門、急診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)

門、急診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)湖北省門、急診病歷考核標(biāo)準(zhǔn)門、急診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)㈠扣項(xiàng)目 要求 扣分標(biāo)準(zhǔn)分分?jǐn)?shù)者本人或者其近親屬一般填寫(xiě)。急診就診時(shí)間填項(xiàng)目寫(xiě)具體到分。10分有過(guò)敏史寫(xiě)清致敏源（含藥物注明時(shí)間并簽名。

一項(xiàng)不符合要1分；5分；5分記錄記錄病例30分

首診記錄20現(xiàn)病史：簡(jiǎn)述入院前疾應(yīng)記錄其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱及診療經(jīng)過(guò)。既往史：既往健康情復(fù)診記錄書(shū)寫(xiě)要求在初診要求的癥狀與體征及診療反應(yīng)。疑難病例同一醫(yī)師接診同一病

不完整一項(xiàng)扣53分。不能反映主要疾病發(fā)展及診分；無(wú)重要鑒分；敘述層次3分。應(yīng)該有而缺項(xiàng)者，每缺一項(xiàng)5不足之處酌情扣分。未須請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師10TBP體格征、重要陰性體征及檢檢查查；復(fù)診體檢重點(diǎn)檢查20分體征變化及新出現(xiàn)體征。記錄就診前在其它或者本醫(yī)療機(jī)構(gòu)已行的

缺一項(xiàng)扣2分。輔助檢查10

檢查。包括：醫(yī)院名稱、缺體檢項(xiàng)目扣檢查時(shí)間、項(xiàng)目、檢查20分。編號(hào)（CT、病理檢查）結(jié)果，有無(wú)報(bào)告單等。初步診斷10分

序，診斷用語(yǔ)規(guī)范。根據(jù)初步診斷決定需

診斷不確切，依據(jù)不充分扣5分；主次排分；診斷用語(yǔ)分。診療要進(jìn)行的檢查、治療。不合理、不正意見(jiàn)處理意見(jiàn)、所用藥物要確、不及時(shí)各15分寫(xiě)明劑型、劑量和用扣3分。法，每種藥物或者療法各寫(xiě)一行。對(duì)患者拒絕的檢查或時(shí)可要求患者簽名。應(yīng)注明是否需要復(fù)診及復(fù)診要求。簽名5分醫(yī)務(wù)人員書(shū)寫(xiě)后須有上級(jí)醫(yī)師簽名。

簽名無(wú)法辨認(rèn)33無(wú)上級(jí)醫(yī)師簽35分。門、急診病歷考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)㈡特殊 特殊檢查（治特殊檢查（診療）門、檢查 療）或手術(shù)前急診手術(shù)前須履行知（治 無(wú)知情同意談情同意談話制度，要求療） 話及簽字者扣患者或（代理人）在知及門 60分；無(wú)登記情同意書(shū)或記錄上簽（急 本扣50分登字，并記錄。）診 記本項(xiàng)目不全（手術(shù)）手術(shù) 已處扣2分；談話登記本項(xiàng)目填寫(xiě)知情 登記不全一例完整。同意 扣5分。書(shū)60分應(yīng)在續(xù)頁(yè)中書(shū)寫(xiě)，包括時(shí)間、病情變化、診療留觀記錄不完處理意見(jiàn)等遵照誰(shuí)觀整一項(xiàng)扣5察誰(shuí)記錄的原則由留分；無(wú)記錄扣觀護(hù)士或者醫(yī)師書(shū)寫(xiě) 10分無(wú)簽名并簽名。 簽名不全一處留急診搶救病人應(yīng)隨時(shí) 扣5分；上級(jí)觀記錄搶救情況，包括搶醫(yī)師無(wú)冠簽一、救日期與時(shí)間、病情變處扣5分。搶化及相應(yīng)的搶救措施、搶救記錄未及救檢查結(jié)果、參與搶救醫(yī)時(shí)記錄扣10記師的意見(jiàn)、姓名等。因分，記錄不完錄搶救未能及時(shí)書(shū)寫(xiě)，搶整缺一項(xiàng)扣240救后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)據(jù)實(shí)補(bǔ)分，無(wú)醫(yī)師簽分時(shí)間。危重病人應(yīng)記錄扣2分。5醫(yī)師參與搶救應(yīng)冠簽為止。名。處方考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)㈢項(xiàng)扣實(shí)目分際檢查內(nèi)容及方法 扣分標(biāo)準(zhǔn)原扣分因分?jǐn)?shù)處方書(shū)寫(xiě)要求由有無(wú)處方權(quán)醫(yī)師簽處方權(quán)的醫(yī)師書(shū)寫(xiě)，署的處方扣10分；字跡清晰，藥品易辨字跡不清、藥品名認(rèn)。麻醉處方書(shū)寫(xiě)由不易辨認(rèn)一處扣3有麻醉處方權(quán)醫(yī)師書(shū)分；基寫(xiě)；本2．處方應(yīng)按類別要開(kāi)據(jù)（普通處方、求急癥處方、兒科處方、麻醉處方；3．處方中修改、增加、減少之處均需醫(yī)師簽名并注明修改時(shí)間。

