CABG術(shù)后血管病變的介入治療課件

CABG術(shù)后血管病變的介入治療天津市胸科醫(yī)院劉寅1編輯課件冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)是冠心病的非藥物治療方法之一。CABG術(shù)后10年，約有50%的大隱靜脈橋血管（SVG）完全閉塞，未閉塞SVG也有相當(dāng)嚴(yán)重的彌漫病變，同時(shí)與橋血管連接的冠脈血管的病變也加重甚至完全閉塞。

前言2編輯課件SVG的粥樣硬化病變一般都伴有較大的，松脆的斑塊。斑塊中包含壞死組織碎片，膽固醇結(jié)晶，并常有明顯血栓附著。完全閉塞的橋血管病變，常累及較長的一段橋血管，未閉塞段也有彌漫病變。大隱靜脈橋血管（SVGs）病變特征3編輯課件MJDavis.AtlasofCoronaryArteryDisease.1998MarcoJ.et.al.,EuroPCR.May2001;176-195典型的大隱靜脈橋病變病理進(jìn)展第一個(gè)月：內(nèi)膜增生1—7年：粥樣硬化并血栓形成7—10年：血管閉塞SVGs病變的病理進(jìn)展4編輯課件4.1.RecommendationsforRevascularizationWithPCIandCABGinPatientsWithUA/NSTEMI4.1.1.RecommendationsforPCICLASSIIa1.Percutaneouscoronaryinterventionisreasonableforfocalsaphenousveingraft(SVG)lesionsormultiplestenosesinUA/NSTEMIpatientswhoareundergoingmedicaltherapyandwhoarepoorcandidatesforreoperativesurgery.(LevelofEvidence:C)6.3.Post-CABGPatientsRECOMMENDATIONSCLASSIIa1.RepeatCABGisreasonableforUA/NSTEMIpatientswithmultipleSVGstenoses,especiallywhenthereissignificantstenosisofagraftthatsuppliestheLAD.Percutaneouscoronaryinterventionisreasonableforfocalsaphenousveinstenosis.(LevelofEvidence:C)(Notethataninterventiononanativevesselisgenerallypreferabletothatonaveingraftthatsuppliesthesameterritory,ifpossible.)5編輯課件2005年ACC/AHA修訂后的PCI指南中冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后的PCI的意見為：I類推薦：（已證實(shí)和/或一致公認(rèn)是有用或有效的操作和治療）

1、CABG術(shù)后患者早期（通常30天內(nèi)）有心肌缺血癥狀（證據(jù)級(jí)別B）

2、只要技術(shù)上可行，大隱靜脈橋施行PCI的患者，主張應(yīng)用遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置（證據(jù)級(jí)別B）IIa類推薦：（有用性和/或有效性的證據(jù)相矛盾和存在不同觀點(diǎn)的操作和治療，有關(guān)證據(jù)和觀點(diǎn)傾向于有用或有效）

1、患者在手術(shù)后1～3年內(nèi)有心肌缺血、孤立橋病變且左室較好的患者（證據(jù)級(jí)別B）

2、CABG術(shù)后出現(xiàn)新病變?cè)斐傻膰?yán)重心絞痛，如果心絞痛不典型，則需有心肌缺血的客觀證據(jù)（證據(jù)級(jí)別B）

3、CABG術(shù)3年后移植的橋靜脈血管有病變者（證據(jù)級(jí)別B）

4、左內(nèi)乳動(dòng)脈橋通暢，但其他血管有嚴(yán)重病變的患者，技術(shù)上可行（證據(jù)級(jí)別B）（證據(jù)級(jí)別B：資料來自單個(gè)隨機(jī)試驗(yàn)或非隨機(jī)試驗(yàn)）歐洲心臟病協(xié)會(huì)推薦：大隱靜脈橋血管病變?yōu)橹Ъ苤萌胫委熯m應(yīng)證6編輯課件支架選擇目前觀點(diǎn)：

