病例討論,感染性休克

簡要情況1.患者:常雨欣，女，2歲7月，10.5kg,

診斷:腸梗阻，感染性休克2.4月1日晚23點(diǎn)急推入手術(shù)室，患兒已處于休克狀態(tài)，全麻行壞死小腸切除后帶管送ICU。3.特殊性:a.幼兒，年齡??；

b.病情嚴(yán)重，感染性休克；

c.手術(shù)創(chuàng)傷大；

d.夜間急診手術(shù)。當(dāng)前第1頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)簡要病史主訴：持續(xù)腹痛2天既往史：

早產(chǎn)（32周）；低體重（2300g）。現(xiàn)病史：生后至今反復(fù)出現(xiàn)腹脹?；純鹤蛉眨?月31日）清晨5點(diǎn)無明顯誘因出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，伴發(fā)熱，最高溫度39.1度，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予禁食水，抗炎補(bǔ)液治療病情未有好轉(zhuǎn)，下午開始出現(xiàn)腹脹，伴惡心嘔吐，嘔吐物為黃綠色膽汁樣液體，灌腸后排出暗紅色血便。4月1日患兒發(fā)熱39.3度出現(xiàn)抽搐，就診我院。家屬訴患兒出現(xiàn)暫時(shí)性意識(shí)不清。當(dāng)前第2頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)

分析:患兒早產(chǎn)，低體重，出生至今間斷腹脹等不適，現(xiàn)因腸梗阻入我院，說明患者是先天性發(fā)育不良導(dǎo)致腸梗阻。是否合并有其他系統(tǒng)的先天性疾病未知。當(dāng)前第3頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)患兒入室情況生命體征：BP：73/50mmHg，HR：170bpm，體溫未測(cè)，呼吸淺快，四肢脈搏細(xì)弱，冰涼，脈壓差小，面色蒼白，腹部膨隆。神智尚可，但煩躁不安，表情痛苦，掙扎無力，呻吟聲小帶尿管、胃管入室符合感染性休克狀態(tài)當(dāng)前第4頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)相關(guān)概念全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）：診斷標(biāo)準(zhǔn)為至少出現(xiàn)下列4項(xiàng)中的2項(xiàng)，其中1項(xiàng)為體溫或白細(xì)胞計(jì)數(shù)異常：1.中心溫度>38.5℃或<36.0℃；（最高39.3）2.心動(dòng)過速，平均心率>同年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上（無外界刺激、慢性藥物或疼痛刺激），或不可解釋的持續(xù)性增快超過0.5-4h，或<1歲出現(xiàn)心動(dòng)過緩，平均心率<同年齡組正常值第10百分位以下（無外部迷走神經(jīng)刺激及先天性心臟?。?，或不可解釋的持續(xù)性減慢超過0.5H；

（2歲7個(gè)月，正常在100左右，入室時(shí)170）當(dāng)前第5頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)3.平均呼吸頻率>各年齡組正常值2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差以上，或因急性病程需機(jī)械通氣（無神經(jīng)肌肉疾病也與全身麻醉無關(guān)）（入室呼吸淺快）；4.白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高或下降（非繼發(fā)于化療的白細(xì)胞減少癥），或未成熟中性粒細(xì)胞>10%。（入院急檢血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常）當(dāng)前第6頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)體溫、心率、呼吸三項(xiàng)異常符合SIRS診斷當(dāng)前第7頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)感染（符合感染診斷）直接指標(biāo)：血培養(yǎng)陽性（未檢測(cè)）間接指標(biāo)：CRP、PTC（降鈣素原）等當(dāng)前第8頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)膿毒癥：感染+SIRS嚴(yán)重膿毒癥：膿毒癥合并心血管功能障礙、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）或2個(gè)及2個(gè)以上的其他器官功能障礙。膿毒癥休克：膿毒癥合并心血管功能障礙（血壓低、心率快等）膿毒性休克即感染性休克患兒符合：膿毒癥（感染+SIRS）+心血管功能障礙=膿毒癥休克=感染性休克當(dāng)前第9頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)休克分代償期、可逆性失代償期、不可逆性失代償期代償期（即早期）臨床表現(xiàn)符合下列6項(xiàng)中的3項(xiàng)：（1）意識(shí)改變，煩躁不安或萎靡，表情淡漠，意識(shí)模糊或昏迷、驚厥；（2）皮膚改變，面色蒼白發(fā)灰，唇周、指（趾）發(fā)紺，皮膚花紋，四肢涼，如有面色潮紅，四肢溫暖，皮膚干燥為暖休克；（3）心率、脈搏，外周動(dòng)脈搏動(dòng)細(xì)弱，心率、脈搏增快；（4）毛細(xì)血管再充盈時(shí)間大于等于3s，（需除外環(huán)境溫度影響）；（5）尿量<1ml/kg.h；（5）代謝性酸中毒（除外其他缺血缺氧及代謝因素）。該患兒符合代償期的表現(xiàn)。當(dāng)前第10頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)麻醉過程1.