處方未按類別開(kāi)據(jù)者，一張?zhí)幏娇?分，麻醉藥品未用麻醉處方者扣10分；修改、增減之處無(wú)簽名，或簽名不全一處扣2分。一姓名、性別、年齡、缺一項(xiàng)扣0.5分。般項(xiàng)目日期、住院病歷號(hào)、科別、病區(qū)、床位、診斷。2分處處方內(nèi)容包括：藥物1分，一方名稱（不得用兩種文1分；內(nèi)字，分子式，自編縮處方未注明診斷容寫(xiě)，錯(cuò)別字）劑型、1分；及數(shù)量。麻醉處方未注明用用法包括：標(biāo)記、每診斷扣2分；法次用量、應(yīng)用方法、麻醉處方未注明4分次數(shù)、時(shí)間、皮試。身份證號(hào)2分。合理有配伍禁忌扣1用藥2分根據(jù)病情合理用藥。分，不利相互作用者扣1分。其分審核、調(diào)劑、核對(duì)及發(fā)藥者應(yīng)簽全名。1分，簽名不清、不全扣1分。門、急診病歷考核辦法門、急診病歷考核由《門、急診病歷考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)㈠》、《門、急診病歷考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)㈡》、《處方考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》共三部分組成，總分計(jì)100分。其中《門、急診病歷考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)㈠》抽查四科室，每科室5份，共計(jì)100的60%100分，占總分的30%100。處方示范（以下幾種處方均為合格處方）Rp：藥品名（劑型）單位×總量Sig. 單次劑量用法每日次數(shù)例：Rp 速效傷風(fēng)膠囊10粒Sig. 1粒po.bid.復(fù)方甘草合劑200ml×1瓶Sig. 10ml po.SyrMixt瓶Sig. 10ml po.tid中文處方Rp10粒Sig. 1粒po.bid.四季潤(rùn)喉片40片Sig. 1q2h抗毒合劑200mlSig. 30ml po.tidRp：腦溢嗪片Sig. 25mg po.bidRp：月見(jiàn)草油膠囊0.3×200Sig. 1.5g po.bid拉丁文處方Rp：Inj.penthidiniHydrochloridi 5omg×1Sig.50mgst.im.亦可寫(xiě):RpSig.50mgst.imRp：Inj.Penicilini 80u×6支Sig.80uim.bid皮試Inj.Streptomycini支Sig.0.5im.bid亦可寫(xiě):RpInj.Penicilini 80uInj.Streptomycini0.5Sig.Im.Bid (皮試Rp：Tab.Aminophylinipo.bidTab.BromhexiniHydrochloridi8mg×40／8mgpo.tidTab.ABOBpo.tid.Tab.Nitrazepami5mg×10／10mghs.Mist.Browns200ml／20mlac.tid.Rp：1%Narist.Ephedrini10.0×2Sig.2gtt.inNaresprn0.5%Aurist.NeomyciniSAuribusbidS.2gtt.pr.aur.bid×2Sig.inhal..prn.qsRp：0.5%Ocust.ChloromycetiniSig.pr.os.tid0.5%Ocul.ErythromyciniSig.pr.ou.qn0.025%Ung.Fluocinoloni中拉合寫(xiě)處方Rp×100／10mgtid×100／20mgbid×40／25mgq12h中藥處方：Rp：清熱解毒口服液10ml×20支用法：20ml一日三次 口鮮竹瀝油30ml用法一日三次口服2、Rp：達(dá)原散6g牛黃三2g用法：混勻2g一日三次口服3、Rp：川貝10g 炙桑皮15g 炒杏仁15g全栝樓15g 酒黃苓10g 炙紫苑15g

百部10g 化橘紅12g 桔梗10g金銀（后下生石（先煎）30g 6g朱砂（沖服）0.5g，三付用法：每日一付，水煎服1、Rp：Inj 5%Glucose 500mlInjInjInj