癡呆精神行為障礙臨床評估與管理

癡呆精神行為障礙臨床評估與管理第一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容提要概述臨床表現(xiàn)與評估臨床管理策略非藥物干預藥物干預照料者干預第二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容提要概述臨床表現(xiàn)與評估臨床管理策略非藥物干預藥物干預照料者干預第三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一50歲發(fā)病，看Dr.

AloisAlzheimer

記憶力迅速惡化

在家門口也會迷路

忘事,言語混亂, 理解力下降

在醫(yī)院中顯得迷茫，時間地點定向喪失

對丈夫有嫉妒觀念

感被害時，就會大聲尖叫

步態(tài)和感覺異常四年半年后死亡個案VTS_01_0.IFO

AlzheimerAAllgemeineZeitschriftfurPsychiatrie1907;64AugusteD:第一個臨床與病理案例（1906）第四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一“以前那個人已經(jīng)走了，不再在這里”高錕爵士，1933年11月4日出生于上海，華裔物理學家，曾任香港中文大學校長，“光纖通訊之父”，2009年榮獲諾貝爾物理學獎。高錕夫人黃美蕓敘述：自2000年起高錕“記性差”，很善忘，時常忘記鑰匙或書本放在哪里，出現(xiàn)乘錯車、忘記舞步等，及至一次打麻將時反應遲鈍，到醫(yī)院詳細檢查才發(fā)現(xiàn)問題；2003年初，高錕證實罹患早期AD，接受治療；目前不知終生研究的光纖為何物,需要24小時貼身照顧；2010年9月21日成立高錕慈善基金以協(xié)助阿茲海默癥患者和家屬。第五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一

于是之，生于1927年，著名話劇表演藝術(shù)家，曾任北京人副院長、中國戲劇家協(xié)會副主席，塑造過諸多藝術(shù)形象，如程瘋子(《龍須溝》)、王掌柜(《茶館》)等都被奉為當代藝術(shù)經(jīng)典。從1992年，記憶力逐漸衰退，反應也日趨遲鈍。到1996年，說話和寫字都很困難，往后幾年，則處于癡呆狀態(tài)，連自己的親屬都不能辨認，需要24小時陪護。他忘了舞臺上的王掌柜，忘了曾熟悉的昨天老年照片《茶館》王掌柜劇照第六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一

及早發(fā)現(xiàn)，全面關(guān)懷第七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一《

2010年美國阿爾茨海默病報告》Alzheimer’sAssociation,2010Alzheimer’sDiseaseFactsandFigures,Alzheimer’s&Dementia,Volume6

家庭、社會帶來沉重負擔第八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一

也給中國帶來沉重負擔中國“未富先老”，老年化問題日益凸顯，65歲以上老人已超過1.2億1；北京協(xié)和醫(yī)院張振馨教授對北京、上海、西安、成都的34807名55歲以上的人群調(diào)查顯示：65歲以上老年人AD患病率4.8%，血管性癡呆的患病率1.1%2

；中國阿爾茨海默病患者已達600萬，給患者、家庭、社會帶來沉重負擔。所有致殘疾病中，癡呆是老年人群發(fā)生精神殘疾的主要原因(占43.5％)，并主要引起一級精神殘疾3?！?010中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》,中華人民共和國衛(wèi)生部官方網(wǎng)站ZhangZX,,etal.ArchNeurol,2005,62:447-453.陳曦，等.廣東省成人精神殘疾主要致殘原因和對策分析[J].中國康復醫(yī)學雜志,2009(10):938-941.Theglobalburdenofdisease:2004update.WorldHealthOrganization2008第九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一神經(jīng)炎斑神經(jīng)纖維纏結(jié)氧化膽堿能系統(tǒng)受損認知功能等異常興奮性毒性Aβ蛋白生成和沉積神經(jīng)細胞死亡重要發(fā)病機制-Aβ生成和沉積JeffreyL.Cummings.AlzheimersDissease.NEnglJMed2004;351:56-67CHEI主要作用靶點NMDA拮抗劑主要作用靶點第十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一123456789MMSE年改編自Feldmanetal.ClinicalDiagnosisandManagementofAlzheimer’sDisease.1sted.1998.