◆靜脈橋血管內(nèi)裸金屬支架置入后遠(yuǎn)期效果差（再狹窄30%～60%），但是藥物涂層支架在橋血管病變處應(yīng)用的研究開展尚少。

◆以往關(guān)于橋血管病變使用藥物支架的研究多為注冊(cè)登記研究，雖然結(jié)果令人振奮，但是研究例數(shù)少，無安全問題的觀察，而且并未與裸金屬支架進(jìn)行對(duì)照研究等缺陷使研究結(jié)果的可信度降低近年來公布的藥物涂層支架與裸金屬支架治療橋血管病變對(duì)照研究結(jié)果◆

LosAngeles研究：?jiǎn)沃行姆请S機(jī)對(duì)照研究，包括了139例接受藥物涂層支架和84例裸金屬支架置入的病人。平均隨訪期為9.1個(gè)月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)藥物涂層支架組的靶血管血運(yùn)重建（10％vs.37%）、死亡(1%vs.4%)、心肌梗死(4%vs.20%)及主要不良事件(10%vs.37%)均顯著低于裸金屬支架組?！?/p>

2006年3月公布RRISC研究：對(duì)比在靜脈橋新發(fā)病變處使用雷帕霉素涂層支架與裸金屬支架效果的前瞻性隨機(jī)雙盲研究。研究包括了76例患者80支含新發(fā)病變橋血管的96處病變，主要研究終點(diǎn)是晚期支架內(nèi)管腔丟失，次要終點(diǎn)是臨床事件和新生內(nèi)膜增生。研究結(jié)果表明支架內(nèi)管腔丟失和新生內(nèi)膜增生在雷帕霉素涂層支架組顯著低于裸金屬支架組。因此，藥物涂層支架應(yīng)用于靜脈橋血管病變可能和在冠狀動(dòng)脈內(nèi)使用一樣都有良好的效果，但其使用的遠(yuǎn)期安全性(尤其是晚期血栓形成)方面的研究尚有待深入進(jìn)行。7編輯課件CABG術(shù)后心絞痛的治療策略再次CABGPCI原位血管橋血管應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置不應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置完全閉塞未完全閉塞8編輯課件再次CABG術(shù)受年齡，心功能等因素影響，圍手術(shù)期心肌梗死和死亡率均高于初次CABG。AWESOME隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，CABG術(shù)后出現(xiàn)頑固性心絞痛的病人再次CABG或介入治療后3年隨訪總的死亡率相似。介入治療因其風(fēng)險(xiǎn)小，成功率高，可作為CABG術(shù)后心肌缺血的首選治療CABG術(shù)后心絞痛的治療策略9編輯課件SVG病變行PCI治療的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率低于再次CABG但其術(shù)中無復(fù)流發(fā)生率較高遠(yuǎn)端栓塞發(fā)生后，目前尚無有效辦法，因此預(yù)防其發(fā)生更為重要SVG病變的PCI治療10編輯課件斑塊或血栓脫落遠(yuǎn)端微循環(huán)痙攣血小板聚集大量氧自由基對(duì)微血管內(nèi)皮功能的損傷無復(fù)流的機(jī)制11編輯課件CABG術(shù)后每年約有4%橋血管閉塞，約有3%以上的患者發(fā)生MI，其中有30%～40%是由于SVG急性閉塞而造成。GUSTO等幾個(gè)大型試驗(yàn)證明，靜脈溶栓治療對(duì)橋血管急性閉塞導(dǎo)致的MI效果很差，其溶栓后TIMI-3僅為31.7%。目前認(rèn)為SVG的急性閉塞本身即是溶栓失敗的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素PAMI-2研究顯示:SVG的直接PTCA術(shù)后TIMI3級(jí)血流達(dá)70%，但住院期間病死率達(dá)9.4%，6個(gè)月死亡率22.6%急性冠脈綜合征時(shí)急性閉塞橋血管的治療12編輯課件SVG狹窄的介入治療，早期從單純球囊擴(kuò)張開始，圍治療期死亡率<1%，再次MI<4%，主要是由于碎裂斑塊遠(yuǎn)端栓塞所致，再狹窄率40%～60%冠脈內(nèi)支架術(shù)和其輔助治療，顯示出即刻的和遠(yuǎn)期的有益作用近期VenestentStudy試驗(yàn)顯示，對(duì)于局限性橋血管病變，冠脈內(nèi)支架術(shù)優(yōu)于單純球囊擴(kuò)張，手術(shù)成功率增加，1年的無MACE生存率較高73%Ge等發(fā)現(xiàn)，與SVG置入裸支架相比，藥物洗脫支架能明顯降低隨訪6個(gè)月時(shí)支架內(nèi)再狹窄率（10.0%：26.7%）非閉塞性SVG狹窄的介入治療13編輯課件Geetal.SafetyandEfficacyofDESinSVGLesions14編輯課件Geetal.SafetyandEfficacyofDESinSVGLesions15編輯課件Leborgne研究顯示，直接支架(DS)和常規(guī)支架術(shù)對(duì)SVG病變的治療效果對(duì)比：DS組非Q-M發(fā)生率低(p=0.024)12個(gè)月的靶病變?cè)傺芑?p=0.02)非閉塞性SVG狹窄的介入治療16編輯課件理論上這種支架有望將易碎的斑塊直接擠壓到血管壁上而不至于脫落到遠(yuǎn)端，從而避免遠(yuǎn)端血管栓塞。RECOVERSTRIAL

