郁證-黑龍江中醫(yī)藥大學

郁證---黑龍江中醫(yī)藥大學第一頁，共34頁。歷史沿革

元·王安道在《醫(yī)經(jīng)溯洄集·五郁論》中說：“凡病之起也，多由于郁，郁者，滯而不通之義?！庇?，有積、滯、蘊結(jié)不通之義。所以說，郁證是一個病因病理學概念，又是一個綜合病證?！秲?nèi)經(jīng)》中無郁證的病名，有五行郁、情志郁的論述。

第二頁，共34頁。與西醫(yī)聯(lián)系

根據(jù)郁證的臨床表現(xiàn)及其情志內(nèi)傷為病因的特點，主要見于西醫(yī)學的神經(jīng)衰弱、癮病、焦慮癥，也見于更年期綜合征及反應(yīng)性精神病等，凡出現(xiàn)郁證臨床表現(xiàn)時，可參照本節(jié)進行辨證論治。第三頁，共34頁。病因情志內(nèi)傷體質(zhì)因素第四頁，共34頁。病機1.基本病機：主要為肝氣郁結(jié)，脾失健運，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調(diào)。其基本病機為氣機郁滯。2.病位：主要在肝，但與心、脾、腎關(guān)系密切。3.病理性質(zhì)：初起多虛，日久轉(zhuǎn)虛或虛實夾雜。病之初起，肝氣郁結(jié)，以實證為主。日久損傷心脾，出現(xiàn)氣血兩虛，耗傷心陰、腎陰，又以虛證為主。還可以出現(xiàn)虛實夾雜的陰虛火旺之證。第五頁，共34頁。病機4.病機轉(zhuǎn)化：郁證由肝氣郁結(jié)而起，氣行則血行，氣滯則血瘀，可成血郁；氣滯濕阻，聚而成痰，可成痰郁；氣有余便是火，可成火郁；氣滯則水不行，濕易停留可成濕郁；氣滯痰濕不化，食積難消，可成食郁。此六郁互為因果，又相互兼夾。繼則傷陰耗血，導致肝陰虧虛、心脾兩虛、心腎陰虛而傷神。5.預后：一般較好。針對病情，盡早解除情志致病的原因，對本證的預后有重要作用。若得病后，不能很好地控制情緒，病情常有反復和波動，延長病程。發(fā)病時間較短，情志致病的原因能及時解除者，病情常可以治愈；相反，病程較長，情志致病的原因難以消除者，往往病情反復波動，遷延難愈。第六頁，共34頁。診斷要點臨床特征

病史輔助檢查第七頁，共34頁。診斷要點1.臨床特征:以心情抑郁，情緒不寧，胸部滿悶，脅肋脹痛，善怒易哭，或咽中如有異物梗塞為主要臨床表現(xiàn)。多發(fā)于中青年女性。2.病史:多數(shù)患者有憂愁、焦慮、悲哀、恐懼等情志內(nèi)傷病史。病情隨情志變化而波動。3.輔助檢查:各系統(tǒng)檢查和實驗室檢查均正常，除外器質(zhì)性病變。第八頁，共34頁。鑒別診斷郁證梅核氣與虛火喉痹郁證中痰氣郁結(jié)咽喉，咽中如有異物梗塞，俗稱梅核氣，與虛火喉痹有相同之處。但梅核氣多見于青中年女性，因情志抑郁而起病，誰自覺咽中如物梗塞，卻無咽痛與呼吸困難。咽中梗塞感覺與情緒波動有關(guān)。虛火喉痹多見于青中年男性，多因感冒、長期煙酒、或嗜食辛辣食物而引起，咽部除有異物外，尚覺咽干、灼熱、咽癢；咽部癥狀與情緒無關(guān)。第九頁，共34頁。鑒別診斷郁證梅核氣與噎膈梅核氣雖覺咽中如物梗塞，但無進食困難及梗阻不下等表現(xiàn)。噎膈多見于中老年人，男性居多，梗塞部位主要在胸骨后，伴吞咽困難，甚則飲食難下，消瘦，作食管鏡檢查常有異常發(fā)現(xiàn)。第十頁，共34頁。鑒別診斷郁證臟躁與癲證臟躁多發(fā)于青中年女性，可見神志恍惚、哭笑無常等癥狀，每在精神刺激時發(fā)作，發(fā)作過后如常人。而癲證則多發(fā)于青壯年，男女發(fā)病率無明顯差異，病程遷延，心神失常的癥狀極少自行緩解。第十一頁，共34頁。辨證論治辨證要點分證論治治療原則第十二頁，共34頁。（一）辨證論治

