南京市社會保險指南手冊

全國各省市區(qū)社會保險指導手冊五險一金辦事指南《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法實施細則》《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法實施細則》（以下簡稱《細則》）是根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法》市政府265號令，以下簡稱《辦法》）制定的配套政策，對城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險運行八年來在實踐中遇到的種種問題在政策上作了相應的規(guī)定，是xx年我市社會基本醫(yī)療保險正式實施以來的一次較為全面的政策匯總。細則》共分九章六十七條，對城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民工大病醫(yī)療等三種醫(yī)療保障方式作了明確規(guī)定。一、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱“職工醫(yī)?！保┮?guī)定（一）關(guān)于強制參加職工醫(yī)保規(guī)定《細則》中明確規(guī)定。已參加本市企業(yè)職工養(yǎng)老保險或省級養(yǎng)老統(tǒng)籌的在寧單位、尚未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位應當在xx年底前為本單位職工辦理城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保手續(xù)；目前仍未參加本市企業(yè)職工養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的用人單位也應當在xx年底前辦理企業(yè)職工養(yǎng)老保險、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險參保手續(xù)。xx年底前仍未辦理參保手續(xù)的單位，由地稅部門自《辦法》實施之日起，按規(guī)定的社會保險基數(shù)代扣醫(yī)療保險費。（二）參保對象城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是政府強制性社會保險。本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其從業(yè)人員（含單位退休、退職人員），應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)（《（《療保險。鼓勵靈活就業(yè)人員參保。部、省屬和外地駐寧單位及其職工均應當按照屬地管理原則參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。國家機關(guān)、全額撥款事業(yè)單位、社會團體及其職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)批準成立的自收自支、差額撥款事業(yè)單位，在依法取得法人證書、參加南京市機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險后，其在編人員（含退休人員）及與其建立勞動關(guān)系的編制外聘用人員，經(jīng)申請均可以單位整建制參保。（三）參保登記手續(xù)用人單位應按照《社會保險費征繳暫行條例》和《辦法》的規(guī)定，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險參保登記手續(xù)，逾期未辦理的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以其基本養(yǎng)老保險費繳費基數(shù)為基數(shù)進行預征繳。用人單位補辦申報手續(xù)并按核定數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費后，由經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。預征繳的基本醫(yī)療保險費補劃個人帳戶，期間職工發(fā)生的醫(yī)療費用原則上由用人單位承擔。靈活就業(yè)人員按就近、就便的原則到戶口或居住地所在區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。（四）就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員待遇用人單位與職工解除或終止勞動關(guān)系，在辦理社會保險關(guān)系中止手續(xù)后，就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員個人帳戶結(jié)余資金可繼續(xù)使用，但不享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、大病待遇；其重新就業(yè)時，在新錄用單位續(xù)辦參保手續(xù)后，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、大病待遇。就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間自愿參加或接續(xù)基本醫(yī)療保險的，享受基本醫(yī)療保險補貼，基本醫(yī)療保險補貼由失業(yè)保險基金支付。失業(yè)人員可用基本醫(yī)療保險補貼繳納基本醫(yī)療保險和大病醫(yī)療救助費，繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。在領失業(yè)保險金的失業(yè)人員領取期滿后，本人如不繼續(xù)繳費則自行終止基本醫(yī)療保險關(guān)系，不再享受基本醫(yī)療保險待遇。（五）醫(yī)保關(guān)系接續(xù)職工（含靈活就業(yè)人員）在本市各統(tǒng)籌地區(qū)間流動并按規(guī)定辦理社會保險關(guān)系轉(zhuǎn)接手續(xù)的，其基本醫(yī)療保險繳費年限可合并計算。職工調(diào)離本市，在辦理社會保險關(guān)系終止手續(xù)后，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可將其醫(yī)療保險個人帳戶余額退還本人。職工從外地調(diào)入本市的，按規(guī)定重新辦理參加醫(yī)療保險相關(guān)手續(xù)。（六）個人帳戶劃入比例統(tǒng)籌基金按下列比例劃入個人帳戶：35周歲及以下，按本人繳費基數(shù)的1%劃入；35周歲以上至45周歲，按本人繳費基數(shù)的1.4%劃入；45周歲以上至退休前，按本人繳費基數(shù)的1.7%劃入；退休（職）人員按本人上月基本養(yǎng)老保險實發(fā)養(yǎng)老金的5.4%劃入；其中，月劃賬金額低于50元的（含按規(guī)定應由個人繳納的大病醫(yī)療救助費，下同），其差額部分由統(tǒng)籌基金補足到50元/月；70周歲以上退休（職）人員月劃賬金額低于60元的，補足到60元/月；建國前參加革命工作老工人月劃賬金額低于70元的，補足到70元/月。（七）職工繳費年限不足補繳問題職工辦理退休手續(xù)時，如在職期間繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費年限（男滿30年，女滿25年）不足的，應以全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按單位費率補足所差年份的基本醫(yī)療保險費后，可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇。補繳費用原則上由用人單位承擔，雙方發(fā)生爭議的，按《勞動爭議調(diào)解仲裁法》的有關(guān)規(guī)定處理。補繳部分不補劃個人帳戶。參保人員參保前符合國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限可視同醫(yī)療保險繳費年限。（八）靈活就業(yè)人員繳費年限不足補繳問題靈活就業(yè)人員參保后應當連續(xù)繳費至法定退休年齡。在符合下列條件時，方可享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇：1、已按國家規(guī)定辦理退休手續(xù)，并按月享受基本養(yǎng)老保險待遇；2、繳費年限（含視同繳費年限）男滿30年，女滿25年；3、正式辦理退休手續(xù)前的基本醫(yī)療保險實際連續(xù)繳費年限不少于xx年。凡不足上述繳費年限規(guī)定的，在退休時以全市上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，按單位費率補足所差最長繳費年限的基本醫(yī)療保險費后，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。補繳部分不補劃個人帳戶。靈活就業(yè)人員的基本養(yǎng)老保險繳費年限（含視同繳費年限、實際繳費年限），可視同基本醫(yī)療保險繳費年限。實際連續(xù)繳費年限從其最后一次參加基本醫(yī)療保險之月起計算。（九）騙取門特待遇的處理與用人單位新建勞動關(guān)系、在參保后半年內(nèi)申請享受門診特定項目醫(yī)療保險待遇的人員，經(jīng)辦機構(gòu)可要求其進行勞動能力鑒定，如確認其參保前已患有門診特定項目范圍內(nèi)的重大疾病并已喪失或大部分喪失勞動能力，有騙取醫(yī)療保險待遇情形的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可停止其醫(yī)療保險待遇，追回損失，并報請勞動保障行政部門依法處理。（十）職工醫(yī)保住院待遇起付標準為。三級醫(yī)療機構(gòu)1000元；二級醫(yī)療機構(gòu)650元；一級醫(yī)療機構(gòu)（含一級以下醫(yī)療機構(gòu)，下同）400元。參保人員在一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付標準逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標準的50%計算，但最低不低于150元。在一個自然年度內(nèi)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金一次或累計支付的醫(yī)療費用的最高支付限額為本市上年度職工社會平均工資的4倍。起付標準以上、最高支付限額以下的費用，在職人員在三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付88%，個人支付12%；在二級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付92%，個人支付8%；在一級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，基金支付94%，個人支付6%。退休（職）人員個人分擔比例分別為在職職工的70%（80%）；建國前參加革命工作的退休老工人個人分擔比例為在職職工的50%?；加虚T診特定項目病種的人員因門診特定項目病種住院治療，免收住院起付標準；艾滋病病毒感染者和艾滋病病人因艾滋病病種住院治療，免收住院起付標準，其中基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)個人自付部分的醫(yī)療費用，由大病救助基金補助65%；精神病患者因精神疾病住院治療，免收住院起付標準，發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)按規(guī)定個人自付部分的醫(yī)療費用，由大病救助基金、用人單位、個人各支付三分之一。二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“居民醫(yī)?！保┮?guī)定（十一）居民醫(yī)保待遇城鎮(zhèn)居民參保人員在一個自然年度內(nèi)發(fā)生的符合支付范圍的住院、門診大病和門診醫(yī)療費用，設立起付標準和最高支付限額，起付標準以上、最高支付限額以下部分按比例支付。1、實行門診統(tǒng)籌。設立起付標準和最高支付限額，起付線和最高支付限額之間的費用，按照“累加支付”的原則，由基金和城鎮(zhèn)居民個人按比例分擔。2、門診大病待遇。門診大病不設起付標準，發(fā)生的醫(yī)療費用由基金和城鎮(zhèn)居民個人按比例分擔。具體病種和分擔比例另行制定。3、住院待遇。參保學生兒童在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付標準為500元、400元、300元；參保老年居民和其他居民在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)首次住院起付標準為1000元、650元、400元。