結(jié)果證實(shí)帶膜支架對(duì)于SVG病變不能明確改善治療效果，相反引起非致命性MI比例明顯增多非閉塞性SVG狹窄的帶膜支架的使用

17編輯課件RECOVERSTRIALClinicalOutcome18編輯課件完全閉塞的SVG的介入治療，目前仍處于低成功率，高并發(fā)癥，遠(yuǎn)期效果差的狀況。Berger研究顯示，慢性完全閉塞的SVG的介入治療技術(shù)成功率73%，30天的MACE發(fā)生率為13%,遠(yuǎn)端栓塞率約為11%，3年生存率為72%-80%,3年無MACE生存率僅為26%-34%。慢性完全閉塞SVG的介入治療19編輯課件Roffi等研究顯示，聯(lián)合使用血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑，不能明確改善SVG介入治療的結(jié)果，相反出血并發(fā)癥的發(fā)生率更高SVG病變的介入治療的輔助治療和技術(shù)GPIIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)用20編輯課件21關(guān)于遠(yuǎn)端血栓保護(hù)－抽吸裝置SVBG病變介入治療中新的輔助治療和技術(shù)－血管遠(yuǎn)端保護(hù)器的應(yīng)用。但有分析研究顯示,在真正的介入治療中有相當(dāng)比例的病例無法使用遠(yuǎn)端保護(hù)器。2005年3月22日歐洲心臟病學(xué)會(huì)發(fā)布了首部歐洲經(jīng)皮冠脈介入治療指南。

◆從四個(gè)方面闡述了PCI

相關(guān)問題的最新共識(shí)和觀點(diǎn)：（1）PCI

指證；（2）PCI

輔助用藥；（3）PCI

輔助置；（4）藥物洗脫支架?！魧?duì)于栓塞保護(hù)裝置，該指南推薦兩種遠(yuǎn)端保護(hù)裝置（GuardWire

和

FilterWireEX）用于輔助大隱靜脈橋血管的PCI（ⅠA

類指證）。栓塞保護(hù)裝置用于其它高血栓負(fù)荷的PCI（如STEMI的直接PCI）尚有爭(zhēng)議（Ⅱb

C

類指證）。編輯課件GuardWire?=遠(yuǎn)端阻滯球囊＋血栓抽吸導(dǎo)管遠(yuǎn)端血栓保護(hù)裝置22編輯課件GuardWire?系統(tǒng)的使用23編輯課件目前遠(yuǎn)端血栓保護(hù)治療策略24編輯課件遠(yuǎn)端保護(hù)裝置可以降低遠(yuǎn)端栓塞及心臟事件的發(fā)生率SAFER試驗(yàn)表明，應(yīng)用Guardwire可以使30天的心臟事件發(fā)生率從16.5%降至9.6%，無復(fù)流現(xiàn)象從9%降至3%FIRE研究對(duì)比了濾網(wǎng)遠(yuǎn)端保護(hù)器與氣囊臨時(shí)阻塞-抽吸保護(hù)器對(duì)SVG介入治療的影響

