結核病預防性治療進展及實施要求

結核病預防性治療進展及實施要求框架結核病預防治療基本理論結核病預防治療進展抗結核與預防治療實施一、結核病預防治療基本理論（一）結核感染與發(fā)病暴露1、結核病的發(fā)病機理初染后3～8周為原發(fā)感染后發(fā)病者，多數(shù)是在感染后半年至兩年內發(fā)病最主要的誘發(fā)因素是免疫防御機能的減退結核病發(fā)生的進程初染后3～8周為原發(fā)綜合征形成及結核菌素試驗陽轉階段感染3個月后為急性播散階段原發(fā)綜合征吸收后3年內慢性播散階段感染3年后通過內源性復燃或外源性再感染機制而發(fā)病的繼發(fā)性結核病階段2、結核菌潛伏感染者定義機體內感染了結核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結核病活動性結核具有結核病相關的臨床癥狀和體征，結核分枝桿菌細菌學、病理學、影像學等檢查有活動性結核的證據(jù)3、結核分枝桿菌潛伏感染的流行病學現(xiàn)狀WHO報道，全球約1/3的人受到結核菌感染，感染人數(shù)約20億美國2011-2012年，感染率為4.4%（QFT-GIT，4.8%）印度，全人群感染率為38，1-9歲兒童的感染率為5.2%我國2000年流調，全人群感染率為44.5%，未接種卡介苗0～14兒童感染率為9.0%