在一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付標準逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標準的50%計算，但最低不低于150元。起付標準以上、最高支付限額以下的費用，參保學生兒童在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用基金支付比例為60%、65%、70%；參保老年居民和其他居民在三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院費用基金支付比例為55%、60%、65%。參保學生兒童因人身意外傷害發(fā)生的門診醫(yī)療費用，基金按照住院基金支付比例支付。參保人員因門診大病病種或精神病病種住院治療的，免收住院起付標準。4、城鎮(zhèn)居民參保繳費第一年，其住院、門診大病和門診醫(yī)療費用，基金累計最高支付限額為8萬元；連續(xù)繳費每增加1年，最高支付限額增加1萬元，最高可增加到15萬元；參保居民中斷繳費的，再次參?；鹄塾嬜罡咧Ц断揞~從第一年重新計算。三、農(nóng)民工大病醫(yī)療保險規(guī)定（十二）參保登記已參加農(nóng)民工工傷保險的人員，可按規(guī)定參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。用人單位可在辦理工傷保險參保登記的同時辦理農(nóng)民工大病醫(yī)療保險參保登記。（十三）參保費率農(nóng)民工大病醫(yī)療保險費由用人單位按月繳納，標準原則上為全市上年度在崗職工月平均工資的2%。對建筑行業(yè)（含裝飾、裝潢）以工程項目為單元計繳大病醫(yī)療保險費的，暫按工程項目總造價的3.3‰計繳，并視情況不定期調(diào)整。參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的人員應當同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險。農(nóng)民工大病醫(yī)療互助保險費按每人每月4元標準由用人單位按月代扣代繳。有條件的用人單位也可為農(nóng)民工代繳。農(nóng)民工終止大病醫(yī)療保險、大病醫(yī)療互助保險關(guān)系后，大病醫(yī)療互助保險費不予退還。（十四）騙取農(nóng)民工大病醫(yī)療保險門診大病待遇處理與用人單位新建勞動關(guān)系、在參保后三個月內(nèi)申請享受農(nóng)民工門診大病醫(yī)療保險待遇的人員，經(jīng)辦機構(gòu)可要求其進行勞動能力鑒定，如確認其參保前已患有門診大病病種范圍內(nèi)的重大疾病、已喪失或大部分喪失勞動能力，有騙取醫(yī)療保險待遇情形的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)可暫停其醫(yī)療保險待遇，追回損失，并報請勞動保障行政部門依法處罰。（十五）農(nóng)民工大病醫(yī)療保險待遇農(nóng)民工大病醫(yī)療保險待遇包括門診大病和住院兩部分。1、農(nóng)民工門診大病主要包括惡性腫瘤放化療、重癥尿毒癥的血液透析（含腹膜透析）治療及腎移植手術(shù)后的抗排異治療。參保農(nóng)民工門診大病發(fā)生的符合支付范圍的、最高支付限額以內(nèi)的醫(yī)療費用，由農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金支付60%。2、參保農(nóng)民工住院發(fā)生的符合支付范圍的住院醫(yī)療費用，首次住院起付標準為：三級醫(yī)療機構(gòu)800元，二級醫(yī)療機構(gòu)500元，一級醫(yī)療機構(gòu)300元。在一個自然年度內(nèi)多次住院的，起付標準逐次降低，第二次及以上住院按規(guī)定住院起付標準的50%計算，但最低不低于150元。超過起付標準以上的住院費用，農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金支付75%，個人自付25%。3、在一個自然年度內(nèi)，累計門診大病和住院醫(yī)療費用基金支付最高限額為6萬元（含），超過最高支付限額以上的醫(yī)療費用，農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金不再支付。農(nóng)民工大病醫(yī)療保險基金支付6萬元以上、15萬元（含）以內(nèi)的符合支付范圍的門診大病和住院醫(yī)療費用，農(nóng)民工大病醫(yī)療互助基金按醫(yī)療費用的80%補助。四、險種轉(zhuǎn)接（十六）同時符合兩種參保條件的人員，在同一時期只能選擇參加一種基本醫(yī)療保險，但可按規(guī)定轉(zhuǎn)換不同的基本醫(yī)療保險險種。1、參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員轉(zhuǎn)為參加當年度居民醫(yī)保的，在按規(guī)定繳納當年度居民醫(yī)保費的次月起享受居民醫(yī)保待遇，其參加職工醫(yī)保時建立的個人帳戶余額退還本人；原參加職工醫(yī)保的繳費年限每滿一個自然年度可計算為居民醫(yī)保連續(xù)繳費年限一年。2、參加居民醫(yī)保人員以靈活就業(yè)人員身份轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，須在按月繳納城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費滿6個月后方可享受職工醫(yī)保待遇，在等待期內(nèi)仍可享受當年度居民醫(yī)保待遇；參加居民醫(yī)保人員轉(zhuǎn)為隨同單位參加職工醫(yī)保的，在正式享受職工醫(yī)保待遇前，仍可按規(guī)定享受居民醫(yī)保待遇。參加居民醫(yī)保的學生兒童畢業(yè)后以靈活就業(yè)人員身份參加職工醫(yī)保的，不設6個月等待期。參加居民醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保或政府其他保障形式的，所繳費用不再退回；參加居民醫(yī)保繳費年限暫不作為職工醫(yī)保連續(xù)繳費年限。3、參加農(nóng)民工大病醫(yī)保的人員轉(zhuǎn)為參加職工醫(yī)保的，繳費次月起可享受職工醫(yī)保待遇，原參加農(nóng)民工大病醫(yī)保繳費年限暫不作為職工醫(yī)保連續(xù)繳費年限。4、參加居民醫(yī)保的人員出國定居、參軍、戶籍遷出或死亡的，已繳納的居民醫(yī)保參保費不辦理退費手續(xù)，并入居民醫(yī)?；穑ｋU關(guān)系自行中止。（十七）用藥和醫(yī)療服務目錄城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍按照《江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，醫(yī)療服務范圍參照《江蘇省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準》執(zhí)行，其個人自付比例和支付上限根據(jù)本市實際情況進行適時調(diào)整。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的用藥、醫(yī)療服務目錄，原則上參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥和醫(yī)療服務目錄執(zhí)行。城鎮(zhèn)社會保險參保人員在使用乙類藥品和醫(yī)療服務時，應先按規(guī)定比例自付，再按規(guī)定標準享受相關(guān)待遇。第二篇：南京市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險辦法實施細則《關(guān)于印發(fā)〈南京市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險辦法實施細則〉的通知》（寧勞社醫(yī)保[xx]4號）發(fā)布日期：xx-01-22瀏覽次數(shù)：246保護視力色：各區(qū)（縣）勞動保障局、各有關(guān)單位：為了規(guī)范靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險管理服務工作，根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險辦法》規(guī)定，特制定《南京市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險辦法實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。二○○三年十月十六日主題詞：靈活就業(yè)醫(yī)療保險實施細則抄送：市政府辦公廳、省勞動和社會保障廳南京市勞動和社會保障局xx年10月16日印發(fā)共印300份南京市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法實施細則根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（寧政發(fā)[xx]259號）和《南京市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》（寧政辦發(fā)[xx]111號）第十四條的授權(quán)，制定本實施細則。第一條《南京市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》中的城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員是指：以自由職業(yè)者身份參加我市城鎮(zhèn)基本養(yǎng)老保險且未辦理退休手續(xù)的個體經(jīng)營者以及從事非全日制、臨時性和彈性工作等靈活就業(yè)的人員。第二條參加基本醫(yī)療保險的靈活就業(yè)人員（以下簡稱靈活就業(yè)參保人員），基本醫(yī)療保險費由個人按本市上年度社會平均工資的10%繳納，大病醫(yī)療救助費由個人按每人每月5元的標準繳納。市醫(yī)療保險結(jié)算管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）根據(jù)本市醫(yī)療消費水平和基本醫(yī)療保險基金的收支情況，提出繳費標準的調(diào)整意見，報市勞動保障行政部門批準后公布實行。第三條靈活就業(yè)人員須持《南京勞動和社會保障卡》參加基本醫(yī)療保險，并按就近、就便的原則到戶口或居住地所在區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂“靈活就業(yè)人員參加醫(yī)療保險代理協(xié)議”和辦理參保登記手續(xù)。未辦理《南京勞動和社會保障卡》的靈活就業(yè)人員應當先到戶口或居住地所在區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦卡后，再按規(guī)定辦理參保手續(xù)。第四條靈活就業(yè)參保人員應在每月25日（含25日）之前到指定銀行繳納基本醫(yī)療保險費和大病醫(yī)療救助費，逾期繳費或未足額繳費的，當月視同欠費，按欠費有關(guān)規(guī)定處理。第五條市醫(yī)保中心為靈活就業(yè)人員建立個人帳戶，并以下列比例按月劃帳：35周歲（含35周歲）以下，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的3%劃入；36歲至45周歲，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的3.4%劃入；46歲以上至退休（男滿60周歲、女滿55周歲）前，按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)的3.7%劃入；退休人員按本人月養(yǎng)老金的5.4%劃入。第六條靈活就業(yè)參保人員從繳費次月起可憑卡使用個人帳戶就醫(yī)、購藥；連續(xù)繳費滿6個月后的次月起，可享受本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的各項待遇（包括住院、門診特定項目、門診慢性病和門診精神病以及大病醫(yī)療救助等，下同）。第七條已參加基本醫(yī)療保險的人員，與單位終止、解除勞動關(guān)系后，應在當月25日前辦理靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險個人續(xù)保手續(xù)。