腎小球疾病不同病理變化的中醫(yī)觀

腎小球疾病不同病理變化的中醫(yī)觀第一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一探討腎小球疾病不同病理變化的中醫(yī)病機的意義

作為中醫(yī)望診的延伸，是其從宏觀走向微觀的重要一環(huán)。豐富了腎臟病的中醫(yī)辨證內(nèi)容，有利于腎臟病辨證之客觀化。較之腎臟病的中醫(yī)宏觀辨證，更能直窺腎臟病的本質(zhì)變化。有助于制定既體現(xiàn)出中醫(yī)對腎小球疾病微觀病理變化為要素的局部治療，又有宏觀辨證為依據(jù)的整體調(diào)節(jié)，達到了局部與整體，辨病與辨證治療的結(jié)合。第二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一腎小球疾病不同病理變化的中醫(yī)病機分析與治療第三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一1.毒邪傷腎1.1毒邪的概念：毒有內(nèi)外之分，外毒指自然界氣候的異常變化，作用于某些物質(zhì)所產(chǎn)生的，如風(fēng)毒、熱毒、濕毒、火毒。內(nèi)毒是指臟腑功能失常，氣化功能失職所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，如痰飲、瘀血、溺濁蘊郁化熱成毒，內(nèi)外毒邪致病既有其各自的獨立性，又內(nèi)外相引，交相濟惡。1.2毒邪的性質(zhì)：主要可歸納為以下二個方面，一是毒具火熱之性，具備火熱之邪的致病特點；二是邪盛謂毒，言其對人體的攻擊力和破壞力極強。

第四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一1.3毒邪致病臨床特征：(1)兇：致病暴戾，病勢急劇。如急進性腎炎，由于毒傷腎絡(luò)，患者除表現(xiàn)為血尿、蛋白尿、水腫、高血壓等急性腎炎綜合征外，患者在短期內(nèi)出現(xiàn)少尿、甚至無尿，并伴有腎功能迅速壞轉(zhuǎn)，多數(shù)患者在3個月甚至半年內(nèi)進入尿毒癥期。部分患者可出現(xiàn)溺毒入血竄腦，而見出血、神昏之危重證候；第五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一(2)頑：病情頑固，易于反復(fù)。如難治性腎病之濕毒、熱毒、痰毒、瘀毒常交相濟惡等，難分難解，常令醫(yī)者束手；(3)難：病位廣泛，病機復(fù)雜，變癥疊出。如狼瘡性腎炎常可出現(xiàn)多系統(tǒng)受累以及腎臟損害之臨床和病理上的多樣性和多變性；(4)痼：病期冗長，病位深沉。如系膜毛細血管性腎炎，病理上表現(xiàn)為系膜細胞和基質(zhì)重度增生，并向毛細血管內(nèi)皮下間隙廣泛插入。其臨床治療難度大，病期長；(5)雜：由于毒邪每與風(fēng)、火、痰、瘀等邪兼夾為患，臨床見癥多端，病情復(fù)雜難辨。第六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一1.4毒邪傷腎的主要腎臟病理表現(xiàn)：(1)增生性病變：增生性病變主要是腎小球固有細胞增多。常見于內(nèi)皮細胞增生和系膜細胞增生，如果在一個斷面毛細血管腔內(nèi)有2個及以上的內(nèi)皮細胞或大部分毛細血管腔都能看到內(nèi)皮細胞是為內(nèi)皮細胞增生；在一個斷面系膜區(qū)內(nèi)有4個及以上的系膜細胞則為系膜細胞增生；內(nèi)皮細胞增加或內(nèi)皮細胞腫脹可致使襻腔狹窄，影響腎小球濾過功能。各種腎小球腎炎的急性期，均可見腎小球內(nèi)皮細胞的變化。第七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一增生性病變（系膜細胞增生）第八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一系膜細胞是腎小球中最活躍的反應(yīng)性細胞，它受諸多損傷因子和有害物質(zhì)刺激而活化，進而收縮、增殖，并發(fā)生代謝改變，合成與分泌多種炎癥介質(zhì)及基質(zhì)成分，導(dǎo)致腎小球損傷和硬化。系膜細胞增生（尤其是中、重度增生）提示病變?yōu)榛顒有?。以腎臟固有細胞增生為主要病理特點的腎小球疾病在發(fā)病前常有前趨感染史，并以血尿為主要臨床表現(xiàn)。第九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一系膜增生性腎炎約50%的患者有呼吸道、腸道或尿路的前趨感染，近乎100%的系膜增生性IgA腎炎患者有血尿，并且肉眼血尿發(fā)生率高達60%；非IgA的系膜增生性腎炎患者血尿發(fā)生率也在70%左右，肉眼血尿發(fā)生率達30%。以內(nèi)皮細胞增生為主要病理特點的腎小球疾病最常見于急性腎小球腎炎，是以鏈球菌感染為發(fā)病的主因，血尿為其診斷上不可或缺的條件。第十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一二者從感染的前驅(qū)史到血尿的臨床表現(xiàn)，與風(fēng)熱和(或)濕熱毒邪客于咽喉或侵襲腸道或尿道，浸淫及腎，滯于腎絡(luò)，迫血妄行之中醫(yī)病因病理極為相關(guān)。

