病例分享膿毒血癥 月日

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—綜合治療膿毒血癥高齡患者1例沈陽軍區(qū)總醫(yī)院干一科閆思蒙當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)病史情況1.患者男性，94歲，因冠心病，腦梗塞后遺癥，腎功能不全長(zhǎng)期在我科住院達(dá)10年。2.目前診斷：1冠心病1.1穩(wěn)定型心絞痛1.2PCI術(shù)后1.3慢性心功能不全心功能III—IV級(jí)2.陳舊性腦梗塞3.慢性腎功能不全（CKD3期）3.1腎性貧血4.亞臨床甲減5.慢性膀胱炎6.慢性前列腺增生當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)治療情況一般治療：鼻飼飲食，營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，按時(shí)翻身、叩背、吸痰，四肢被動(dòng)按摩等防感染，防血栓。藥物治療：1.冠心病二級(jí)預(yù)防2.改善心、腎功能，糾正貧血3.改善甲狀腺功能4.促進(jìn)消化5.改善前列腺增生當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)病情變化※4月22日晨7時(shí)體溫升高至38.4℃心率增快至121次/分呼吸次數(shù)增快至42次/分血壓升至150/83mmHg血氧飽和度下降至87%當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)病情變化查體：煩躁，呼吸頻率增快，雙肺底少量濕啰音，心率121次/分，律齊，腹軟，按壓無痛苦表情，恥骨上部膨隆，叩診呈濁音，雙下肢無浮腫。代訴昨日19時(shí)至今晨7時(shí)未排尿。當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)病情變化※搶救：原則：1.高流量吸氧，保持呼吸道通暢。2.維持靜脈通路，行右頸外靜脈穿刺置管術(shù)3.物理降溫，留置導(dǎo)尿（導(dǎo)出450ml混濁尿液）。4.維持各臟器功能5.完善相關(guān)血化驗(yàn)及檢查，為用藥提供依據(jù)。搶救效果：20分鐘后患者喘息較前緩解，呼吸次數(shù)25次/分，血氧飽和度上升至95%，心率下降至90次/分，血壓135/60mmHg。當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)病情變化化驗(yàn)結(jié)果：白細(xì)胞20.8×10^9/L、中性粒細(xì)胞百分比88.4%↑、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)18.4×10^9/L↑；hCRP25.86mg/L↑；PCT1.74ng/ml↑；肝腎功、胰酶未見明顯變化；N端B型鈉尿肽原>35000pg/mL↑；血?dú)夥治觯簆H7.329↑、氧分壓54.2mmHg↓；血漿乳酸8.1mmol/L↑、二氧化碳分壓48.5mmHg；測(cè)中心靜脈壓4cmH2O當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)病情變化當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)病情變化當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)診治思路肺部感染？病情重，痰量色質(zhì)無改變，無反流。消化系統(tǒng)感染？無胃潴留，肝酶胰酶無改變。泌尿系感染？高熱，急性尿潴留，尿液混濁。皮膚感染？未見皮膚破損及分泌物。1.膿毒血癥2.泌尿系感染可能性大3.急性尿潴留當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)病情變化檢查結(jié)果：腹部超聲示：雙腎改變（雙腎回聲增強(qiáng)，皮髓質(zhì)界限顯示欠清晰，實(shí)質(zhì)回升粗糙不均，集合系統(tǒng)未見分離），雙腎囊腫心臟超聲示：主動(dòng)脈硬化，冠心病改變，心功能減低（EF0.44），二尖瓣及主動(dòng)脈瓣反流。胸片示：主動(dòng)脈硬化，心臟增大，考慮心衰、肺淤血，左側(cè)胸腔少量積液。診斷：1.膿毒血癥2.泌尿系感染3.急性尿潴留APECHEⅡ評(píng)分：27分，死亡率51%。當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)

