COPD合并肺曲霉菌病醫(yī)學(xué)教學(xué)課件

COPD合并肺曲霉菌病的診治真菌的分類治病性條件致病性真菌隱球菌、念珠菌、曲霉、毛霉致病性真菌組織胞漿菌、球孢子菌、副球孢子菌皮炎芽生菌、足癬菌、孢子絲菌

2編輯版ppt真菌的分類根據(jù)生物學(xué)性狀，分為：?jiǎn)渭?xì)胞真菌酵母菌：菌落與一般細(xì)菌相似，以出芽方式繁殖，如新型隱球菌類酵母菌：外觀似酵母菌落，但可見(jiàn)伸入培養(yǎng)基中的假菌絲，它是由伸長(zhǎng)的芽生孢子形成，如念珠菌多細(xì)胞真菌由菌絲和孢子組成，即一般稱為絲狀真菌(filamentousfungus)或霉菌(mold)（煙曲霉）雙相菌：酵母型(37℃)或絲狀型(25℃)(副)球孢子菌，組織胞漿菌，芽生菌3編輯版ppt霉菌：條件致病菌、多細(xì)胞絲狀真菌4編輯版ppt宿主與曲霉相互作用黏膜屏障與纖毛運(yùn)動(dòng)：防止真菌在氣管支氣管浸潤(rùn)，并破壞肺組織巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞破壞無(wú)性孢子殺滅菌絲和芽孢5編輯版ppt曲霉與宿主相互作用模式IA:侵襲性曲霉菌病ABPA：過(guò)敏性支氣管肺曲霉菌病6編輯版ppt

侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）的危險(xiǎn)因素粒缺非粒缺

COPD激素使用晚期肝病慢性腎衰透析治療7編輯版pptCOPD合并IPA的危險(xiǎn)因素激素：長(zhǎng)時(shí)間（>

3周）、大劑量（20mg）、ICS？流感、CMV感染長(zhǎng)期吸煙應(yīng)用廣譜抗生素營(yíng)養(yǎng)不良。。。。。激素抑制巨噬細(xì)胞的吞噬8編輯版pptIPA高發(fā)于COPD患者疾病的終末期9編輯版pptCOPD合并IPA的原因有限的通氣功能減少真菌孢子的清除激素抑制巨噬細(xì)胞的吞噬10編輯版pptCOPD合并IPA的流行病學(xué)發(fā)病率:不詳曲霉菌導(dǎo)致死亡的患者中COPD占1.3%COPD合并IPA的死亡率72%-95%11編輯版pptCOPD合并IPA的發(fā)病逐年上升COPDCOPD合并IPACOPD合并曲霉菌定置COPD合并IPA發(fā)病趨勢(shì)COPD合并曲霉菌定置發(fā)病趨勢(shì)CliniMicrobiolInfect,2010,16,870-87712編輯版pptCOPD合并IPA生存率降低CliniMicrobiolInfect,2010,16,870-877(10.1111/j.1469-0691.2009.03015.x)13編輯版pptCOPD合并IPA的存活率COPD+IPACOPDP值存活率28.3%75.2%p<0.001平均存活天數(shù)28天86天p<0.001CliniMicrobiolInfect,2010,16,870-877(10.1111/j.1469-0691.2009.03015.x)14編輯版ppt

COPD合并IPA的臨床表現(xiàn)