對欠繳基本醫(yī)療保險費在3個月（含3個月）內(nèi)的，補足繳費后，補劃個人帳戶，計算連續(xù)繳費年限，并從補繳次月起恢復享受基本醫(yī)療保險待遇，但欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用全部由個人承擔。第八條靈活就業(yè)人員參保后中斷或未足額繳費的，從次月起中止向個人帳戶劃撥資金，并停止享受醫(yī)療保險待遇。3個月內(nèi)補足欠費的，補劃個人帳戶，計算連續(xù)繳費年限，并從補繳次月起恢復享受基本醫(yī)療保險待遇，但欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費用全部由個人承擔。第九條靈活就業(yè)人員發(fā)生下列情況之一的，按首次參加基本醫(yī)療保險處理：（一）在原單位已參加基本醫(yī)療保險，自與單位終止、解除勞動關(guān)系之日起，超過3個月未辦理續(xù)保手續(xù)的；（二）經(jīng)部、省、市授權(quán)部門批準實行改革改制單位中的終止、解除勞動關(guān)系人員，自與單位終止、解除勞動關(guān)系之日起，超過3個月未辦理參保（續(xù)保）手續(xù)的；（三）中斷或未足額繳費超過3個月的。第十條靈活就業(yè)參保人員辦理退休手續(xù)時，繳費年限（含視同繳費年限）須男滿30年、女滿25年，且基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限不少于xx年，方可享受退休人員的基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)參保人員的基本養(yǎng)老保險繳費年限（含視同繳費年限、實際繳費年限），可視作基本醫(yī)療保險繳費年限。靈活就業(yè)參保人員以自由職業(yè)者身份或在用人單位參加本市基本醫(yī)療保險，只要未中斷繳費，連續(xù)繳費年限可合并計算。靈活就業(yè)參保人員辦理退休手續(xù)時，凡未達規(guī)定繳費年限的，應按本市統(tǒng)計部門公布的上年度社會平均工資的10%，在辦理退休手續(xù)的當月25日（含25日）之前一次性足額補繳所差年限（按所差的最長繳費年限計算）的基本醫(yī)療保險費。補繳部分不補劃個人帳戶。逾期或未足額補繳所差年限基本醫(yī)療保險費的，從次月起停止享受醫(yī)療保險待遇；3個月內(nèi)補足所差年限基本醫(yī)療保險費的，從補繳的次月起享受退休人員基本醫(yī)療保險待遇，但逾期或未足額補繳期間發(fā)生的醫(yī)療費用全部由個人承擔。第十一條靈活就業(yè)參保人員退休后，不再繳納基本醫(yī)療保險費，但必須按時足額繳納大病醫(yī)療救助費。大病醫(yī)療救助費由市醫(yī)保中心按月直接從退休人員醫(yī)療保險個人帳戶中劃繳。第十二條靈活就業(yè)參保人員發(fā)生下列情況之一的，醫(yī)療保險關(guān)系自行中止，個人帳戶余額可繼續(xù)使用：（一）中斷或未足額繳費超過3個月的；（二）退休時醫(yī)療保險繳費年限不足，且3個月內(nèi)未足額補繳的。第十三條靈活就業(yè)參保人員戶口或居住地發(fā)生變化的，可持《南京勞動和社會保障卡》到變化后的現(xiàn)戶口或居住地所在區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理代理協(xié)議轉(zhuǎn)移手續(xù)。第十四條靈活就業(yè)參保人員退休后異地安置或駐外地6個月以上的，需在參保登記的區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理“長期駐外”登記手續(xù)。靈活就業(yè)參保人員在其申報的當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，由區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總后，到市醫(yī)保中心按規(guī)定報銷。第十五條靈活就業(yè)參保人員退休后異地安置或駐外地6個月以上的，其個人帳戶資金可在次年年初由區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)匯總后向市醫(yī)保中心申領，一次性支付給本人。靈活就業(yè)參保人員出國定居，應及時向區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供個人境外定居的相關(guān)證明，經(jīng)區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)初審、市醫(yī)保中心復核后，將個人帳戶資金一次性支付給本人。靈活就業(yè)參保人員死亡后，其家屬應及時攜帶有關(guān)死亡證明，到區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理注銷手續(xù)，其個人帳戶結(jié)余資金劃入法定繼承人的個人帳戶或以現(xiàn)金支付，無法確定繼承人的，個人帳戶結(jié)余資金并入醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。第十六條靈活就業(yè)參保人員的《南京勞動和社會保障卡》遺失后，應及時攜帶本人身份證及復印件、一張一寸本人近期免冠彩照到南京勞動和社會保障卡辦理中心辦理掛失、補辦事宜。凡因未及時辦理相關(guān)手續(xù)造成的損失，由本人自行承擔。第十七條靈活就業(yè)參保人員有下列行為之一，造成基本醫(yī)療保險基金損失的，由市醫(yī)保中心如數(shù)追回違規(guī)費用，并由市勞動保障行政部門按規(guī)定給予處罰；觸犯刑律的，移交司法部門依法追究刑事責任：（一）將《南京勞動和社會保障卡》轉(zhuǎn)借他人的；（二）偽造、涂改處方、費用單據(jù)等憑證的；（三）虛報、冒領醫(yī)療費用的；（四）違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的其他行為。第十八條各區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責為靈活就業(yè)參保人員代辦相關(guān)事宜，并接受市醫(yī)保中心的監(jiān)督指導。區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)違反基本醫(yī)療保險管理規(guī)定，造成嚴重后果的，由有關(guān)部門視情節(jié)輕重追究主要負責人和直接責任人的行政責任；觸犯刑律的，移交司法部門依法追究刑事責任。第十九條本實施細則自《南京市城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險暫行辦法》公布之日起配套施行。第二十條本實施細則由市勞動保障行政部門負責解釋。第三篇：上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則【發(fā)布單位】【發(fā)布文號】滬醫(yī)保[xx]46號【發(fā)布日期】xx-11-15【生效日期】xx-11-15【失效日期】【所屬類別】地方法規(guī)【文件來源】中國法院網(wǎng)上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法實施細則（滬醫(yī)?！瞲x〕46號）為了保證本市醫(yī)療保險制度的實施，根據(jù)《上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險辦法》（以下簡稱《醫(yī)療保險辦法》），制定本細則。一、一、適用范圍（一）《醫(yī)療保險辦法》所稱的用人單位，包括國家和本市規(guī)定的中央及外省市在滬單位。（二）《醫(yī)療保險辦法》所稱的職工包括：1.在職職工按國家和本市規(guī)定辦理退休、退職手續(xù)的人員；2.受長期撫恤的在鄉(xiāng)二等乙級以上革命傷殘軍人；榮軍院的革命傷殘軍人；退休后由民政部門發(fā)放退休金的人員；在軍隊工作但是沒有軍籍的退休人員；軍隊退休回滬安置人員。3.用人單位中的職工不包括征地養(yǎng)老人員、精簡回鄉(xiāng)人員、外籍人員及港、澳、臺人員等。二、二、醫(yī)療保險的登記（一）用人單位辦理醫(yī)療保險登記、變更或者注銷登記手續(xù)的具體辦法，由市醫(yī)療保險局根據(jù)《醫(yī)療保險辦法》及醫(yī)療保險業(yè)務管理的要求，會同市社會保險事業(yè)基金結(jié)算管理中心予以規(guī)定。（二）用人單位應當向辦理基本養(yǎng)老保險手續(xù)的區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險的登記、變更、注銷手續(xù)。在辦理醫(yī)療保險登記手續(xù)時，參加醫(yī)療保險的結(jié)算戶應當與其參加基本養(yǎng)老保險的結(jié)算戶一致。（三）區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)應當將用人單位進行登記、變更、注銷手續(xù)的情況，每月告知市醫(yī)療保險事務管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）。（四）《醫(yī)療保險辦法》實施以前已經(jīng)參加本市城鎮(zhèn)企業(yè)職工住院醫(yī)療保險、門診急診部分項目醫(yī)療保險以及退休人員門診急診醫(yī)療保險和享受公費醫(yī)療的用人單位，《醫(yī)療保險辦法》實施時無需重新辦理登記手續(xù)，其醫(yī)療保險關(guān)系自動確立。三、三、醫(yī)療保險費的繳納和醫(yī)療保險待遇的享受（一）用人單位應當在每月規(guī)定的期限內(nèi)，到區(qū)、縣社會保險經(jīng)辦機構(gòu)繳納基本醫(yī)療保險費和地方附加醫(yī)療保險費（以下簡稱醫(yī)療保險費），繳費基數(shù)和繳費年度與基本養(yǎng)老保險一致。（二）從按規(guī)定繳納了醫(yī)療保險費的次月起，職工在領取醫(yī)療保險憑證后，可享受由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金（以下簡稱統(tǒng)籌基金）和地方附加醫(yī)療保險基金（以下簡稱附加基金）支付醫(yī)療費等《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的醫(yī)療保險待遇（以下統(tǒng)稱醫(yī)療保險待遇），以及使用個人醫(yī)療帳戶資金。（三）應當繳納醫(yī)療保險費的用人單位和職工，未繳費或者未足額繳費的，自次月起職工停止享受醫(yī)療保險待遇。用人單位和職工在足額補繳醫(yī)療保險費的次月，職工恢復醫(yī)療保險待遇，停止待遇期間所發(fā)生的醫(yī)療費用，由用人單位負擔。四、四、醫(yī)療保險繳費年限的計算《醫(yī)療保險辦法》所稱的醫(yī)療保險繳費年限，包括醫(yī)療保險實際繳費年限和視作繳費年限，計算辦法如下：（一）實際繳費年限為自《醫(yī)療保險辦法》實施后職工實際繳納醫(yī)療保險費的年限。（二）視作繳費年限為xx年年底以前的連續(xù)工齡以及xx年1月到《醫(yī)療保險辦法》實施前個人繳納基本養(yǎng)老保險費的年限。五、五、職工醫(yī)療保險憑證（一）職工的醫(yī)療保險憑證，由用人單位所在地的區(qū)縣醫(yī)療保險辦公室（以下簡稱區(qū)縣醫(yī)保辦）通過用人單位向職工發(fā)放；無用人單位的退休人員，可由區(qū)縣醫(yī)保辦直接發(fā)放。（二）職工應當持醫(yī)療保險憑證到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥。職工未出示醫(yī)療保險憑證所發(fā)生的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店不予劃扣或者記帳，基本醫(yī)療保險基金和附加基金也不予結(jié)算。（三）職工醫(yī)療保險憑證損壞的，應持本人有效身份證明、損壞的醫(yī)療保險憑證，到區(qū)縣醫(yī)保辦辦理換證手續(xù)。（四）職工醫(yī)療保險憑證損壞、遺失的，應當憑本人有效身份證明，向市醫(yī)保中心或者鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理書面報損、報失手續(xù)，也可先進行電話報失，并在48小時內(nèi)再辦理書面報失手續(xù)。市醫(yī)保中心在職工報失后1小時內(nèi)，即停止該醫(yī)療保險憑證此后的使用。電話報失后未在規(guī)定時間內(nèi)辦理書面報失手續(xù)的，由市醫(yī)保中心恢復原醫(yī)療保險憑證的使用。六、六、職工就醫(yī)（一）職工需門診大病醫(yī)療的，應當先憑市醫(yī)療保險局規(guī)定的定點醫(yī)療機構(gòu)開具的有關(guān)醫(yī)療證明，到醫(yī)療機構(gòu)所在地的區(qū)縣醫(yī)保辦辦理登記手續(xù)。