泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療 泌尿道感染 泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療

第十六章泌尿系統(tǒng)疾病的藥物治療泌尿系統(tǒng)由腎臟、輸尿管、膀胱、尿道及前列腺（男性）等器官組成。

泌尿系統(tǒng)疾病除原發(fā)于腎小球、腎小管的疾病外，還包括全身各系統(tǒng)疾病引起的繼發(fā)性腎臟病變，常會(huì)引起臨床癥狀、體征、實(shí)驗(yàn)室檢查等相似的綜合征。常用的治療方案：降壓、利尿、減少尿蛋白、免疫抑制、中西醫(yī)結(jié)合等。血液透析、腎臟移植等腎臟替代治療是慢性腎功能衰竭唯一有效的治療方法。急性腎小球腎炎慢性腎小球腎炎泌尿道感染腎病綜合征第三節(jié)

泌尿道感染

學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握泌尿道感染的藥物治療原則、治療藥物選用、藥物不良反應(yīng)防治；熟悉泌尿道感染的治療藥物作用、藥物相互作用。

泌尿道感染可分為上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎），是由細(xì)菌等微生物引起等泌尿系統(tǒng)急慢性炎癥反應(yīng)。病理病因女性居多，其中已婚婦女、孕婦發(fā)病率高，老年人發(fā)病率高。病原體主要是細(xì)菌，其他常見(jiàn)的有真菌、衣原體、支原體、病毒，以及結(jié)核桿菌、滴蟲(chóng)等。病理病因最常見(jiàn)的致病菌是大腸埃希菌（70%），其次是變形桿菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、沙雷桿菌、產(chǎn)堿桿菌、糞鏈球菌、銅綠假單胞菌和葡萄球菌。上行感染占95%。病理病因常見(jiàn)于尿路有器質(zhì)性梗阻或功能性梗阻、尿路有異物存在、或有腎實(shí)質(zhì)病變等。尿路有復(fù)雜情況而致尿流不暢是最主要的易感因素，發(fā)生率較正常者高12倍：復(fù)雜性尿路感染。臨床表現(xiàn)①急性膀胱炎：占60%，致病菌多為大腸埃希菌（約占75%）尿頻、尿急、尿痛、排尿不暢、下腹不適等，一般無(wú)全身感染癥狀。②急性腎盂腎炎：致病菌多為大腸埃希菌，其他較常見(jiàn)的是變形桿菌、克雷伯桿菌。急性起病，可有或無(wú)尿頻、尿急、尿痛，常有腰痛和全身感染癥狀，如寒戰(zhàn)、發(fā)熱及血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高等。臨床表現(xiàn)③無(wú)癥狀性細(xì)菌尿致病菌多為大腸埃希菌④慢性腎盂腎炎多有急性腎盂腎炎病史及反復(fù)發(fā)作經(jīng)過(guò)，尿路感染表現(xiàn)不明顯，可有乏力、低熱等全身表現(xiàn)，反復(fù)發(fā)作、病情遷延可合并腎小管功能損害，出現(xiàn)夜尿增多，低滲、低比重尿等。

①尿常規(guī)檢查可見(jiàn)尿沉渣內(nèi)白細(xì)胞數(shù)增加，發(fā)現(xiàn)白細(xì)胞管型見(jiàn)于腎盂腎炎。②尿細(xì)菌定量培養(yǎng)尿含菌量≥105/ml

③尿沉渣鏡檢細(xì)菌

平均每個(gè)高倍視野≥20個(gè)細(xì)菌④亞硝酸鹽試驗(yàn)陽(yáng)性實(shí)驗(yàn)室檢查治療原則1.多飲水、勤排尿，注意陰部的清潔衛(wèi)生；2.避免使用尿路器械，盡可能除去結(jié)石、梗阻等易感因素；3.治療原發(fā)病，提高機(jī)體免疫力；治療原則4.在未使用抗菌藥物之前，先做尿細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)；5.做好泌尿道感染的定位診斷，治療方案的選擇不同，療程亦不同；6.臨床癥狀的緩解，并不意味著細(xì)菌學(xué)治愈；治療原則7.抗菌治療無(wú)效的患者，應(yīng)進(jìn)行全面的泌尿系統(tǒng)檢查，發(fā)現(xiàn)是否有尿路畸形或功能異常，及時(shí)處理。【藥物治療原則】①根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感的抗生素；②選用對(duì)革蘭陰性桿菌有效的抗菌藥物；③選用腎臟毒性小、尿中濃度高的藥物，腎盂腎炎時(shí)選用血中和尿中濃度均高的藥物；④殺菌藥效果好于抑菌藥；【藥物治療原則】⑤急性單純性下尿路感染初發(fā)患者，可口服毒性小、價(jià)格低的抗菌藥物，小劑量短療程；⑥重癥腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、復(fù)雜性尿路感染、混合感染及出現(xiàn)耐藥菌株時(shí)，可聯(lián)合用藥，應(yīng)注射給藥，長(zhǎng)療程；⑦在使用抗菌藥物的過(guò)程中應(yīng)注意調(diào)節(jié)尿液的酸堿度，以增強(qiáng)藥物的療效。【治療藥物的選用】（一）常用藥物的分類(lèi)（二）治療藥物的選用（一）常用藥物的分類(lèi)分類(lèi)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素氨基糖苷類(lèi)抗生素喹諾酮類(lèi)磺胺藥和甲氧芐啶（TMP）繁殖期殺菌藥?kù)o止期殺菌藥殺菌藥慢效抑菌藥（二）治療藥物的選用1.急性膀胱炎的治療

初診患者，3天療法，約90%可治愈。給予口服氧氟沙星0.2g，2次/日；或環(huán)丙沙星0.25g，2次/日；或吡哌酸0.5g，3次/日；或復(fù)方磺胺甲噁唑1.0g，2次/日；