結(jié)果顯示：兩組器械使用技術(shù)成功率相同，術(shù)后心外膜血流和并發(fā)癥無差異，30天時(shí)1級(jí)聯(lián)合終點(diǎn)(死亡、MI、TVR)分別為9.9%和11.6%(p=0.53)SVG病變的介入治療的輔助治療和技術(shù)遠(yuǎn)端保護(hù)裝置應(yīng)用25編輯課件BaimetalDistalEmbolicProtection26編輯課件BaimetalDistalEmbolicProtection27編輯課件StoneetalDistalProtectionDeviceComparison28編輯課件Ashby對(duì)于SVG支架內(nèi)再狹窄的介入治療，不使用遠(yuǎn)端保護(hù)器的研究時(shí)，該組患者在手術(shù)中無無復(fù)流現(xiàn)象及MI，提示在SVG血管支架內(nèi)再狹窄的患者進(jìn)行再次較復(fù)雜PCI時(shí)，無遠(yuǎn)端保護(hù)器可能也是安全的我們認(rèn)為，如果造影判斷SVG內(nèi)有多量血栓或斑塊復(fù)雜、松散時(shí)，則使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置SVG病變的介入治療中無遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的可行性研究29編輯課件Ashbyetal.PCIforISRofSVGWithoutDistalProtection30編輯課件Mathew等對(duì)于SVG病變使用遠(yuǎn)端保護(hù)器的病例進(jìn)行了回顧性分析------不適合用遠(yuǎn)端保護(hù)器的GuardWire組占57%，F(xiàn)ilterWireEX組占42%提示SVBG的復(fù)雜性和特殊性，使得相當(dāng)比例的病變不能接受現(xiàn)有的遠(yuǎn)端保護(hù)器的“保護(hù)”SVG病變的介入治療中無遠(yuǎn)端保護(hù)裝置的可行性研究31編輯課件當(dāng)前的觀點(diǎn)32編輯課件當(dāng)前的觀點(diǎn)與球囊擴(kuò)張相比，支架置入能夠改善無事件生存率。裸支架(BMS)對(duì)靜脈橋血管（SVGs）的效果不如原位血管，其再狹窄率超過30％。對(duì)于靜脈橋血管（SVGs）病變應(yīng)用藥物涂層支架（DES）優(yōu)于裸支架(BMS)。目前，治療靜脈橋血管（SVGs）病變的理想方法是應(yīng)用藥物涂層支架（DES）結(jié)合遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。靜脈橋血管（SVGs）病變的介入治療應(yīng)避免使用覆膜支架，包括自膨脹支架。(Heart,LungandCirculation2007;16:S51–S55)33編輯課件CABG后SVG病人的PCI治療將成為今后一段時(shí)期內(nèi)介入心臟病學(xué)領(lǐng)域的一個(gè)難點(diǎn)和熱點(diǎn)如何提高橋血管病變PCI成功率和長期療效，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥是亟待解決的問題選擇橋血管還是自身冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建也需進(jìn)一步探討結(jié)論34編輯課件新技術(shù)在橋血管病變的應(yīng)用，包括藥物洗脫支架應(yīng)用的遠(yuǎn)期效果還有待于嚴(yán)格設(shè)計(jì)的臨床實(shí)驗(yàn)證實(shí)。還應(yīng)加強(qiáng)包括阿司匹林，調(diào)脂治療，控制血糖等藥物治療以延緩包括SVG在內(nèi)的全身血管硬化的進(jìn)程展望35編輯課件病例內(nèi)容提要病例結(jié)論討論36編輯課件內(nèi)容提要病例類型不應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置未完全閉塞SVG37編輯課件病例1病例特點(diǎn)術(shù)前造影手術(shù)經(jīng)過38編輯課件病例1

陳XX男，53歲病史：間斷胸痛6年，加重2月治療經(jīng)過：2001/01/04

CAG:三支病變

2001/01/05

CABGLIMA-LADSVG-OM3SVG-RCA

2004/06/25

因心絞痛再次入院，藥物治療后出院

2007/02/25

心絞痛發(fā)作頻繁入院

2007/02/27

CAG:LIMA-LADSVG-RCA均未見狹窄

SVG-OM399%狹窄OM295%狹窄既往：高血壓10年，糖尿病12年查體：BP:130/80mmHgP:75bpmECG:竇律UCG:LV50LVEF0.68診斷：冠心病原發(fā)性高血壓Ⅱ期2型糖尿病39編輯課件冠脈造影：（原位血管）(2007.02.27)40編輯課件冠脈造影：（原位血管）(2007.02.27)41編輯課件冠脈造影：（原位血管）(2007.02.27)42編輯課件橋血管造影(2007.02.27)43編輯課件橋血管造影(2007.02.27)44編輯課件橋血管造影(2007.02.27)45編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007.02.27)GC:6FJR3.5,GW:BMW,BALLOON:2.0X15MM@8atm(MEDTRONIC),STENT:3.0X23MM@14atm(CYPHER)

