COPD合并侵襲性肺曲霉菌病課件

COPD合并侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）用藥思考

山東省立醫(yī)院進修臨床藥師蘇稼航2016.10.27主要內(nèi)容慢性阻塞性肺疾病（COPD）和侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）一例COPD合并IPA問題思考慢性阻塞性肺疾病（COPD）慢性阻塞性肺疾?。╟hronicobstructivepulmoriarydisease，COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，并伴有肺組織對有毒顆?；驓怏w異常炎癥反應(yīng)，主要累及肺部。病因及發(fā)病機制：吸煙、職業(yè)粉塵和化學物質(zhì)、空氣污染、感染因素、蛋白酶-抗蛋白酶失衡、氧化應(yīng)激、炎癥機制、其他癥狀：起病緩慢、病程較長。主要癥狀：慢性咳嗽、氣短或呼吸困難、喘息和胸悶、其他侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）侵襲性肺曲霉菌病(IPA):曲霉侵入肺組織所引起的深部真菌感染性疾病，以發(fā)展成壞死性出血性肺炎，形成多發(fā)性肺膿腫或肉芽腫，病灶邊緣可有小動脈栓塞為特征，病情進展迅速，臨床表現(xiàn)兇險。IPA感染的胸部影像學特征：早期出現(xiàn)胸膜下結(jié)節(jié)實變影，數(shù)天后病灶周圍可出現(xiàn)暈輪征，約10～15d后肺實變區(qū)出現(xiàn)空腔陰影或新月征IPA典型影像學特征新月征實變

暈輪征暈輪征、空洞或新月征等，可以作為診斷侵襲性肺曲霉感染（IPA）的主要診斷依據(jù)之一壞死部分形成的空腔侵襲血管導致出血滲出IPA肺病變影像改變COPD合并侵襲性肺曲霉菌?。↖PA）朱XX，男，70歲，農(nóng)民現(xiàn)居地：山東菏澤主訴：反復咳嗽、咳痰、憋喘6年，加重伴發(fā)熱20余天

現(xiàn)病史6年前出現(xiàn)咳嗽、咳痰，伴活動后胸悶、憋喘，未規(guī)律用藥治療20余天前受涼后出現(xiàn)發(fā)熱，體溫37.0-38.0℃，咳嗽、咳黃痰，憋喘明顯于當?shù)剌斠褐委?，效果欠佳于當?shù)乜h人民醫(yī)院住院治療，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺部感染，給予抗感染、止咳、平喘等對癥支持治療，病情無明顯改善9.26胸部CT現(xiàn)病史轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院，10.10復查胸部CT示病變較前加重；應(yīng)用頭孢哌酮舒巴坦、布地奈德混懸液、二羥丙茶堿等藥物治療；痰培養(yǎng)示煙曲霉菌，給予伏立康唑抗真菌治療。10.10胸部CT現(xiàn)病史患者仍有發(fā)熱，體溫波動于37.5-38.0℃，胸悶、憋喘癥狀較前無明顯改善；復查胸部CT，病變較前進展明顯；遂轉(zhuǎn)至我院繼續(xù)治療。10.14胸部CT既往史、個人史高血壓病史50年，間斷口服降壓藥物；冠心病病史4年，未應(yīng)用藥物治療；否認糖尿病等慢性疾病史否認肝炎和結(jié)核病史無食物藥物過敏史吸煙史40余年，早期以旱煙為主，近10年3-5支/天體格檢查T38.2℃，P128次/分，R25次/分，Bp145/87mmHg，SpO289%雙肺叩診過清音；聽診雙肺呼吸音低，雙肺可聞及散在哮鳴音，雙肺底可聞及少量濕性啰音；心腹（-）。初步診斷侵襲性肺曲霉菌病慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢┕谛牟⌒穆墒Сｋ娊赓|(zhì)紊亂高血壓病(3級，很高危組)輔助檢查血常規(guī)：WBC9.46×109/L、HGB143g/L、PLT283×109/L、NEUT8.35×109/L肝功生化：AST70U/L、ALT54U/L、ALB20.1g/L、GLU8.15mmol/L、K3.53mmol/L、Na138mmol/L凝血五項：D-dimer3.60mg/L、PT18.1s、APTT48.2s、Fib8.2g/LESR：53mm/H尿常規(guī)葡萄糖3+、酮體-、蛋白+大便常規(guī)、病毒未見異常ANA、dsDNA、SSA、SSB、SM、ANCA無異常輔助檢查診療方案患者反復咳嗽、咳痰、憋喘6年，胸部影像學提示有肺氣腫，雙肺叩過清音，雙肺可聞及哮鳴音，血氣分析提示存在II型呼吸衰竭，診斷為慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者病情危重，II型呼吸衰竭，活動不便，暫緩肺功能檢查持續(xù)低流量吸氧3L/min甲強龍40mgivdripqd布地奈德福莫特羅4.5/1602吸bid噻托溴銨噴霧劑1噴qd備用無創(chuàng)呼吸，預(yù)備呼吸支持治療