急診腸梗阻，可能存在飽胃狀態(tài)，所以術(shù)前備好吸痰管。2.藥品準(zhǔn)備：阿托品、麻黃素、多巴胺、去氧腎上腺素、NaHCO3注射液等。當(dāng)前第11頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)3.誘導(dǎo)：Fent0.03mg,ETO5mg,Cis3mg

注：對(duì)于飽胃狀態(tài)的患者，麻醉誘導(dǎo)可采用清醒氣管插管或快速誘導(dǎo)氣管插管。前者不適合于小兒，可采用快速誘導(dǎo)氣管插管。快速誘導(dǎo)要求誘導(dǎo)前一定要充分預(yù)吸氧，患者呼吸消失后盡量不進(jìn)行手動(dòng)的正壓通氣，待肌肉松弛后氣管插管。該患兒已禁食水多日，且有胃腸減壓，所以可以常規(guī)誘導(dǎo)。當(dāng)前第12頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)4.插管：窺喉清楚、插管順利，插入4.5普通氣管導(dǎo)管，容量模式控制呼吸。5.麻醉維持：吸入維持（Sev,O21L/min,空氣1L/min

腸梗阻不能使用笑氣）6術(shù)中管理：

a.患兒入室（血壓73/50mmHg，心率170bpm）血壓低，心率快，四肢脈搏細(xì)弱，脈壓差小，面色蒼白，意識(shí)淡漠，痛苦面容,掙扎無力，呻吟聲小。因患兒循環(huán)受抑制，術(shù)中麻醉深度不必太深，滿足手術(shù)要求即可，術(shù)中MAC值維持在0.8左右；

當(dāng)前第13頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)

b.誘導(dǎo)的同時(shí)積極補(bǔ)液治療；圍術(shù)期補(bǔ)液量包括①基礎(chǔ)生理需要量②術(shù)前禁食水和非正常丟失量③液體再分布量④血管擴(kuò)張量⑤手術(shù)失血量。

小兒圍術(shù)期生理需求量按421法則計(jì)算，同時(shí)估算患兒禁食水量和術(shù)前體液丟失量，術(shù)前缺失量的一半在第1小時(shí)輸給，其余一半再分2份，分別在第2和第3小時(shí)給予。當(dāng)前第14頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)患兒術(shù)前一直靜脈補(bǔ)液，所以實(shí)際禁食水時(shí)間不長，但術(shù)前有嘔吐、灌腸丟失量，具體丟失量無法估算。按禁食水4小時(shí)，手術(shù)2.5小時(shí)算，圍術(shù)期液體需求量大約為400ml，失血量需要輸血補(bǔ)充。術(shù)中實(shí)際補(bǔ)液350ml,輸血100ml。對(duì)于正常患者來說補(bǔ)液量基本正常，但對(duì)于該休克患兒補(bǔ)液量還是欠缺。但是對(duì)于小兒感染性休克在沒有CVP的情況下，具體補(bǔ)液量多少，主要看心率是否下降，血壓是否上升，尿量是否正常等指標(biāo)。對(duì)于感染性休克患者，在麻醉的同時(shí)要積極補(bǔ)液抗休克。當(dāng)前第15頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)c.術(shù)中應(yīng)該行中心靜脈穿刺及動(dòng)脈置管直接測(cè)壓。但患者年齡較小，未行中心靜脈置管；另外患兒四肢脈搏細(xì)弱，觸摸不清，導(dǎo)致多次動(dòng)脈置管失敗。所以術(shù)中對(duì)患兒血流動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)只能靠間接血壓、心率、尿量等指標(biāo)。沒有cvp及直接測(cè)壓是這次麻醉中的兩個(gè)不足之處。

當(dāng)前第16頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)d.第一次血?dú)夥治鰌H7.1,Hct26%，Hb8.1g/L,BE-21，從血?dú)夥治隹椿純捍嬖趦蓚€(gè)問題：

①患兒存在較嚴(yán)重的代謝性酸中毒，措施：予以NaHCO320ml,20min靜脈泵注。補(bǔ)堿公式：所需堿NaHCO3mml數(shù)=BE×0.25×體重÷0.6即:21×0.25×10.5÷0.6=91.8mml一般先給予計(jì)算量的1/2-2/3，1小時(shí)后復(fù)查血?dú)?。我們遵循寧酸勿堿的補(bǔ)堿原則先予以20mmlNaHCO3。當(dāng)前第17頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)