（2）免疫復(fù)合物和補體的沉積（電鏡下稱電子致密物）：表現(xiàn)為免疫復(fù)合物和補體在系膜區(qū)，毛細血管壁的沉積。第十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一免疫復(fù)合物多數(shù)是血液中循環(huán)免疫復(fù)合物滯留于在腎組織中，或為腎組織中原位免疫復(fù)合物形成。其一經(jīng)形成和沉積后，便可激活補體，形成C5b~9補體膜攻擊復(fù)合物，致使所在部位的細胞受損，受損的系膜細胞、上皮細胞和內(nèi)皮細胞可進一步釋放出大量炎癥介質(zhì)以及活性氧、蛋白酶、細胞因子（如TGF-β等）、生長因子、血管活性分子、細胞外基質(zhì)等，可加重腎小球相對應(yīng)的局部結(jié)構(gòu)和功能的破壞。

第十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一沉積在腎小球上皮細胞下的原位免疫復(fù)合物，不但引起補體反應(yīng)，還激發(fā)局部T細胞針對足突細胞抗原的免疫反應(yīng)，其中主要有CD8+細胞參與，CD8+、CD4+以及巨噬細胞釋放大量細胞因子而損傷組織。如此能產(chǎn)生大量炎癥介質(zhì)以及活性氧、蛋白酶、細胞因子、生長因子、血管活性分子、細胞外基等，并激發(fā)局部T細胞免疫反應(yīng)，對腎組織構(gòu)成極大破壞作用的免疫復(fù)合物及補體成分歸屬于中醫(yī)“毒邪”范疇?wèi)?yīng)無疑義。第十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一（3）炎癥細胞滯留或浸潤：多見中性粒細胞在腎小球毛細血管腔內(nèi)滯留或腔外浸潤。是由免疫復(fù)合物的形成，補體的活化進一步趨化和激活中性粒細胞（PMN），并通過PMN的呼吸爆發(fā)所釋放的活性氧自由基（ROS）能再次活化補體。在補體-PMN-ROS之間形成了相互反饋活化、增強炎癥應(yīng)答的輔助機制。PEN的聚集、活化并通過釋放毒性內(nèi)容物而導(dǎo)致腎組織的炎癥性損傷。這一病理現(xiàn)象與毒蘊腎絡(luò)，邪熱熾燔極為一致。第十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一（4）毛細血管壁的纖維素樣壞死，細胞性新月體形成：多見于原發(fā)性或繼發(fā)性新月體性腎炎。是由免疫介導(dǎo)的嚴(yán)重的腎小球毛細血管壁炎性損傷，也可見于ANCA相關(guān)性小血管炎。由于毛細血管壁的纖維素樣壞死，致使血漿成分滲入腎小囊，其進入腎小囊的巨噬細胞釋放出多種細胞因子，刺激囊壁上皮細胞增殖，形成細胞型新月體。中醫(yī)認為上述病理過程是由毒傷腎絡(luò)，導(dǎo)致絡(luò)體破損，絡(luò)血外溢所致。

