糖尿病酮癥酸中毒病例報告

匯報人：劉曉萍

2014/8/29糖尿病酮癥酸中毒病例報告當(dāng)前第1頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)

病例回顧6/5/20233-27-7:30一般資料：向某，男，40歲，建筑技工。主訴：門診輸液時，感“腹痛不能緩解并伴胸悶氣急半小時”遂轉(zhuǎn)入搶救室。

簡要病史當(dāng)前第2頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)病例回顧6/5/2023初步評估：現(xiàn)病史：兩天前因“腹痛2小時”急診就診,外科予腹部B超檢查肝膽胰脾腎闌尾，結(jié)果示：右腎積水，脂肪肝。初步診斷：右腎結(jié)石，給予解痙止痛等對癥處理。輸液室輸液今晨5：00再次腹痛，繼予門診輸液治療，7:30感腹痛不能緩解并伴有胸悶氣促。遂轉(zhuǎn)入搶救室，查體：意識清楚，精神軟弱，痛苦貌，呼吸急促，口唇干裂，皮膚彈性差，雙下肢浮腫。訴腹痛惡心嘔吐，全身乏力，口干喜飲，胸悶氣促。帶入靜脈通路一路，GS250ml+654-2針，靜滴。

簡要病史當(dāng)前第3頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)初步處理2014/8/29安置臥床休息吸氧心電監(jiān)護(hù)BP113/56mmHgP121次/分R35次/分T38.7℃，SPO292%即刻血糖30.1mmol/l.改換留置靜脈通路，更換液體為NS500ml靜滴。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、肝病史、腎病史。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核病史。當(dāng)前第4頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)

思考？目前：考慮？患者狀況

右腎結(jié)石，腹痛不能緩解，發(fā)熱，高血糖，口干多飲，乏力，雙下肢浮腫進(jìn)一步檢查？

泌尿系結(jié)石糖尿病酮癥酸中毒（DKA)？高血糖高滲綜合征(HHS)?糖尿病乳酸性酸中毒？討論分析癥？血尿常規(guī)急診生化血?dú)夥治鲂碾妶D腹部CR當(dāng)前第5頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)病例回顧6/5/2023項目主要檢查結(jié)果血常規(guī)示白細(xì)胞計數(shù)23.7x10*9/L中性粒細(xì)胞22.5x10*9/L血?dú)夥治鯬H7.15,pCO218.0mmHg,HCO35mmol/l,BE_23mmol/L,pO2153mmHg,spO299急診血生化鈉126mmol/l鉀6.32mmol/l氯97mmol/l鎂1.33mmol/l磷2.35mmol/l,BUN28.3mmol/lCr237：μmol/l血糖示28.2mmol/l肌酸激酶414U/L血淀粉酶123U/L尿常規(guī)尿糖3+，酮體（++），隱血（+++）白細(xì)胞13心電圖竇性心動過速腹部CR右側(cè)腎結(jié)石，左腎飽滿，周圍可疑稍許滲出。檢查結(jié)果當(dāng)前第6頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)項目酮癥酸中毒高滲性非酮癥糖尿病昏迷乳酸性酸中毒誘因有或無糖尿病病史，有中斷胰島素治療、胰島素用量不足等DKA的誘因多見于老年２型糖尿病患者。有限制進(jìn)水，嘔吐，腹瀉，注射高滲糖，用利尿劑等感染，失血，休克，缺氧，飲酒，或大量使用降糖藥，多為原有心血管或肝腎疾患者癥狀厭食，惡心，嘔吐，口渴，多尿，神經(jīng)癥，昏睡等意識障礙，躁動，局灶癥狀，抽搐癱瘓，昏迷厭食，惡心，氣短，乏力，昏睡，眩暈等體征：呼吸皮膚腱反射深大，有酮味干燥缺水，彈性差遲鈍正常,干燥缺水亢進(jìn)或消失深大可失水遲鈍實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖血PH

血HCO3

血漿滲透壓

血鈉顯著升高降低<15mmol/L正?；蛏陨哒；蜉^低顯著升高≥33.3mmol/L≥7.3≥18mmol/L>350mmol/L正?；蝻@著升高正?；蛏呓档?lt;10mmol/L正常降低或正常尿糖尿酮(++)~(+++)（+）~（+++）(++)~(++++)陰性~（+）陰性~（+++）陰性~（+）疾病相關(guān)知識鑒別診斷正常值280~310mmol/L（平均300)<280mmol/L為低滲，>310mmol/L為高滲（Na++K+）×2+BS+BUN=mmol/L321.mmol/L當(dāng)前第7頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)