46編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007.02.27)47編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007.02.27)48編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007.02.27)49編輯課件病例2病例特點(diǎn)術(shù)前造影手術(shù)經(jīng)過50編輯課件病例2

李XX男，54歲病史：反復(fù)心前區(qū)疼痛9年，CABG術(shù)后8年，再發(fā)胸痛3小時(shí)治療經(jīng)過：阜外醫(yī)院CABG(2000年)

2007/09/30

突發(fā)胸痛3小時(shí)，因急性下壁梗塞入院

2007/10/09

CAG:LIMA-LAD未見狹窄SVG-LCX98%狹窄

SVG-RCA閉塞

2007/10/09PCISVG-LCX既往：高血壓20年查體：BP:160/100mmHgP:75bpmECG:竇律，Ⅱ、III、AVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高，V1-5:ST段壓低UCG:LV57

LVEF0.45診斷：冠心病急性下壁心肌梗死原發(fā)性高血壓Ⅲ期51編輯課件冠脈造影：（原位血管）(2007.10.09)52編輯課件冠脈造影：（原位血管）(2007.10.09)53編輯課件橋血管造影(2007.10.09)SVG-RCA閉塞SVG-LCX98%狹窄54編輯課件橋血管造影(2007.10.09)55編輯課件橋血管造影(2007.10.09)56編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007.10.09)GC:6FJR3.5GW:BMWBALLOON:2.5X20MM@8atm(SPRINTER)STENT:4.0X28MM@14atm(TAXUSEXPRESS)57編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007.10.09)58編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007.10.09)59編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007.10.09)60編輯課件內(nèi)容提要病例類型SVG應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置完全閉塞61編輯課件病例3病例特點(diǎn)術(shù)前造影手術(shù)經(jīng)過復(fù)查造影手術(shù)經(jīng)過62編輯課件病例3

張xx男，67歲病史：間斷胸痛3年，CABG術(shù)后3年，加重一個(gè)月治療經(jīng)過:

2003/07/18

CAG:三支病變

2003/07/21

CABG:V-LAD;V-PDA

2007/01/09

CAG:V-LAD50%狹窄;

V-PDA90%狹窄

2007/01/09

PCI:V-PDA

2008/01/11

PCI:V-LAD既往：高血壓20年吸煙40年查體：BP:180/80mmHgP:72bpmECG:

竇律UCG:LV60LVEF0.4診斷：冠心病原發(fā)性高血壓II期腎功能不全

63編輯課件冠脈造影：原位血管造影(2007.01.09)64編輯課件冠脈造影：原位血管造影(2007.01.09)65編輯課件橋血管造影SVG→LAD(2007.01.09)66編輯課件橋血管SVG→PDA(2007.01.09)SVG中段95%狹窄67編輯課件手術(shù)經(jīng)過：導(dǎo)絲通過病變(2007.01.09)GC:7FJR3.5,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:4.0X18MM@14atm(FIREBIRD)

68編輯課件手術(shù)經(jīng)過：球囊擴(kuò)張(2007.01.09)GC:7FJR3.5,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:4.0X18MM@14atm(FIREBIRD)

69編輯課件手術(shù)經(jīng)過：釋放支架(2007.01.09)GC:7FJL4.0ST,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:4.0X18MM@14atm(FIREBIRD)

70編輯課件手術(shù)結(jié)果(2007.01.09)71編輯課件第二次手術(shù)