SIRSSepsisSevereSepsisSepticShock非特異性損傷引起的臨床反應(yīng),滿足≥2條標(biāo)準(zhǔn):T>380Cor<360CHR>90bpmRR>30bpmWBC>12×10^9/Lor<4×10^9/Lor>10%桿狀核SIRS及可疑或明確的感染全身性感染伴器官障礙頑固性低血壓當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)抗感染液體復(fù)蘇廣譜抗生素，計(jì)算GFR50.4ml/min，NS50ml+美羅培南0.5g，1/8h最初4-6h補(bǔ)充晶體液（至少30ml/kg）共補(bǔ)充2000ml清除炎癥介質(zhì)保護(hù)胃黏膜烏司他丁20wu對(duì)癥當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)治療效果當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)治療效果7小時(shí)內(nèi)乳酸由8.1下降至4，24小時(shí)內(nèi)下降至4以下.當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)治療效果患者喘息癥狀明顯減輕，無煩躁，無發(fā)熱。指標(biāo)明顯降低。當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)治療效果降鈣素原明顯降低APECHEⅡ評(píng)分：18分，死亡率23%。當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)病例分析當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)病例分析--泌尿系感染特點(diǎn)老年患者泌尿系感染特點(diǎn)病因特點(diǎn)誘因增多常見致病菌各有不同癥狀多不典型當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)老年泌尿系感染特點(diǎn)病因特點(diǎn)誘因特點(diǎn)致病菌特點(diǎn)自身免疫功能下降尿路粘膜萎縮，抗菌活性降低長(zhǎng)期臥床，腎功能不全前列腺疾病大腸桿菌比例減少變形桿菌、腸球菌等升高當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)老年泌尿系感染特點(diǎn)尿道刺激癥狀不典型無癥狀或非特異性癥狀增多反復(fù)發(fā)作膿尿、菌尿檢出低臨床癥狀多不典型當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)膿毒血癥病死率高達(dá)30-50%，死亡率與急性心梗相近。DescriptionofthebusinessDescriptionofthebusinessDescriptionofthebusiness膿毒血癥是指由感染或高度可疑感染灶引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征。1.常見于肺炎、腹膜炎、膽管炎，泌尿系感染。2.其病原體可為細(xì)菌、真菌、寄生蟲及病毒。3.常發(fā)生在有嚴(yán)重疾病，慢性疾病的患者。當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)早期液體復(fù)蘇抗感染清炎癥介質(zhì)糖皮質(zhì)激素血管活性藥膿毒血癥治療控制血糖＜8.3mmol/L當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)早期液體復(fù)蘇機(jī)體早期就出現(xiàn)血容量減低、組織低灌注—及時(shí)有效液體復(fù)蘇是治療關(guān)鍵改善預(yù)后指南推薦--早期目標(biāo)治療（EGDT）初期復(fù)蘇，3h完成，監(jiān)測(cè)乳酸低血壓和（或）乳酸＞4mmol/L，輸注晶體液≥1000ml開始（最初4-6小時(shí)至少30ml/kg）血流動(dòng)力學(xué)改善，繼續(xù)采用分次遞增方法進(jìn)行液體復(fù)蘇當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)革蘭氏陰性菌美羅培南革蘭氏陽性菌革蘭氏厭氧菌美羅培南抗菌譜廣當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)使用美平治療重癥感染的病人劉長(zhǎng)庭等，中華醫(yī)院感染學(xué)雜志2008年第2期2頁249-250頁Chemotherapy,40(S-1),1992大規(guī)模臨床研究當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)6000例美平的安全性與亞胺培南、頭孢菌素聯(lián)合治療比較除外腦膜炎患者，治療過程中與藥物相關(guān)的癲癇樣發(fā)作的發(fā)生率

0.00%0.10%0.05%0.15%0.20%0.25%N=5893N=2418N=2567癲癇發(fā)作率美平泰能以頭孢為基礎(chǔ)0.07%0.04%0.23%當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)烏司他丁烏司他丁抑制多種蛋白、糖，脂類水解酶穩(wěn)定各種膜結(jié)構(gòu)TNF-α，IL-6，IL-8抑制炎癥介質(zhì)改善微循環(huán)，及組織灌注當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素前瞻性隨機(jī)安慰劑對(duì)照試驗(yàn)大劑量激素可以提高膿毒癥休克生存率

積極作用Meta分析無積極作用大劑量激素應(yīng)用的終結(jié)具有爭(zhēng)議性，且遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒有結(jié)束當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)液體復(fù)蘇不能改善血壓及臟器灌注狀態(tài)面臨威脅生命的休克，低容量未糾正時(shí)首選去甲腎上腺素多巴胺可加重心律失常，不建議應(yīng)用低心輸出血量首選多巴酚丁胺嚴(yán)重代酸時(shí)效果欠佳血管活性藥物當(dāng)前第30頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)總結(jié)當(dāng)前第31頁\共有33頁\編于星期五