非特異性耐藥菌肺炎呼吸困難、氣急加重體溫超過(guò)38°C氣道分泌物增加持續(xù)的支氣管痙攣，激素加量無(wú)效15編輯版ppt胸痛、咯血少見(jiàn)從癥狀至診斷：8.5天16編輯版ppt影像學(xué)改變滲出影和結(jié)節(jié)影是最常見(jiàn)的影像學(xué)改變空氣征和暈輪征少見(jiàn)17編輯版pptCOPD合并IPA的影像學(xué)改變18編輯版pptCT影像學(xué)改變19編輯版ppt氣管鏡氣管支氣管炎表現(xiàn)潰瘍結(jié)節(jié)偽膜斑塊20編輯版pptPMATB鏡下表現(xiàn)21編輯版ppt微生物學(xué)和組織病理學(xué)檢查1.合格的深部咳痰標(biāo)本培養(yǎng)連續(xù)2次分離到霉菌。2.氣管內(nèi)吸引物、支氣管肺泡灌洗液(BALF)或胸液分離到霉菌。3.BALF和(或)血液G-test或曲霉半乳甘露聚糖抗原(galactomannan,GM)連續(xù)2次陽(yáng)性。4.肺組織標(biāo)本病理學(xué)檢查在肉芽腫病變中見(jiàn)粗細(xì)較均勻、呈45°分叉、放射狀分布的典型霉菌菌絲和(或)組織研碎培養(yǎng)分離到霉菌。22編輯版ppt鏡下曲霉菌（病理片）23編輯版ppt鏡下曲霉菌（痰涂片）24編輯版pptMolecularmarkerGGMPCR25編輯版pptG-Test(1,3-β-D葡聚糖)1,3-β-D葡聚糖(1,3-β-D-glucan)存在于大部分真菌，除外隱球菌和接合菌是真菌細(xì)胞壁的成分缺乏特異性，假陽(yáng)性率高受多因素影響26編輯版pptβ-D-葡聚糖測(cè)試，呼吸樣本不優(yōu)于血液樣本假陽(yáng)性：細(xì)菌感染也會(huì)升高含葡聚糖的紗布27編輯版ppt靜脈輸注免疫球蛋白、白蛋白、凝血因子或血液制品；鏈球菌血癥；操作者處理標(biāo)本時(shí)存在污染；使用多糖類抗癌藥物；放化療造成的粘膜損傷導(dǎo)致食物中的葡聚糖或定植的念珠菌經(jīng)胃腸道進(jìn)入血液；服用多粘菌素也可引起假陽(yáng)性。28編輯版pptGM-Test(半乳甘露聚糖)半乳甘露聚糖（galactomannan，GM）GM大部分存在于曲霉，是曲霉生長(zhǎng)過(guò)程中釋放的細(xì)胞壁多糖成分，還存在于青霉GM抗原檢測(cè)（ELISA法）的陽(yáng)性敏感預(yù)計(jì)值為1ng/mL可在臨床征象出現(xiàn)之前提示診斷抗原血癥在發(fā)熱、胸片陽(yáng)性、HRCT陽(yáng)性和首次痰培養(yǎng)陽(yáng)性之前出現(xiàn)，中位時(shí)間分別為3.5天、8天、6天和9天每周至少需進(jìn)行兩次檢測(cè)然而，其他研究并不支持這一結(jié)論甚至有作者報(bào)道其敏感度低達(dá)29.4%抗原血癥超過(guò)基線值的升高幅度與單一測(cè)定值超過(guò)臨界值的幅度相比，可能更有意義青霉菌：哌拉西林/他唑巴坦或阿莫西林/克拉維酸的患者可出現(xiàn)假陽(yáng)性結(jié)果29編輯版ppt水溶性BALF特異性95%，cutoff1.5in確診和臨床診斷中30編輯版ppt半合成青霉素尤其是哌拉西林/他唑巴坦；新生兒和兒童（雙歧桿菌定植、食用乳制品）；血液透析；自身免疫性肝炎等；食用可能含有GM的牛奶等高蛋白食物和污染的大米等。31編輯版pptBALF中GM檢測(cè)優(yōu)于血清WouterMeersseman,etal.AmJRespirCritCareMedVol177.pp27-34,200832編輯版pptIPFI的分級(jí)診斷診斷級(jí)別危險(xiǎn)因素臨床特征微生物學(xué)組織病理學(xué)確診(Proven)++++臨床診斷(Probable)+++-擬診(Possible)++--33編輯版pptCOPD合并IPA的診斷確診IPA采自肺病變部位(<3個(gè)月)的針吸活組織檢查活檢標(biāo)本的組織病理學(xué)或細(xì)胞病理學(xué)檢查顯示曲霉菌菌絲和相關(guān)組織損害證據(jù),并伴有下述任何一項(xiàng)1）采自下呼吸道樣本曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性2）血清ELISA抗體/抗原檢查陽(yáng)性3）直接分子學(xué)、免疫學(xué)和/或培養(yǎng)確認(rèn)觀察到曲霉菌菌絲可能IPA如確診但無(wú)上述1）2）3）支持或經(jīng)常使用類固醇激素記憶重度COPD患者，近期出現(xiàn)呼吸困難急性加重有提示意義的影像學(xué)改變（X光或CT掃描，<3個(gè)月）以及下述一項(xiàng)檢查1）曲霉菌培養(yǎng)和/或下呼吸道微生物鏡檢陽(yáng)性2）血清ELISA抗體陽(yáng)性3）連續(xù)2次血清GM監(jiān)測(cè)陽(yáng)性疑似IPA經(jīng)常使用類固醇激素記憶重度COPD患者，近期出現(xiàn)呼吸困難急性加重有提示意義的影像學(xué)改變（X光或CT掃描，<3個(gè)月），但無(wú)曲霉菌培養(yǎng)或下呼吸道微生物鏡檢或血清學(xué)檢查陽(yáng)性結(jié)果定值COPD患者下呼吸道曲霉培養(yǎng)陽(yáng)性，但無(wú)呼吸困難急性加重，無(wú)支氣管痙攣或新的肺部浸潤(rùn)影P.Bulpa,etal.EurRespirJ2007;30:782-80034編輯版ppt肺曲霉菌病的分型35編輯版ppt支氣管肺曲霉菌病寄生性曲霉菌?。悍吻咕蜻^(guò)敏性支氣管肺曲霉菌?。篈BPA侵襲性肺曲霉菌病：半侵襲性（慢性壞死性肺曲霉菌病、慢性壞死性支氣管炎）、侵襲性（IPA：氣道侵襲性和血管侵襲性）肺曲霉重疊綜合征：36編輯版ppt治療曲霉菌球ABPAIPA37編輯版ppt

