第七講第三單元鎮(zhèn)痛藥及解熱鎮(zhèn)痛藥

第七講第三單元鎮(zhèn)痛藥及解熱鎮(zhèn)痛藥第一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一調(diào)定點下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞產(chǎn)熱裝置（骨骼肌、肝臟等）散熱裝置（汗腺、皮膚血管）深部溫度

體溫溫度感受裝置反饋-檢測器控制系統(tǒng)受控系統(tǒng)受控系統(tǒng)受控對象干擾（內(nèi)、外環(huán)境。如運動、氣溫、濕度、風速等）分布于皮膚、黏膜、內(nèi)臟等項目一退熱藥第二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一戰(zhàn)栗肌緊張肌肉運動內(nèi)分泌腺活動基礎(chǔ)代謝糖類蛋白脂類不感蒸發(fā)出汗皮膚血流換衣著環(huán)境條件傳導輻射3637383935產(chǎn)熱散熱下丘腦的體溫調(diào)節(jié)中樞（有冷敏神經(jīng)原和熱敏神經(jīng)原）感受溫度的刺激，調(diào)節(jié)產(chǎn)熱過程和散熱過程，維持體溫的恒定。第三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一刺激體溫調(diào)定點升高的介質(zhì)：白細胞介素-1（IL-1）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6)和干擾素-γ（IFN-γ）。發(fā)熱機制：病原體及其毒素→刺激中性粒細胞→釋放內(nèi)熱原（IL－1、TNF等）→下丘腦前部→合成、釋放PG↑→體溫調(diào)節(jié)中樞→調(diào)定點提高至37℃以上→產(chǎn)熱↑、散熱↓→體溫↑。一、發(fā)熱的原因及退熱（一）發(fā)熱的原因第四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一一、發(fā)熱的原因及退熱（二）解熱機制第五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一第六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一1.僅使高熱體溫降至正常,對正常體溫無影響。

2.僅影響散熱過程,不影響產(chǎn)熱過程。

3.解熱機制是抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞環(huán)氧酶(前列腺素合成酶)活性,從而抑制前列腺素(PG)的合成。

特點第七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一1、分類非甾體：

水楊酸類：阿司匹林

苯胺類：對乙酰氨基酚

芳基烷酸類：布洛芬、吲哚美辛COX-2抑制劑：尼美舒利甾體：糖皮質(zhì)激素類：醋酸地塞米松二、退熱藥的種類第八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一（—）非甾體解熱鎮(zhèn)痛藥2.鎮(zhèn)痛作用組織損傷、炎癥化學物質(zhì)生成和釋放組胺、緩激肽PGs致痛感覺神經(jīng)末梢痛覺增敏致痛作用增強致痛二、退熱藥的種類第九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一用于臨床上常見的慢性鈍痛，如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉或關(guān)節(jié)痛、痛經(jīng)對嚴重創(chuàng)傷性劇痛和內(nèi)臟絞痛無效

why特點（同嗎啡比較）①鎮(zhèn)痛程度？②作用部位？③是否產(chǎn)生欣快感與成癮性？2.鎮(zhèn)痛作用第十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