疾病相關(guān)知識DKA高血糖酸中毒酮癥定義：ＤＫＡ是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白代謝嚴(yán)重紊亂綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要表現(xiàn)。DKA病因病理當(dāng)前第8頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)

ＤＫＡ診斷

對昏迷、酸中毒、失水、休克的患者，要想到ＤＫＡ的可能性。如尿糖和酮體陽性伴血糖增高，血ｐＨ和／或二氧化碳結(jié)合力降低，無論有無糖尿病病史，都可診斷為ＤＫＡ。DKA分級輕度僅有酮癥，無酸中毒，即糖尿病酮癥。中度有酮癥，有輕度酸中毒，即糖尿病酮癥酸中毒。重度酸中毒伴有意識障礙，即糖尿病酮癥酸中毒昏迷?；螂m無意識障礙，但co2CP<10mmol/L疾病相關(guān)知識參考文獻(xiàn)：中國２型糖尿病防治指南（2013年版）中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會當(dāng)前第9頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)檢查2014/8/29尿糖、尿酮體陽性或強(qiáng)陽性；血酮體增高，多在４．８ｍｍｏｌ／Ｌ以上。如有條件可測血酮，可早期發(fā)現(xiàn)酮癥預(yù)防酮癥酸中毒，血糖升高，一般在１６．７～３３．３ｍｍｏｌ／Ｌ時多伴有高滲性高血糖狀態(tài)或有腎功能障礙。血鉀在治療前高低不定，血尿素氮和肌酐輕中度升高，一般為腎前性。參考文獻(xiàn)：中國２型糖尿病防治指南（2013年版）中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會當(dāng)前第10頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)臨床表現(xiàn)疾病相關(guān)知識當(dāng)前第11頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)DKA造成劇烈腹痛等癥狀的發(fā)病機(jī)制

6/5/2023DKA導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)缺鉀，酸堿失去平衡，水電解質(zhì)紊亂，引起胃擴(kuò)張和麻痹性腸梗阻，酸中毒的毒性產(chǎn)物刺激腹膜，導(dǎo)致腹膜脫水，腹腔內(nèi)臟微循環(huán)障礙，形成假性腹膜炎而引起腹痛；高滲透壓和低灌注致胰腺血管循環(huán)障礙，約４０％～７５％糖尿病酮癥酸中毒有不同程度的淀粉酶升高應(yīng)激狀態(tài)下Ｏｄｄｉ括約肌收縮，膽道內(nèi)壓力增高，引起腹痛；糖尿病是冠心病的高危因素，導(dǎo)致大血管病變從而出現(xiàn)冠狀動脈供血不足導(dǎo)致心肌缺血參考文獻(xiàn)：鄧桃枝，韓向陽,以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的糖尿病酮癥酸中毒６３例臨床分析重慶醫(yī)學(xué)２０１２年９月第４１卷第２５期當(dāng)前第12頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)DKA病因病理

胰島素升糖激素血糖高但利用障礙脂肪動員游離脂肪酸pH正常：酮癥pH<7.35：酮癥酸中毒血漿滲透壓滲透性利尿嚴(yán)重脫水，電解質(zhì)紊亂循環(huán)衰竭、腎衰竭中樞神經(jīng)功能障礙糖尿病酮癥酸中毒昏迷血磷2，3－二磷酸甘油攜氧系統(tǒng)功能異常惡心、嘔吐丙酮、乙酰乙酸β羥丁酸疾病相關(guān)知識當(dāng)前第13頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)討論分析2014/8/29右腎結(jié)石泌尿系感染酮癥酸中毒當(dāng)前第14頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)診斷明確后，處理2014/8/29

1.開通第二路靜脈通路，加快補(bǔ)液2.遵醫(yī)囑小劑量胰島素，靜脈泵入3.監(jiān)測血壓、血糖（Q1h），注意呼吸心率等變化4.抗感染治療5.物理降溫6.留置尿管，尿量100ml醫(yī)囑予:快速補(bǔ)液葡酸鈣靜推暫不補(bǔ)鉀當(dāng)前第15頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)10:00病情評估

2014/8/29目前患者液體輸入量是1500ml,患者腹痛氣急略有好轉(zhuǎn)，仍有惡心嘔吐，尿量300ml血?dú)夥治鍪荆篜H值7.331PaCO222mmHgPaO2138.5mmHg，BE—13mmHg，血生化結(jié)果示：GLU13.13mmol/L,鉀4.74mmol/L，鈉141mmol/L,BUN26.1mmol/LCr218μmol/l進(jìn)一步處理補(bǔ)鉀當(dāng)前第16頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)12:00復(fù)查血?dú)夥治黾凹痹\血生化