診療方案

患者持續(xù)發(fā)熱，胸部CT示雙肺多發(fā)炎性浸潤影，部分見暈征，痰查到煙曲霉菌，診斷為侵襲性肺曲霉菌病另患者存在AECOPD，咳黃膿痰，外院應(yīng)用多種抗菌藥物效果不佳，雙肺病變進展明顯，尚不排除細菌感染可能，故加強抗感染強度伏立康唑0.2ivdripq12h亞胺培南西司他丁1.0gq8h抗凝、補液、補充白蛋白、保肝、控制血糖、支持治療問題為什么選伏立康唑？頭孢哌酮舒巴坦換用亞胺培南西司他丁鈉的依據(jù)糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與否？1、為什么選伏立康唑？侵襲性肺真菌指南抗真菌治療藥物作用機制三唑類抗真菌藥比較伏立康唑伏立康唑伏立康唑一項對自1990年1月1日至2004年12月31日造血干細胞移植患者中確診或擬診為侵襲性曲霉感染患者進行的研究。比較初始接受伏立康唑與未接受伏立康唑治療的患者死亡率。數(shù)據(jù)來源于前瞻性研究和回顧性臨床綜述結(jié)果。UptonAetal.ClinInfectDis.2007;44:531-540伏立康唑HerbrechtR,etal.NEnglJMed.2002;347:408-415伏立康唑在特殊人群中應(yīng)用慢性肝臟受損

藥物暴露量增加輕、中度肝硬化患者劑量減半腎臟受損不影響伏立康唑的暴露量無需調(diào)整伏立康唑的口服劑量肌酐清除率<50ml/min者：推薦口服用藥2016年IDSA指南關(guān)于侵襲性真菌感染治療療程的建議PattersonTF，PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2016Jun29.建議持續(xù)治療IPA至少6—12周治療時間很大程度上取決于免疫抑制程度及持續(xù)時間、病灶部位和病情改善的證據(jù)（強烈推薦；證據(jù)級別低）對于成功治療IPA且后續(xù)仍需維持免疫抑制狀態(tài)者，應(yīng)當進行二級預(yù)防治療用來防止復發(fā)（強烈推薦；證據(jù)級別中等）在可行的情況下，建議在抗曲霉菌治療的過程中減少免疫抑制劑用量或不用藥（強烈推薦；證據(jù)級別低）IDSA2016國內(nèi)外侵襲性真菌病診治指南2006年《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會的“侵襲性肺部真菌感染的診斷標準與治療原則（草案）”2007年《中華內(nèi)科雜志》編輯委員會的“血液并/惡性腫瘤患者侵襲性真菌感染的診斷標準與治療原則（修訂版）”2007年中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會的“重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南”2008年歐洲癌癥研究和治療組織/侵襲性真菌感染協(xié)作組和美國國立變態(tài)反應(yīng)和感染病研究院真菌病研究組（EORTC/MSG）的“侵襲性真菌病修訂定義”2008年美國感染性疾病協(xié)會（IDSA）的“曲霉病診斷指南”2009年IDSA的“念珠菌病診斷指南”2010年ATS成人呼吸與重癥監(jiān)護患者真菌感染治療指南2016年IDSA臨床實踐指南：曲霉病的診斷和管理（更新版）2016年IDSA指南PattersonTF，PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2016Jun29.