②小兒不耐受失血，同時(shí)可能存在貧血，且手術(shù)創(chuàng)傷大。措施：取紅細(xì)胞0.5單位，小兒輸注血液的原則--等量輸血。補(bǔ)堿后第二次血?dú)夥治鲲@示:pH7.18,Hct23%，Hb7.1g/L,BE-17.說明患兒代酸稍微緩解，但血色素進(jìn)一步下降，而術(shù)中出血不多，考慮是血液稀釋的緣故。開始輸注紅細(xì)胞0.5單位。當(dāng)前第18頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)問題：患兒腸梗阻，無明確出血點(diǎn)，何來貧血？當(dāng)前第19頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)2015-4-121:59采集2015-4-123:34第一次血?dú)夥治觯簆H7.1,Hct26%，Hb8.1g/L2015-4-22:10采集當(dāng)前第20頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第21頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)2015-4-122:50回報(bào)2015-4-23:55回報(bào)當(dāng)前第22頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)分析：第一次血?dú)夥治龊托g(shù)前血常規(guī)檢查相隔不到一小時(shí)，且是在手術(shù)剛開始時(shí)檢查的，無明顯出血，但血色素相差較大，原因可能是①采集血?dú)鈺r(shí)操作不當(dāng)如肝素稀釋；②是血?dú)夥治鰞x本身誤差較大；③隨著小腸逐步壞死部分血液積聚于壞死的小腸組織，不參與有效的血液循環(huán)。同樣PH值也較術(shù)前小。個(gè)人認(rèn)為血?dú)夥治鰞x誤差可能性較大當(dāng)前第23頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)患兒入ICU后急檢血常規(guī)血色素較術(shù)前下降，但術(shù)中失血不多，且術(shù)中已輸血0.5單位，原因可能是①術(shù)中液體稀釋②雖然術(shù)中未見明顯出血，但切除的75cm長的小腸組織中的血及斷端的出血對(duì)于一個(gè)10.5kg的小兒來說已經(jīng)是大量出血了，所以在輸注0.5單位的紅細(xì)胞后仍然出血血色素的下降。進(jìn)一步說明小兒不耐受失血，所以對(duì)于小兒較大手術(shù)要積極等量甚至逾量輸血。當(dāng)前第24頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)f.對(duì)循環(huán)的監(jiān)測(cè)主要靠間接血壓和心率，心率能反映麻醉深度，血容量多少及補(bǔ)液效果也能反應(yīng)休克狀態(tài)的嚴(yán)重程度。該患兒入室時(shí)心率170bpm,血壓低，說明已處于休克狀態(tài)，積極補(bǔ)液后心率降至140bpm,輸血后心率進(jìn)一步下降，同時(shí)血壓有所回升，補(bǔ)液治療有效，印證了患兒感染性休克狀態(tài)，需要積極補(bǔ)液輸血治療。在沒有直接測(cè)壓和cvp指導(dǎo)下，心率及間接血壓就顯得尤為重要。當(dāng)前第25頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第26頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)g.小兒圍術(shù)期容易散失熱量導(dǎo)致低體溫，體溫低可減少心輸出量，延長藥物代謝，尤其感染性休克的患兒，低體溫會(huì)加劇末梢循環(huán)障礙，影響預(yù)后，所以對(duì)小兒的麻醉圍術(shù)期一定要加強(qiáng)保溫處理，如提高室溫，電熱毯、加溫輸液等措施。該患兒感染較重，體溫較高，應(yīng)適當(dāng)降溫；術(shù)中應(yīng)該密切監(jiān)測(cè)體溫，如溫度過高應(yīng)首先考慮物理降溫。當(dāng)前第27頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)h.術(shù)中應(yīng)加強(qiáng)尿量的監(jiān)測(cè)，因?yàn)樾菏中g(shù)動(dòng)靜脈置管較困難，往往不能直接測(cè)壓監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，所以間接指標(biāo)如尿量就成為一項(xiàng)重要指標(biāo)。通過監(jiān)測(cè)尿量的多少可以間接反映血容量的多少。每小時(shí)尿量至少在0.5ml/kg以上以防止急性腎衰竭。該患兒術(shù)中尿量維持可，手術(shù)2個(gè)半小時(shí)，尿量總共約50ml，色淡黃。當(dāng)前第28頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)i.呼吸的管理：術(shù)中我們監(jiān)測(cè)了MAC、潮氣量、頻率、氣道壓、呼末二氧化碳等指標(biāo)。采用了容量呼吸模式。潮氣量80ml,頻率22，氣道壓在15左右，脈搏氧飽和度100。說明呼吸參數(shù)可。但是采用壓力模式是否更適合該患兒？壓力模式可以降低峰壓，避免氣道壓傷，同時(shí)可以促進(jìn)肺泡擴(kuò)張，減少肺不張，進(jìn)而改善氧和。尤其該患兒感染性休克，不能排除是否有急性肺損傷，所以個(gè)人認(rèn)為壓力模式更適合該患兒。當(dāng)前第29頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)當(dāng)前第30頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)手術(shù)過程

經(jīng)腹直肌探查切口長約10cm，腹膜充血水腫，腹腔內(nèi)黃褐色滲出，臭味，探查小腸順時(shí)針扭轉(zhuǎn)540度，距回盲部100cm小腸壞死，腸管擴(kuò)張，直徑6.0cm，行腸切除，腸吻合，切除腸管約75cm，吻合口距回盲部25cm，十二指腸周圍粘連束帶松解，切除闌尾。病情較重，手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后送ICU當(dāng)前第31頁\共有33頁\編于星期五\20點(diǎn)轉(zhuǎn)歸術(shù)后帶管送PICU，予以抗炎、補(bǔ)液、營養(yǎng)等治療8天