協(xié)同作用（—）非特異性致炎物質(zhì)擴張血管、毛細血管通透性增加、致炎擴張血管、毛細血管通透性增加、痛覺增敏

炎癥增強組胺、緩激肽、5-HTPGs3.抗炎作用阿司匹林二、退熱藥的種類第十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一二、退熱藥的種類藥物及類別作用和應(yīng)用不良反應(yīng)禁用癥類別藥物解熱鎮(zhèn)痛抗炎其他應(yīng)用胃腸道過敏其他水楊酸類阿司匹林苯胺類對乙酰氨基酚芳基烷酸類布洛芬吲哚美辛COX-2抑制劑尼美舒利糖皮質(zhì)激素醋酸地塞米松++++++1、抑制血小板聚集2、防止血栓形成3、風濕熱、類風濕性關(guān)節(jié)炎首選藥+++++凝血障礙、水楊酸反應(yīng)瑞夷綜合癥阿司匹林哮喘極少數(shù)病毒感染伴發(fā)熱的兒童或青年應(yīng)用阿司匹林后出現(xiàn)嚴重肝功能損害合并腦病，嚴重可致死+++徐緩持久-感冒發(fā)熱復方制劑+高鐵血紅蛋白癥、肝壞死+++++風濕性、類風濕性關(guān)節(jié)炎+視力模糊、頭痛+++++++其他不能耐受或療效不佳，病例：癌性發(fā)熱+++++中樞神經(jīng)系統(tǒng)、造血系統(tǒng)+++類風濕性關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎孕婦、對磺胺類藥物過敏者慎用++不良反應(yīng)多，滿月臉、水平背、向心性肥胖不宜作常用藥第十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一①阿司匹林與香豆素類抗凝藥、磺酰脲類降糖藥、苯巴比妥及糖皮質(zhì)激素等合用，因發(fā)生與血漿蛋白結(jié)合的置換作用，能增強上述藥物的作用，如延長出血時間、低血糖反應(yīng)、誘發(fā)潰瘍等；【藥物相互作用】第十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一＋抗凝藥阿司匹林血漿蛋白第十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一【藥物相互作用】②阿司匹林與速尿合用，可競爭腎小管分泌系統(tǒng)而使水楊酸排泄減少造成蓄積中毒；第十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一1、風濕性關(guān)節(jié)炎引起的風濕熱可首選阿司匹林。2、患有肝、腎功能不全的患者，慎用對乙酰氨基酚，而兒童、孕婦、老年病人解熱首選對乙酰氨基酚。3、體溫＜38.5℃，伴全身不適者，可暫不用退熱藥。4、中暑及熱耗竭病人，應(yīng)在緊急物理降溫后，輔以藥物退熱。5、患有哮喘的兒童發(fā)熱使用布洛芬。6、癌性發(fā)熱或其他不易控制的發(fā)熱可選用吲哚美辛。三、退熱藥的選擇第十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一課堂小練1、阿司匹林的不良反應(yīng)不包括A.胃腸道反應(yīng)B.過敏反應(yīng)

C.凝血障礙D.粒細胞減少2、下列何藥不適用于抗風濕治療A.阿司匹林B.對乙酰氨基酚

C.布洛芬D.吲哚美辛3、治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的首選藥的是：A水楊酸鈉B阿司匹林C保泰松D吲哚美辛E對乙酰氨基酚4、可防止腦血栓形成的藥物是：A水楊酸鈉B阿司匹林C保泰松D吲哚美辛E布洛芬第十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一課堂小練5、布洛芬的主要特點是：A解熱鎮(zhèn)痛作用強B口服吸收慢C與血漿蛋白結(jié)合少D胃腸反應(yīng)較輕，易耐受E半衰期長6、支氣管哮喘病人禁用的藥物是：A吡羅昔康B阿司匹林C丙磺舒D布洛芬E氯芬那酸7、孕婦禁用的藥物是：A水楊酸鈉B阿司匹林C保泰松D吲哚美辛E布洛芬第十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

苯胺類（Anilines）衍生物中，以非那西?。╬henacetin）使用最早，但因毒性大，目前除少數(shù)復方制劑還應(yīng)用外，均為其活性代謝產(chǎn)物對乙酰氨基酚（acetaminophen，又名撲熱息痛，paracetamol）取代，acetaminophen是目前應(yīng)用量最大的解熱鎮(zhèn)痛藥物之一。第二節(jié)苯胺類

對乙酰氨基酚acetaminophen(撲熱息痛paracetamol)非那西丁phenacetin第十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一第二十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一☆解熱鎮(zhèn)痛作用強，抗炎作用弱。

☆抑制中樞PG合成酶。

☆各種慢性鈍痛及感冒發(fā)熱。小兒退熱首選。

☆過敏反應(yīng)，肝壞死，腎損害，高鐵血紅蛋白血癥，溶血性貧血。作用特點第二十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一【藥理作用及臨床應(yīng)用】Acetaminophen解熱鎮(zhèn)痛作用與aspirin相當，但抗炎作用極弱。因此臨床僅用于解熱鎮(zhèn)痛。但acetaminophen無明顯胃腸刺激作用，對不宜使用aspirin的頭痛、發(fā)熱患者，適用本藥。對乙酰氨基酚Acetaminophe第二十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一口服易吸收，0.51h達到最大血藥濃度。在常用臨床劑量下，絕大部分藥物在肝臟與葡萄糖醛酸和硫酸結(jié)合為無活性代謝物，t1/2為24h。較高劑量時，上述催化結(jié)合反應(yīng)的代謝酶飽和后，藥物經(jīng)肝微粒體混合功能氧化酶代謝為對乙酰苯醌亞胺（N-acetyl-p-benzoquinoneimine）。乙酰苯醌亞胺是一個有毒的代謝中間體，可與谷胱甘肽（glutathione）結(jié)合而解毒。長期用藥或過量中毒，體內(nèi)谷胱甘肽被耗竭時，此毒性中間體以共價鍵形式與肝、腎中重要的酶和蛋白分子不可逆結(jié)合，引起肝細胞、腎小管細胞壞死（cellnecrosis）。