每次登記的有效期為6個月，超過6個月后需要繼續(xù)醫(yī)療或在6個月內(nèi)需要變更醫(yī)療機構(gòu)的，應當?shù)皆k理登記手續(xù)的區(qū)縣醫(yī)保辦重新辦理登記或者變更登記手續(xù)。（二）居住地或就業(yè)地在外省市的職工，經(jīng)區(qū)縣醫(yī)保辦確認后，應當?shù)疆數(shù)蒯t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)；當?shù)匚磳嵤┽t(yī)療保險的，可以到當?shù)匦l(wèi)生行政部門批準成立的鄉(xiāng)衛(wèi)生院以上的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。本市職工在外省市發(fā)生急診的，依照上述規(guī)定執(zhí)行。（三）職工因工傷、職業(yè)病到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，應當出示有關(guān)證明。七、七、醫(yī)療保險年度（一）本市實行醫(yī)療保險年度（以下簡稱醫(yī)保年度），醫(yī)保年度為每年的1月1日至12月31日。個人醫(yī)療帳戶的資金計人數(shù)額、統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額（以下簡稱起付標準和最高支付限額）、附加基金的支付以及由附加基金支付前個人自負費用段標準（以下簡稱門急診自負段標準）等，均按一個醫(yī)保年度計算。（二）在同一醫(yī)保年度中，職工新參加或者恢復參加醫(yī)療保險的，其起付標準、最高支付限額以及門急診自負段標準不變。（三）在同一醫(yī)保年度中，職工住院或者急診觀察室留院觀察時由在職轉(zhuǎn)為退休的，在實際結(jié)算時按退休人員的起付標準執(zhí)行。（四）職工住院或者急診觀察室留院觀察跨醫(yī)保年度的，按實際結(jié)算時醫(yī)保年度的起討標準和最高支付限額執(zhí)行。（五）在同一醫(yī)保年度中，職工由在職轉(zhuǎn)為退休的，其門急診醫(yī)療費用中的自負額，在職時按在職職工的自負段標準執(zhí)行，退休時按退休人員的自負段標準執(zhí)行。職工在退休前自負的門急診醫(yī)療費用未達到退休人員門急診自負段標準的，應繼續(xù)自負到退休人員門急診自負段標準。八、八、醫(yī)療費用的零星報銷（一）職工在外省市醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，以及在本市因院前急救或者醫(yī)療保險憑證報損、報失期間急診的醫(yī)療費用先由職工個人支付，事后可憑有關(guān)資料向鄰近的區(qū)縣醫(yī)保辦申請報銷符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用。（二）醫(yī)療費用零星報銷時，個人醫(yī)療帳戶資金的扣減、起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，按照職工申請零星報銷時醫(yī)保年度的有關(guān)標準執(zhí)行。（三）職工按規(guī)定在外省市就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用的零星報銷，應當按本市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設施和用藥范圍以及支付標準的規(guī)定執(zhí)行。職工能夠提供當?shù)蒯t(yī)療保險有關(guān)規(guī)定的，可以參照執(zhí)行當?shù)氐挠嘘P(guān)規(guī)定，但申請零星報銷時不得同時依照兩個地區(qū)的規(guī)定。（四）職工應當在就醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)開具收據(jù)之日起的3個月內(nèi)，提出零星報銷醫(yī)療費用的申請。九、九、其他（一）本市老紅軍、離休干部、二等乙級以上革命傷殘軍人，不建立個人醫(yī)療帳戶，不實行個人自負醫(yī)療費，不設起付標準和最高支付限額，其發(fā)生的醫(yī)療費用單獨結(jié)算、單獨管理。（二）《醫(yī)療保險辦法》規(guī)定的個人醫(yī)療帳戶資金計入標準、起付標準和最高支付限額以及門急診自負段標準，由市醫(yī)療保險局在每一醫(yī)保年度開始前按照有關(guān)規(guī)定確定并公布。（三）本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理中所需的名冊、目錄、表格、協(xié)議等，由市醫(yī)療保險局統(tǒng)一制作。（四）個人醫(yī)療帳戶管理、醫(yī)療保險結(jié)算以及定點零售藥店管理辦法，由市醫(yī)療保險局會同有關(guān)部門另行制定。（五）本實施細則由市醫(yī)療保險局負責解釋。（六）本實施細則與《醫(yī)療保險辦法》同時施行。二000年十一月十五日本內(nèi)容來源于政府官方網(wǎng)站，如需引用，請以正式文件為準。第四篇：《北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則》附件7：《北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則》北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法實施細則第一條為保證本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的順利實施，做好城鎮(zhèn)居民參加醫(yī)療保險工作，根據(jù)《北京市人民政府關(guān)于印發(fā)北京市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險辦法的通知》京政發(fā)〔xx〕38號），根據(jù)國家和本市有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本實施細則。第二條參加本市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員范圍：（一）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，且男年滿60周歲和女年滿50周歲的居民（以下簡稱“城鎮(zhèn)老年人”）。包括以下人員：1.參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員。2.參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退離居委會老積極分子。3.在外埠辦理退休手續(xù)未參加當?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)療保險且回京取得本市非農(nóng)業(yè)戶籍的人員；4.支援外地建設在外地辦理退休手續(xù)且回京取得本市非農(nóng)業(yè)戶籍的人員；（二）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且在本市行政區(qū)域內(nèi)的小學、初中、高中、中等專業(yè)學校、技工學校、中等職業(yè)技術(shù)學校、特殊學校、工讀學校和各類普通高等院校（全日制學歷教育）就讀的在冊學生，以及參保繳費當年年齡在16周歲以下非在校少年兒童、托幼機構(gòu)兒童（（和散居嬰幼兒（以下簡稱“學生兒童”）。包括以下人員：1.在本市各類全日制普通高等學校（包括民辦高校）、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制非在職非北京生源的學生；2.在京接受義務教育的華僑適齡子女；3.經(jīng)國家和市有關(guān)部門批準，在本市學校開設的xx班和西藏班就讀的學生，以及在北京西藏中學就讀的學生；4.具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍在外省市就讀且沒有參加當?shù)毓M醫(yī)療或基本醫(yī)療保險的學生；5.具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍在國外或港澳臺地區(qū)就讀的學生；6.具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且年齡在22周歲以下的高考復讀生；7.符合本市教育行政部門規(guī)定享受免收借讀費的非本市城鎮(zhèn)戶籍的原北京知青子女、隨軍家屬中的適齡學生兒童、在京工作的博士后人員子女、在京投資臺商及其雇員（臺胞）子女、本市引進人才子女、留學回國人員子女；8.父母一方有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的學生兒童；9.取得《北京市工作居住證》人員的子女；（三）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍，男年滿16周歲不滿60周歲，女年滿16周歲不滿50周歲，未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的居民（以下簡稱“無業(yè)居民”）；（四）未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險范圍，七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象以及民政部門負責管理的見義勇為的城鎮(zhèn)居民。以上統(tǒng)稱“參保人員”。第三條普通高等院校，是指按國家規(guī)定的設置標準和審批程序批準的，通過全國普通高等教育統(tǒng)一招生考試，招收高中畢業(yè)生為主要培養(yǎng)對象，實施高等學歷教育的全日制大學、獨立設置的學院和高等?？茖W校、高等職業(yè)學校及其他機構(gòu)（獨立學院和分校、大專班）。普通高等院校不包括成人教育以及函授、進修、網(wǎng)絡、業(yè)余、廣播電視等學校的學生。第四條托幼機構(gòu)，是指經(jīng)教育行政部門及政府有關(guān)部門批準設立的托兒所、幼兒園。第五條在本市職業(yè)介紹服務中心、人才交流服務中心以個人名義委托存檔的靈活就業(yè)人員，應當按《北京市靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險辦法》（京政辦發(fā)〔xx〕56號）參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍。按失業(yè)保險規(guī)定領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，享受失業(yè)人員醫(yī)療補助待遇，不納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保范圍。領取失業(yè)保險金期滿后未就業(yè)的，可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。第六條參保人員于每年9月1日至11月30日辦理參保手續(xù)，按繳費標準繳納次年的醫(yī)療保險費。在學校和托幼機構(gòu)的參保人員，由學校和托幼機構(gòu)負責辦理參保繳費手續(xù)，其他參保人員到戶籍所在地或居住地街道（鄉(xiāng)、鎮(zhèn)）社會保障事務所（以下簡稱“社保所”）辦理參保繳費手續(xù)。享受本市城市居民最低生活保障和享受本市城市居民生活困難補助待遇的城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、學生兒童以及七至十級殘疾軍人、城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象、見義勇為人員由戶籍所在地區(qū)縣民政部門統(tǒng)一辦理參保繳費手續(xù)。市級福利機構(gòu)和區(qū)縣福利機構(gòu)內(nèi)政府供養(yǎng)的服務對象，符合參保條件的，由福利機構(gòu)集中進行信息采集，到福利機構(gòu)所在地社保所辦理參保繳費手續(xù)。第七條符合當年參保條件的人員，自取得北京市非農(nóng)業(yè)戶籍之日起90日內(nèi)持本人戶口簿或居民身份證、本人近期免冠彩色照片等材料到本人戶籍所在地或居住地社保所辦理參保繳費手續(xù)，按繳費標準一次性繳納當年的醫(yī)療保險費。自參保繳費的次月起享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，享受待遇時間至當年的12月31日。第八條本辦法第二條規(guī)定的參保人員在辦理參保繳費手續(xù)時，除持本人戶口簿外，還應當分別提交下列相關(guān)證件：（一）在外埠辦理退休手續(xù)未參加當?shù)爻擎?zhèn)職工醫(yī)療保險且回京取得本市非農(nóng)業(yè)戶籍的人員，提交單位開具的無醫(yī)療保險證明或當?shù)乜h級以上人力資源和社會保障部門開具的無醫(yī)療保險證明。