2016年IDSA指南

首選伏立康唑（強烈推薦，證據(jù)級別高）替代用藥：兩性霉素B脂質(zhì)體（強烈推薦；證據(jù)級別中等）、艾沙康唑（強烈推薦；證據(jù)級別中等）、兩性霉素B其他脂質(zhì)體（較弱推薦；證據(jù)級別低）對于確診IPA患者，可考慮應(yīng)用伏立康唑和棘白菌素的聯(lián)合抗真菌治療（較弱推薦；證據(jù)級別中等）PattersonTF，PracticeGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2016Jun29.2、換用泰能的依據(jù)AECOPD抗生素治療大多數(shù)AECOPD由細菌感染誘發(fā)，抗感染治療至關(guān)重要AECOPD經(jīng)驗用藥：β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑+喹諾酮類或氨基糖苷類。如果懷疑金黃色葡萄球菌感染用萬古霉素或去甲萬古霉素。感染嚴重時應(yīng)不失時機盡快給予有效的、足量廣譜抗生素經(jīng)驗治療，如碳青霉烯類（亞胺培南西司他?。?、四代頭孢等，以減少病死率及降低耐藥率?？咕V比較舒普深

泰能

革蘭陽性需氧菌，金黃色葡萄糖球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌、腸球菌（糞腸、屎腸）。革蘭陰性需氧菌，大腸桿菌、克雷伯桿菌屬、流感嗜血桿菌、銅綠假單胞菌、淋球菌、腦膜炎奈瑟菌。厭氧菌等?？咕V最廣、抗菌活性最強的非典型β-內(nèi)酰胺抗生素。對大多數(shù)革蘭陽性菌、陰性需氧菌、厭氧菌及多重耐藥菌均有較強的抗菌活性。

另外：患者存在AECOPD，咳黃膿痰，外院應(yīng)用多種抗菌藥物效果不佳，雙肺病變進展明顯，尚不排除細菌感染甚至耐藥菌感染的可能，故加強抗感染強度，換用泰能3、糖皮質(zhì)激素應(yīng)用與否？

COPD合并IPA的危險因素

長期使用激素治療廣譜抗生素的使用反復住院低蛋白血癥有創(chuàng)通氣合并糖尿病、心血管疾病GuineaJ,etal.Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect,2010,16(7):870-7.GOLD2016指南AECOPD時加用口服或靜脈糖皮質(zhì)激素，能夠縮短恢復時間，改善肺功能和低氧血癥，降低早期復發(fā)風險，降低治療失敗率。GOLD2016明確推薦AECOPD時糖皮質(zhì)激素使用方法為潑尼松40mg/d，療程5d（證據(jù)等級B級）。GOLD2016對霧化吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）在AECOPD治療中的地位予以充分肯定，指出單獨使用霧化吸入布地奈德，可替代口服糖皮質(zhì)激素治療AECOPD。激素與IPA強的松（或等效劑量）10mg/d或累積劑量700mg以內(nèi)不易引發(fā)感染COPD患者接受日劑量等于或大于80mg的激素治療易發(fā)生IPA，而日劑量少于80mg的患者則發(fā)生IPA概率較低AderF,etal.Invasivepulmonaryaspergillosisinchronicobstructivepulmonarydisease:anemergingfungalpathogen.ClinMicrobiolInfect.2005Jun;11(6):427-9.患者存在AECOPD合并IPA兩種疾病，激素應(yīng)用存在矛盾綜合上所述，可以應(yīng)用激素，但必須減少劑量甲強龍40mgivdripqd（潑尼松40mg），輔以布地奈德福莫特羅4.5/1602吸bid結(jié)語1、伏立康唑是侵襲性真菌感染經(jīng)驗治療和搶先治療的首選2、感染嚴重時應(yīng)不失時機盡快給予有效的、足量廣譜抗生素經(jīng)驗治療，如碳青霉烯類3、AECOPD合并IPA，可以應(yīng)用糖皮質(zhì)激素，但必須控制用量和療程參考文獻ReprintedwithpermissionfromGeorgopapadakoll,Walsh.Science.1994;264:371-373.(Modified).Copyright1994AmericanAssociationfortheAdvancementofScience.CourtesyofKierenA.Marr.MD.UptonAetal.ClinInfect.DIS.2007;44:531-540HerbrechtR,etal.NEnglJMed.2002;347:408-415中國侵襲性肺部真菌感染工作組；中華內(nèi)科雜志；200645（8）PattersonTF,practiceGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofAspergillosis:2016UpdatebytheInfectiousDiseasesSocietyofAmerica.ClinInfectDis.2016Jun29.(2016IDSA指南）GuineaJ,etal.Pulmonaryaspergillosisinpatientswithchronicobstructivepulmonarydisease:incidence,riskfactors,andoutcome.ClinMicrobiolInfect,2010,16(7):870-7.AderF,et