2013年高磊等，對21022人分別采用TST和QFT-GIT進行檢測；TST硬結直徑≥5mm為39.6%，≥15mm為19.2%；QFT-GIT陽性率為18.8%2010年何廣學等，醫(yī)務人員結核菌感染情況調查，TST陽性率為69%，QFT-GIT陽性率為68%2003年河南，對79682名傳染性肺結核患者密切接觸者調查，TST強陽性率為6.86%2015年山西，2401名中小學生結核菌感染狀況調查，顯示TST陽性率為16.4%，強陽性率為2.7%4、結核分支桿菌潛伏感染者篩查方法常用檢測方法：結核菌素試驗，γ-干擾素釋放試驗（QuantiFERON、T-SPOT）國際上對結核分支桿菌潛伏感染不同篩查方法應用WHO，2011年《中低收入國家IGRA應用指南》，不推薦用IGRA替代TST作為大規(guī)模健康人群中結核病的篩查美國，對不能復診來確定TST結果的人群（無家可歸者）及卡介苗接種者選用IGRA，TST更適用于5歲以下兒童印度結核病控制操作技術指南2016版，不推薦IGRA用于結核病的診斷。印度兒童結核病診斷用2單位PPD，硬結至少大于10mm才視為陽性我國《學校結核病防控工作規(guī)范》幼兒園、小學、初中新生：有結核病密切接觸史者開展結核菌素（PPD）皮膚試驗WHOLTBI管理指南2018無論TST或IGRA均不能用于活動性結核診斷LTBI檢查陽性HIV感染者抗結核預防治療更有保護效果HIV感染者或小于5歲兒童肺結核密切接觸者抗結核預防治療前不需要做TST或IGRA5、結核潛伏感染判斷標準在沒有卡介苗接種和非結核分枝桿菌干擾時，以PPD反應≥5mm視為已受結核分支桿菌感染。在卡介苗接種地區(qū)和或非結核分枝桿菌有感染地區(qū)以PPD反應≥10mm視為結核感染標準。對HIV陽性、接受免疫抑制劑＞1個月和與涂片陽性肺結核有密切接觸的未接種卡介苗的5歲以下兒童PPD反應≥5mm應視為感染。IGRAs檢測陽性說明存在結核分枝桿菌感染，臨床上可用于LTBI的診斷11(二）結核病預防策略1、結核病流行三環(huán)節(jié)1314傳染源排菌的肺結核患者結核菌對外界抵抗力較強：陰濕處能生存5個月以上陽光下曝曬2小時5%-12%甲酚皂溶液接觸2-12小時70%酒精接觸2分鐘煮沸1分鐘排菌的肺結核患者在咳嗽、噴嚏或大聲說話時，肺部病灶的結核菌可隨呼吸道分泌物排出到空氣中，健康人吸入后發(fā)生結核感染一名傳染性肺結核患者如不及時治療，一年之中平均可感染10-15名健康人15傳播途徑主要途徑：呼吸道感染常見途徑：飛沫傳染影響傳播的因素：傳染源的密度傳染源的病情嚴重程度/排菌量與傳染源接觸的密切程度所處空間的空氣流通程度所處環(huán)境的陽光、溫濕度等呼吸道感染飛沫傳染次要途徑：經(jīng)消化道進入體內例如：飲用未經(jīng)消毒的帶有牛型結核分枝桿菌的牛乳可能引起腸道感染16易感人群學生外來務工人員羈押人群特殊人群艾滋病糖尿病矽肺特定疾病就人類而言，普遍對結核菌易感；據(jù)估計我國約有5.5億人感染了結核菌感染后是否發(fā)病取決結核菌毒力、數(shù)量以及人體抵抗力，某些人群易發(fā)病此外，傳染性結核病患者的密切接觸者、老年人等均是結核病的易感及高發(fā)人群易感人群感染者結核病患者保護易感人群預防發(fā)病早發(fā)現(xiàn)、治愈患者未治愈治愈死亡預防接種預防治療規(guī)范治療感染控制2、結核病預防性治療是END-TB的重要手段（三）結核病預防治療機理使用一種或多種抗結核藥，減少體內潛伏結核菌的數(shù)量，降低復燃的風險在預防性治療期間，有效地防止新的感染的發(fā)生抗結核藥品與結核菌代謝類型？二、結核病預防治療進展（一）研究進展1、化學預防效果文獻作者發(fā)病時間研究地點研究人群及樣本量治療方案隨訪時間研究結果FerebeeSH,MountFW[5，14]，1962美國結核病患者的家庭接觸者：對照組13,945例、治療組13,902例INH12個月10年全部（不管TST皮試結果）：對照組發(fā)病率15.4‰,INH組發(fā)病率為6.2‰，減少發(fā)病率60%；結素陽性：對照組發(fā)病率為26.9‰，INH組11.1‰；各年：對照組第1年發(fā)病率為6.2‰，以后各年逐漸下降，至第10年為0.5‰；INH組第1年至第7年均為1.4‰，第10年無新病例發(fā)生。FerebeeSH等[6]，1963美國精神病患者25210例+對照組INH12個月10年INH組發(fā)病率0.27%，對照組發(fā)病率0.72%，INH組比對照組減少發(fā)病率62%。對于TST結果大于10mm或以上的人群，INH組減少發(fā)病68%。HolscherCGB[8]，1968荷蘭新感染的士兵：對照組128例，INH組133例INH12個月7年對照組的發(fā)病率為9.4%，INH組的發(fā)病率為0.8%，減少發(fā)病91%。MonacoA[9]，1964－矽肺病人：對照組411例，INH組811例每半年服用INH3個月，共服藥2年5年INH組發(fā)病率7.3‰，對照組發(fā)病率101.2‰，INH組減少發(fā)病92.8%。同時，認為異煙肼藥物預防對矽肺病人沒有促進纖維化的作用。HongKongChestService/Tuberculosis，ResearchCentre,Madras/BritishMedicalResearchCounci[10],1992中國香港矽肺病人RFP3個月組、RFP+INH3個月組、INH6個月組、對照組5年各組的發(fā)病率分別為：10%、16%、14%和27%。InternationalUnionAgainstTuberculosisCommitteeonProphylaxis[11],1982東歐地區(qū)肺纖維化病人28000例，隨機分為四組INH12周、24周、52周、對照組5年各組的發(fā)病率分別為.1%，0.49%，0.35%，1.4%。與對照組相比，INH組減少發(fā)病率分別為21%、65%、75%。ComstockGW[12]，1967美國阿拉斯加愛斯基摩人INH6個月、對照組6年INH組發(fā)病率1.9%，對照組發(fā)病率4.67%，INH組比對照組減少發(fā)病60%。HorwitzO[13]

