全身麻醉術(shù)中知曉及預(yù)防

全身麻醉——

術(shù)中知曉及預(yù)防內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念術(shù)中知曉的危害性造成術(shù)中知曉的原因及危險(xiǎn)因素避免術(shù)中知曉的方法阜外研究全身麻醉病人處于對(duì)外科手術(shù)的傷害性刺激不能感知的狀態(tài)意識(shí)消失鎮(zhèn)痛完善肌肉松弛自主神經(jīng)活動(dòng)的抑制意識(shí)消失是全身麻醉的基本要素沒(méi)有感覺(jué)沒(méi)有時(shí)間沒(méi)有記憶ConsciousnessHypnoticdrugsPainAnalgesicdrugsMuscletoneMusclerelaxants(NMBA)

GAASA提出的麻醉目標(biāo)避免術(shù)中知曉維持理想的血流動(dòng)力學(xué)最佳的麻醉恢復(fù)質(zhì)量避免術(shù)后認(rèn)知功能障礙避免圍術(shù)期死亡《術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》《術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》術(shù)中知曉的定義全麻下的病人在手術(shù)過(guò)程中出現(xiàn)了有意識(shí)的狀態(tài)，且在術(shù)后可以回憶起術(shù)中發(fā)生的與手術(shù)關(guān)聯(lián)的事件確切地說(shuō)，術(shù)中知曉應(yīng)該稱(chēng)之為全身麻醉下的手術(shù)中知曉術(shù)中知曉患者主訴聽(tīng)覺(jué)：語(yǔ)音，噪音制動(dòng)：無(wú)法活動(dòng)，無(wú)力或麻痹感疼痛無(wú)助、焦慮、恐慌、瀕死感1846年William

Morton成功地為Abbott進(jìn)行了乙醚麻醉，Abbott知道手術(shù)的經(jīng)過(guò)而不感到疼痛。1908年Crile首次正式報(bào)道麻醉知曉，病人可以描述整個(gè)手術(shù)過(guò)程。1942年

肌松藥應(yīng)用于臨床后逐漸引起重視1950年

Winterbottom提出“麻醉不足”是導(dǎo)致麻醉知曉的原因歷史回顧一個(gè)8歲的男孩手術(shù)后行為古怪，成績(jī)下降，難以控制自己的行為。無(wú)人想到與知曉有關(guān)。一年后再次行頭頸部手術(shù)時(shí)，他對(duì)麻醉醫(yī)生說(shuō)：“CanyoumakesureyouturnoffmyeyesduringthenextsurgerybecauseIheardeverythingduringmylastoperation。”美國(guó)探索發(fā)現(xiàn)頻道制作了一部有關(guān)全麻術(shù)中知曉的專(zhuān)題紀(jì)錄片（When

Anesthesia

Fails，當(dāng)麻醉失敗時(shí)）。片中親歷者提到這樣一些聽(tīng)了就感到不適的詞匯：痛苦，瀕死感，絕望，無(wú)助，煎熬，恐懼……術(shù)中知曉的報(bào)道術(shù)中知曉的研究我驚恐萬(wàn)分,我試著睜開(kāi)眼睛,我試著叫喊,但是我不能。這種狀態(tài)類(lèi)似于夢(mèng)魘,但是與夢(mèng)魘不同的是,你的意識(shí)更加清醒,只是你無(wú)法支配你的軀體。心中努力的在呼喊:“麻醉醫(yī)師,請(qǐng)救救我,我還醒著,我不能接受接下來(lái)的手術(shù),我需要更深的麻醉!!”那種疼痛與恐怖的觸感讓我感覺(jué)到絕望、恐懼!麻醉醫(yī)師啊,正是你的這一聲令下,把我從醫(yī)院的手術(shù)臺(tái)推入了無(wú)間地獄啊!!肌松藥的確幫我成功的完成了手術(shù),但是卻留給了我一個(gè)終生的夢(mèng)魘術(shù)中知曉手術(shù)的“無(wú)間地獄”術(shù)中知曉的分級(jí)密歇根知曉分級(jí)(MichiganAwarenessClassificationInstrument)0級(jí)：無(wú)知曉1級(jí)：僅存在聽(tīng)覺(jué)2級(jí)：觸覺(jué)感知(如手術(shù)操作、氣管插管)3級(jí)：痛覺(jué)感知4級(jí)：感知麻痹(如不能動(dòng)、說(shuō)話或呼吸)5級(jí)：感知麻醉和痛覺(jué)附加D：如病人主訴有恐懼、焦慮、窒息、瀕死感、末日感MashourGA,etal.AnesthAnalg.