【體內(nèi)過程】

第二十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一Acetaminophen為非處方藥。偶見皮膚黏膜過敏反應(yīng)。長期使用極少數(shù)患者可致腎毒性，如腎乳頭壞死和慢性間質(zhì)性腎炎等。過量誤服（105g以上），可致急性中毒性肝壞死。【不良反應(yīng)與注意事項】

第二十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一藥理作用

☆抗炎抗風濕作用強，解熱鎮(zhèn)痛作用弱；

☆抑制PG生物合成。

應(yīng)用

風濕性、類風濕性關(guān)節(jié)炎。

強直性脊柱炎。

急性痛風（促進尿酸排泄）（羥布宗無此作用）。第三節(jié)吡唑酮類

保泰松phenylbutazone(布他酮butazolidin)

羥布宗oxyphenbutazone第二十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一不良反應(yīng)發(fā)生率:10％－45％，故不宜長期大量使用。

胃腸反應(yīng)潰瘍病患者禁用。

水鈉潴留促進鈉、水重吸收。高血壓、心衰患者禁用。

過敏反應(yīng)皮疹、剝脫性皮炎、粒細胞↓、血小板↓、再障。

肝腎損害肝腎功能不全者禁用。

甲狀腺腫大及粘液性水腫抑制甲狀腺攝取碘所致。第二十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一作用為最強的PG合成酶抑制藥之一。

解熱鎮(zhèn)痛抗炎作用均強。

應(yīng)用

僅用于其他藥物不能耐受或療效不顯著者。

急性風濕性及類風濕性關(guān)節(jié)炎。

關(guān)節(jié)強直性脊椎炎。

癌性發(fā)熱。第四節(jié)其他抗炎有機酸類

吲哚美辛(indomethacin消炎痛)第二十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一不良反應(yīng)發(fā)生率30％－50％。

胃腸反應(yīng)。

CNS反應(yīng)25％－50％，頭疼、眩暈、精神失常。

造血系統(tǒng)粒細胞↓、血小板↓、再障。

過敏反應(yīng)皮疹、哮喘。

Contraindications

孕婦、兒童、機械操作人員、精神失常、潰瘍病、癲癇、帕金森病、腎病、“阿司匹林哮喘”者禁用。第二十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一甲芬那酸、氯芬那酸、雙氯酚酸：

與同類藥相比無優(yōu)點，主要治療風濕、類風濕關(guān)節(jié)炎。

布洛芬(ibuprofen)：

主要治療風濕、類風濕關(guān)節(jié)炎,胃腸道反應(yīng)小，易于耐受。其緩釋膠囊稱“芬必得”.第二十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一吡羅昔康(piroxicam)

美洛昔康(meloxicam)

療效與阿司匹林、吲哚美辛相似,但不良反應(yīng)較少.

尼美舒利(nimesulide)：

常用于類風濕關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎，呼吸道、耳鼻喉、軟組織和口腔炎癥，偶有消化系統(tǒng)不良反應(yīng)，輕微而短暫.第三十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一鎮(zhèn)痛藥與解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥區(qū)別鎮(zhèn)痛藥解熱鎮(zhèn)痛藥作用機制

中樞,（＋）阿片R

抑制PG合成鎮(zhèn)痛主要在外周藥理作用

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抑呼吸解熱鎮(zhèn)痛抗風濕

無解熱、抗風濕無抑呼吸、便秘不良反應(yīng)耐受、成癮胃腸、血液、肝腎主要應(yīng)用劇痛、麻前給藥發(fā)熱、鈍痛、關(guān)節(jié)炎過敏第三十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

治療類風濕性關(guān)節(jié)炎的藥物類風濕：慢性進行性關(guān)節(jié)部位炎癥，伴有滑膜、軟骨和骨質(zhì)的破壞，最后導致關(guān)節(jié)變形僵直。在發(fā)病過程中，有免疫機制參與。改善癥狀的藥物：NSAID改變病情的藥物（通過免疫抑制和/或抗炎作用）：金制劑，青霉胺，柳氮磺吡啶等第三十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一每片含氨基比林150mg、非那西丁150mg、咖啡因50mg、苯巴比妥15mg