遺忘：短期記憶下降、重復提問愛好興趣喪失，有違道德的行為工具性功能受損命名不能認知障礙進展:

失語/迷路/執(zhí)行功能障礙BADL受損照料形式變換MCI輕度癡呆中度癡呆重度癡呆隨疾病進展，AD癥狀進行性加重051015202530輕度主觀感覺客觀記憶損害功能基本正常激越睡眠模式改變?nèi)嬉蕾?

穿衣/喂食/沐浴終末期臥床、失禁緘默BADL喪失診斷輕度向中度轉(zhuǎn)化BADL=基本日常生活能力.第十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一AD的三大核心癥狀A----日常生活自理能力下降（ADL.activityofdailyliving）B----精神行為異常(BPSD.Behavioralandpsychologicalsymptomsofdementia)-易怒、易激惹/情感反應減弱等C----認知功能障礙(cognition)-記憶下降、失語、失認、失用等王維治，羅祖明等.人民衛(wèi)生出版社，神經(jīng)病學第四版，第十四章癡呆，P25第十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一癡呆精神行為癥狀（BehavioralandPsychologicalSymptomsofDementia,BPSD）:是病人臨床癥狀的主要表現(xiàn)形式之一：在整個病程中，幾乎每位病人都可能出現(xiàn)一種或一種以上的精神行為癥狀（先后或同時）；與其他癥狀（認知）即獨立又關(guān)聯(lián)；惡化病情；嚴重影響病人生活質(zhì)量－增加痛苦/獨立生活危險性；嚴重影響照料者的生活質(zhì)量。概述第十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一精神病性癥狀幻覺1妄想1身份識別障礙2情感癥狀抑郁1情感淡漠1情感高漲1焦慮1脫抑制1行為癥狀異常運動行為1易激惹1激越/攻擊行為1刻板行為3睡眠紊亂1食欲亢進4進食紊亂1性功能亢進4概述1Cummings.Neurology.1997;48(suppl6):S10-S16;2MendezMFetal.JNervMentDis.1992;180:94-6;

3NyatsanzaS,etal.JNeurolNeurosurgPsychiatry.2003;74:1398-402;

4BurnsAetal.BrJPsychiatry.1990;157:86-94.第十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一概述第十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一Lovestone&Gauthier2000概述惡化情緒認知功能功能自主性行為運動力AD病程的進展第十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一概述1Megaetal,Neurology1996;46(1):130–135;2Gauthieretal,IntPsychogeriatr2002;14(4):389–404欣快焦慮抑郁異常行為激越淡漠妄想易激惹幻覺脫抑制18%12%12%47%35%24%12%12%47%35%輕度18%24%37%45%35%49%52%53%67%22%中度28%8%31%85%54%54%62%84%92%31%重度1第十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一概述

解恒革,王魯寧等.北京部分城鄉(xiāng)社區(qū)老年人和癡呆患者神經(jīng)精神癥狀的調(diào)查.中華流行病學雜志2004,10:829-32最常見的BPSD癥狀為抑郁、淡漠、焦慮、睡眠障礙和易激惹第十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一精神行為癥狀病因神經(jīng)精神癥狀人格環(huán)境因素癡呆伴隨其他異常感覺系統(tǒng)缺陷醫(yī)源性疾病個人史情感缺陷大腦功能異常Benoitetal,JNHA,2006認知水平障礙人際關(guān)系概述

第十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容提要概述臨床表現(xiàn)與評估臨床管理策略非藥物干預藥物干預照料者干預第二十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一抑郁心境(depression)自責自罪（guilty）無望感（hopeless）傷心（tearful）沮喪（sad）自卑感（lowself-esteem）焦慮（anxiety）第二十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一情感淡漠(Apathy)缺乏興趣(Lackofinterest)社交活動減少(withdrawn)面部表情貧乏語調(diào)變化減少情感反應減弱缺乏動機(amotivation)第二十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一激惹（agitation）穿衣/脫衣（dressing/underessing）睡眠紊亂（sleepdisturbance）亂串（pacing）游蕩（aimlesswalking）重復動作（repetitiveaction）第二十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一攻擊行為（aggression）第二十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一脫抑制(disinhibition