第十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一1.5毒滯腎絡(luò)的治療區(qū)別毒邪的性質(zhì)注意毒邪所在的腎外部位明確毒邪兼挾的其它病邪熱毒在肺則選魚腥草、金蕎麥根、黃芩清肺解毒；熱毒客咽則用射干、蚤休、木蝴蝶、馬勃利咽解毒；第十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一熱毒入胃則選生石膏、黃連、甘中黃清胃瀉火解毒；熱毒攻心則用牛黃、蓮子心、黃連清心寧神解毒；熱毒動肝則用羚羊角、龍膽草、梔子涼肝解毒；熱毒蘊結(jié)膀胱則用黃柏、蒲公英、土茯苓清熱利濕解毒；熱毒入血則用犀角（水牛角）、生地、丹皮、紫草、大青葉等涼血解毒。第十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一風(fēng)毒入腎則常用全蝎、蜈蚣、廣地龍、炙僵蠶搜風(fēng)解毒；濕毒浸淫常用土茯苓、黃柏、苦參、半邊蓮除濕解毒；痰毒留滯常用制南星、白附子、浙貝、白毛夏枯草化痰解毒；瘀毒盤結(jié)常用穿山甲、水蛭、土鱉蟲、鬼箭羽、虎杖等祛瘀解毒。第十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一2.痰阻腎絡(luò)2.1痰的概念：是臟腑功能失常，水液代謝失調(diào)所產(chǎn)生的病理產(chǎn)物，中醫(yī)認為其形成與肺、脾、腎、三焦氣化功能失常相關(guān)。2.2痰的性質(zhì)：是一種較水飲之邪稠濁濃厚，可流竄于全身，能夠障礙氣機流通，阻滯氣血運行，引發(fā)多種疑難怪病的致病因子。《雜病源流犀燭·痰飲源流》所說：“人自初生，以至臨死，皆有痰。……而其為物，則流動不測，故其為害，上至巔頂，下至涌泉，隨氣升降，周身內(nèi)外皆到，五臟六腑俱有?！侍禐橹T病之源，怪病皆由痰成也”。第十九頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一2.3痰阻腎絡(luò)的腎小球病理表現(xiàn)：⑴腎小球入球小動脈及毛細血管壁的玻璃樣變：構(gòu)成玻璃樣變的物質(zhì)基礎(chǔ)是血漿蛋白，是因小動脈持續(xù)痙攣或因其它因素導(dǎo)致血管內(nèi)皮的損傷，通透性升高，血漿蛋白滲入內(nèi)膜下形成透明樣物質(zhì)。在HE染色呈均質(zhì)伊紅半透明無結(jié)構(gòu)物質(zhì)。⑵內(nèi)皮細胞和/或上皮細胞的腫脹、肥大：臨床上多由缺氧、中毒、脂質(zhì)過氧化、病毒及細菌感染、免疫反應(yīng)等?？芍苯訐p傷細胞膜的結(jié)構(gòu)，也可使線粒體的生物氧化發(fā)生障礙，ATP產(chǎn)生減少，鈉泵功能障礙，導(dǎo)致細胞內(nèi)鈉離子的增多，水份蓄積，而引起細胞腫脹。