1.辨臟腑與六郁郁證的辨證，首先要抓主證，辨清虛實，辨明受病臟腑與六郁的關(guān)系。郁證的發(fā)生主要因肝氣郁結(jié)，脾失健運，心失所養(yǎng)而致，臨床表現(xiàn)各有側(cè)重。一般說來，氣郁、血郁、火郁，主要關(guān)系于肝；食郁、濕郁、痰郁主要關(guān)系于脾；而心、脾、肝的氣血或陰津虧虛所致的虛證，如心陰虛、肝陰虛、心脾兩虛或陰虛火旺，則分別與心、肝、脾有關(guān)。第十三頁，共34頁。辨證論治2.辨證候虛實初病多實，久病多虛。六郁中的氣郁、血瘀、火郁、食積、濕滯、痰積均屬實證；而心、肝、脾等臟腑氣血或陰精虧虛均屬于虛證。但應(yīng)注意實中夾虛，虛中夾實，或虛實夾雜的復雜證候。第十四頁，共34頁。（二）治療原則郁證以氣機郁滯為主要病機，理氣開郁，調(diào)暢氣機，怡情易性是其基本治療原則。對于實證，首當理氣開郁，根據(jù)其兼血瘀、痰結(jié)、化火、濕滯、食積等不同，分別配合活血、祛痰、降火、化濕、消食等法。虛證則應(yīng)根據(jù)其虛損情況施以補益，如養(yǎng)心安神、補益心脾、滋養(yǎng)肝腎等。虛實夾雜者，視虛實情況，二者兼顧。第十五頁，共34頁。（三）分證論治（實證）

1．肝氣郁結(jié)證候：精神抑郁，情緒不寧，善太息，胸部滿悶，脅肋脹痛，痛無定處，院悶噯氣，不思飲食，大便不調(diào)，婦女經(jīng)前乳房脹痛，舌苔薄膩，脈弦。第十六頁，共34頁。治法:疏肝解郁，理氣暢中。

方藥:柴胡疏肝散加減。方解：前方用麻黃、杏仁、甘草，重在宣肺散寒，適用風寒閉肺初起之證。后方用紫苑、百部潤肺止咳；荊芥、桔梗、甘草、陳皮祛風宣肺，化痰利咽；白前降氣祛痰，適用于外感咳嗽遷延不愈，表邪未凈，或愈而復發(fā)喉癢而咯痰不暢者。若痰多胸悶苔膩者，加厚樸、蒼術(shù)、半夏以燥濕化痰；鼻塞聲重加蒼耳子、辛夷花以宣通鼻竅；若外寒內(nèi)熱，證見咳嗽聲重音啞，痰濃不易咯出，氣急似喘，口渴心煩，或有身熱，舌苔白膩中有黃苔，為“寒包火”咳，用止嗽散去紫苑、白前加生石膏、桑白皮、黃答、魚腥草以解表清里。第十七頁，共34頁。（三）分證論治（實證）2.氣郁化火證候：性情急躁易怒，失眠多夢，胸脅脹痛，口苦而干，或頭痛、目赤、耳鳴，或嘈雜吞酸，大便秘結(jié)，舌紅、苔黃，脈弦數(shù)。第十八頁，共34頁。治法：疏肝解郁，清熱瀉火。方藥：丹桅逍遙散加減。方解：該方以逍遙散疏肝調(diào)脾，加入丹皮、桅子清肝瀉火。若熱甚，口苦，便秘，加龍膽草、大黃通腑瀉熱。肝火犯胃而見脅肋疼痛、口苦、嘈雜吞酸、噯氣、嘔吐者，可加黃連、吳茱英（即左金丸）清肝瀉火，降逆止嘔。肝火上炎而見頭痛、目赤、耳鳴者，加菊花、鉤藤、刺蒺藜平肝清熱。郁火內(nèi)灼，最易耗傷陰血，而見舌紅少苔、脈細數(shù)者，可去原方中當歸、白術(shù)、生姜之溫燥，酌加生地、麥冬、山藥等養(yǎng)陰健脾。第十九頁，共34頁。（三）分證論治（實證）3.氣滯痰郁證候：精神抑郁，胸部悶窒，脅肋脹滿，咽中如有物梗塞，咯之不出，吞之不下，心情舒暢則癥輕，抑郁惱怒則加重，舌苔白膩，脈弦滑。第二十頁，共34頁。治法：行氣開郁，化痰散結(jié)。方藥：半夏厚樸湯加減。方解：本方用厚樸、紫蘇理氣寬胸，開郁暢中；半夏、茯苓、生姜化痰散結(jié)，和胃降逆，合用有辛香散結(jié)，行氣開郁，降逆化痰的作用?？勺眉酉愀?、枳殼、佛手、桔梗等以升降氣機，助其開郁、化痰、降逆之功。若痰郁化熱而見煩躁、舌紅、苔黃者，加竹茹、栝萎、黃芩、黃連清化痰熱。病久入絡(luò)而有瘀血征象，胸脅刺痛，舌質(zhì)紫暗或有瘀點、瘀斑，脈澀者，加郁金、丹參、降香、姜黃活血化瘀。第二十一頁，共34頁。（三）分證論治（虛證）1.憂郁傷神證候：精神恍惚，心神不寧，坐臥不安，多疑易驚，悲憂欲哭，喜怒無常，或時時欠伸，舌淡、苔薄白，脈弦細或細弱。第二十二頁，共34頁。治法：養(yǎng)心安神。