)第二十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一錯認(misidentification)第二十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一幻覺

(illusion)第二十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一妄想(delusion)第二十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一BPSD的臨床鑒別-抑郁癥項目癡呆－AD抑郁癥病史病程起病時間不明確，發(fā)展緩慢病前常無精神病史家人常不能即使發(fā)現(xiàn)病人的功能變化較準確的發(fā)病時間，發(fā)展迅速病前常有精神病史家人能即時發(fā)現(xiàn)病人的功能變化主訴和行為病人常不訴說認知功能缺失病人對認知缺失的描述含混不清病人常掩蓋功能的缺陷病人努力完成任務病人常表現(xiàn)出無所謂情緒不穩(wěn)和膚淺病人常訴說認知功能的缺失病人可有較多認知障礙主訴病人關(guān)注功能的缺陷病人不愿努力完成簡單的任務病人常表露出強烈的苦悶情緒低落常很明確第二十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一BPSD的臨床鑒別-抑郁癥項目癡呆抑郁癥臨床特點行為改變與認知功能障礙的嚴重程度平行

“晝輕夜重”不常見注意的引起和集中常有缺陷對提問常給予錯誤的回答近記憶損害較遠記憶明顯特殊時段的記憶缺失不常見病人對抗抑郁治療反應不明顯行為改變與認知功能障礙的嚴重程度不平行

“晝輕夜重”常見注意的引起和集中常保持好提問的多是“不知道”近遠記憶損害常用樣嚴重特殊時段或事件有記憶缺失病人對治療反應較佳第三十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一BPSD的臨床鑒別-譫妄譫妄癡呆發(fā)病急性緩慢病程波動性，白天有時清醒，夜間則加重一天之內(nèi)無變化病期幾小時到數(shù)周幾個月或數(shù)年覺醒度降低清楚機警度異常降低或增高一般正常注意力缺乏選擇性，注意分散相對地不受影響定向力一般時間定向受損，對熟悉的地方和人物呈生疏傾向常有障礙

記憶力即刻記憶力受損

遠近記憶受損思維零亂貧乏知覺錯覺和幻覺常見（視覺）較少見言語不連貫使用詞句困難睡眠－清醒周期常被打亂時睡時醒軀體疾病或藥物中毒可單獨或同時存在常少見第三十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一BPSD評定工具第三十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一內(nèi)容提要概述臨床表現(xiàn)與評估臨床管理策略非藥物干預藥物干預照料者干預第三十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一癡呆的治療與照料晚期關(guān)懷照料及為照料者提供居喪咨詢(QoLDEM,2006)第三十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一#音樂療法、香薰治療、寵物療法或其它方法+路易體癡呆慎用KayceeM.Sink,etal.PharmacologicalTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsofDementia.JAMA.2005;293:596-608

干預策略-BPSD處理流程第三十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一治療目標

延緩癥狀的出現(xiàn)

緩解癥狀的強度和頻率

減少抗精神病藥物的使用第三十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一BPSD藥物治療第三十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一循證醫(yī)學證據(jù)

-膽堿酯酶抑制劑改善BPSDNhi-HaTrinh,etal,EfficacyofCholinesteraseInhibitorsintheTreatmentofNeuropsychiatricSymptomsandFunctionalImpairmentinAlzheimerDisease:AMeta-analysis.JAMA.2003;289:210-216第三十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一NPI,訪談–中重度AD(MMSE<20)LS相對基線的平均變化(±

SE)（治療周數(shù)）改善惡化美金剛對行為癥狀的總體療效

—薈萃研究6個安慰劑對照的III期臨床研究的數(shù)據(jù)匯總（MMSE<20)

Gauthieretal.PosteratICAD2006第三十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一6項Ⅲ期RCT研究匯總數(shù)據(jù)(MMSE<20),與基線比較，改善患者NPI單項評分(LOCF)