COPD合并IPA的治療一般治療：激素減量抗真菌治療38編輯版ppt抗真菌治療的藥物種類細(xì)胞膜多烯類細(xì)胞壁合成棘白菌素類（頂端和分支接合處細(xì)胞，僅抑菌）麥角固醇合成唑類核酸合成5-氟胞嘧啶39編輯版ppt卡泊芬凈對(duì)曲霉菌的作用機(jī)制在曲霉菌中，1,3-β-D-葡聚糖主要存在于生長(zhǎng)活躍的菌絲尖端和分枝處1Douglas等學(xué)者2研究證實(shí)，卡泊芬凈優(yōu)先破壞煙曲霉菌絲結(jié)構(gòu)的頂端細(xì)胞和分支接合處細(xì)胞，而菌絲結(jié)構(gòu)中其它細(xì)胞仍保持活力卡泊芬凈的上述機(jī)制可降低菌絲對(duì)血管的侵襲性，但不能降低真菌總負(fù)荷1Bowmanetal.AntimicrobAgentsChemother.2002;46(9):3001–3012Abstr.40thIntersci.Conf.Antimicrob.AgentsChemother.,abstr.1683,200040編輯版ppt藥物特點(diǎn)兩性霉素：腎毒性,對(duì)土曲霉無(wú)效唑類：伊曲康唑環(huán)糊精41編輯版pptIDSA推薦:VoriconazoleAmphotericinBFDA初始治療,COPD合并IPA?42編輯版ppt侵襲性曲霉菌病全球?qū)φ昭芯縃erbrechtRetal.NEngJMed.2002;347(6):408-415.伏立康唑組兩性霉素B組P

=0.02*研究的天數(shù)71%58%生存率(%)100806040200014284256708443編輯版ppt伏立康唑治療COPD合并IPA提高生存率

GuineaJ,etal.ClinMicrobiolInfect2009;15(Suppl.4):P174744編輯版ppt療效判斷影像GM實(shí)驗(yàn)癥狀45編輯版ppt療程對(duì)于非中性粒細(xì)胞減少的IA患者，至少需治療12周?？赏ㄟ^(guò)CT隨訪了解病變情況同時(shí)結(jié)合免疫抑制/缺陷情況來(lái)決定療程長(zhǎng)短。46編輯版ppt當(dāng)IA合并腎功能衰竭時(shí)，需慎用伏立康唑(環(huán)糊精)和兩性霉素B；而合并肝功能衰竭時(shí)，需慎用伏立康唑。47編輯版ppt治療早期積極治療極為重要AmphotericinB1.0–1.5mg/kg/day.Amphocil(Amphotec)3–4mg/kg/day→6mg/kg/dayItraconazole400–600mg/day(2days)→200mg/dayCaspofungin70mg(1day