2010;110(3):813-5術(shù)中知曉的鑒別外顯記憶-病人能夠回憶起全麻期間所發(fā)生的事情或事件內(nèi)隱記憶-某些術(shù)中發(fā)生的特定事件能夠?qū)е虏∪诵g(shù)后在操作能力或行為方面發(fā)生改變術(shù)中知曉

-我們討論的術(shù)中知曉只限定為外顯記憶,而不包括內(nèi)隱記憶術(shù)中知曉的判定方法在入睡前你所記得的最后一件事是什么？在醒來(lái)時(shí)你所記得的第一件事是什么？在這兩者之間你還記得什么？在手術(shù)中你做過(guò)夢(mèng)嗎？有關(guān)這次手術(shù)，你感覺(jué)最差的是什么？術(shù)后調(diào)查術(shù)中知曉的用語(yǔ)應(yīng)使用上述5句話。有關(guān)術(shù)中知曉的調(diào)查時(shí)機(jī)應(yīng)包括術(shù)后第一天和一周左右的2個(gè)時(shí)間點(diǎn)。內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念術(shù)中知曉的危害性造成術(shù)中知曉的原因及危險(xiǎn)因素術(shù)中知曉的避免術(shù)中知曉的方法阜外研究術(shù)中知曉發(fā)生率的研究

不同地區(qū)患者發(fā)生率術(shù)中知曉的發(fā)生率SebelPS,etal.AnesthAnalg2004;99(3):833-9ErrandoCL,etal.BrJAnaesth2008;101(2):178-85XuL,etal.ActaAnaesthesiolScand2009;53(7):873-82DavidsonAJ,etal.AnesthAnalg2005;100(3):653-61AvidanMS,etal.NEnglJMed.2011;365(7):591-600術(shù)中知曉發(fā)生率%0.13%10.2%或以上2明確知曉0.41%3疑似知曉0.41%0.6~0.8%41%5術(shù)中知曉發(fā)生率的研究

兒童患者和高危人群發(fā)生率兒童患者高危人群心臟手術(shù)：0.3-0.5%

Anesthesiology1998;89:1068–73.JCardiothoracVascAnesth2002;16:426–30.產(chǎn)科手術(shù)：0.4%-0.26%Anaesthesia1991;46:62–4.IntJObstetAnesth2008;17:298–303.

術(shù)中知曉的潛在傷害嚴(yán)重的情感和精神（心理）健康問(wèn)題30-50%術(shù)中知曉出現(xiàn)創(chuàng)傷應(yīng)激后紊亂(Post-TraumaticStressDisorder,PTSD)心理行為異常睡眠障礙焦慮、精神失常持續(xù)數(shù)月或數(shù)年引起醫(yī)療糾紛增多，導(dǎo)致社會(huì)問(wèn)題《術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》由越戰(zhàn)后恐懼綜合征PTSD死亡的人數(shù)超過(guò)戰(zhàn)時(shí)死亡的人數(shù)內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念術(shù)中知曉的危害性造成術(shù)中知曉的原因及危險(xiǎn)因素避免術(shù)中知曉的方法阜外研究

從理論上講，發(fā)生術(shù)中知曉的根本原因就是大腦皮質(zhì)組織內(nèi)麻醉藥物的濃度在維持有效的麻醉深度時(shí)持續(xù)性或階段性不足，未能使高級(jí)中樞神經(jīng)系統(tǒng)在手術(shù)全過(guò)程中持續(xù)達(dá)到意識(shí)消失的狀態(tài)。發(fā)生原因術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn)因素研究術(shù)中知曉的危險(xiǎn)因素患者知曉發(fā)生史大量服用或?yàn)E用藥物(阿片類(lèi)藥、苯二氮卓類(lèi)、可卡因)手術(shù)心臟手術(shù)剖宮產(chǎn)手術(shù)創(chuàng)傷手術(shù)急癥手術(shù)麻醉管理麻醉維持期使用肌松藥肌松期間減少麻醉藥劑量全憑靜脈麻醉N2O-阿片藥麻醉《術(shù)中知曉預(yù)防和腦功能監(jiān)測(cè)專(zhuān)家共識(shí)》在無(wú)體動(dòng)且正在強(qiáng)效吸入麻醉劑控制下的非麻痹患者中，知曉的風(fēng)險(xiǎn)為ASA=美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)ASA已結(jié)案醫(yī)療申訴分析(closedclaimsanalysis)在使用恰當(dāng)劑量的吸入麻醉時(shí)未接到知曉報(bào)告零DominoKB.Anesthesiology.1999;90:1053-61吸入麻醉不易發(fā)生術(shù)中知曉