（二）支援外地建設在外地辦理退休手續(xù)且回京取得本市非農(nóng)業(yè)戶籍的人員，提交公安局開具的戶口遷出證明。（三）在京接受義務教育的華僑適齡子女，交學生父母華僑身份證明和《華僑子女來京接受義務教育證明信》。（四）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍在外省市就讀且沒有參加當?shù)毓M醫(yī)療或基本醫(yī)療保險的學生，提交由學校開具的就讀和無醫(yī)療保險證明。（五）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍在國外或港澳臺地區(qū)就讀的學生，提交由學校開具的就讀和無醫(yī)療保險證明。（六）具有本市非農(nóng)業(yè)戶籍且年齡在22周歲以下的高考復讀生，提交當年參加高考的準考證和復讀學校開具的就讀證明。（七）符合本市教育行政部門規(guī)定享受免收借讀費的非本市城鎮(zhèn)戶籍的學生中，原北京知青子女，提交區(qū)（縣）人力資源和社會保障局開具的原北京下鄉(xiāng)青年子女身份證明。隨軍家屬中的適齡兒童、少年，提交部隊師（旅）級以上單位政治機關(guān)證明。在京工作的博士后人員子女，提交全國博士后管委會開具的介紹信和進站函。在京投資臺商及其雇員（臺胞）子女，提交教育行政部門開具的臺胞子女在京就讀批準書。本市引進人才子女、留學回國人員子女，提交父母的《北京市工作居住證》。父母一方有本市非農(nóng)業(yè)戶籍的學生兒童，提交父（母）的北京市戶口簿及我市鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府或街道辦事處開具的學生與父（母）關(guān)系證明。（八）殘疾人員提交《中華人民共和國殘疾人證》。第九條本辦法第二條規(guī)定的參保人員有下列情形的，在辦理參保繳費手續(xù)時，除持本人戶口簿外，還應當分別提交下列相關(guān)證件，免繳個人應繳納的醫(yī)療保險費。（一）參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員提交《北京市退養(yǎng)人員就醫(yī)手冊》；（二）參照本市城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退離居委會老積極分子提交《北京市退離居委會老積極分子就醫(yī)證》；（三）享受本市城市居民最低生活保障的人員提交《北京市城市居民最低生活保障金領取證》；（四）享受本市城市居民生活困難補助待遇的人員提交《北京市城市居民生活困難補助金領取證》；（五）殘疾程度為一級、二級、三級的精神殘疾人和智力殘疾人，殘疾程度為一級、二級的肢體殘疾人和視力殘疾人提交《北京市無固定性收入重殘無業(yè)人員生活補助金審核發(fā)放證》；（六）七至十級殘疾軍人提交《中華人民共和國殘疾軍人證》；（七）城鎮(zhèn)優(yōu)撫對象提交《北京市優(yōu)撫對象醫(yī)療減免證》。（八）民政部門負責管理的見義勇為人員提交《見義勇為證》。第十條殘疾人員傷殘等級標準按中國殘疾人聯(lián)合會發(fā)布的《殘疾人實用評定標準》確定。第十一條無行為能力或行動能力的殘疾人員，應由監(jiān)護人或當?shù)貧埪?lián)部門辦理參保手續(xù)。第十二條參保人員參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以每年1月1日至12月31日為醫(yī)療保險年度。第十三條參保人員可以銀行代扣或現(xiàn)金形式一次性足額繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費。參保人員辦理參保繳費手續(xù)后，選擇定點醫(yī)療機構(gòu)。參保人員超過參保繳費期限的，不再辦理參保繳費手續(xù)。第十四條參保人員已繳納次年醫(yī)療保險費，在繳費當年12月31日前，符合下列條件之一的，可持相關(guān)證明到本人戶籍所在地社保所辦理退費手續(xù)：（一）參保人員死亡的，由其家屬提供醫(yī)療機構(gòu)或公安部門開具的死亡證明；（二）無業(yè)居民就業(yè)且參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，提供所在單位出具的參保繳費證明。第十五條參保人員發(fā)生符合本市基本醫(yī)療保險和學生兒童大病醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍的醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。第十六條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付下列醫(yī)療費用：（一）在非本人定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，但急診除外；（二）因交通事故、醫(yī)療事故或者其他責任事故造成傷害的；（三）因本人吸毒、打架斗毆或因其他違法行為造成傷害的；（四）因自殺、自殘、酗酒等原因進行治療的；（五）在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；（六）按照國家和本市規(guī)定應當由個人負擔的。第十七條參保人員發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險和學生兒童大病醫(yī)療保險規(guī)定的門（急）診醫(yī)療費用納入支付范圍，報銷起付標準為650元。起付標準以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付50%，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為xx元。第十八條城鎮(zhèn)老年人和無業(yè)居民門診就醫(yī)實行定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)首診制度。未經(jīng)定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)首診轉(zhuǎn)診到其它醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的門診（除急診）醫(yī)療費用自理。定點社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)是指基本醫(yī)療保險定點社區(qū)衛(wèi)生服務站和社區(qū)衛(wèi)生服務中心，包括加掛社區(qū)衛(wèi)生服務中心的一級以下定點綜合醫(yī)療機構(gòu)以及定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。第十九條疑難重癥患者或社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)不能滿足基本治療需求時，參保人員憑社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明，轉(zhuǎn)往本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)和專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院及醫(yī)療保險a類醫(yī)院就醫(yī)。轉(zhuǎn)診有效時間為90天。第二十條參保人員需要變更定點醫(yī)療機構(gòu)的，于每年的9月1日至11月30日辦理變更手續(xù)。第二十一條學生兒童發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險和學生兒童大病醫(yī)療保險規(guī)定的住院醫(yī)療費用納入支付范圍，第一次及以后住院的起付標準均為650元。起付標準以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付70%，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為17萬元。其他參保人員第一次住院的起付標準為1300元；第二次及以后住院的起付標準均為650元。起付標準以上部分由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付60%，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計支付的最高數(shù)額為15萬元。第二十二條參保人員住院治療以90天為一個結(jié)算期。不超過90天按實際住院天數(shù)結(jié)算；超過90天的，按每90天為一個結(jié)算期結(jié)算，結(jié)算后視為第二次住院。第二十三條參保人員患惡性腫瘤放射治療和化學治療，腎透析，腎移植、肝移植（包括肝腎聯(lián)合移植）后服抗排異藥，血友病，再生障礙性貧血（以下簡稱“特殊病種”）進行門診治療的，應持診斷證明到本人戶籍所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理特殊病種審批手續(xù)，在確定的本人特殊病種定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的特殊病種門診醫(yī)療費用，由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按住院標準支付。第二十四條參保人員進行特殊病種門診治療的，按每個醫(yī)療保險年度為一個結(jié)算期。當年辦理特殊病種審批的，自審批之日至本醫(yī)療保險年度截止日為一個結(jié)算期。第二十五條參保人員患精神病需長期住院治療的，自因精神病住院之日至本醫(yī)療保險年度截止日為一個結(jié)算期。第二十六條連續(xù)繳納次年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的參保人員，跨醫(yī)療保險年度住院的，本次結(jié)算期內(nèi)的醫(yī)療費用按醫(yī)療保險年度分別計算。12月31日前發(fā)生的醫(yī)療費用與當年支付的醫(yī)療費累加計算；次年1月1日起發(fā)生的醫(yī)療費用與次年支付的醫(yī)療費累加計算。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付的最高限額按當年和次年分別計算。第二十七條未連續(xù)繳納次年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的參保人員，跨醫(yī)療保險年度住院的，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金支付當年12月31日前的醫(yī)療費用，不再支付次年1月1日以后發(fā)生的醫(yī)療費用。第二十八條參保人員跨參保制度住院治療或進行特殊病種門診治療的，發(fā)生的醫(yī)療費用按原參保制度和新參保制度的規(guī)定分別計算。第二十九條參保人員患病時須持本人的社會保障卡（《醫(yī)療保險手冊》）到選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。定點醫(yī)療機構(gòu)應當對參保人員所持的社會保障卡（《醫(yī)療保險手冊》）進行查驗。第三十條參保人員因急癥不能到本人選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，可在就近的定點醫(yī)療機構(gòu)急診治療，待病情穩(wěn)定后應及時轉(zhuǎn)回本人的定點醫(yī)療機構(gòu)治療。第三十一條參保人員住院期間因病情需要市內(nèi)轉(zhuǎn)院治療的，需由定點醫(yī)療機構(gòu)副主任醫(yī)師以上人員提出意見，經(jīng)醫(yī)療保險辦公室批準后，可辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)。24小時內(nèi)轉(zhuǎn)院的按連續(xù)住院辦理，轉(zhuǎn)院后發(fā)生的醫(yī)療費用與轉(zhuǎn)院前發(fā)生的醫(yī)療費用累計計算。第三十二條城鎮(zhèn)老年人在外埠居住一年以上、學生兒童在外省市居住或就讀的，應在本人戶籍所在地社保所申請辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)?？