（2008.01.11）72編輯課件原位血管造影（2008.01.11）73編輯課件原位血管造影（2008.01.11）74編輯課件橋血管造影（2008.01.11）75編輯課件手術(shù)經(jīng)過（2008.01.11）LAD病變無法通過76編輯課件手術(shù)經(jīng)過（2008.01.11）77編輯課件手術(shù)經(jīng)過（2008.01.11）78編輯課件手術(shù)經(jīng)過（2008.01.11）79編輯課件手術(shù)經(jīng)過（2008.01.11）80編輯課件手術(shù)經(jīng)過（2008.01.11）81編輯課件手術(shù)結(jié)果（2008.01.11）82編輯課件術(shù)后血栓83編輯課件內(nèi)容提要病例類型應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置未完全閉塞SVG原位血管84編輯課件病例4病例特點(diǎn)術(shù)前造影手術(shù)經(jīng)過85編輯課件

徐XX男，65歲

病史：反復(fù)心前區(qū)疼痛3年，CABG術(shù)后1年，再發(fā)胸痛1月治療經(jīng)過：

2006/04/07

入院，外院CAG:三支病變)

2006/04/17CABGV-RCAV-OM2LIMA-LAD

2007/08/31CAG:LCX近端98%狹窄LIMA未見狹窄

V-OM2近端90%狹窄V-RCA未見狹窄

2007/09/04PCI(自身冠狀動(dòng)脈+橋)既往：高血壓20年，糖尿病10年查體：BP:130/90mmHgP:70bpmECG:竇律，I、AVL、V3-6:ST段壓低，III、AVF：Q波UCG:LV55LVEF0.45診斷：冠心病原發(fā)性高血壓III期2型糖尿病病例486編輯課件冠脈造影：（CABG前，2006.04.06）87編輯課件冠脈造影：（CABG前，2006.04.06）88編輯課件冠脈造影：（CABG后1年，2007.08.31）89編輯課件冠脈造影：（CABG后1年，2007.08.31）90編輯課件冠脈造影：（CABG后1年，2007.08.31）SVG→RCASVG→OM291編輯課件冠脈造影：（CABG后1年，2007.08.31）SVG→OM2LIMA→LAD92編輯課件手術(shù)經(jīng)過：（2007.09.04）原位血管PCI93編輯課件手術(shù)經(jīng)過：（2007.09.04）OM1病變:GC:6FJL4.0ST,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.0X13MM@14atm(FIREBIRD)

94編輯課件手術(shù)經(jīng)過：（2007.09.04）LCX病變:GC:6FJL4.0ST,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.0X13MM@14atm(FIREBIRD)

95編輯課件手術(shù)經(jīng)過：（2007.09.04）OM1病變:GC:6FJL4.0ST,GW:BMW,BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.0X13MM@14atm(FIREBIRD)

96編輯課件手術(shù)經(jīng)過：（2007.09.04）橋血管PCI97編輯課件GuardWire?系統(tǒng)的使用SVG病變:GC:7FJR3.5,GuardWire?BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM@14atm(FIREBIRD)

98編輯課件SVG病變:GC:7FJR3.5,GuardWire?BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM@14atm(FIREBIRD)

GuardWire?系統(tǒng)的使用99編輯課件SVG病變:GC:7FJR3.5,GuardWire?BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM@14atm(FIREBIRD)

GuardWire?系統(tǒng)的使用100編輯課件SVG病變:GC:7FJR3.5,GuardWire?BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM@14atm(FIREBIRD)

GuardWire?系統(tǒng)的使用101編輯課件SVG病變:GC:7FJR3.5,GuardWire?BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM@14atm(FIREBIRD)

GuardWire?系統(tǒng)的使用102編輯課件SVG病變:GC:7FJR3.5,GuardWire?BALLOON:2.0X20MM@8atm(BRAUN),STENT:3.5X33MM@14atm(FIREBIRD)

GuardWire?系統(tǒng)的使用103編輯課件術(shù)后血栓104編輯課件內(nèi)容提要病例類型原位血管105編輯課件病例5病例特點(diǎn)術(shù)前造影手術(shù)經(jīng)過106編輯課件病例5

王XX男，65歲病史：間斷胸痛4年，搭橋術(shù)后4年，加重2月治療經(jīng)過：外院CAG(2002年)：三支病變轉(zhuǎn)阜外醫(yī)院CABG;LIMA-LAD;V-OM;V-PDA