MAC-awake

<<<

MAC患者%100500藥物%清醒無(wú)意識(shí)無(wú)體動(dòng)體動(dòng)在非麻痹患者中，知曉的可能性是極低的：即使是對(duì)于失去意識(shí)具有極高抵抗并同時(shí)又對(duì)有害刺激下的運(yùn)動(dòng)不能極其敏感的患者也依然能通過(guò)運(yùn)動(dòng)來(lái)提示他/她是否清醒！

MAC-awake

MAC100500催眠無(wú)體動(dòng)患者%藥物%不存在這樣一種患者：

已經(jīng)達(dá)到無(wú)體動(dòng)卻依然具有意識(shí)！

MAC-awake

MAC催眠無(wú)體動(dòng)患者%藥物%100500麻醉過(guò)淺？女性>男性：麻醉藥物敏感性較低心臟和產(chǎn)科手術(shù)：淺麻醉術(shù)中知曉病例使用的麻醉前藥物、誘導(dǎo)及維持藥物劑量較小，阿片類(lèi)藥物用量較小出現(xiàn)體動(dòng)、血壓升高、心跳加速避免非必要的肌肉麻痹乃至全身麻痹可能是有效的預(yù)防手段內(nèi)容術(shù)中知曉的基本概念術(shù)中知曉的危害性造成術(shù)中知曉的原因及危險(xiǎn)因素避免術(shù)中知曉的方法阜外研究術(shù)中知曉的預(yù)防措施術(shù)前判斷，對(duì)高危病人應(yīng)告之有發(fā)生術(shù)中知曉的可能性預(yù)防性使用苯二氮卓類(lèi)藥增加麻醉深度？術(shù)前判斷，對(duì)高危病人應(yīng)告之有發(fā)生術(shù)中知曉的可能性預(yù)防性使用苯二氮卓類(lèi)藥麻醉前藥物誘導(dǎo)及維持藥物阿片類(lèi)藥物提高劑量=OK？術(shù)前判斷，對(duì)高危病人應(yīng)告之有發(fā)生術(shù)中知曉的可能性預(yù)防性使用苯二氮卓類(lèi)藥麻醉前藥物誘導(dǎo)及維持藥物阿片類(lèi)藥物提高劑量=OK？麻醉深度對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后有重要影響NO！1年期術(shù)后死亡率多因素預(yù)測(cè)因子Deephypnotic=BIS<45“累積深度催眠時(shí)間相關(guān)危險(xiǎn)性為1.244，即BIS﹤45的時(shí)間每增加1小時(shí)，一年死亡風(fēng)險(xiǎn)增加24.4%?！崩鄯e深度催眠時(shí)間與術(shù)后死亡率風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)MonkTG,etal.AnesthAnal.2005;100:4–10TBIS<45的持續(xù)時(shí)間與2年死亡率明顯相關(guān)LindholmML,etal.AnesthAnalg2009,108:508-12BIS<45的時(shí)長(zhǎng)與死亡風(fēng)險(xiǎn)SesslerDI,etal.Anesthesiolgy.2012;116:1195-1203麻醉深度監(jiān)測(cè)