等，1966格陵蘭地區(qū)村民：對照組3907名，INH組4714名每周服藥2次，連續(xù)13周，停13周，再服13周，累計服藥52天6年對照組發(fā)病率8.3%，INH組發(fā)病率5.7%，減少發(fā)病率31%。[7,15,16]荷蘭、肯尼亞及菲律賓INH預防性治療可以減少密切接者的發(fā)病率下降92%2、保護的期限而停用以后逐漸消失資料來源：RangakaMXetal.Isoniazidplusantiretroviraltherapytopreventtuberculosis:arandomizeddouble-blind,placebo-controlledtrial.LancetMay14,20141329名服用抗病毒治療的HIV陽性患者被隨機分組服用時間為12個月隨訪中位時間為2.5年（最長3.7年）保護效果在INH服用期間非常明顯保護的期限IPT的保護時效性遞減，保護時限最長到5年共有27830人參加12-I:12周療程異煙肼組:6956人安慰劑組:2350人24-I:24周療程異煙肼組:6965人安慰劑組:2338人52-I:52周療程異煙肼組:6919人安慰劑組:2302人隨訪時間為5年3、化學預防療程延長IPT療程是否增加保護性美國Bethel研究：1957-1959年間超過30個社區(qū)的居民被入組隨機分組進入治療組和對照組追蹤隨訪超過19年9-10月的療程保護性進入平臺期ComstockGW.Howmuchisoniazidisneededforpreventionoftuberculosisamongimmuocopetentadults?IntJTubercLungDis.3(10):847-85019994、化學預防用藥方案5、不同對象結核病化學預防研究（1）HIV感染者（Cochrane薈萃分析

）8項臨床實驗，對比HIV陽性患者中使用IPT與安慰劑后活動性結核病的發(fā)病情況僅有皮膚結核菌素實驗(TST)陽性的患者使用IPT后結核病的發(fā)生明顯降低RR值(95%可信區(qū)間[CI])TST陽性者：0·36(95%CI0·22,0·61)

TST陰性者：0·86(95%CI0·59,1·26)TST結果不詳者0·86(95%CI0·48,1·52)AkoloC,AdetifaI,ShepperdS,VolminkJ.TreatmentoflatenttuberculosisinfectioninHIVinfectedpersons.CochraneDatabaseSystRev2010;1:CD000171HIV/AIDS患者中使用IPT與異煙肼耐藥薈萃分析顯示：對HIV陽性者提供IPT不會增加患者對異煙肼的耐藥RR1.8795%CI(0.65-5.38)在南非淘金工人中的一項研究表明為HIV陽性者提供IPT沒有增加異煙肼的耐藥的發(fā)生對已經(jīng)使用IPT的患者要定期篩查結核病，以確保早發(fā)現(xiàn)活動性結核，避免耐藥發(fā)生對于異煙肼耐藥高發(fā)地區(qū)，要根據(jù)當?shù)鼐唧w的情況來決定實施IPT實施異煙肼耐藥監(jiān)測系統(tǒng)HIV/AIDS患者中強化結核病病例發(fā)現(xiàn)和異煙肼預防性治療指南;WHO;2011（2）兒童使用IPT薈萃分析：8項研究（2項為HIV陽性兒童，1項為HIV暴露兒童，5項為HIV陰性兒童）共10320名入組總體RR：0.6595%CI(0.47-0.89)去除4個月以下為對象的研究，IPT對預防結核病發(fā)病的保護作用則更強RR=0.4195%CI(0.31-0.55)去除嬰兒為研究對象的研究，IPT對死亡的保護作用為RR0.5895%CI(0.31-1.09)AyiekoJetal.Efficacyofisoniazidprophylactictherapyinpreventionoftuberculosisinchildren:ameta-analysis.BMCInfectiousDisease.2014（二）國際經(jīng)驗及做法WHO推薦LTBI篩查及抗結核預防性治療目標人群：HIV感染者無活動結核成人及青少年嬰幼兒（5歲以下）小于1歲，有活動肺結核密切接觸史大于1歲，結核病高流行國家以前曾患結核完成治療兒童HIV陰性家庭肺結核密切接觸者5歲以下兒童低疫情國家所有密切接觸者高疫情國家5歲以上兒童、青少年、成人有選擇開展HIV陰性其他高危人群器官移植、接受免疫抑制治療患者低疫情國家：犯人、流浪者、高危場所工作人員、高疫情國家移民世界衛(wèi)生組織以癥狀為基礎的篩查5年以上5年以內與痰涂片陽性結核病患者密切接觸的兒童健康有癥狀有癥狀健康預防性治療接受結核病評估（疫情、人群）有選擇預防治療如果出現(xiàn)癥狀如果出現(xiàn)癥狀美國美國早在1965年開始了異煙肼預防性治療對近期與傳染性結核病患者接觸的年齡<=5歲的兒童免疫缺陷者，即使結核菌素皮膚試驗或r-干擾素釋放試驗為陰性，也應開始結核病預防性治療加拿大TST陽性人群進行預防治療；標準方案是：INH，每日服用，9個月，自服藥;英國任何年齡的HIV感染者任何年齡的醫(yī)護人員或者以下情況：無BCG接種史，PPD≥6mm；有BCG接種史，PPD≥15mm，interferon-gamma陽性肺部X線有結核瘢痕，沒有接受過充分治療印度HIV感染者，排除活動結核，至少治療INH6個月越南開展的社區(qū)接觸者篩查接受篩查的兒童接觸者4109符合接受異煙肼預防性治療條件的人數(shù)1577接受異煙肼預防性治療的人數(shù)979(62%)%迄今已完成治療的比例88%(n=153)（三）國內近年開展工作1、修訂《結核病分類標準WS196-2017》結核病分為結核分枝桿菌潛伏感染者、活動性結核病、非活動性結核三類結核菌潛伏感染者機體內感染了結核分枝桿菌，但沒有發(fā)生臨床結核病2、技術指南中國疾控中心結核病預防控制中心2009年組織專家制定了《結核病化學預防指導方案》2012年組織編寫了《結核病化學預防及預防接種手冊》2015年編寫了《HIV感染者AIDS病人結核病化學預防手冊》2014年編寫《結核菌素皮膚試驗使用指導手冊》2016年組織專家撰寫了“結核菌潛伏感染與預防性治療專家共識”2014年-2016年舉辦3次全國培訓3、國家級試點1）2010-2013年年開始分別在四川、安徽、湖南HIV/AIDS人群開展異煙肼抗結核預防治療研究納入服藥對象600余人服藥完成率84%不良反應發(fā)生率1.4%活動性結核發(fā)生服藥組：0.5%對照組：3.5%2）2015年在廣東開展HIV/AIDS異煙肼抗結核預防治療試點HIV/AIDS預防性服藥納入率：66.2%抗結核預防治療服藥完成率：96%不良反應發(fā)生率：4.4%3）2015-2016山西學?？菇Y核預防治療試點抗結核預防治療單用異煙肼，300mg/日，6個月對象：PPD強陽性者服藥完成率100%不良反應發(fā)生率：20%（主要為胃腸道反應）1）河北2006年，15所大中專院校及寄宿制高中學生PPD強陽性率12.3%（2547/20700例）2166名PPD篩查強陽性，923例用3L2H2方案抗結核預防治療；對照組1243人；觀察3年服藥組：服藥完成率98.3%，不良反應發(fā)生率3.4%，3年無發(fā)生活動結核病例對照組：3年發(fā)生10例結核病，