2006/09/15CAG:LIMA-LAD未見狹窄

V-OM:閉塞;V-PDA:閉塞

2006/09/25PCI(自身RCA,LCX)查體：BP:130/80mmHgP:64bpmECG:竇律UCG:LV44

LVEF0.64診斷：冠心病陳舊下壁心肌梗死107編輯課件冠脈造影：（原位血管）(2007.09.15)108編輯課件橋血管造影(2007.09.15)109編輯課件橋血管造影(2007.09.15)110編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007.09.25)RCA病變:GC:6FJR4.0,GW:PILOT50,BALLOON:2.5X20MM@8atm(BRAUN),

111編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007.09.25)STENT:3.0X28MM@14atm中段閉塞處(CYPHER)3.5X18MM@14atm近段至開口(CYPHER)112編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007.09.25)113編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007.09.25)LCX病變:GC:6FJL3.5,GW:BMW,BALLOON:2.5X20MM@8atm(BRAUN),

114編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007.09.25)STENT:2.75X13MM@14atm遠(yuǎn)(CYPHER)3.0X13MM@14atm近(CYPHER)

115編輯課件病例6病例特點(diǎn)術(shù)前造影手術(shù)經(jīng)過116編輯課件

李xx男，62歲

病史：反復(fù)心前區(qū)疼痛3年，CABG術(shù)后7月，再發(fā)胸痛3月治療經(jīng)過：

2007/03/20CAG:LM病變累及LAD、LCX開口

2007/03/20CABGV-PDAV-OM2近端與V-PDA成

Y型橋LIMA-LAD

2007/10/23CAG:LM閉塞V-PDALIMA-LAD未見狹窄

V-OM2Y型橋閉塞

2007/11/02PCI(自身LCX)既往：高血壓20年，糖尿病7年，吸煙40年查體：BP:130/90mmHgP:70bpmECG:竇律，I、AVL、V3-6:ST段壓低，III、AVF：Q波UCG:LV47LVEF0.6診斷：冠心病原發(fā)性高血壓III期2型糖尿病病例6117編輯課件冠脈造影(CABG前)2007.03.20118編輯課件冠脈造影(CABG后)2007.10.23119編輯課件橋血管造影(2007.10.23)120編輯課件橋血管造影(2007.10.23)121編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007/11/02)GC:7FGL4.0ST,GW:PILOT150BALLOON:1.5X15MM@8atm,2.5X20MM@8atm(SPRINTER)122編輯課件STENT:3.5X24MM@18atm(TAXUSLIBERTE)3.5X16MM@20atm(KANGOU)

手術(shù)經(jīng)過(2007/11/02)123編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007/11/02)124編輯課件手術(shù)經(jīng)過(2007/11/02)125編輯課件內(nèi)容提要病例類型不應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置未完全閉塞橋血管原位血管-靜脈橋血管逆行吻合口126編輯課件病例7病例特點(diǎn)術(shù)前造影手術(shù)經(jīng)過127編輯課件患者李XX，性別：男，年齡：76歲主訴：間斷心前區(qū)疼痛18年，加重10天病史：

18年前開始間斷胸痛，6年前加重，于我院診斷為“冠心?。杭毙韵卤谛墓！?，CAG示：三支病變，于RCA置入2枚支架。

5年前再次出現(xiàn)上述癥狀，復(fù)查CAG:支架內(nèi)再狹窄，僅行PTCA。

4年前再次住院，復(fù)查CAG后建議CABG，患者拒絕。3+年前發(fā)作“黑矇、暈厥”，于我院查ECG：II°2型AVB，安置永久起搏器。

3年前反復(fù)胸痛，于我院行CABG治療（“Y”型橋:SVG→LAD→OM；SVG→PDA）。

入院前10天癥狀再次出現(xiàn)，并加重。病例7128編輯課件129病例特點(diǎn)既往：高血壓30年，無糖尿病。個(gè)人史：吸煙40年。查體：BP:140/60mmHg，P:65bpmECG：竇律，VDD起搏心律交替。診斷：

冠心?。篣AP,OMI(下壁)