實(shí)現(xiàn)麻醉深度的合理區(qū)間避免麻醉過(guò)淺術(shù)中知曉避免麻醉過(guò)深術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)增加麻醉深度監(jiān)測(cè)腦電雙頻譜指數(shù)(BIS)呼氣末麻醉劑濃度(ETAC)BIS較常規(guī)監(jiān)測(cè)可降低術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)前瞻性，隨機(jī)雙盲，多中心臨床試驗(yàn)。術(shù)中知曉高風(fēng)險(xiǎn)成年患者隨機(jī)接受BIS導(dǎo)向或常規(guī)監(jiān)測(cè)麻醉。術(shù)后2-6h，24-36h以及術(shù)后30天對(duì)患者進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查評(píng)估其術(shù)中知曉2463例患者，BIS(n=1225)vs常規(guī)監(jiān)測(cè)(n=1238)BIS導(dǎo)向的麻醉可將術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn)降低82%(95%CI:17-98%)P=0.022MylesPS,etal.Lancet.2004;363(9423)1757-63BIS較ETAC并未減少術(shù)中知曉方案：BIS(40-60)vsETAC(0.7-1.3MAC)患者：BIS(n=967)/ETAC(n=974)結(jié)果：BIS術(shù)中知曉：n=2

vsETAC術(shù)中知曉：n=2AvidanMS,etal.NEnglJMed.

2008;358(11)1097-108預(yù)防術(shù)中知曉：BISvsETAC

一項(xiàng)更大規(guī)模的臨床研究AvidanMS,etal.NEnglJMed.2011;365(7)591-600BIS監(jiān)測(cè)并不優(yōu)于ETAC監(jiān)測(cè)BIS(40-60)vsETAG(0.7-1.3MAC)（n=2861）

（n=2852）

0.24%0.07%AvidanMS,etal.NEnglJMed.2011;365(7)591-600BIS用于麻醉深度監(jiān)測(cè)能較好的監(jiān)測(cè)大腦皮質(zhì)功能狀態(tài)及其變化可以作為反映麻醉鎮(zhèn)靜深度的客觀指標(biāo)不是理想的麻醉深度監(jiān)測(cè)指標(biāo)：個(gè)體差異吸入麻醉劑配合ETAC的優(yōu)勢(shì)在高風(fēng)險(xiǎn)患者中，ETAC導(dǎo)向與BIS導(dǎo)向在術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn)上無(wú)差異[1]AvidanMS,etal.NEnglJMed.

2008;358(11):1097-108;[2]AvidanMS,etal.NEnglJMed.2011;365(7):591-600BIS=腦電雙頻指數(shù)；ETAC=呼氣末麻醉劑濃度BIS導(dǎo)向：當(dāng)BIS高于60或低于40時(shí)提示調(diào)整麻醉深度；ETAC導(dǎo)向：當(dāng)ETAC大于1.3MAC或低于0.7MAC時(shí)提示調(diào)整麻醉深度術(shù)中知曉發(fā)生率%2/9672/9747/28612/2852BAG-RECALL研究B-Unaware研究[1]B-Unaware是一項(xiàng)單中心、前瞻性研究，共入組2000例高知曉風(fēng)險(xiǎn)的患者，隨機(jī)接受ETAC導(dǎo)向或BIS導(dǎo)向的麻醉。[2]BAG-RECALL是一項(xiàng)三中心、前瞻性、隨機(jī)單盲試驗(yàn)，共入組6041例高知曉風(fēng)險(xiǎn)的患者，隨機(jī)接受ETAC導(dǎo)向或BIS導(dǎo)向的麻醉。七氟烷的術(shù)中知曉風(fēng)險(xiǎn)低“無(wú)或低濃度吸入麻醉劑導(dǎo)致全麻中知曉申訴的相對(duì)頻率增加2或3倍”[1][1]DominoKB.Anesthesiology.1999;90(4):1053-61.OR即風(fēng)險(xiǎn)比，指患者在具有該因素時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)與不具有該因素時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)的比值，當(dāng)OR與置信區(qū)間（CI）的下限均大于1時(shí)表示相比對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)增加，當(dāng)OR與置信區(qū)間均小于1時(shí)表示相比對(duì)照風(fēng)險(xiǎn)降低。無(wú)論OR如何，當(dāng)置信區(qū)間包含1時(shí)則表示風(fēng)險(xiǎn)相比對(duì)照無(wú)顯著改變。未使用吸入麻醉劑3.20（1.88-5.46）女性3.08（1.58-6.06）術(shù)中使用阿片類(lèi)藥物2.12（1.20-3.74）術(shù)中使用肌松劑2.28（1.22-4.25）OR(95%CI)本分析數(shù)據(jù)來(lái)自美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）的結(jié)案申訴項(xiàng)目（ClosedClaimsProject）數(shù)據(jù)庫(kù)，該數(shù)據(jù)庫(kù)從全美35家職業(yè)責(zé)任保險(xiǎn)公司采集信息，