蛇x擇居住地2家縣級以上定點醫(yī)療機構(gòu)或兒童專科醫(yī)院和本市1家定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，城鎮(zhèn)老年人還可選擇本市1家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)作為本人的門診就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)，發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險和學生兒童大病醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍的醫(yī)療費用，到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。第三十三條參保人員在外埠定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險和學生兒童大病醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施范圍的急診醫(yī)療費用，到本人戶籍所在地社保所辦理報銷。第三十四條參保人員參保繳費前已住院治療或進行特殊病種門診治療的，應將參保前的醫(yī)療費用結(jié)清，參保后的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。第三十五條享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困難補助待遇的參保人員，在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，符合城市特困人員醫(yī)療救助條件的，還可向民政部門繼續(xù)申請城市特困人員醫(yī)療救助。第三十六條符合參保條件的優(yōu)撫對象，在享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇后，還可經(jīng)原渠道按規(guī)定享受優(yōu)撫醫(yī)療待遇。第三十七條參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)，發(fā)生城鎮(zhèn)老年人、無業(yè)居民、學生兒童之間身份變化時，當年不再辦理參保繳費手續(xù)，繼續(xù)享受原待遇。第三十八條參保人員就業(yè)并參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，自繳費之月起，享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇。第三十九條參保人員在本市職業(yè)介紹服務中心、人才交流服務中心個人委托存檔且參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的，在未享受城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險待遇前，在本次醫(yī)療保險年度內(nèi)繼續(xù)享受城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險待遇，期間發(fā)生的醫(yī)療費用由本人現(xiàn)金全額墊付，結(jié)算時持相關(guān)單據(jù)到本人戶籍所在地社保所辦理報銷手續(xù)。第四十條城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險不建立個人帳戶，不計入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險繳費年限。第四十一條xx醫(yī)療保險年度參保繳費時間為。xx年12月6日至xx年2月28日。參保人員在xx年1月1日至2月28日發(fā)生的醫(yī)療費用由本人現(xiàn)金墊付的，持醫(yī)療費用單據(jù)到本人戶籍所在地社保所辦理報銷手續(xù)。第四十二條本辦法未予明確事項，參照《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》及有關(guān)辦法執(zhí)行。第四十三條本實施細則自xx年1月1日起施行。第五篇：廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則xx年07月28日15時50分911主題分類：勞動人事“醫(yī)療保險”廣州市勞動和社會保障局關(guān)于印發(fā)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》的通知穗勞社醫(yī)[xx]7號各區(qū)、縣級市勞動保障局，各有關(guān)單位：本局根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（穗府辦[xx]22號）第二十二條的授權(quán)規(guī)定，制定了《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則》?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。廣州市勞動和社會保障局xx年七月十八日廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施細則根據(jù)《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試行辦法》（穗府辦[xx]22號，以下簡稱《試行辦法》），制定本實施細則。一、參保登記與繳費（一）參保登記業(yè)務的辦理各區(qū)勞動保障、民政、殘聯(lián)及教育等部門，根據(jù)居民居住分布情況，在本轄區(qū)內(nèi)的每個街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務中心、民政辦公室、殘聯(lián)部門、托幼機構(gòu)及學校等機構(gòu)設立參保登記點。本市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)（包括越秀區(qū)、海珠區(qū)、荔灣區(qū)、天河區(qū)、白云區(qū)、黃埔區(qū)、南沙區(qū)、蘿崗區(qū)行政轄區(qū)）的城鎮(zhèn)居民（下簡稱“居民“）分別按以下方式辦理參保登記手續(xù)：本市城鎮(zhèn)戶籍的未成年人（指當年6月1日前未滿18周歲的居民）、非從業(yè)居民、老年居民由本人或代理人自主選擇到本市任何一個街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務中心辦理參保登記手續(xù)；本市各類學校正式學籍的在校學生、入托幼機構(gòu)的本市城鎮(zhèn)戶籍未成年人分別由所在學校、托幼機構(gòu)統(tǒng)一辦理參保登記手續(xù)；在上述居民中，本市最低生活保障對象、低收入困難家庭人員、社會福利機構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員到所屬街道（鎮(zhèn)）社會事務（民政）辦公室辦理參保登記手續(xù)。本市重度殘疾人員到所屬街道（鎮(zhèn)）殘聯(lián)部門辦理參保登記手續(xù)。（二）參保登記資料1、參保居民填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保申報表》，憑以下資料辦理參保登記：（1）非從業(yè)居民、老年居民及各類高等學校、中等職業(yè)技術(shù)學校和技工學校全日制就讀的學生，應當提供戶口簿和身份證原件、復印件（戶口簿的復印件包括戶主名字的首頁及參保人當頁，下同）；（2）未成年人、中小學校全日制就讀的學生應當提供戶口簿原件、復印件，其中出生后三個月內(nèi)的新生兒應當同時提供《出生證》原件、復印件；（3）外國籍學生，申請參保時應當提供護照原件、復印件；2、參保人如選擇委托銀行劃賬方式繳納居民醫(yī)療保險費，需提供指定銀行存折與復印件、存折戶主身份證原件與復印件，按規(guī)定格式填寫并簽署《委托銀行自動轉(zhuǎn)賬付款繳納社會保險費授權(quán)書》。未辦理委托銀行自動轉(zhuǎn)賬付款手續(xù)的參保登記人員，自行前往市地稅部門委托代征銀行網(wǎng)點繳費。3、以下居民除提供上述資料外，還需提供相應資料：（1）低收入困難家庭人員，需提供《廣州市低收入困難家庭證》；（2）城市最低生活保障對象人員，需提供《廣州市城鎮(zhèn)居民最低生活保障金領取證》；（3）農(nóng)村最低生活保障對象人員，需提供《廣州市農(nóng)村居民最低生活保障金領取證》；（4）重度殘疾的人員，需提供《殘疾人證》。（三）居民個人信息的采集及審核各街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務中心負責未成年人、非從業(yè)居民、老年居民，托幼機構(gòu)負責其入托兒童，學校負責其在校學生個人參保信息的采集和核對，并每周將參保登記資料送所在區(qū)社會保險基金管理中心審核；區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核并打印《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保個人征繳核定單》（以下簡稱《核定單》），再由上述參保登記機構(gòu)分發(fā)給其參保人員。各街道（鎮(zhèn)）民政部門負責其登記的參保人個人信息的采集、核對和初審，于每月20日前提交區(qū)民政局復審；各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會保險基金管理中心;區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道（鎮(zhèn)）民政部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。各街道（鎮(zhèn)）殘聯(lián)部門負責重度殘疾人員的參保信息采集和核對，初審參保人個人資助資格后，每月15日前提交區(qū)殘聯(lián)部門復審；區(qū)殘聯(lián)部門每月20日前復審并匯總后提交給區(qū)民政局，各區(qū)民政局每月23日前將審核參保人個人資助資格結(jié)果送所在區(qū)社會保險基金管理中心;區(qū)社會保險基金管理中心在收到資料的10個工作日內(nèi)審核并打印《核定單》，再由各街道（鎮(zhèn)）殘聯(lián)部門分發(fā)《核定單》給其參保人員。對于不予受理參保登記和審核未通過的參保人，各參保登記部門出具不予參加居民醫(yī)療保險告知書。省、市、區(qū)公費醫(yī)療管理部門負責管理的家屬統(tǒng)籌醫(yī)療的居民暫不參保。每月最后2個工作日各參保登記機構(gòu)暫停受理參保登記業(yè)務。（四）保險年度的起止時間居民基本醫(yī)療保險費按年度征繳。以當年7月1日至次年的6月30日為一個保險年度。居民參保登記后建立醫(yī)療保險關(guān)系，在本保險年度內(nèi)有效。（五）保險費的征收居民基本醫(yī)療保險費由地稅部門委托銀行負責代征。具體代征業(yè)務由地稅部門與銀行簽訂代征協(xié)議予以明確。（六）繳費辦法與繳費期限已參保登記的居民憑《核定單》在規(guī)定期限內(nèi)到地稅部門委托的代征單位進行繳費。其中，首次參保的居民于參保登記次月3－23日繳費，新年度連續(xù)參保的居民于每年6月3－23日繳費。由社會醫(yī)療救助金資助繳費的人員，以市民政局對資助對象及社會醫(yī)療救助金應資助金額的審核確認作為參保繳費。（七）居民基本醫(yī)療保險費的歸集地稅部門征收的居民基本醫(yī)療保險費，當月足額劃解到居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶，并與市社會保險基金管理中心（以下簡稱市基金中心）、市醫(yī)療保險服務管理中心（以下簡稱市醫(yī)保中心）、市財政局定期對賬。市基金中心在每月10日前將社會醫(yī)療救助金資助數(shù)據(jù)報表送市民政局，市民政局審核確認后在當月20日前送市醫(yī)保中心。市基金中心核定各級政府對個人繳費已到賬的參保人和社會醫(yī)療救助金資助對象的政府應資助金額，送市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心按月匯總各級政府應資助金額及社會醫(yī)療救助金應資助金額，向市財政局申請撥款，按年度清算。市財政局將各級政府和社會醫(yī)療救助金的應資助資金統(tǒng)一劃入居民基本醫(yī)療保險基金財政專戶。市民政局、市醫(yī)保中心及市財政局定期對賬。二、參保變動、資料變更（八）續(xù)保手續(xù)已參加居民醫(yī)療保險的人員，新年度續(xù)保不需重新辦理參保登記手續(xù)，按規(guī)定繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費后，其居民醫(yī)療保險待遇自動延續(xù)。（九）停保手續(xù)需要停止居民醫(yī)療保險關(guān)系的，須由參保人（監(jiān)護人）填寫《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險停保登記表》，于當年5月底前向所屬參保登記部門辦理停保手續(xù)。