒng)的幫助，以減少孤獨感，增強康復的信心。

當前第54頁\共有67頁\編于星期五\9點護理效果及健康教育當前第55頁\共有67頁\編于星期五\9點護理效果病人活動耐力增強；感染的危險因素消除，無發(fā)生嚴重感染。皮膚黏膜出血明顯減少。恐懼感消除，情緒穩(wěn)定，能積極配合治療護理。患者於2013年5月18日出院，擬行進一步治療。(ATG治療)當前第56頁\共有67頁\編于星期五\9點

健康指導

當前第57頁\共有67頁\編于星期五\9點1．疾病知識指導介紹有關(guān)再障的病因表現(xiàn)及預防措施，提高防護意識。避免接觸有害物質(zhì)定期體檢，慎用對造血系統(tǒng)有損害的藥物；預防病毒感染。當前第58頁\共有67頁\編于星期五\9點2．生活指導向病人說明充分休息、睡眠以及合理膳食對疾病康復的重要意義加強個人防護，防止磕碰。養(yǎng)成良好的衛(wèi)生習慣，避免感染和加重出血當前第59頁\共有67頁\編于星期五\9點3．心理指導通過交談、溝通使病人認識到：焦慮抑郁、等負性情緒可影響治療效果及預后。學會傾訴和自我調(diào)整，家屬要理解和支持病人，學會傾聽；必要時應請有關(guān)專業(yè)人士的幫助。當前第60頁\共有67頁\編于星期五\9點4．用藥與隨訪指導向病人和家屬介紹藥物的作用、用法、療程及不良反應。囑病人在醫(yī)生指導下按時、按量、按療程用藥，不可自行更改或停止用藥。定期復查血象，以便了解病情變化及其療效。當前第61頁\共有67頁\編于星期五\9點5．病情監(jiān)測指導主要是癥狀、體征及藥物不良反應的監(jiān)測。具體包括頭昏、頭痛、心悸、氣促等癥狀；生命體征；皮膚黏膜；常見感染灶癥狀；出血的表現(xiàn)。若上述癥狀或體征出現(xiàn)或加重，提示有病情惡化的可能。應及時匯報或就醫(yī)。當前第62頁\共有67頁\編于星期五\9點護理討論及建議當前第63頁\共有67頁\編于星期五\9點制鞋、箱包加工業(yè)苯中毒一家1989年6月投產(chǎn)的村辦企業(yè)，30名工人在一間45平方米、無任何防護設施的庫房，用以純苯做溶劑的氯丁膠為黏合劑制鞋。至1991年3月，先后有12名工人發(fā)生再生障礙性貧血，工齡最長者14個月，最短者4個月，作業(yè)場所苯濃度嚴重超