6/5/2023血?dú)夥治鍪荆篜H值7.42，PaCO222mmHgPaO2122mmHg，BE-15mmHg，血生化結(jié)果示：GLU12.65mmol/L,鉀5.23mmol/L，鈉137mmol/L,BUN25mmol/LCr237μmol/l目前患者共計補(bǔ)液3000ml,補(bǔ)鉀3.5g,尿量共計1000ml轉(zhuǎn)入急診綜合病房進(jìn)一步治療處理:深靜脈置管，監(jiān)測CVP留置胃管，進(jìn)一步抗感染補(bǔ)液處理監(jiān)測血糖，血?dú)?，電解質(zhì)變化（Q2H)當(dāng)前第17頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)

糾正電解質(zhì)酸堿失衡

補(bǔ)液

處理誘因及并發(fā)癥

降糖

治療要點(diǎn)疾病相關(guān)知識治療要點(diǎn)參考文獻(xiàn)：中國２型糖尿病防治指南（2013年版）中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會當(dāng)前第18頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)2014/8/29搶救DKA首要的關(guān)鍵的措施。糾正失水，恢復(fù)腎灌注有利于血糖下降和酮體清除。怎么補(bǔ)？補(bǔ)什么？補(bǔ)多少？原則：先鹽后糖，先快后慢補(bǔ)液量：補(bǔ)液總量約體重的10%，1000~2000ml/前2小時內(nèi)4000~5000ml/24小時內(nèi)根據(jù)血壓、心率、每小時尿量及循環(huán)狀況決定輸液量及輸液速度清醒患者可鼓勵多飲水，昏迷者可同時胃腸補(bǔ)液，占總量1/3~1/2補(bǔ)液黃磊，循證護(hù)理在救治和監(jiān)護(hù)糖尿病酮癥酸中毒中的應(yīng)用，現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2012年5月15日，第28卷19期治療要點(diǎn)當(dāng)前第19頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)降糖6/5/2023小劑量胰島素治療

既能有效抑制酮體生成，又能避免血糖、血鉀、血漿滲透壓降低過快帶來的各種危險。胰島素劑型：一律采用短效胰島素。

劑量：以每小時每公斤體重0.1U速度，靜脈泵入。血糖下降速度：每小時3.6-6.1mmol/L(70~100mg/d1)為宜。如開始治療后2小時血糖無肯定下降，胰島素劑量應(yīng)加倍。當(dāng)血糖降至11.1_13.9mmol/L，改輸5％葡萄糖液加入普通胰島素(按每3~4g葡萄糖加1U胰島素計算)靜滴。治療要點(diǎn)當(dāng)前第20頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)糾正電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)

☆補(bǔ)鉀原則

血鉀低于５．2ｍｍｏｌ／Ｌ，尿量在40ml/h以上，即可靜脈補(bǔ)鉀，嚴(yán)重低鉀血癥（＜３．３ｍｍｏｌ／Ｌ）可危及生命，此時立即補(bǔ)鉀，當(dāng)血鉀升至３．５ｍｍｏｌ／Ｌ時，再開始胰島素治療，以免發(fā)生心律失常、心臟驟停和呼吸肌麻痹☆補(bǔ)堿原則宜少，宜慢

PH<6.9應(yīng)考慮適當(dāng)補(bǔ)堿，直到上升至7.0以上。治療要點(diǎn)參考文獻(xiàn)：中國２型糖尿病防治指南（2013年版）中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會當(dāng)前第21頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)處理誘因及并發(fā)癥誘因：如感染，休克，治療飲食不當(dāng)，其他應(yīng)激等并發(fā)癥：腦水腫，低血鉀，低血糖，心衰心律失常，腎衰竭，嚴(yán)重感染等遵醫(yī)囑使用抗感染藥物。嚴(yán)密觀察生命體征變化，意識變化監(jiān)測血糖、尿糖、尿酮，并隨時調(diào)整胰島素的用量監(jiān)測血電解質(zhì)及血?dú)夥治龅淖兓貏e是血鉀變化護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保液體和胰島素輸入，準(zhǔn)確記錄出入液量治療要點(diǎn)參考文獻(xiàn)：賈雪歡,岳曉妍，糖尿病酮癥酸中毒的病情觀察和護(hù)理，中國當(dāng)代醫(yī)藥2010年3月第17卷第8期當(dāng)前第22頁\共有27頁\編于星期四\21點(diǎn)檢驗(yàn)結(jié)果對比搶救室住院時住院第3天住院第7天出院正常血白細(xì)胞23.721.916.710.37.14-10*109/L血糖28.212.6510.3—16.78.3—11.97.3—12.7空腹：3.9-6.1mmol/L血PH7.157.427.337.4227.47.35-7.45血HCO351917222118—23mmol/L血鈉121137133150143135-150mmol/L血鉀6.325.235.