參保人未在當年5月底前申報停保，而新年度又沒有繳費的將在新年度結(jié)束后自動停保。（十）資料變更的辦理參保人姓名、身份證號碼、戶口關(guān)系、個人身份等基本資料需要變更的，需填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險個人資料變更表》，并回原參保登記部門辦理變更手續(xù)。入托兒童、在校學生等參保人離園、畢業(yè)、轉(zhuǎn)學、新年入學等情況，在新年度繼續(xù)參加居民醫(yī)療保險，基本資料需要變更的，由托幼機構(gòu)或?qū)W校到所在區(qū)社會保險基金中心辦理變更手續(xù)。三、保險憑證管理（十一）社會醫(yī)療保險卡的管理廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險卡（以下簡稱“居民醫(yī)?？ā埃┳鳛閰⒈Ｈ藛T就醫(yī)和辦理醫(yī)保有關(guān)業(yè)務的憑證，由市醫(yī)保中心統(tǒng)一管理。居民醫(yī)?？▍⒄諒V州市城鎮(zhèn)職工醫(yī)?？ǖ闹瓢l(fā)方式辦理。居民醫(yī)?？婢咂胀▋π羁ń鹑诠δ?。街道（鎮(zhèn)）勞動保障服務機構(gòu)、托幼機構(gòu)、學校、區(qū)民政部門、區(qū)殘聯(lián)在為參保人辦理首次參保登記的次月19日后，持有關(guān)資料到申辦地所在區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)領取居民醫(yī)?？ǎ⒂谠碌浊皩⑨t(yī)?？ǚ职l(fā)給當月已繳費的參保人。（十二）社會醫(yī)療保險卡的使用居民醫(yī)?？ㄖ幌迏⒈Ｈ吮救耸褂?，不得轉(zhuǎn)借他人，違規(guī)使用產(chǎn)生的醫(yī)療費用，經(jīng)查核后由參保人本人承擔。居民醫(yī)?？ㄟz失或重制期間，以掛失證明或重制卡回執(zhí)替代居民醫(yī)?？?。（十三）保險憑證的效用參保人員到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，須出示有效的醫(yī)療保險憑證和有效身份證件；在其出示有效的醫(yī)療保險憑證前，就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用全部由參保人員自行承擔。參保人急診入院或者由于昏迷等意識不清等情況不能當場出示醫(yī)療保險憑證的，其親屬應當在其入院三個工作日內(nèi)補辦示證手續(xù)。參保人員因符合計劃生育政策規(guī)定的生育及終止妊娠辦理住院登記時，須同時出示計生部門審批的有效證件原件。四、就醫(yī)管理（十四）《居民醫(yī)保門診病歷》和《異地就醫(yī)記錄冊》的管理與使用市醫(yī)保中心統(tǒng)一印制《廣州市社會醫(yī)療保險門診病歷》簡稱《居民醫(yī)保門診病歷》）和《廣州市社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)記錄冊》簡稱《異地就醫(yī)記錄冊》），參保人在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，按物價部門規(guī)定的價格購買并自行保管。具體使用辦法由市醫(yī)保中心另行規(guī)定。（十五）住院、門診特定項目和指定慢性病門診的就醫(yī)管理（（（（居民醫(yī)療保險參保人員在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院、門診特定項目和指定慢性病治療的就醫(yī)管理，按照我市職工醫(yī)療保險制度有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（十六）普通門（急）診就醫(yī)管理普通門（急）診是指門診特定項目及指定慢性病門診以外的門（急）診就醫(yī)。在能夠使用本市醫(yī)保信息系統(tǒng)進行門（急）診費用記賬的社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)中，在校學生、未成年人選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)（二、三級醫(yī)療機構(gòu)設置在本部的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)除外，下同）或所在學校的醫(yī)療機構(gòu)和一家其他醫(yī)療機構(gòu)，老年居民選擇一家社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)，作為其門（急）診就醫(yī)的選定醫(yī)療機構(gòu)。在校學生、未成年人到指定的醫(yī)院進行相應專科疾病門（急）診治療，可享受規(guī)定的待遇。具體指定醫(yī)院及?？朴墒嗅t(yī)保中心另行公布。每一社保年度內(nèi)，參保人在擬選定醫(yī)療機構(gòu)首次進行普通門（急）診就醫(yī)時辦理確認選定醫(yī)療機構(gòu)手續(xù)。參保人或其監(jiān)護人填寫《居民醫(yī)保門診病歷》內(nèi)的《普通門（急）診選定醫(yī)療機構(gòu)登記表》，并粘貼近期正面免冠一寸彩色照片；醫(yī)療機構(gòu)核對參保人資料后，在照片邊角處貼上專用標簽；參保人當次就診記帳結(jié)算后即確認該就診醫(yī)療機構(gòu)為其當年度選定醫(yī)療機構(gòu)。確認選定醫(yī)療機構(gòu)后，當年度內(nèi)不予變更。但參保人有戶口遷移或因定點醫(yī)療機構(gòu)資格變化，以及未成年人和在校學生轉(zhuǎn)學升學等特定情況的，可以到市醫(yī)保中心各辦事處辦理變更選定醫(yī)療機構(gòu)手續(xù)。（十七）異地就醫(yī)管理1、參保人以下異地就醫(yī)情形，可按《試行辦法》規(guī)定享受相應的居民基本醫(yī)療保險待遇：（1）在境內(nèi)同一異地居住半年以上、已辦理了長期異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，在異地選定醫(yī)療機構(gòu)住院、門診特定項目及進行指定慢性病治療的；（2）經(jīng)審批同意轉(zhuǎn)診到市外公立醫(yī)療機構(gòu)住院的；（3）異地急診住院或急診留觀的；（4）在校學生寒暑假、因病休學期間，回到戶籍所在地，或外地實習期間在當?shù)毓⑨t(yī)療機構(gòu)住院、門診特定項目及指定慢性病治療或急診的。不屬于以上范圍異地就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，居民醫(yī)保基金不予支付。2、居民醫(yī)療保險異地就醫(yī)的管理，參照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。對于在境內(nèi)同一異地居住半年以上的參保人員，按長期異地就醫(yī)管理，應當辦理長期異地就醫(yī)手續(xù)，使用《異地就醫(yī)記錄冊》，規(guī)范異地就醫(yī)信息記錄。其他情形異地就醫(yī)的，按臨時異地就醫(yī)管理。五、居民醫(yī)療保險待遇（十八）待遇范圍與標準居民醫(yī)療保險待遇范圍與標準，按照《試行辦法》有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。老年居民參保人在其選定醫(yī)療機構(gòu)門（急）診就醫(yī)所發(fā)生的基本醫(yī)療藥費，按50%記賬報銷；在校學生和未成年人，在其選定的社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)或所在學校醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的普通門（急）診基本醫(yī)療藥費，按70%記賬報銷，在其選定的其他醫(yī)療機構(gòu)、指定醫(yī)院及?？凭歪t(yī)發(fā)生的普通門（急）診基本醫(yī)療藥費，按40%記賬報銷；參保人按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費用，屬于應由個人支付的，由參保病人直接向定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算支付；屬于應由居民醫(yī)療保險基金支付的，由定點醫(yī)療機構(gòu)先予記賬再按月向市醫(yī)保中心申報結(jié)算。參保人在非選定醫(yī)療機構(gòu)或非指定醫(yī)院及?？凭歪t(yī)發(fā)生的普通門（急）診醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付。但是，在校學生寒暑假期間，或因病休學、外地實習等期間，在異地公立醫(yī)療機構(gòu)急診就醫(yī)發(fā)生的門診基本醫(yī)療藥費，由居民醫(yī)療保險基金按照40%的支付比例辦理零星報銷。（十九）跨險種的待遇銜接城鎮(zhèn)居民在參加居民醫(yī)療保險期間，轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險的，在已繳費的居民醫(yī)保年度內(nèi)，處于靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險等待期的月份，可繼續(xù)享受居民醫(yī)保待遇。（二十）年度最高支付限額的累計在一個社保年度內(nèi)，居民隨身份轉(zhuǎn)換改變社會醫(yī)療保險參保險種的，按參加不同險種期間發(fā)生的醫(yī)療費用分別累計，并分別計算年度最高支付限額。（二十一）繳費年限城鎮(zhèn)居民參加居民醫(yī)療保險的參保繳費年限，不累計為參加本市職工基本醫(yī)療保險的參保繳費年限。六、基金支付（二十二）基金支付范圍與標準居民醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費用的范圍，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。符合計劃生育政策規(guī)定的生育或終止妊娠發(fā)生的住院醫(yī)療費用，按照本市企業(yè)職工生育保險醫(yī)療費支付項目和目錄范圍及《試行辦法》規(guī)定的標準執(zhí)行。（二十三）基金不予支付的情形有以下情形之一的，其有關(guān)醫(yī)療費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付：1、未經(jīng)核準，在廣州市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)以外的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；2、自殺、自殘的（精神病除外）；3、斗毆、酗酒、吸毒及其他因犯罪或違反《治安管理處罰法》所致傷病的；4、明確已由他方承擔醫(yī)療費賠償責任的交通事故、意外事故、醫(yī)療事故或明確由工傷保險支付的醫(yī)療費用；5、在國外或香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)就醫(yī)的；6、國家、省、市規(guī)定的不予支付的其他情形。七、定點醫(yī)療機構(gòu)管理與醫(yī)療費用結(jié)算（二十四）定點醫(yī)療機構(gòu)管理居民醫(yī)療保險的定點醫(yī)療機構(gòu)管理，按照本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，市醫(yī)保中心與各定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂補充協(xié)議。（二十五）醫(yī)療費用結(jié)算參保人住院、門診特定項目和指定慢性病治療發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相應的結(jié)算方式結(jié)算。在校學生及未成年人等參保人按規(guī)定在本市定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的基本醫(yī)療費用，按服務項目方式結(jié)算。在校學生、未成年人及老年居民按規(guī)定就醫(yī)發(fā)生的普通門（急）診藥費，屬于醫(yī)?；鹬Ц兜?，醫(yī)院先予記賬，由市醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)按服務項目、年人均限額“或“月次均限額“等方式結(jié)算。具體方法在醫(yī)療服務協(xié)議中確定。