妄想幻覺激越/攻擊抑郁焦慮欣快淡漠/不關(guān)心脫抑制易激惹/不穩(wěn)定異常運動行為睡眠障礙食欲/進食障礙發(fā)生率***7570656055504540美金剛安慰劑*p<0.05美金剛改善患者NPI單項評分Gauthieretal,IntJGeriatrPsychiatry2007

第四十頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一妄想1.00.2-0.2-0.4-0.6-0.8幻覺激越/攻擊性抑郁/心境惡劣焦慮情感高漲/欣快情感淡漠/漠不關(guān)心脫抑制易激惹/情緒不穩(wěn)異常運動行為夜間行為食欲/進食改變惡化改善*p<0.05LS平均變化(SE)安慰劑美金剛***激越/攻擊性*易激惹,情緒不穩(wěn)*食欲/進食*NPI分項改變：

已接受多奈哌齊治療的患者加用美金剛GauthierSetal.IntJGeriatrPsychiatry2005;20:459-464;Tariotetal.JAMA2004;291:371第四十一頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一藥物種類靶癥狀抗精神病藥精神病性癥狀（幻覺、妄想）、敵意、攻擊、激越、暴力行為、睡眠-覺醒節(jié)律紊亂抗抑郁藥抑郁癥狀、與抑郁相關(guān)的激越、易激惹、睡眠－覺醒節(jié)律紊亂苯二氮卓類藥物焦慮、激越、緊張、睡眠紊亂心境穩(wěn)定劑激越、攻擊、敵意、睡眠-節(jié)律紊亂、類躁狂行為精神藥物治療第四十二頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一《老年期癡呆防治指南》（2007）

對抗精神病藥使用的建議治療一定要針對“靶癥狀”以最小有效量進行治療根據(jù)病情變化動態(tài)調(diào)整藥物劑量起始劑量宜小、劑量調(diào)整幅度宜小、劑量調(diào)整間隔宜長始終警惕藥物的不良反應以及藥物之間的相互作用第四十三頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一CATIE-AD研究

非典型抗精神病藥物可以控制BPSDSultzerDL,DavisSM,etal.(CATIE-ADStudyGroup):ClinicalsymptomresponsestoatypicalantipsychoticmedicationsinAlzheimer’sdisease:phase1outcomesfromtheCATIE-ADeffectivenesstrial.AmJPsychiatry2008;164:844–854第四十四頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一國內(nèi)多中心研究(孫新宇,于欣，等.中華精神科雜志,2004)第四十五頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一護養(yǎng)院中喹硫平治療認知功能下降40200-20-40-60安慰劑卡巴拉汀喹硫平與基線相比SIB分數(shù)的變化**6周治療時間惡化改善BallardC,etal.BMJ2005;330:874第四十六頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一非典型抗精神病藥物的使用Addyourtitleinhere體重增加糖尿病(血糖升高)帕金森綜合征遲發(fā)性運動障礙：傳統(tǒng)抗精神病藥物引起TD，造成運動功能障礙嗜睡

奧氮平（1.3%）vs安慰劑（0.4%）腦血管事件

利培酮（1.3%）vs安慰劑（0.6%）第四十七頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一“‘適應癥外’使用‘非典型抗精神病藥物’治療老年癡呆患者行為障礙的臨床研究顯示，與使用安慰劑治療的患者相比，非典型抗精神病藥物治療相關(guān)的死亡率高1.6-1.7倍。”絕對危險未報道。FDA關(guān)于抗精神病藥物用于

老年患者行為障礙治療的建議/bbs/topics/ANSWERS/2005/ANS01350.html(AccessedMarch2006)死亡原因不同–大多數(shù)與心臟相關(guān)(心衰,猝死)或感染(肺炎)。第四十八頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一建議的治療策略試圖采用非典型抗精神病藥物單一治療滴定劑量直至出現(xiàn)治療效果繼續(xù)治療數(shù)周或數(shù)月

再次評估逐漸減小或增大劑量

再次評估

考慮另一種藥物低劑量起始,

但加量緩慢如果有效如果無效第四十九頁，共五十四頁，編輯于2023年，星期一卡巴拉汀可減少AD治療中

抗精神病藥物的使用JAmMedDirAssoc2006;7:12–16第五十頁，共五十四頁，編輯于