每2ml內(nèi)含氨基比林0.1克，安替比林0.04克，巴比妥0.018克。

第三十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一康泰克鹽酸偽麻黃堿+馬來酸氯苯那敏（撲爾敏）白加黑片白：對乙酰氨基酚＋鹽酸偽麻黃堿＋氫溴酸右美沙芬黑：再加上鹽酸苯海拉明第三十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一速效傷風膠囊對乙酰氨基酚+人工牛黃+馬來酸氯苯那敏+咖啡因世一治感佳山芝麻、穿心蓮，三叉苦、薄荷腦、對乙酰氨基酚第三十五頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

痛風藥物按藥理作用分為以下幾類：

1.抑制尿酸合成的藥物,如別嘌醇；

2.增加尿酸排泄的藥物,如丙磺舒、苯磺吡酮、苯溴馬隆等；

3.抑制白細胞游走進入關(guān)節(jié)的藥物,如秋水仙堿等；

4.一般的解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥物,如NSAIDs等。附錄抗痛風藥

第三十六頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

發(fā)熱是機體的防御反應(yīng)，熱型是診斷疾病的重要依據(jù)。應(yīng)用解熱藥應(yīng)注意：

1.對熱度過高和持久發(fā)熱者可使用解熱藥。

2.不可用量過大，尤其是對老人和小兒。

3.解熱藥的應(yīng)用是對癥治療，應(yīng)結(jié)合病因進行治療。注意第三十七頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一“非典”治療方案氧療：低氧血癥/糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用/抗感染藥物的應(yīng)用/增強免疫功能的藥物/中藥輔助治療/加強支持對癥治療支持對癥治療發(fā)熱超過38.5℃者，可使用解熱鎮(zhèn)痛藥。高熱者給予物理降溫。兒童忌用阿司匹林，因該藥有可能引起Reye綜合征。紀念人類戰(zhàn)勝“非典”第三十八頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一中度鎮(zhèn)痛對嚴重劇痛及內(nèi)臟絞痛無效對慢性鈍痛如牙、頭、神經(jīng)、肌肉、月經(jīng)痛等有良效無藥物依賴性，無成癮性,無呼吸抑制作用部位主要在外周，抑制PG合成和釋放鎮(zhèn)痛作用第三十九頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一鎮(zhèn)痛機制

痛刺激（局部組織損傷或發(fā)炎）緩激肽組胺5-HT釋放釋放PGS增敏COX（+）機制（—）第四十頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

具有抗炎、抗風濕作用，對控制風濕性和類風濕性關(guān)節(jié)炎的癥狀有肯定的療效。▽炎癥的病理表現(xiàn)：紅、腫、熱痛和功能障礙▽致炎物質(zhì)：緩激肽、PG?？寡?、抗風濕作用第四十一頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一

解熱鎮(zhèn)痛藥協(xié)同作用（—）組織胺、緩激肽、5-HT等釋放PG合成增加非特異性致炎物質(zhì)和抗原擴張血管、毛細血管通透性增加致痛擴張血管、毛細血管通透性增加痛覺增敏

炎癥（紅斑、水腫、疼痛）第四十二頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥臨床藥理學特點起效快；緩解疼痛；減輕炎癥和腫脹；改善功能等不能根治原發(fā)??；不能防止疾病發(fā)展；停藥后可能迅速出現(xiàn)“反跳”甚至癥狀再現(xiàn)等不是病因性治療藥第四十三頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一4.其他NSAIDs可抑制PG合成酶,減少血栓烷A2(TXA2)形成,從而抑制血小板聚集和血栓形成。對腫瘤的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)移可能均有抑制作用?？鼓[瘤作用除與抑制PGs的產(chǎn)生有關(guān)外，還與其激活caspase-3和caspase-9，誘導腫瘤細胞凋亡，抑制腫瘤細胞增殖，以及抗新生血管形成等有關(guān)。此外尚有預防和延緩阿爾茨海默病發(fā)病、延緩角膜老化等作用。第四十四頁，共五十頁，編輯于2023年，星期一作用機理解熱鎮(zhèn)痛抗炎藥的作用機制可概括為——抑制前列腺素（PG）合成酶，從而抑制PG的生物合成。第四十