年發(fā)病率268.17/10萬2006-2007年，初中、高中學生7223名中學生，PPD強陽性6.9%（498），3年9例發(fā)生活動結核，年發(fā)病率602/10萬4、各省工作開展情況2）

北京市1996年，7所高校開展了新生PPD強反應者預防性治療的試點工作學生中PPD強陽性率18.7%（3713/19885例）1948例用3L2H2方案抗結核預防治療；對照組1765人；觀察4年服藥組：服藥完成率90%，不良反應發(fā)生率3.3%，4年4例發(fā)生活動結核病例，年均發(fā)病率為64.17/10萬對照組：4年發(fā)生18例結核病，

年發(fā)病率254.96/10萬3）河南2003年，傳染性結核病人的密切接觸者PPD強陽性率6.86%（5468/79682例）1121例接受3H2L2預防治療，療程完成率78.06%，觀察5年4例發(fā)生活動結核，年均發(fā)病率71.3/10萬，不良反應發(fā)生率7.0％2012--2014年，1200例結核菌素試驗強陽性的6～15歲兒童方案6H2L2，H10～15mg／kg；L10～20mg／kg不良反應發(fā)生率為7.0％4）山東2003年，658名結核病醫(yī)院醫(yī)務人員PPD試驗，

強陽性19%H+R方案，H300mg/d,R450mg/d,療程4個月,觀察10年預防治療組59人10年4人發(fā)生活動結核不良反應發(fā)生率8.47%對照組58人10年12人發(fā)生活動結核保護率67.23%四、抗結核預防治療實施要求1、異煙肼化學名為4-吡啶甲酰肼。1950年在美國的Roche、Sguibb和德國的Bayer這三大藥廠的實驗室里幾乎同時發(fā)現(xiàn)它的抗結核作用并于1952年發(fā)表。異煙肼的問世使結核病的治療取得了飛躍性進展。（一）化學預防藥物及方案作用特點異煙肼是特異性抗結核藥，對結核分枝桿菌有高度選擇性抗菌活性，對其它細菌無作用異煙肼對生長旺盛的結核分枝桿菌呈殺菌作用，對靜止期結核分枝桿菌僅有抑菌作用A、B、C、D菌群異煙肼易滲入吞噬細胞，對細胞內外的結核分枝桿菌均有殺菌作用，故稱“全效殺菌藥”異煙肼口服經(jīng)胃腸道吸收快而完全主要經(jīng)肝及腸粘膜的乙酰化轉移酶代謝為乙酰異煙肼使用常規(guī)劑量時，不良反應少見，毒性反應率僅1.7%,過敏反應率0.7%。制劑與規(guī)格：異煙肼片