（二十六）居民醫(yī)療保險待遇追溯居民醫(yī)療保險待遇追溯的范圍：新生兒在出生后3個月內(nèi)（含3個月）參保并繳納了出生當年度““居民醫(yī)療保險費的，從出生時至繳費當月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用；在校學生在當年10月31日前參保繳費的，從當年7月1日起至繳費當月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用；在《試行辦法》實施后3個月內(nèi)（xx年8月23日前）參保繳費的，從當年7月1日至繳費當月就醫(yī)發(fā)生的基本醫(yī)療費用。居民醫(yī)療保險待遇追溯的結(jié)算方式：1、住院醫(yī)療待遇追溯采用“病人先交押金，醫(yī)院延遲結(jié)算“的方式操作。從xx年7月1日開始，定點醫(yī)療機構(gòu)為已參加或準備參加居民醫(yī)療保險但尚未能享受待遇的本市戶籍住院病人辦理出院結(jié)賬時，經(jīng)與參保病人協(xié)商后可收取與本次住院醫(yī)療費等額的押金。待出院病人能享受居民醫(yī)保待遇后，自xx年8月1日起，憑居民醫(yī)?？?、有效身份證件、押金收據(jù)、出院證明到原住院醫(yī)療機構(gòu)申辦醫(yī)療費記賬結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)保信息系統(tǒng)上查詢確認參保人身份待遇后，為其補辦入院登記和出院結(jié)算手續(xù)并即時退回與應記賬醫(yī)療費等額的押金。2、急診留觀和在審批有效期內(nèi)的其他門診特定項目、指定慢性病的醫(yī)療待遇追溯，按住院醫(yī)療待遇追溯方式處理。3、普通門（急）診醫(yī)療待遇追溯按“由選定醫(yī)療機構(gòu)代辦零星報銷“方式辦理。自xx年10月31日起，選定醫(yī)療機構(gòu)開始受理參保人在待遇追溯期內(nèi)在本醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的門（急）診基本醫(yī)療藥費零星報銷申請。選定醫(yī)療機構(gòu)代辦門（急）診醫(yī)療費零星報銷的步驟如下：（1）參保人到原發(fā)生醫(yī)療費用的選定醫(yī)療機構(gòu)填寫《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險門（急）診醫(yī)療費用醫(yī)保待遇追溯申請單》（以下簡稱《申請單》），并出示居民醫(yī)?？?、有效身份證件和《醫(yī)保門診病歷》，同時提交居民醫(yī)?？ㄕ疵鎻陀〖⑨t(yī)療費收據(jù)（發(fā)票）原件、醫(yī)療費用明細。選定醫(yī)療機構(gòu)當即對資料進行審核、確認，并在《申請單》上蓋章，將回執(zhí)交參保人。（2）選定醫(yī)療機構(gòu)按月匯總居民門（急）診待遇追溯的零報申請資料，填報《廣州市城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險選定醫(yī)療機構(gòu)門（急）診醫(yī)療費用追溯申報匯總表》（以下簡稱《申報表》）。選定醫(yī)療機構(gòu)每月將參保人提交的零報申請資料和《申請單》送市醫(yī)保中心辦事處，集中辦理門（急）診醫(yī)療費用零星報銷。（3）市醫(yī)保中心受理、審核居民門（急）診待遇追溯的零報申請資料后，直接將屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用劃撥到參保人居民醫(yī)?？ǖ你y行個人結(jié)算帳戶。（二十七）跨社保年度結(jié)算跨社保年度連續(xù)住院、門診特定項目治療，須按社保年度辦理分段結(jié)算，其發(fā)生的醫(yī)療費用按社保年度分別累計，只計付一次住院起付標準。（二十八）跨險種結(jié)算參保人在住院期間發(fā)生醫(yī)療保險險種待遇變更的（如居民醫(yī)保轉(zhuǎn)為職工醫(yī)保，或職工醫(yī)保轉(zhuǎn)為居民醫(yī)保的），須辦理分段結(jié)算，醫(yī)療待遇標準按辦理結(jié)算時應享受的有關(guān)標準計算，只計付一次住院起付標準。八、醫(yī)療費零星報銷（二十九）零星報銷醫(yī)療費用的范圍以下費用屬于零星報銷醫(yī)療費用的范圍：1、經(jīng)核準，參保人員確因患病急診或搶救，以及病情特殊需要，在非本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)住院或急診留觀發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用；2、因客觀原因?qū)е挛茨茉诙c醫(yī)療機構(gòu)正常結(jié)算，而定點醫(yī)療機構(gòu)又不能補錄系統(tǒng)結(jié)算的、已由參保人墊付的基本醫(yī)療費用；3、居民醫(yī)療保險待遇追溯范圍內(nèi)由定點醫(yī)療機構(gòu)代辦零星報銷的普通門（急）診基本醫(yī)療藥費；4、符合本細則第（十七）條規(guī)定的異地就醫(yī)范圍的基本醫(yī)療費用。（三十）零星報銷方式參保人應當自醫(yī)療費用結(jié)算之日起計算，在3個月內(nèi)攜帶以下資料，向市醫(yī)保中心申請零星報銷。1、居民醫(yī)?？ㄔ罢疵鎻陀〖?；2、醫(yī)療費用開支明細清單（或醫(yī)療機構(gòu)證明的手工記錄清單）；3、財稅部門印制的醫(yī)療收費收據(jù)或發(fā)票；4、《醫(yī)保門診病歷》或《異地就醫(yī)記錄冊》及其他資料。在資料齊全的情況下，市醫(yī)保中心于40個工作日內(nèi)完成審核、結(jié)算并將屬于居民醫(yī)?；鹬Ц兜馁M用劃撥到參保人居民醫(yī)?？ǖ你y行個人結(jié)算帳戶；屬于疑難案例或需現(xiàn)場核查等特殊情況的，不超過90個工作日完成審核、結(jié)算。市醫(yī)保中心確認資料不全時，應一次性告知補齊缺失資料；經(jīng)審核后作出不予支付結(jié)論的，應在40個工作日內(nèi)告知參保人。九、其他（三十一）社會醫(yī)療救助管理由民政部門確認的困難居民，享受居民醫(yī)療保險待遇后，根據(jù)有關(guān)規(guī)定再享受社會醫(yī)療救助，具體辦法按市民政等部門的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三十二）實施起點時間與時效本實施細則自發(fā)布之日起施行，有效期三年。有效期滿，根據(jù)實施情況依法評估修訂。關(guān)于印發(fā)《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法實施細則》的通知寧勞社醫(yī)〔2008〕11號各區(qū)縣勞動保障局、各有關(guān)單位：根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法》（市政府265號令），特制定《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法實施細則》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。二ОО八年八月二十日南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法實施細則第一章

總

則第一條根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險辦法》市政府第265號令，以下簡稱《辦法》），制定本實施細則。第二條各級統(tǒng)籌區(qū)勞動保障行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)的城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作。市、區(qū)（縣）醫(yī)療保險及相關(guān)經(jīng)辦機構(gòu)按照職責分工，具體承辦城鎮(zhèn)社會基本醫(yī)療保險工作。市本級統(tǒng)籌所屬區(qū)以及街道（鄉(xiāng)鎮(zhèn)）、社區(qū)（村）勞動保障經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定要求為參保對象提供經(jīng)辦服務。第二章

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險第三條

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險是政府強制性社會保險。本市行政區(qū)域內(nèi)的各類企業(yè)、個體經(jīng)濟組織、民辦非企業(yè)單位（以下簡稱用人單位）及其從業(yè)人員（含單位退休、退職人員），應當參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。鼓勵靈活就業(yè)人員參保。部、省屬和外地駐寧單位及其職工均應當按照屬地管理原則參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。第四條

國家機關(guān)、全額撥款事業(yè)單位、社會團體及其職工參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，按照國家和省相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。經(jīng)批準成立的自收自支、差額撥款事業(yè)單位，在依法取得法人證書、參加南京市機關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險后，其在編人員（含退休人員）及與其建立勞動關(guān)系的編制外聘用人員，經(jīng)申請均可以單位整建制參保。第五條

在職職工是指與用人單位依法建立勞動關(guān)系的所有勞動者及保留勞動關(guān)系的人員，包括國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體的在編人員及編制外聘用人員；在寧取得就業(yè)許可的外籍和港、澳、臺地區(qū)人員。退休（職）人員是指按國家、省、市有關(guān)規(guī)定已辦理退休（職）手續(xù)、依法享受基本養(yǎng)老保險待遇的人員。（（“靈活就業(yè)人員”是指具有本市戶籍、年滿16周歲以上、已參加基本養(yǎng)老保險但尚未依法享受基本養(yǎng)老保險待遇，以個體經(jīng)營、非全日制務工及自由職業(yè)等靈活多樣形式實現(xiàn)就業(yè)或再就業(yè)的人員。第六條

用人單位應按照《社會保險費征繳暫行條例》和《辦法》的規(guī)定，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理醫(yī)療保險參保登記手續(xù)，逾期未辦理的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)以其基本養(yǎng)老保險費繳費基數(shù)為基數(shù)進行預征繳。用人單位補辦申報手續(xù)并按核定數(shù)繳納基本醫(yī)療保險費后，由經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。預征繳的基本醫(yī)療保險費補劃個人帳戶，期間職工發(fā)生的醫(yī)療費用原則上由用人單位承擔。靈活就業(yè)人員按就近、就便的原則到戶口或居住地所在區(qū)的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保登記手續(xù)。第七條在職職工以本人上年度月平均工資收入為繳費基數(shù)，用人單位以本單位全部職工工資總額為單位繳費基數(shù)。職工個人月平均工資低于省、市政府規(guī)定標準60%的，以60%為基數(shù)繳納；超過300%以上部分，不作為繳費基數(shù)。靈活就業(yè)人員由個人按省、市政府確定的繳費基數(shù)的11%繳納。第八條

用人單位如發(fā)生分立、合并或終止，應在有關(guān)機關(guān)批準或宣布變更之日起30日內(nèi)，到勞動保障監(jiān)察部門辦理變更或注銷手續(xù)。職工數(shù)當月有增減的，用人單位應按規(guī)定及時到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理人員變更手續(xù)。第九條

用人單位與職工解除或終止勞動關(guān)系，在辦理社會保險關(guān)系中止手續(xù)后，就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人員個人帳戶結(jié)余資金可繼續(xù)使用，但不享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、大病待遇；其重新就業(yè)時，在新錄用單位續(xù)辦參保手續(xù)后，可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌、大病待遇。就業(yè)轉(zhuǎn)失業(yè)人