第二十頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一⑶腎小球中異常蛋白沉積:如膠原Ⅲ腎病，免疫觸須病、脂蛋白腎病和淀粉樣腎病等。這些滲入血管壁，或蓄積在細胞內(nèi)，或浸潤在腎小球內(nèi)的血漿蛋白成分，水和鈉離子以及異常蛋白與中醫(yī)痰濁之病理較為合拍。第二十一頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一2.4痰阻腎絡(luò)的治療治痰首當(dāng)理脾，因脾濕是成痰的基礎(chǔ)，脾健則痰濕自化，方以六君子湯。治痰亦應(yīng)行氣，氣行則一身之津液皆隨氣而行，自無停積成痰之患，方以二陳湯。治痰應(yīng)兼治火，氣火偏盛灼津成痰者，治宜清降，方以黛蛤散、貝母瓜蔞散。第二十二頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一寒痰凝滯者，選用半夏、生姜、細辛、桂枝、白芥子等以溫化寒痰。痰火結(jié)聚者，選用竹茹、浙貝、竹瀝、天竹黃、膽南星等以清化熱痰。痰氣互結(jié)者，選用菖蒲、炒萊菔子、陳皮、郁金等以行氣化痰。氣虛痰盛者，選用黨參、茯苓、半夏、陳皮等益氣化痰。第二十三頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一3.腎絡(luò)瘀阻3.1瘀的概念：腎絡(luò)中血液運行不暢或滯留；或絡(luò)脈破損，血溢絡(luò)外。3.2臨床特點：腎絡(luò)瘀阻是腎小球疾病貫穿病程始終的病機。在腎小球疾病的發(fā)生、發(fā)展與預(yù)后上有著不可忽視的作用。臨床上外感、內(nèi)生之邪入侵腎絡(luò)并混處絡(luò)中，致使絡(luò)氣受阻，絡(luò)津凝滯，絡(luò)血不暢，絡(luò)脈瘀滯，入絡(luò)之邪與絡(luò)中痰、瘀相互攀援，導(dǎo)致絡(luò)脈痹阻，日久絡(luò)息成積。第二十四頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)，各種致病因素作為抗原入侵機體后，通過免疫反應(yīng)產(chǎn)生抗體并形成大量的免疫復(fù)合物，通過補體激活因子Ⅻ，進而啟動凝血系統(tǒng)，將凝血酶原活化為凝血酶，使纖維蛋白原形成可溶性纖維蛋白造成腎小球基膜損傷，又可激活纖溶酶，將纖維蛋白（原）逐級裂解為纖維蛋白降解產(chǎn)物，免疫復(fù)合物還可誘導(dǎo)血小板聚集，引起由血小板介導(dǎo)的纖維蛋白沉積。第二十五頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一血小板又可釋放出各種生物活性物質(zhì)，如血小板活性肽，增加毛細血管的通透性，促進免疫復(fù)合物在血管壁的沉積，加重腎小球基膜的損傷。3.3腎絡(luò)瘀阻的腎小球病理：表現(xiàn)為腎小球基底膜增厚，毛細血管腔狹窄或閉塞，管腔內(nèi)微血栓形成等。第二十六頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一3.4腎絡(luò)瘀阻的治療治瘀當(dāng)行氣，“血不自行，隨氣而行，氣滯于中，血因停積，凝而不散”（《不居集》），故氣行瘀自散。治瘀當(dāng)清熱，一是熱入血分，煎灼血液，血粘而滯；二是熱傷血絡(luò)，迫血妄行，離經(jīng)成瘀，故熱清瘀自消。治瘀當(dāng)溫散，血得寒則凝，得溫則行，不論是外感內(nèi)生之寒，皆可致“血受寒，則凝結(jié)成塊”（《醫(yī)林改錯》），故寒去瘀自化。治瘀當(dāng)益氣，一是氣虛推血無力則血行不暢而瘀滯，二是氣虛統(tǒng)血無權(quán)，則血溢脈外而成瘀。故氣充則瘀自除。第二十七頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一氣滯血瘀者選用郁金、元胡、乳香、沒藥、降香等以行氣活血藥。瘀熱相搏者選用丹皮、赤芍、紫草、茜草根、生蒲黃、益母草、澤蘭、丹參等以涼血散瘀。寒凝血滯者選用川芎、桃仁、紅花、桂枝、當(dāng)歸、山楂等以溫化活血藥。氣虛血瘀者選用三七、蘇木、王不留行等益氣活血。瘀久成積者選用穿山甲、水蛭、虻蟲等以化瘀散結(jié)藥第二十八頁，共三十頁，編輯于2023年，星期一4.腎絡(luò)成積4.1腎積的概念：腎積是入侵腎絡(luò)之邪（風(fēng)濕、風(fēng)濕熱）、痰濁、瘀血相互搏結(jié)，混居絡(luò)