PCI術(shù)后，CABG后

心律失常：II°2型AVB

永久起搏器安置術(shù)后

心功能II級(jí)（NYHA）

原發(fā)性高血壓病3級(jí)（極高危）129編輯課件130CAG結(jié)果LM末端→LAD不規(guī)則狹窄80%，累及第一對(duì)角支開口“Y”型橋:SVG→LAD→OM近段閉塞SVG→LAD吻合口狹窄80%130編輯課件131CAG結(jié)果LM末端→LAD不規(guī)則狹窄80%，累及第一對(duì)角支開口“Y”型橋:SVG→LAD→OM近段閉塞SVG→LAD吻合口狹窄80%131編輯課件132CAG結(jié)果LM末端→LAD不規(guī)則狹窄80%，累及第一對(duì)角支開口“Y”型橋:SVG→LAD→OM近段閉塞SVG→LAD吻合口狹窄80%132編輯課件133CAG結(jié)果133編輯課件治療策略MEDICATION?Re-CABG?PCI?134134編輯課件治療策略—PCI?Culpritvessle?Targetvessle?135135編輯課件預(yù)計(jì)治療后的血液供應(yīng)途徑LM→LADmLADm→SVG(Y形橋閉塞點(diǎn))SVG(Y形橋閉塞點(diǎn))→OMOM→LCX136136編輯課件137PCI經(jīng)過GC:7FXB3.5GW:WHISPERBALLOON:2.0X15MM(SAPPHIRE)@6atm137編輯課件138PCI經(jīng)過GC:7FXB3.5GW:WHISPERSTENT:2.5X18MM(ENDEAVOR)@10atm138編輯課件139PCI經(jīng)過139編輯課件140PCI經(jīng)過(第一對(duì)角支)GC:7FXB3.5GW:WHISPERSTENT:3.0X18MM(FIREBIRD2)@9atm140編輯課件PCI經(jīng)過（LAD）GC:7FXB3.5GW:WHISPERBALLOON:2.0X15MM(SAPPHIRE)@6atm141編輯課件142PCI經(jīng)過GC:7FXB3.5GW:WHISPERBALLOON:2.0X15MM(SAPPHIRE)@6atm142編輯課件143PCI經(jīng)過GC:7FXB3.5GW:WHISPERSTENT:2.5X33MM(FIREBIRD2)@9atm,3.5X33MM(FIREBIRD2)@9atm143編輯課件144PCI經(jīng)過GC:7FXB3.5GW:WHISPERBALLOON:(DIAG)2.5X20MM(SAPPHIRE)@6atm,(LAD)3.5X15MM(SAPPHIRE)@6atm144編輯課件145術(shù)后結(jié)果145編輯課件內(nèi)容提要病例類型不應(yīng)用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置未完全閉塞橋血管LIMA-原位血管前向吻合口146編輯課件病例8病例特點(diǎn)術(shù)前造影手術(shù)經(jīng)過147編輯課件病例8患者馬XX，性別：男，年齡：68歲主訴：間斷胸悶、憋氣10年，加重10天既往病史：高血壓，糖尿病，痛風(fēng)查體：BP:150/70mmHg，HR:74bpmECG:竇律，V1-4：QS形。診斷：

冠心?。翰环€(wěn)定心絞痛，陳舊前壁心梗CABG術(shù)后心功能II級(jí)

高血壓2型糖尿病

痛風(fēng)148編輯課件CAGRCAm：100%閉塞LM:99%狹窄LIMA→LAD：遠(yuǎn)段吻合口99%狹窄SVG→LCX：近端吻合口閉塞SVG→RCA：通暢149編輯課件CAGRCAm：100%閉塞LM:99%狹窄LIMA→LAD：遠(yuǎn)段吻合口99%狹窄SVG→LCX：近端吻合口閉塞SVG→RCA：通暢150編輯課件CAGRCAm：100%閉塞LM:99%狹窄LIMA→LAD：遠(yuǎn)段吻合口99%狹窄SVG→LCX：近端吻合口閉塞SVG→RCA：通暢151編輯課件CAGRCAm：100%閉塞LM:99%狹窄LIMA→LAD：遠(yuǎn)段吻合口99%狹窄SVG→LCX：近端吻合口閉塞SVG→RCA：通暢152編輯課件CAGRCAm：100%閉塞LM:99%狹窄LIMA→LAD