療程完畢后1周復(fù)查尿細(xì)菌定量培養(yǎng)。

（二）治療藥物的選用2.急性腎盂腎炎的治療

（1）輕型急性腎盂腎炎（2）較嚴(yán)重的急性腎盂腎炎（3）重癥急性腎盂腎炎

宜口服有效抗菌藥物14天，常用藥物同3天療法用藥，首選喹諾酮類(lèi)。

若72h未顯效應(yīng)按藥敏試驗(yàn)結(jié)果更改抗菌藥物。（1）輕型急性腎盂腎炎

全身中毒癥狀較明顯者，宜靜脈滴注抗菌藥物。

（2）較嚴(yán)重的急性腎盂腎炎如環(huán)丙沙星0.25g，每12小時(shí)1次；或氧氟沙星0.2g，每12小時(shí)1次；或慶大霉素1mg/kg，每8小時(shí)1次；必要時(shí)可加用頭孢噻肟2g，每8小時(shí)1次。

也可根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗菌藥物。待熱退72小時(shí)后，可改為口服，完成2周療程。

患者可有嚴(yán)重的全身感染中毒癥狀甚至感染性休克等表現(xiàn)，多為復(fù)雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥革蘭陰性桿菌。

應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥?kù)o脈滴注。

（3）重癥急性腎盂腎炎

氨基糖苷類(lèi)

半合成廣譜青霉素/第三代頭孢菌素均可使療效增強(qiáng)。如哌拉西林3g，每6小時(shí)1次；慶大霉素1mg/kg，每8小時(shí)1次；頭孢曲松1g，每12小時(shí)1次，或頭孢哌酮2g，每8小時(shí)1次。

（3）重癥急性腎盂腎炎（二）治療藥物的選用3.慢性腎盂腎炎的治療

往往有泌尿系統(tǒng)畸形或存在其他誘發(fā)因素。治療首先是去除誘因、矯正畸形。應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)整抗生素劑量，根據(jù)藥敏結(jié)果選擇抗生素，但療程相對(duì)較長(zhǎng)，一般為2～4周或更長(zhǎng)。

在治療結(jié)束后的頭兩個(gè)月，每月復(fù)查尿常規(guī)和尿細(xì)菌培養(yǎng)。系統(tǒng)治療后仍反復(fù)發(fā)作者，可采用低劑量抑菌療法。于每晚睡前服用。并定期行尿培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，防止產(chǎn)生耐藥菌。

（二）治療藥物的選用

4.妊娠期尿路感染

應(yīng)選用毒性較小的如半合成廣譜青霉素類(lèi)（阿莫西林、氨芐西林）和頭孢菌素類(lèi)。四環(huán)素類(lèi)、氯霉素、喹諾酮類(lèi)不宜用。復(fù)方磺胺甲噁唑、氨基糖苷類(lèi)慎用。

孕婦急性腎盂腎炎可靜滴阿莫西林或第三代頭孢菌素。

孕婦急性膀胱炎可口服阿莫西林0.25g，每8小時(shí)1次，或頭孢拉定0.25g，4次/日。（二）治療藥物的選用

5.男性泌尿道感染

男性50歲以后，由于前列腺增生，易發(fā)生?？捎铆h(huán)丙沙星，療程14天。50歲以前男性泌尿系感染少見(jiàn)，常伴有慢性細(xì)菌性前列腺炎，可用環(huán)丙沙星或復(fù)方磺胺甲噁唑治療12～18周。【藥物不良反應(yīng)及防治】1.青霉素類(lèi)

有過(guò)敏反應(yīng)、局部刺激，超大劑量應(yīng)用可出現(xiàn)青霉素腦病。

過(guò)敏性休克：腎上腺素，糖皮質(zhì)激素及H1受體拮抗劑。【藥物不良反應(yīng)及防治】2.頭孢菌素

過(guò)敏少見(jiàn)，過(guò)敏性休克處理同青霉素。有腎毒性，第一代明顯，應(yīng)避免與高效能利尿合用。與氨基糖苷類(lèi)合用時(shí)，腎損害增強(qiáng)。凝血障礙可用維生素K防治。長(zhǎng)期用藥可致菌群失調(diào)。胃腸反應(yīng)

【藥物不良反應(yīng)及防治】3.氨基糖苷類(lèi)

耳毒性、腎毒性、過(guò)敏反應(yīng)、神經(jīng)肌肉接頭阻滯等。與高效能利尿藥、頭孢菌素合用時(shí)毒性增加。與地西泮、骨骼肌松弛藥合用時(shí)加重神經(jīng)肌肉接頭阻滯，可用新斯的明或鈣劑解救?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】4.喹諾酮類(lèi)

胃腸道反應(yīng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)、關(guān)節(jié)損害、結(jié)晶尿、肝損害、心臟毒性等。

孕婦、未成年人禁用，有癲癇病史者慎用?！舅幬锊涣挤磻?yīng)及防治】5.磺胺藥

泌尿系統(tǒng)損害，可大量飲水或同服等量碳酸氫鈉。胃腸刺激，飯后服用可減輕。與TMP合用可減少耐藥性產(chǎn)生。VB6可防止周?chē)窠?jīng)炎。其他有過(guò)敏反應(yīng)、造血系統(tǒng)抑制等。孕婦禁用

1.TMP為抗菌增效劑與磺胺藥聯(lián)用，療效增強(qiáng)，減少耐藥性的產(chǎn)生。【藥物相互作用】

2.β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素與氨基糖苷類(lèi)抗生素合用可產(chǎn)生協(xié)同作用，但青霉素不能與氨基糖苷類(lèi)混合注射；頭孢菌素與氨基糖苷類(lèi)合用