方藥：甘麥大棗湯加味。方解：方中甘草甘潤緩急；小麥味甘微寒，補益心氣；大棗益脾養(yǎng)血?？蛇x加酸棗仁、柏子仁、獲神、合歡花、龍齒、牡礪、當歸、白芍等助其養(yǎng)心安神、憂郁傷神，心氣不足，易暗耗心血，見神志不寧，心悸失眠等癥，可用安神定志丸加味。第二十三頁，共34頁。（三）分證論治（虛證）2.心脾兩虛證候：多思善疑，心悸膽怯，失眠健忘，頭暈神疲，納差，面色不華，舌淡、苔白，脈細數(shù)。第二十四頁，共34頁。治法：健脾養(yǎng)心，補血益氣方藥：歸脾湯加減。方解：本方用黨參、茯苓、白術(shù)、甘草、黃芪、當歸、龍眼肉等益氣健脾生血；酸棗仁、遠志、獲神安神定志；木香理氣醒脾，使之補而不滯。心胸郁悶，情志不舒者，加郁金、合歡花、佛手理氣開郁；頭痛加川芎活血定痛。第二十五頁，共34頁。（三）分證論治（虛證）3.心陰虧虛證候：心煩，心悸，健忘，失眠多夢，五心煩熱，盜汗，口咽干燥，舌紅少津，脈細數(shù)。第二十六頁，共34頁。治法：滋陰清熱，養(yǎng)心安神。

方藥：天王補心丹加減。方解：方中以地黃、天冬、麥冬、玄參滋補心陰；當歸、丹參補血養(yǎng)心；黨參、茯苓益心氣安心神；配柏子仁、酸棗仁、遠志、五味子寧心安神，收斂心氣；桔梗載藥上行，朱砂入心安神。心腎不交而見心煩失眠，多夢遺精者，可用交泰丸（黃連、肉桂）交通心腎；遺精較頻者，可加芡實、蓮須、金櫻子補腎固澀；心火旺盛者，加黃連、桅子清心除煩。第二十七頁，共34頁。（三）分證論治（虛證）4.肝陰虧虛證候：郁證日久，眩暈耳鳴，兩目干澀，面時烘熱，或頭痛目赤，急躁易怒，舌紅少津，脈弦細而數(shù)。第二十八頁，共34頁。治法：滋養(yǎng)肝腎，清熱安神。

方藥：滋水清肝飲加減。方解：本方由六味地黃合丹桅逍遙散加減而成，以六味地黃丸補益肝腎之陰，而以丹桅逍遙散疏肝解郁，清熱瀉火。若肝陰不足，肝陽偏亢，風陽上擾，頭痛、眩暈較重者，加草決明、鉤藤、石決明、龜板、鱉甲、刺羨黎等平肝潛陽，柔肝熄風；虛熱較甚，見潮熱、五心煩熱者，加銀柴胡、白薇等清退虛熱；月經(jīng)不調(diào)者，可加香附、澤蘭、益母草等理氣活血，調(diào)經(jīng)。第二十九頁，共34頁。預防與調(diào)護正確對待各種事物，保持精神愉快，避免憂愁思慮，避免情志內(nèi)傷，是防治郁證的重要措施。醫(yī)護人員應(yīng)深入了解病史，詳細進行檢查，用誠懇的態(tài)度對待病人，取得患者的充分信任，做耐心細致的思想工作，使病人能正確認識和對待疾病，增強治愈疾病的信心，并解除情志致病的原因，以促進疾病的完全治愈。第三十頁，共34頁。小結(jié)郁證的主要病因是情志內(nèi)傷，其病理變化以心、肝、脾為主。其病機主要為肝失疏泄，脾失健運，心失所養(yǎng)，臟腑陰陽氣血失調(diào)。郁證可分為虛、實兩大類，初病多實，以氣機郁滯為病變的基礎(chǔ)。病久則由實轉(zhuǎn)虛，引起臟腑陰陽氣血虧損，以心、肝、脾氣血陰精虧虛為多見。臨床虛實夾雜證候亦較多見。其治療，實證以舒肝理氣解郁為主，根據(jù)兼夾癥的不同，分別配以清肝泄火、化痰散結(jié)等法。虛證宜