腸道外營養(yǎng)療法的指南

腸道外營養(yǎng)療法的指南

一、適應(yīng)證

（一）腸功能障礙：如短腸綜合征、嚴(yán)重小腸疾病、放射性腸炎、嚴(yán)重腹瀉及頑固性嘔吐胃腸梗阻、腸外瘺等；

（二）重癥胰腺炎；

（三）高代謝狀態(tài)危重患者：如大手術(shù)圍手術(shù)期、大面積燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷等；

（四）嚴(yán)重營養(yǎng)不足腫瘤患者；

（五）重要器官功能不全患者：如肝、腎、肺、心功能不全或衰竭等；

（六）大劑量化療、放療或接受骨髓移植患者。

二、禁忌證

（一）胃腸功能正常，能獲得足量營養(yǎng)者；

（二）需急診手術(shù)者，術(shù)前不宜強(qiáng)求腸外營養(yǎng)；

（三）臨終或不可逆昏迷患者。

三、并發(fā)癥

（一）導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥

1、機(jī)械性并發(fā)癥：均與放置中心靜脈導(dǎo)管有關(guān)。常見的有氣胸、血胸、動脈損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣或?qū)Ч芩ㄈ?、靜脈血栓形成等。發(fā)生后需拔除導(dǎo)管，治療并發(fā)癥，從其他靜脈另行置管。2、感染性并發(fā)癥：主要是導(dǎo)管性敗血癥，是PN時(shí)最常見、最嚴(yán)重的并發(fā)癥。可因穿刺時(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)、導(dǎo)管護(hù)理不當(dāng)、營養(yǎng)液細(xì)菌污染、導(dǎo)管放置時(shí)間過長或患者存有感染病灶引起。發(fā)生后應(yīng)立即拔除導(dǎo)管，作血培養(yǎng)和導(dǎo)管頭培養(yǎng)，改用周圍靜脈營養(yǎng)。若血培養(yǎng)陽性，則應(yīng)根據(jù)藥敏試驗(yàn)選用抗生素。預(yù)防的措施為嚴(yán)格執(zhí)行無菌穿刺插管技術(shù)、穿刺導(dǎo)管經(jīng)15cm的皮下隧道引出皮膚、在超凈臺內(nèi)配制營養(yǎng)液、使用3L袋以組成全封閉式輸液系統(tǒng)、保持導(dǎo)管出口處皮膚干燥、定時(shí)每天消毒穿刺導(dǎo)管周圍皮膚、避免導(dǎo)管采血或輸血、注意更換輸液系統(tǒng)時(shí)的無菌操作等。

3、中心靜脈導(dǎo)管拔除意外綜合征：該并發(fā)癥主要累及心、肺及中樞神經(jīng)系統(tǒng)，出現(xiàn)難以解釋的嚴(yán)重臨床癥狀。預(yù)防的措施有在拔管前注意使患者取仰臥位或垂頭仰臥位，當(dāng)患者有脫水癥時(shí)應(yīng)避免拔管，導(dǎo)管拔出時(shí)囑患者屏住呼吸，同時(shí)注意夾閉導(dǎo)管腔或用手指壓在拔管的皮膚切口上，但要避免過度按壓或用力摩擦頸動脈，切口處涂抗生素軟膏，并囑患者靜臥30分鐘。

（二）代謝性并發(fā)癥

1、糖代謝紊亂：

1）高血糖和高滲性昏迷：因快速大量輸入葡萄糖所致。預(yù)防措施是在輸注4h后密切監(jiān)測血糖水平。如發(fā)生高滲性昏迷，應(yīng)立即停止葡萄糖輸入，用低滲鹽水(O.45)以950ml／h的速度輸入以

4、輸注營養(yǎng)液的中心靜脈導(dǎo)管不應(yīng)作抽血、輸血、臨時(shí)給藥及測量中心靜脈壓等其他用途；

5、經(jīng)周圍靜脈作腸外營養(yǎng)治療時(shí)，宜選用較粗血管，每天更換使用不同的靜脈，減少靜脈炎的發(fā)生。

五、質(zhì)量監(jiān)控

對接受腸外營養(yǎng)治療患者進(jìn)行系統(tǒng)、全面、持續(xù)的質(zhì)量監(jiān)控，及時(shí)發(fā)現(xiàn)有關(guān)并發(fā)癥，盡早處理，防止產(chǎn)生嚴(yán)重后果。通過質(zhì)量監(jiān)控可了解腸外營養(yǎng)治療效果，并可及時(shí)調(diào)整腸外營養(yǎng)配方，進(jìn)一步提高腸外營養(yǎng)治療效果。

（一）常規(guī)監(jiān)測指標(biāo)

1、記錄出入量：準(zhǔn)確記錄每天液體的出入量；

2、觀察生命體征：注意觀察體溫、脈率及呼吸的變化，并作記錄；

3、尿糖和血糖：尿糖每天測定2～4次。血糖在開始使用腸外營養(yǎng)治療前3d，應(yīng)每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周1～2次；

4、血清電解質(zhì)濃度：包括血清鉀、鈉、氯、鈣、鎂、磷濃度。在開始使用腸外營養(yǎng)治療前3d，應(yīng)每天測1次，待測定值穩(wěn)定后可改為1周1～2次；

5、血液常規(guī)檢查：每周查1～2次。如懷疑并有感染時(shí)，應(yīng)隨時(shí)急查血細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類；

6、肝、腎功能和血清蛋白質(zhì)濃度：每周查1～2次；

7、血脂濃度：每周或每2周查1次。

（二）特殊監(jiān)測指標(biāo)

1、血清滲透壓：疑有血液高滲情況，應(yīng)及時(shí)用冰點(diǎn)滲透測定儀測血清滲透壓，無滲透壓測定儀，可按下列公式估算。血清滲透壓(mmol／L)=2[血清鈉(mmol／L)+血清鉀(mmol／L)]+血糖(mmol／L)+血清尿素氮(mmol／L)；

2、24h尿鈉、尿鉀定量：危重患者有明顯鈉、鉀代謝紊亂時(shí)，需每天測定1次24h尿鈉和尿鉀的排出總量。應(yīng)注意留尿樣是將24h尿混勻后，再留取尿樣lOml送檢；

3、膽囊B型超聲波檢查：接受PN治療超過2周的患者，宜每1～2周用B型超聲波探測膽囊容積、膽汁稠度等情況，結(jié)合肝功能檢查結(jié)果綜合評定肝膽系統(tǒng)是否受損和有無淤膽的情況。

（三）養(yǎng)監(jiān)測指標(biāo)

1、體重：體重改變可直接反映成人的營養(yǎng)狀況，可每周測量1～2次；2、人體測量：測量上臂圍，即測量上臂中點(diǎn)周徑，可反映全身骨骼肌蛋白含量的變化，測量三頭肌皮褶厚度，可反映全身脂肪儲量變化，每周測定1次；

3、氮平衡：可每天測算，并計(jì)算某段連續(xù)時(shí)間內(nèi)累積氮平衡量；

4、肌酐／身高指數(shù)：收集患者24h尿液，測定肌酐排出量，除以理想肌酐值，可求出數(shù)值。如小于0.8提示有營養(yǎng)不良?？擅?周測定1次；

5、血清氨基酸譜分析：可每周測定1次，以指導(dǎo)調(diào)整腸外營養(yǎng)配方；

6、血清微量元素和維生素濃度：懷疑患