100mg2、利福平1957年，LepetitResearchLaboratories從泥土樣本中分離到了某種鏈霉菌屬菌株（編號為ME/83，后來命名為地中海鏈霉菌）。Oppolzer從該菌株中分離出了多種利福霉素類抗生素，獲得了利福霉素類S和利福霉素類SV。經(jīng)過進一步的化學改良后，得出了一種可以口服的有效抗生素，即利福平。屬大環(huán)內酰胺類半合成抗生素作用特點利福平對革蘭氏陽性、陰性菌和結核分枝桿菌等均有抗菌活性空腹口服吸收迅速而完全，生物利用度達90%以上患者可出現(xiàn)轉氨酶升高、黃疸和肝腫大等，其轉氨酶多表現(xiàn)為一過性無癥狀的升高利福平是藥酶誘導劑，提高藥酶活性，為肝細胞色素P450酶系統(tǒng)的潛在誘導劑并可降低HIV感染者的幾種常見抗病毒藥物的活性而限制了其在HIV人群中的應用利福平主要從膽汁和尿中排出制劑與規(guī)格：利福平膠囊

0.15g3、利福噴丁體內外抗菌活性強于利福平而且有長效作用作用機制及耐藥性同利福平，與利福平呈交叉耐藥TB/HIV雙重感染患者不主張使用制劑與規(guī)格：膠囊

0.15g/粒（二）抗結核預防治療方案1、單用異煙肼成人每日300mg兒童每日不超過300mg（10～15mg/kg）療程6-9個月2、異煙肼+利福平劑量利福平劑量成人450mg-600mg/日兒童為10mg/kg.d，最大劑量450mg異煙肼劑量同上療程3個月注意事項：本方案適用于各個年齡組的高危對象可用于存在或可能存在耐異煙肼或利福平肺結核病人密切接觸者的預防性治療3、異煙肼、利福噴汀方案劑量與服法異煙肼劑量：體重≥50kg600mg/次，＜50kg500mg/次,兒童每次不超過300mg（10～15mg/kg）,每周2次間歇服用利福噴汀劑量：體重≥50kg600mg/次，＜50kg450mg/次，5歲以上兒童推薦用藥劑量10～20mg/Kg/次，最大不能超過450mg。每周2次與異煙肼同時服用。療程3個月注意事項本方案主要使用成人，由于利福噴汀無兒童劑量規(guī)定，上述推薦用藥劑量可在實踐中參考使用（三）抗結核預防治療流程1、排除活動性結核（1）與涂片陽性肺結核有密切接觸的5歲以下兒童（1—5歲兒童）結核病可疑癥狀篩查咳嗽、咳痰≥2周，或痰中帶血或咯血為肺結核可疑癥狀，兒童肺結核還可表現(xiàn)發(fā)育遲緩癥狀篩查陰性可考慮納入預防治療結核菌素試驗及其他結核病相關檢查結核病可疑癥狀篩查陽性者，進行結核菌素及其他結核病相關檢查（痰結核菌檢查、X線胸片檢查）除外活動結核可考慮納入預防治療（2）小學和初中學生中結核菌素試驗強陽性者結核病可疑癥狀篩查結核可疑癥狀篩查陰性可考慮納入預防治療結核病相關檢查結核可疑癥狀篩查陽性者，進行痰結核菌、X線胸片檢查除外活動結核可考慮納入預防治療（3）HIV/AIDS患者結核病可疑癥狀篩查對隨訪的或新確診的HIV/AIDS進行結核病可疑癥狀問卷篩查及必要的體格檢查結核病相關檢查痰結核菌檢查、X線胸片檢查（每年至少一次）除外活動結核者可考慮納入預防治療PPD陽性2、除外服藥禁忌接受抗結核化學預防人群，在服藥前應進行全面評估仔細詢問既往疾病史，用藥史、藥物過敏史，結核病接觸史（是否有耐多藥結核接觸史